Ответы хирургия (4)

обширных кровоизлияний можно через 3—4 дня попринимать теплые (не горячие!) ванны, физиотерапевтические процедуры.

136. Растяжения связок. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь и лечение.

Растяжение-при резком и внезапном сильном движении, превышающем пределы эластичности связок,сухожилий,мышц, но с сохранением их анатомической целостности.

Растяжению могут подвергаться связки любого сустава, но чаще всего травмируются связки верхних и нижних конечностей. Особенно часто встречается растяжение связок предплюсне-плюсневого, коленного и лучезапястного суставов.

Три степени растяжения связок:

1степень – разрывы отдельных волокон связки при сохранении ее механической целостности и непрерывности. Отек выражен незначительно, кровоизлияния отсутствуют. Опора и движения несколько ограничены, боли умеренные.

2степень – имеются множественные разрывы волокон, возможно частичное повреждение капсулы. Отмечается умеренный отек, часто выявляются кровоподтеки.

Движения ограничены, болезненны, опора затруднена. Может определяться некоторая

нестабильность сустава.

3 степень – полный разрыв. Сопровождается резкой болью, значительным отеком и

выраженными кровоподтеками. Движения резко ограничены, опора, как правило,

невозможна. При попытке пассивных движений выявляется нестабильность сустава.

Клиника: в момент травмы-резкая боль, отек, пальпация болезненна, местная гипертермия, ограничение движения

Первая помощь при растяжении - тугое бинтование сустава. На травмированное место рекомендуется наложить холодную примочку.

Через некоторое время можно применить электротерапию.

137.Разрывы мышц и связок. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь и лечение.

Разрывпри резком и внезапном сильном движении, при переходе барьера эластичности с нарушением анатомической целостности .

тканей Существует три степени разрыва связок.

•Разрыв нескольких волокон. Характерна боль при активных движениях в сочленении, небольшой отек.

•Разрыв менее трети волокон. Боль уже сильнее, отек выражен, может

наблюдаться подкожная гематома или кровоизлияние в полость сустава (гемартроз).

• Разрыв более трети волокон вплоть до полной прерывистости связки. Пострадавший ощущает сильную боль, сустав отечен, нестабилен, т.е. имеет место вывих.

Лечение разрыва связок.

Нужно обездвижить конечность, используя шину из подручных средств, наложить давящую повязку (это может быть эластичный бинт или обычный), приложить холод, дать обезболивающую таблетку (пенталгин, кеторол). Далее врач определит степень разрыва, и дальнейшие мероприятия будут зависеть от нее.При разрывах 1-2 степени накладывается повязка из эластичного бинта или гипсовая лонгета на 10-14 дней, назначается покой, противовоспалительные препараты, чаще местно (найз, феброфид, кетонал), физиолечение. При наличии крови в полости сустава делается пункция. Разрывы связок 1-2 степени обычно лечат амбулаторно. Следует помнить, что эти травмы могут сопровождать другие серьезные повреждения. Например, разрыв внутренней боковой связки колена сочетается с повреждением внутреннего мениска. Нередко данная травма требует оперативного вмешательства.Разрывы 3 степени требуют сопоставления суставных поверхностей (вправление вывиха), более длительного обездвижения сустава (гипсовая лонгета на 1-2 месяца), а, зачастую, и оперативного лечения. Тактика зависит от того, какая связка и в каком суставе порвана.

Разрыв мышц.

Различают полный и неполный разрыв мышцы. При неполном повреждении характерна слабость поврежденной мышцы, болезненность при ее сокращении. При полном разрыве боль достаточно сильная, и мышца утрачивает свою функцию полностью. Иногда мышечная ткань, как и сухожильная, повреждается в результате систематически повторяющихся микротравм, которые ведут к ухудшению кровообращения и дегенеративным процессам. Примером является перенапряжение мышц у спортсменов, рабочих конвейера, музыкантов.

Признаки разрыва мышц.

•Острая боль, иногда в момент травмы слышен щелчок.

•Расхождение концов мышцы и прощупывание дефекта.

•Кровоизлияние, гематома.

Лечение разрыва мышц.

Если есть подозрение на разрыв мышцы, необходимо обездвижить конечность, приложить холод. При неполных разрывах после периода покоя проводятся физиопроцедуры, лечебная гимнастика, массаж. Полные разрывы лечатся хирургическим путем, накладываются П-образные швы.

138.Синдром длительного сдавления (определение).Патогенез. Периоды клинического течения. Диагностика. Первая медицинская помощь и лечение.

