Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия / Теория экзамена ЧЛиГХ _ 2026

Вторая группа симптомов (симптомы общей интоксикации):

•Ареактивность

•Апатия

•Сонливость

•Бред

•Помрачнение сознания

•Иногда возбуждение с появлением признаков агрессии, реже эйфория

Третья группа симптомов - результат сдавления сосудов и нервных стволов:

•Синдромом верхней полой вены: отёк верхней части туловища, шеи и лица, расширение подкожных вен, цианоз кожных покровов лица, усиление головной боли, шум в ушах

•Симптомами сердечно-сосудистой недостаточности

Диагностика

Сильная боль за грудиной, усиливающаяся при глотании или запрокидывании головы, отёк и покраснение в области шеи, высокая температура, повышение ЧСС, снижение АД.

Инструментальные методы диагностики:

Рентгенография грудной клетки. Позволяет выявить расширение тени средостения, эмфизему средостения, плевральный выпот, уровень жидкости в средостении. При значительном отёке околопищеводной клетчатки может наблюдаться смещение трахеи кпереди или её сдавление.

Компьютерная томография. Наиболее информативный метод диагностики медиастинита. Позволяет распознавать изменения более тонко: выявлять участки скопления газа и жидкости, инфильтрацию тканей, участок перфорации, распространённость медиастинита, плевральный выпот или прорыв гнойного очага в плевральную полость.

Магнитно-резонансная томография. В некоторых случаях применяется для более точной визуализации изменений в мягких тканях.

Инвазивные методы: диагностическая тонкоигольная пункция средостения с последующим микробиологическим анализом полученного материала, медиастиноскопия, диагностическая торакоскопия.

Лабораторные исследования: посев крови и бактериологическое исследование, анализ газового состава крови, определение уровня С-РБ, прокальцитонина и лейкоцитов со сдвигом формулы влево, а также уровня белка и кислотно-щелочного баланса.

Лечение в стационаре, чаще — в отделении торакальной хирургии или реанимации.

Хирургическое вмешательство. Показано при наличии абсцессов в средостении, неэффективности консервативной терапии, угрозах для жизни пациента (например, компрессии дыхательных путей): вскрытие, промывание, дренирование.

АБ-терапия широкого спектра действия. После бакпосева с определением чувствительности – этиотропная, а до этого момента – эмпирическая. Минимум 4–6 недель, а в сложных случаях — до 3 месяцев.

Поддерживающая терапия. Дезинтоксикация, коррекция электролитных нарушений, поддержание жизненно важных функций организма. При невозможности глотания используют зонд или внутривенные питательные смеси.

Симптоматическое лечение. НПВС, жаропонижающие препараты, средства для поддержки работы сердца и сосудов. В тяжёлых случаях, при развитии сепсиса или полиорганной недостаточности, пациента переводят в реанимацию, где могут подключить к аппарату ИВЛ, назначить лекарства для стабилизации давления, провести детоксикацию с помощью плазмафереза или гемодиализа.

_________________________________________________________________

* С занятия с Н. Г. Виноградовой:

Стадии острого медиастинита:

1.Гнойного воспаления (через 6-8 ч от момента травмы)

2.Гнойного истощения и полиорганной недостаточности (через 7-8 суток)

Классификация:

1.По этиологии:

•первичные (травма, послеоперационные разрывы грудного отдела пищевода, ФГДС, дивертикулы)

•вторичные (тонзилогенные, одонтогенные)

2.По распространённости: ограниченный, прогрессирующий.

3.По характеру экссудата: серозный, гнойный, гангренозный, гнилостный

4.По локализации:

•- передние (верхние/нижние/тотальные)

•- задние (верхние/нижние)

•- тотальные

5.По клиническому течению: острые, хронические (при свищах пищевода), молниеносные

Клиника:

Серозная стадия: нарастающая боль за грудиной, усиливающаяся при глубоком вдохе, напряжение мышц брюшной стенки, ограничение экскурсий диафрагмы. Гиперлейкоцитоз, ацидоз.

