Ответы хирургия (4)

Стерилизацию растворами химических антисептиков так же, как лучевую и газовую стерилизацию, относят к холодным способам стерилизации. Она не приводит к затуплению инструментов, в связи с чем её прежде всего применяют дляобработки режущих хирургических инструментов.

Для стерилизации чаще используют 6% раствор перекиси водорода. При замачивании в перекиси водорода инструменты считаются стерильными через 6 ч.

14.Общие правила, техника и современные способы обработки рук перед операцией.

Обработка (мытьё) рук хирурга - очень важная процедура. Существуют определённые правила мытья рук.

Классические методы обработки рук Спасокукоцкого-Кочергна, Альфельда, Фюрбрингера и другие имеют лишь исторический интерес, их в настоящее время не применяют.

Способ Спасокукоцкого-Кочергина может быть использован как вынужденный, когда не представляется возможность применить современные методы.

Способ Спасокукоцкого-Кочергина.

1 этап – обычное мытье рук теплой водой с мылом в течение 1 мин.

2 этап – тщательное мытье рук марлевой салфеткой в двух тазах с 0,5% раствором нашатырного спирта (по 3 мин в каждом тазу).

3 этап – осушивание рук стерильным полотенцем или салфеткой.

4 этап – обработка рук салфетками, смоченными 96% спиртом в течение 5 мин (дважды по 2,5 мин), ногтевые ложа и складки кожи пальцев смазывают 5% спиртовым раствором йода.

Современные методы обработки рук хирурга

Обработка рук хирурга состоит из двух этапов: мытья рук и воздействия антисептическими средствами.

Мытьё рук. Применение современных способов предполагает первоначальное мытьё рук с мылом или с помощью жидких моющих средств (при отсутствии бытового загрязнения рук).

Воздействие антисептических средств. Используемые для обработки рук химические антисептики должны иметь следующие свойства:

•обладать сильным антисептическим действием;

•быть безвредными для кожи рук хирурга;

•быть доступными и дешёвыми (так как их применяют в больших объёмах).

Современные способы обработки рук не требуют специального дубления (используют плёнкообразующие антисептики или антисептики с элементом дубления).

Руки тщательно обрабатывают от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом соблюдают определённую последовательность, в основе которой лежит принцип - не касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов.

Основными современными средствами обработки рук служат первомур, хлоргексидин, дегмин (дегмицид), АХД, евросепт,церигель и пр.

тончайшей плёнки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. Используют 2,4% раствор, приготовленный ex temporo.

Методика: мытьё рук проводят в тазах в течение 1 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой. Преимущество метода - его быстрота. Недостаток: возможно развитие дерматита на руках хирурга.

Обработка рук хлоргексидином

Используют 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина, что исключает необходимость дополнительного воздействия спиртом с целью дубления, а также высушивания вследствие быстрого испарения спиртового раствора.

Методика: руки дважды обрабатывают тампоном, смоченным антисептиком, в течение 2-3 мин. Относительный недостаток метода - его длительность.

Обработка дегмином и дегмицидом

Эти антисептики относят к группе поверхностно-активных веществ (детергентов).

Методика: обработку проводят в тазах в течение 5-7 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой. Недостаток метода - его длительность.

Обработка АХД, АХД-специаль, евросептом

Действующим началом этих комбинированных антисептиков служит этанол, эфир полиольной жирной кислоты,хлоргексидин.

Методика: препараты находятся в специальных флаконах, из них при нажатии на специальный рычаг определённая доза препаратов выливается на руки хирурга, и он втирает раствор в кожу рук в течение 2-3 мин. Процедуру повторяют дважды. В дополнительном дублении и высушивании нет необходимости. Метод практически лишён недостатков, в настоящее время его считают самым прогрессивным и распространённым.

Несмотря на существующие способы обработки рук, в настоящее время все операции и манипуляции при контакте с кровью

больного хирурги должны выполнять только в стерильных перчатках!

При необходимости выполнения небольших манипуляций или в критических ситуациях допускают надевание стерильных перчаток без предшествующей обработки рук. При выполнении обычных хирургических операций так делать нельзя, так как любое повреждёние перчатки может привести к инфицированию операционной раны

15.Подготовка и обработка операционного поля.