Длительное раздавливание мягких тканей представляет собой особый вид травмы, который развивается вследствие более или менее длительного раздавливания мягких тканей (чаще - конечностей). Основным фактором, обуславливающим тяжелое состояние пострадавших от длительного сдавления, является попадание в кровь продуктов распада из разрушенных мышц (миоглобина, калия и др.). Также важным фактором является резкая и длительная боль при травме, которая приводит к спазму сосудов почек, приводящему к появлению острой почечной недостаточности. Кровопотеря и плазмопотеря - это третий фактор повреждения (в сдавленных тканях резко увеличивается проницаемость стенок сосудов для жидкости, поэтому после устранения сдавления плазма устремляется из сосудов в мышцы - с одной стороны, возникает отек конечности, с другой - уменьшается количество циркулирующей в сосудистой системе крови).

Клинически

Пациента беспокоит боль в поврежденной конечности, ограничение подвижности конечности и ее отек. Конечность бледна, на участках, подвергшихся раздавливанию, могут быть вмятины, кровоподтеки. На конечности обычно можно прощупать пульсацию сосудов. Вскоре после освобождения от сдавления конечность увеличивается в объеме за счет быстро нарастающего отека, приобретает деревянистую плотность. Болевые ощущения начинают нарастать. Отек имеет тенденцию быстро распространяться за пределы травмированных участков. Места бывших вмятин сглаживаются. На участках кожи, которая подверглась наибольшему раздавливанию, появляются пузыри с прозрачным или кровянистым содержимым. Пульсация сосудов конечностей слабеет. Конечности становятся холодными, пострадавший не может двигать ими Лечение

последовательность оказания помощи на месте происшествия наложение жгута, должна быть следующая: освобождение

конечности от завала, тугое бинтование сдавленной конечности, холод, иммобилизация, снятие жгута, при наличии ран - их механическая очистка, наложение повязок, обладающих антисептическими,

ферментативными и дегидратирующими свойствами, бинтование. При наличии возможности обкладывают поврежденный сегмент конечности пузырями со льдом и осуществляют транспортную иммобилизацию.

139.Синдром позиционной компрессии (определение). Клиника, диагностика, лечение.

Синдром позиционного сдавления представляет собой разновидность синдрома длительного раздавления. Основным его отличием является отсутствие первоначального повреждения мягких тканей тяжелым и раздавливающим насилием. Позиционное сдавление возникает при бессознательном состоянии пострадавшего и связано с неудобной позой, при которой конечности или придавливаются телом, или

перегибаются через твердый предмет, или свисают под влиянием собственной тяжести.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:Проснувшись и придя в себя, больные отмечают значительные боли и резкое нарушение функций пострадавшей конечности. Слабость, головная боль отягощают общее состояние. Местные расстройства выражаются в бледности и похолодании больной конечности, снижении чувствительности кожи, резком ограничении функций, вялости, ослаблении или полном отсутствии пульсации артерий. Температура тела нормальная или незначительно повышена, артериальное давление не изменено. Если больной поступил через несколько часов от начала заболевания, то на конечности появляется нарастающий отек, кожа становится багровой. В правильном распознавании страдания огромную роль играет анамнез. Между тем больные неохотно сообщают о сильном опьянении, говорят о травме или о неизвестной причине. Чаще всего врачи ставят диагноз «тромбофлебит», а в отдельных запущенных случаях — «анаэробная инфекция», в связи с чем делают широкие разрезы. Нарастающий отек деревянистого характера, выраженные сосудисто-нервные расстройства усугубляются тяжелыми нарушениями функций почек. Суточное количество мочи резко уменьшается, вплоть до развития анурии.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:Основные лечебные мероприятия при позиционном сдавлении должны быть направлены

на нормализацию функционирования ССС и почек, показано введение анальгетиков, антигистаминных препаратов,

осмодиуретиков, обязательна эндотелиотропная терапия.

Дляпрофилактики отеков

конечность туго бинтуют эластичным бинтом и охлаждают. При тяжелых отеках показана фасциотомия с небольшимразрезом кожи. Вливание жидкостей контролируют по выделительной функции почек. При тяжелом течении процесса применяют гемосорбцию и гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка» в специализированных отделениях.

140.Закрытые и открытые черепно-мозговые травмы. Классификация. Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Внутричерепные гематомы. Клиника, диагностика и лечение.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия.