Стадия гнойного воспаления: выпот в плевральной полости, тяжёлая интоксикация. Одышка, цианоз. Вынужденное положение.

•Симптом Герке - боль усиливается при запрокидывании головы

•Синдром сдавления верхней полой вены - отёк верхней части туловища

•Постоянное покашливание

•Симптом Равич-Щербо - втяжение яремной впадины

•Симптом Иванова - болезненность при смещении СНП по кивательной мышце кверху

Путь проникновения в переднее средостение из окологлоточного пространства по влагалищу СНП шеи, дна полости рта, корня языка, вдоль трахеи.

Пути распространения:

1.По подъязычной кости, по собственной фасции шеи

2.По СНП, по предпозвоночной фасции в заднее средостение

Доступы:

Медиастинотомия по Разумовскому по переднему краю кивательной мышцы (дренирование верхнего переднего и заднего средостения).

По Пирогову - разрез яремной вырезки (верхнее переднее средостение).

Дренирование нижних отделов:

Разрез под мечевидным отростком и разрез по Разумовскому (идут навстречу друг другу по кости) - переднее средостение.

По Насилову (заднее нижнее): в классике 3-4, 4-5 межреберье - разъединяют сочленение фасций сверху и снизу также навстречу друг другу.

Метод трансплеврального дренирования - разрез в 3-4 межреберье сбоку, отодвигают лёгкое. Осложнение: разрыв плевры (спадение лёгкого).

20. Осложнения воспалительных заболеваний лица и шеи. Одонтогенный

сепсис. Причины развития, клинические и лабораторные критерии сепсиса.

Принципы лечения.

Сепсис (гнилокровие) – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую). При одонтогенном (стоматогенном)

сепсисе первичный очаг локализуется в полости рта. Диагноз ставится при наличии 2х очагов инфекции!!!

Сепсис обусловлен непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризуется несоответствием тяжёлых общих расстройств местным изменениям и часто проявляется образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях. Клиническая картина сепсиса складывается из симптомов общей интоксикации и проявлений болезни, обусловленных первичным очагом и метастазами.

Стадии:

•гнойно-резорбтивная лихорадка (общие признаки)

•начальная стадия сепсиса (определяются м/о в крови)

•септицемия (циркуляция в крови м/о, но нет пиемических очагов)

•бактериемия

•септикопиемия (метастатические гнойники, септическая пневмония, температура 38, тахикардия, анемия, гипопротеинемия)

•хронический сепсис

•септический шок – крайне тяжёлое состояние, снижение АД, повышение ЧСС, ОДН, вынужденное положение, гипертермия

Критерии диагностики и классификация (ACCP/SCCM 1992):

Критерии диагноза сепсис

1.Клинические проявления инфекции или выделение возбудителя

2.Наличие синдрома системной воспалительной реакции

3.Лабораторные маркеры системного воспаления (уровень С-РБ, прокальцитонина в крови)

Признаки генерализации инфекции:

1)Ранние (первые 3 суток): фебрильная лихорадка 3 дня, угнетение ЦНС, наличие первичного гнойного очага, синдром гипоциркуляции, декомпенсированные нарушения гемокоагуляции с геморрагическим синдромом, некрозами кожи и СО, анемия.

2)Промежуточные (5-10 сутки): снижение массы тела, гектический тип температурной кривой, бледность/желтушность/цианоз, анемия, вторичные пиемичные очаги, гепатоспленомегалия, положительный посев.

3)Поздние (после 10-ых суток): бледность, акроцианоз, гепатоспленомегалия, токсический миокардит, замедленная динамика или отсутствие положительных изменений, замедленная регенерация первичных гнойных ран.

Лечение сепсиса комплексное, осуществляется в стационаре, в отделениях интенсивной терапии.

Задачи лечения:

•Оперативная ликвидация септического инфекционно-гнойного очага воспаления

•Назначение АБ, НПВС, дезинтоксикационной, гипосенсебилизирующей терапии.