Предварительно проводят санитарно-гигиеническую обработку (мытьё в ванне или под душем, смену постельного и нательного белья). В день операции сбривают волосяной покров в области операционного поля (сухое бритьё). Для обработки операционного поля используют такие препараты йода, как йоданат, бетадин. При непереносимости йода кожей у взрослых и у детей обработку операционного поля проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (способ Баккала). Для обработки операционного поля также используют 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина, как и для обработки рук хирурга перед операцией.

При этом соблюдают следующие правила:

•широкая обработка;

•последовательность «от центра - к периферии»;

•загрязнённые участки обрабатывают в последнюю очередь;

•многократность обработки в ходе операции (правило Филончикова-Гроссиха): 1. Широкая обработка до укрывания операционного поля стерильным бельем. 2.

Обработка после наложения стерильного белья (перед разрезом). 3. Обработка перед наложением швов. 4. Обработка после наложения швов.

16.Профилактика имплантационного инфицирования ран. Стерилизация шовного материала, протезов, конструкций.

Имплантация – внедрение, вживление в организм искусственных и чужеродных материалов и приспособлений с лечебной целью.

Строжайшая стерильность всех предметов для внедрения:

1)Шовный материал

2)Дренажи

3)Протезы клапанов, сосудов, суставов, скобки, клипсы и тд.

4)Органы (почки и тд.), ткани (сосуды и тд.)

Профилактика имплантационной инфекции при трансплантации органов и тканей предусматривает их забор стщательным соблюдением требований асептики (подготовка рук и одежды хирургов, стерильное операционное белье, обработка операционного поля, стерилизация инструментов и пр.) Орган извлеченный в стерильных условиях (после промывания его стерильным раствором), помещают в специальный стерильный герметичный контейнер, обложенный льдом, и доставляют к месту трансплантации.

Шовный материал:

Естественного происхождения – шелк, кетгут(рассасывается). Искусственного – капрон, лавсан, дакрон, полиэстер, дексон,викрил (рассасывающиеся)

Атравматический – соединен с иглой, травматический –

капрон, лавсан, скрепки – кипячение / автоклавирование Протезы:

Автоклав, сухожаровой шкаф, кипячение (это тоже может быть произведено в заводских условиях) – металлические конструкции для остеосинтеза Сосудистые из лавсана – кипячение В газовом стерилизаторе / в антисептике – сложные протезы, состоящие не

только из металла Имплантаты – обмываются в растворе и хранятся в стерильном контейнере

17.Правила работы в условиях строгой асептики.

Основной принцип в работе операционного блока - строжайшее соблюдение правил асептики. В связи с этим выделяют разные виды операционных: плановые и экстренные, чистые и гнойные. При составлении расписания операций в каждой операционной их порядок определяют в соответствии со степенью инфицированности: от менее инфицированной к более инфицированной.

Воперационной не должно быть ненужной мебели и техники, до минимума сокращают объём движений и хождений, вызывающих возникновение турбулентных потоков воздуха.

Важным считают ограничение разговоров. В покое за 1 ч человек выделяет 10-100 тыс микробных тел, а при разговоре - до 1 млн. В операционной не должно быть лишних людей. После операции количество микроорганизмов в 1 м3воздуха возрастает в 3-5 раз, а при присутствии, например, группы студентов из 5-6 человек - в 20-30 раз. Поэтому для просмотра операций устраивают специальные колпаки, используют систему видеотехники. Виды уборки операционной

Воперационной, как и в перевязочной, существует несколько видов уборки.

Вначале рабочего дня - вытирание пыли с горизонтальных поверхностей, подготовка стерильного стола и необходимых инструментов.

Текущая - периодическое удаление во время операции использованного перевязочного материала и белья из тазов, помещение резецированных органов в специальные ёмкости и вынос их из операционной, постоянный контроль за чистотой помещения и устранение возникающих загрязнений: вытирание пола, столов и пр.

После каждой операции - вынос из операционной всех отработанных материалов, протирание операционного стола раствором антисептика, смена белья, освобождение бросалок, при необходимости - мытьё пола, горизонтальных поверхностей, подготовка инструментов и стерильного столика для следующей операции.

Вконце рабочего дня - дополнительно к предыдущему пункту обязательно проводят мытьё полов и горизонтальных поверхностей, выносят весь перевязочный материал и бельё, включают бактерицидные лампы.

Генеральная - 1 раз в неделю операционный зал или перевязочную моют с использованием антисептических растворов, обрабатывают все поверхности: пол, стены, потолки, лампы; передвижное оборудование вывозят и обрабатывают в другом помещении, а после уборки устанавливают на рабочее место.