Классификация

По характеру черепно-мозговые травмы делятся на:

1. закрытые (повреждение головного мозга без или с повреждением кожного покрова головы, но без повреждения апоневроза с переломами костей черепа либо без, но при обязательном условии отсутствия сообщения

разрывов и размозжения мозговой ткани. Ушиб возможен при повреждении черепными отломками костей. Клиническая картина проявляется немедленно. Это длительная

(несколько часов, дней, недель) потеря сознания, астения, амнезия, локальные неврологические симптомы. При легких формах расстройства обычно исчезают через 2 -

3 недели. При тяжелых повреждениях остаются стойкие последствия: эпилептические припадки, параличи, расстройства речи и т.д. В крайне тяжелых случаях может развиться кома.

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА может возникнуть вследствие отека мозга,

внутричерепного кровоизлияния, вдавления кости при переломе черепа. Симптомами будут: усиление головных болей, беспокойство или сонливость, появление по нарастающей очаговых расстройств. Далее – потеря сознания, нарушения сердечной деятельности и дыхания, которые угрожают жизни.

Симптомычерепно-мозговой травмы:

• потеря сознания вследствие травмирования

• головная боль тошнота с рвотой

•головокружение

•звон в ушах

•помутнение сознания

•амнезия

•галлюцинации и бред

•кровотечение из носа, ушей

•симптом очков

•гематомы, ссадины, переломы костей черепа

ЛЕЧЕНИЕ делится на 2 этапа:

оказание первой медицинской помощи - при сотрясениях, ушибах, сдавлении мозга первая помощь заключается в соблюдении строгого постельного режима, контроле над дыханием, в недопущении затекания рвотных масс в дыхательные пути

(придание пострадавшему бокового положения). Необходимо вызвать бригаду

«скорой помощи». ЕСЛИ НЕОБХОДИМО – РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ. В случае, если больному необходима транспортировка,

придается правильное положение – лежа на спине, шейный отдел позвоночника

зафиксирован. В случае необходимости нужно обработать рану и наложить

асептическую повязку. Нужно постараться не допустить западения языка.

квалифицированная медицинская помощь в стационаре - проводится диагностика целостности костей черепа, наличия внутренних гематом, иных повреждений мозга при помощи рентгенографии или компьютерной томографии. После установления типа повреждения принимается решение о тактике лечения. Главная цель – предупредить поражения тканей мозга, гипоксию, поддержать нормальное внутричерепное давление. При отсутствии внутричерепных кровотечений применяется консервативная терапия. При возникновении острой ЧМТ

необходимо неотложное хирургическое вмешательство.

Внутричерепная гематома (кровяная опухоль) представляет собой скопление крови в полости черепа, которое уменьшает внутричерепное пространство и способствует сдавлению головного мозга. Возникают подобные скопления крови в результате разрыва аневризмы, травм сосудов и кровоизлияний – в опухоль, инфекционного происхождения или в результате инсульта. Особенностью внутричерепной гематомы является то, что клинические проявления возникают не сразу, а спустя какой-то промежуток времени.

Самая главная опасность внутричерепной гематомы состоит в том, что она оказывает существенное давление на мозг. В результате может образоваться отек мозга с поражением мозговой ткани и ее последующим разрушением.

Гематомы бывают: острые – симптомы проявляются на протяжении 3 суток с момента образования; подострые – симптомы проявляются на протяжении 21 дня; хронические – появление симптомов наступает по проишествии 21 дня с момента образования.

По размерам различают: малые гематомы (до 50мл), средние (50-100мл), большие

(больше 100мл).

По месту локализации:

эпидуральные (над твердой оболочкой мозга);

субдуральные (локализуются между веществом мозга и твердой оболочкой);

внутримозговые и внутрижелудочковые (непосредственно в веществе мозга);

внутричерепные;

диапедезные (возникают в р-те геморрагического пропитывания, целостность сосудов при этом не нарушается).

141. Закрытые повреждения груди. Классификация. Перелом ребер, перелом грудины. Клиника. Диагностика. Лечение.

Закрытые травмы груди образуют большую группу механических повреждений, наблюдающихся у 2,5% хирургических больных. Все закрытые травмы груди разделяются на три основные группы:

Производственные

Транспортные

Бытовые.

Массивный грубый механизм травмирующего воздействия, присущий всем закрытым повреждениям груди, в первую очередь, приводит к нарушению целостности костного каркаса грудной клетки. К основным факторам, определяющим характер и исход закрытых травм груди, относятся повреждения внутригрудных органов, переломы костного каркаса груди, сопутствующие повреждения в других областях тела. Закрытые травмы груди подразделяются на две группы: без повреждений внутренних органов и с повреждениями.