•Антикоагулянты (лечение ДВС-синдрома)

Антибактериальная терапия: рекомендовано неотложное назначение антимикробной терапии, предпочтительно в течение 1 часа после установления или предположения наличия сепсиса - Цефепим или цефотаксим, или цефтриаксон ± метронидазол или клиндамицин; пиперациллин/тазобактам; левофлоксацин ± метронидазол или клиндамицин; моксифлоксацин; эртапенем.

Дезинтоксикационная - проводится кристаллоидными растворами из расчёта до 30 мл/кг за первые 3 ч (в отдельных случаях необходимы более высокая скорость и большие объёмы вводимой жидкости). При большом объёме вводимых кристаллоидов часть от вводимого объёма необходимо заменить на коллоиды (20%-ный альбумин) в соотношении 4–5 : 1.

21. Осложнения воспалительных заболеваний лица и шеи. Тромбофлебит

лицевых вен и синусов твёрдой мозговой оболочки. Причины, клинические

симптомы, принципы лечения

Тромбофлебит вен лица – это острое воспаление вен и окружающих тканей с тромбозом

Поражение сосудистой стенки может происходить при:

1.снижении реактивности организма пациента

2.замедлении кровотока

3.повреждении стенки

4.изменении состава крови и повышения её свёртывания (эндофлебите) при переходе воспалительного процесса из клетчатки на наружную стенку вены (перифлебите)

Во всех случаях в воспалительный процесс вовлекается вся венозная стенка и в вене происходит образование тромба.

В развитии тромбофлебита вен лица и синусов головного мозга имеет значение наличие обильной сети артерий, вен и лимфатических сосудов челюстно-лицевой области, их связь с венами твёрдой мозговой оболочки.

Главным анастомозом, связывающим глубокие вены лица, крыловидное сплетение с венами глазницы, венами твёрдой мозговой оболочки, с пещеристым синусом, является нижняя глазничная вена. В анастомозах вен лица с пазухами твёрдой мозговой оболочки клапаны почти отсутствуют. Направление тока крови в венах при воспалительных процессах может меняться. В обычных условиях часть крови отводится из глазницы по

угловой вене в лицевую. При воспалительном процессе в области верхней губы кровь по

угловой вене оттекает в вены глазницы.

Тромбофлебиту лицевых вен предшествуют гнойно-воспалительные процессы челюстнолицевой области. Часто эта болезнь является осложнением различных форм пиодермии челюстно-лицевой области: фолликулитов, фурункулов, карбункулов, микротравм, осложнённых стафилококковой и другой микробной инфекцией.

Клиническая картина тромбофлебита вен лица включает:

Инфильтрат разъедает стенку вены, увеличивается проницаемость, ухудшается общее состояние, повышается температура, резкий отёк и инфильтрация тканей по ходу угловой и лицевой вен, болезненные инфильтраты в виде стяжек («багровые шнуры»), в участке инфильтрации отмечается резкая болезненность и преобладает синюшный оттенок, отёк распространяется за пределы инфильтрата, выраженная интоксикация организма:

•высокая температура до 39-40 °С

•ознобы

•бледность кожных покровов, пот

•значительные изменения крови, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ достигает 60 мм/час)

•в анализе мочи отмечаются изменения свойственные токсическому нефриту.

Сзанятий: Лечение: перевязка вены, антикоагулянты, антибиотики.

Наиболее тяжёлым осложнением тромбофлебита лица является тромбоз пещеристого синуса, который относят к внутречерепным осложнениям.

Клиника. Появляется сильная головная боль, резкая болезненность в области глаз, общая слабость, озноб. Общемозговые симптомы (головная боль, тошнота, рвота, головокружение, нарушение сознания). Температура тела достигает 38-40°С. К местным проявлениям относятся отёк и гиперемия кожи век и лба, инфильтрация мягких тканей

орбиты, экзофтальм, хемоз коньюктивы, офтальмоплегия, расширение зрачка и гиперемия глазного дна. В периферической крови количество лейкоцитов 15-20 * 109 /л, СОЭ увеличивается до 60 мм/ч. В ранней стадии тромбоза пещеристого синуса Осколкова и Супиев наблюдали выраженный цианоз слизистой оболочки губ, кожи лба, носа, ушей.