Разделение потоков больных

Разделение «чистых» и «гнойных» больных - основной принцип асептики. Применение всех самых современных способов профилактики инфекции будет сведено на нет, если в одной палате чистый послеоперационный больной будет лежать рядом с гнойным!

Взависимости от мощности стационара существуют разные способы решения этой проблемы.

При наличии в больнице только одного хирургического отделения в нём специально выделяют палаты для гнойных больных, должно быть две перевязочные: чистая и гнойная, причём гнойная должна располагаться в том же отсеке, что и палаты для гнойных больных. Желательно также выделить палату для послеоперационных больных - в противоположной части отделения.

Если в больнице несколько хирургических отделений, их разделяют на чистые и гнойные. В масштабе крупных городов возможно даже разделение стационаров на чистые и гнойные. При этом при госпитализации больных врач скорой помощи знает, какие чистые и какие гнойные стационары по оказанию экстренной хирургической помощи сегодня дежурят, и в соответствии с характером заболевания решает, куда везти больного.

Методы борьбы с инфекцией в воздухе

Какими же методами можно уничтожить микроорганизмы в воздухе или предотвратить их попадание туда? Это ношение масок, использование бактерицидных ламп и вентиляции, соблюдение личной гигиены больными и медицинским персоналом.

Ношение масок

Маски использует медицинский персонал для уменьшения выделения при дыхании капель секрета из носоглотки и ротовой полости во внешнюю среду. Существует два типа масок: фильтрующие и отражающие.

К фильтрующим прежде всего относятся марлевые маски. Трёхслойные марлевые маски, закрывающие нос и рот, задерживают 70% выдыхаемых микроорганизмов, четырёхслойные - 88%, шестислойные - 96%. Однако, чем больше слоёв, тем хирургу труднее дышать. При увлажнении марли фильтрующая способность маски падает. Через 3 ч 100% трёхслойных марлевых масок обильно обсеменено микрофлорой. Для придания маскам большего эффекта их пропитывают антисептиком (например, хлоргексидином), высушивают и автоклавируют. Свойства таких масок сохраняются 5-6 ч. Современные одноразовые маски из целлюлозы обычно эффективны в течение 1 ч.

В отражающих масках конденсат из выдыхаемого воздуха стекает по стенкам маски в специальные ёмкости. Оперировать в таких масках трудно, сейчас их практически не используют.

Ношение масок обязательно в операционной (причём каждый раз - новой стерильной маски) и перевязочной, при эпидемии гриппа - в палатах, в части случаев - в послеоперационной палате. Маски необходимо использовать при выполнении любых манипуляций, связанных с нарушением покровных тканей (перевязка в палате, катетеризация сосудов и т.д.).

+вентиляция, бактерицидные лампы, личная гигиена мед. персонала и больных.

18.Антисептика (определение). Методы и виды антисептики.

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме человека, на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса (в том числе после хирургических вмешательств).

Виды:

В зависимости от принципа действия различают следующие методы антисептики: механическую, физическую,химическую, биологическую антисептику. Смешанная антисептика предусматривает использование различных методов антисептики. Кроме того, различают виды антисептики: лечебную, профилактическую, оздоровительную.

19.Механическая антисептика. Понятие о первичной и вторичной хирургической обработке ран, принципы и этапы выполнения.

Механическая – уничтожение механическими методами. 1)туалет раны -удаление гнойного экссудата -удаление сгустков

-очищение раневой поверхности и кожи 2) ПХО – первичная хирургическая обработка – при свежих

бактериально загрязненных ранах -рассечение -ревизия -иссечение краев, стенок и дна, удаление гематом, инородных тел и очагов -восстановление поврежденных тканей -наложение швов

3)ВХО - вторичная хирургическая обработка – при наличии инфицированных ранах (когда в ране начала развиваться микробная флора) и при гнойных ранах (после вскрытия абсцессов, флегмон)

-Иссечение нежизнеспособных тканей -удаление инородных тел, гематом -вскрытие карманов и затеков -дренирование раны 4)другие операции и манипуляции

-гидрохирургический метод использование специального аппарата Versajet (позволяет выполнять щадящую, селективную некрэктомию, сохраняя жизнеспособные ткани и избегая кровотечения).

-вскрытие гнойников(абсцесс,флегмона) -вскрытие затеков и карманов -пункция

гнойников

20.Физическая антисептика.