Ушиб легочной ткани возникает обычно в результате прямого воздействия повреждающего фактора на ограниченный участок грудной стенки. При этом у части пострадавших, в особенности у лиц молодого возраста, происходит кратковременная деформация ребер без их перелома, в результате чего механическая непрерывность легочной ткани, как правило, не нарушается. Тем не менее в кортикальном слое, а иногда и глубже, происходит повреждение сосудов, сопровождающееся точечным, а при большей силе удара — и массивными кровоизлияниями, разрывами межальвеолярных перегородок и др. На поверхности легкого иногда наблюдаются мелкие надрывы висцеральной плевры, через которые в плевральную полость изливается кровь и попадает воздух (гемо- и пневмоторакс). Нередко повреждение легких при ушибе сопровождается ателектазами преимущественно обтурационной природы. Такие травматические ателектазы могут возникать в ближайшие часы после повреждения, захватывая иногда долю и даже все легкое. В области ушиба легочной ткани иногда развивается пневмония, а гематома нагнаивается, в результате чего образуется абсцесс.

Клиническая картина при закрытых повреждениях легких зависит главным образом от трех факторов: тяжелых повреждений грудной стенки, в результате чего нарушается механизм легочной вентиляции; выраженности гемо- и пневмоторакса; степени и распространенности повреждения самой легочной ткани или бронхов.

Главной жалобой пострадавших обычно являются боли в области ушиба, усиливающиеся при глубоком дыхании и движении. Основной несомненный признак повреждения легочной ткани — кровохарканье, а в более редких случаях — легочное кровотечение. Отмечаются серьезные нарушения общего состояния (одышка, цианоз, тахикардия, гипотония), обычно являющиеся результатом массивного и, прежде всего, клапанного пневмоторакса, или же кровотечение в плевральную полость.

При осмотре области ушиба, как правило, видны ссадины, подкожные кровоизлияния или же раны грудной стенки, не проникающие в плевральную полость. У больных с наличием перелома ребра и пневмотораксом пальпаторно находят местную эмфизему. При сдавлении грудной клетки, сопровождающемся повреждением легочной ткани, клиническая картина более тяжелая.

Пострадавшие жалуются на сильные боли в области травмы, затрудненное дыхание, положение тела вертикальное, одышку. Иногда на расстоянии слышны хрипы, зависящие от скопления жидкости в верхних дыхательных путях, которую больной не может откашлять. При этом на губах видна кровянистая пена. Пострадавшие, как правило, синюшны, видно множество петехиальных кровоизлияний на шее, лице и под конъюнктивой глаз. Артериальное давление снижено, пульс учащен. При физикальном исследовании прежде всего обращают на себя внимание множественные разнокалиберные влажные хрипы в обоих легких, признаки гемо- и пневмоторакса.

Диагностика. При рентгенологическом обследовании легкие выглядят как бы пятнистыми из-за множественных затемнений с неясными контурами, зависящие от чередующихся очагов кровоизлияний, ателектаза и эмфиземы. На снимках видны переломы ребер, гемо- и пневмоторакс.

При разрыве бронха сразу после травмы в клинической картине доминируют явления бурно нарастающей эмфиземы средостения, распространяющиеся на подкожную и межмышечную клетчатку шеи, головы и всей верхней половины туловища, или клапанного пневмоторакса.

Наиболее ценные сведения для установления диагноза разрыва крупных бронхов как в раннем, так и в позднем периоде дает бронхоскопия, позволяющая точно установить характер и локализацию повреждения.

Лечение при ограниченных ушибах легочной ткани, как правило, бывает консервативным. В более легких случаях достаточно больному назначить покой в течение нескольких дней, обезболивающие средства и антибиотики для предупреждения пневмонии. Для лечения сопутствующих переломов ребер целесообразно проводить блокаду места перелома или паравертебральную. С целью предупреждения травматических ателектазов и устранения уже имеющихся необходимы бронхоскопии.

При наличии гемо- и пневмоторакса проводят плевральные пункции, а при необходимости — и дренирование плевральной полости с активной аспирацией.

При закрытой травме, связанной с разрывом крупных бронхов, лечение в первые часы должно быть направлено на купирование напряженной медиастинальной эмфиземы и клапанного пневмоторакса, представляющих непосредственную угрозу жизни пострадавшего. Следует немедленно дренировать плевральную полость и обеспечить постоянную аспирацию из нее. Во многих случаях после дренирования плевральной полости эмфизема средостения постепенно уменьшается. В противном случае