Лечение должно быть направлено на: борьбу с инфекцией, интоксикацией, расширением границ воспаления, нарушениями гемостаза

Патогенетическое лечение тромбофлебитов челюстно-лицевой области должно включать следующие основные позиции:

1)при появлении первых признаков этого заболевания необходима госпитализация и помещение их палату или отделение интенсивной терапии

2)из очага воспаления берут экссудат (для выявления чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам) и кровь из вены (для определения показателей коагулограммы и бактериемии)

3)катетеризация v. subclavia, когда в воспалительный процесс одновременно вовлечено более двух глубоких анатомических областей или имеется тромбоз кавернозного синуса, катетер обязательно должен быть установлен в наружной сонной артерии на уровне позвонков С2-С3 или в общей сонной артерии

4)выполняют раннее рассечение гнойно-воспалительного инфильтрата, которое создаёт декомпрессию мягких тканей и предупреждает генерализацию инфекции

5)проводится дезинтоксикационная терапия: вводят гемодез, раствор глюкозы, реополиглюкин, реоглюман

6)для восстановления КЩР назначают 4% раствор бикарбоната натрия

7)внутривенно антибиотики широкого спектра действия из «группы резерва»

8)с целью предотвращения внутрисосудистого свёртывания крови вводят внутривенно гепарин (под контролем свёртывающей системы крови) в дозе 5000 ЕД через каждые 4-6 часов, а по достижению мягкой гипокоагуляции переходят на внутримышечное введение препарата в тех же дозах и с теми же интервалами

9)назначают неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию

22.Статистика и классификация травм челюстно-лицевой области. Методы обследования больных с травмой мягких тканей и костей лица. Причины и механизм неогнестрельной травмы лица.

Повреждения мягких тканей лица в мирное время чаще всего являются следствием механической неогнестрельной травмы. Среди пострадавших преобладают мужчины в возрасте от 20 до 50 лет.

Все травмы по причинам возникновения разделяют на 2 основных вида:

Производственного и непроизводственного характера

Производственные травмы подразделяют на промышленные и сельскохозяйственные

Непроизводственные травмы:

•бытовые

•транспортные

•уличные

•спортивные

•прочие

Вструктуре сочетанных травм лица от 9 до 28,9% приходится на повреждение костей средней зоны лица, 70-90% - на повреждение нижней зоны лица. Наиболее частые причины возникновения сочетанных травм

•дорожно-транспортные происшествия (50-71%)

•падение с высоты (18-24,5%)

•производственные травмы (4,5–25%)

•ситуации, связанные с насилием (12-15,5%)

Характер и тяжесть повреждений мягких тканей лица определяются: видом ранящего орудия; силой, с которой наносится удар; степенью повреждений тканей; локализацией ранения, при этом учитываются и особенности анатомо-физиологического строения повреждённой области.

I. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица.

1.По локализации:

А. Травмы мягких тканей с повреждением: а) языка б) слюнных желёз

в) крупных нервов г) крупных сосудов

Б. Травмы костей:

а) нижней челюсти б) верхней челюсти в) скуловых костей г) костей носа

д) двух костей и более

2.По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость, не проникающие в полость, проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа.

3.По механизму повреждения:

А. Неогнестрельные. Б. Огнестрельные:

-пулевые

-осколочные

-шариковые

-стреловидными элементами

II. Комбинированные поражения.

III. Ожоги.

IV. Отморожения.

Повреждения лица могут быть изолированными одиночными, изолированными множественными, сочетанными изолированными, сочетанными множественными.