Уничтожение с помощью физических методов

1)Гигроскопический перевязочный материал (вата,марля) – увеличивает оббьем экксудата, действует 8 часов, поэтому надо укладывать рыхло Метод Микулича :салфетка в ране с длинной нитью, вся полость внутри заполнена шариками

2)Сорбенты – угли вводятся в рану

3)Гипертонические растворы 10%NaCL, усиливают отток

4)Дренирование Пассивное – сигарообразный дренаж, полоска перчаточной резины,

полихлорвиниловые трубки Активное – создается отрицательное давление Проточно-промывное – не меньше двух дренажей, по одному вводят раствор по другому вытекает

5)Факторы внешней среды – высушивание при ожогах

Стимуляция неспецифической резистентности: уфо крови, кварцевание, переливание крови и компонентов – напрапвлены на активацию фагоцитоза, системы комплемента, улучшают перенос

кислорода и реологические свойства крови. , препараты тимуса(тималин), интерфероны, интерлейкины

23.Показания и противопоказания к антибактериальной терапии.

Определение показаний к антибиотикотерапии

Антибиотики применяют лишь в случае необходимости. Лечение ими дополняет, но не заменяет хирургическое вмешательство. Из-за переоценки возможностей антибиотикотерапии можно пропустить момент, когда необходимо приступить к первичному или дополнительному оперативному вмешательству. Успех лечения больного с гнойновоспалительными заболеваниями определяется индивидуальным рациональным подходом, изучением особенностей и свойств возбудителей раневой инфекции или их ассоциаций.

Выявление противопоказаний

Недооценка противопоказаний для назначения антибиотиков может привести к тяжёлым осложнениям. Большинство осложнений удаётся предупредить, если учитывать анамнестические сведения о непереносимости тех или иных антибиотиков в прошлом, наличии аллергических реакций в прошлом или в настоящее время, перенесённых или имеющихся заболеваниях почек и печени, поражениях слухового аппарата и т.д. Заболевания почек,

сопровождающиеся почечной недостаточностью (), являются противопоказанием для

следует назначать антибиотики при беременности из-за их токсического действия на развивающийся плод. При назначении антибиотиков следует учитывать основные аллергические и токсические реакции на антибактериальные препараты. Анамнестические сведения о повышенной чувствительности к антибиотикам, различные заболевания аллергическойприроды (бронхиальная астма, крапивница) должны служить показанием к проведению специальных проб на переносимость больным антибиотиков.

24.Рациональная антибактериальная терапия. Классические принципы:

Только по строгим показаниям Максимальные терапевтические/субтоксические дозы

Кратность введения в течение суток для постоянной бактерицидной концентрации Курсовое применение от 5-7 до 14 суток

5- Результат чувствительности микрофлоры

6- Смена при неэффективности

7- Синергизм и антагонизм

8- Побочные эффекты

9- Аллергологический анамнез

10- Профилактика дисбактериоза, витамины

11- Оптимальный путь введения Эмпирическая терапия – когда не выяснен штамм

Принципы: 1) максимального спектра 2)разумной достаточности Комбинация антибиотиков первой очереди, монотерапия второй очередью

(цефалоспорины 2-3, макролиды), антибиотики резерва. Необходимо учитывать регионарные особенности частоты распространения и резистентности. Этиотропная – результат микробиологического исследования

25.Пассивная и активная иммунизация в хирургии. Иммунокоррекция и иммуностимуляция.

Активная – стафилококковый и столбнячный анатоксин Пассивная иммунизация – противостолбнячная сыворотка , противостолбнячный гамма-глобулин – профилактика и лечение столбняка Противогангренозная – анаэробной инфекции

Антистафилококковый, антистрептококковый и анти коли бактериофаги, поливалентный Антистафилоккоковая гипериммунная плазма – нативная, иммунизированная анатоксином.

26.Трансфузиология (определение). Источники крови.

Трансфузиология – раздел медицинской науки об управлении функциями организма путем целенаправленного воздействия на морфологический состав крови с помощью переливания цельной крови, ее компонентов, а так же кровезаменителей и других средств.

Источники: Донорство – основной

Утильная кровь (плацентарная) Трупная От больного (аутогемотрансфуззия)

Излившаяся в полости - аутокровь

27.Механизм действия перелитой крови.

Заместительная (субституционная роль): восполняет ОЦК, активизирует обмен, транспортную роль и тд. Гемостатическая – за счет факторов свертывания Деинтоксикационный – разведение токсинов циркулир в крови Иммунокорригирующая – нейтрофилы, лимфоциты, стимуляция гуморального иммунитета