Повреждения одной анатомической области (голова, шея, грудь и т.д.) одним повреждающим фактором называется одиночным изолированным повреждением.

Если одним фактором поражено несколько анатомических областей, это одиночное сочетанное повреждение.

Механизмы неогнестрельных травм лица зависят от типа повреждения:

Ушибы — возникают при воздействии на мягкие ткани тупого предмета с небольшой силой. Сопровождаются повреждением подлежащих тканей (подкожной клетчатки, мышц), размозжением мелких сосудов, пропитыванием тканей кровью, образованием кровоподтёков или гематом

Ссадины — ранения поверхностных слоёв кожи (эпидермиса) или слизистой оболочки полости рта. Чаще возникают на выступающих частях лица (нос, подбородок, лоб, надбровные и скуловые области).

Раны — характеризуются повреждением всей толщи кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, а также возможным разрывом сосудов, фасций, мышц, нервных стволов, тканей, слюнных желёз. Могут быть ушибленными, укушенными, рваными, резаными, рубленными, скальпированными

Переломы костей лицевого скелета — возникают под влиянием механического воздействия, когда сила превышает пластические возможности кости. Могут быть прямыми (в месте механического воздействия) или непрямыми (на некотором удалении от него в наиболее слабом участке кости).

Вывихи.

При обследовании пациентов с повреждениями ЧЛО используют клинические и инструментальные методы диагностики. Последние применяют для подтверждения или уточнения диагноза.

1.1. Жалобы

Характерные жалобы при переломах челюстей и травмах лицевого скелета:

•изменение конфигурации лица (припухлость), цвета кожи

•кровотечение из рта, носа или ушей

•боль в челюсти (усиливается при открывании рта, смыкании зубов, жевании)

•потеря или повреждение зубов

•нарушение прикуса (из-за смещения отломков)

•нарушение зрения (двоение, косоглазие, снижение остроты)

•снижение или извращение чувствительности кожи (подглазничная, скуловая области, нижняя губа, подбородок) — из-за повреждения ветвей тройничного нерва

•головная боль, головокружение, тошнота, рвота, повышение температуры, общее недомогание — возможны при сотрясении мозга, внутричерепных гематомах.

1.2.Анамнез

Основные вопросы:

•место травмы

•причина повреждения

•время получения травмы

Важные признаки ЧМТ: тошнота, рвота, потеря сознания сразу после травмы. При подозрении на ЧМТ обязательна консультация невропатолога. Если собрать анамнез невозможно (бессознательное состояние, алкогольное опьянение), информацию уточняют у сопровождающих.

1.3. Осмотр и пальпация При осмотре:

•припухлость и гематома (отёк достигает максимума к концу 3 х суток)

•изменение цвета кожи (синюшный → фиолетовый → зелёный/жёлтый)

•«симптом очков» (кровоизлияние в области век) — признак перелома верхней челюсти или основания черепа

•смещение подбородка — признак перелома нижней челюсти

•ликворею выявляют по двойного пятна

•кровотечение из уха — возможно при переломе основания черепа

При пальпации:

•травматический отёк или воспалительный инфильтрат

•крепитация в подглазничной области (воздушная эмфизема при переломе пазухи)

•нарушение чувствительности кожи (проверяют иглой)

•костные «ступеньки» или углубления (признак перелома)

•снижение амплитуды движения мыщелкового отростка нижней челюсти на стороне перелома

•положительный симптом нагрузки (боль при надавливании на отдалённые участки челюсти):

o на нижней челюсти — надавливание на подбородок, углы челюсти

o на верхней челюсти — надавливание на моляры или крыловидные отростки

•подвижность отломков (прямое доказательство перелома): покачивание пальцами

•нарушение прикуса и смещение зубных рядов

•болезненная перкуссия зубов у линии перелома (травматический периодонтит)

•отёк и гематома десны, раны слизистой

•кровоизлияние в подъязычной области (признак перелома нижней челюсти) или в слизистой твёрдого нёба (признак перелома верхней челюсти)