Ответы хирургия (4)

токсикозе проводят трансфузию кровезаменителей без интоксикационного действия. При полной или частичной гипопротеинемии назначают препараты для парентерального питания. При обезвоживании, нарушении электролитного баланса, кислотно-основного состояния показано переливание переливание электролитных растворов гидрокарбоната натрия, трисамина.

Выявление противопоказаний к переливанию.

Следует выяснить, имеется ли у больного острая печеночная недостаточность, декомпенсация сердечной деятельности, тромбозы и эмболии. Важно собрать трансфузиологический, аллергологический анамнез. белковые кровезамещающие жидкости противопоказаны при декомпенсированной песеночной недостаточночсти, остром гломерулонефрите, аллергологических заболеваний, активном туберкулезе легких.

Выбор пути введения кровезаменителей.

Основной путь введения препаратоввнутривенный, как исключение подкожный. Белковй гидролизат вводят также через зонд. Для обеспечения трансфузии необходимо следущее оснащение:

1.система для переливания многократного или разового пользования с капельницей

2.игла для венепункции

3.короткая или длинная игла

4.стерильный лоток

5.резиновый жгут

6.спирт

7.стерильные марлевые шарики

8.зажим типа Мора

9.зажим Бильрота

10.лейкопластырь

Техника переливания. Систему многократного или разового пользования заполняют раствором так, чтобы не было воздушных пузырьков и можно было пользоваться капельницей для подсчета капель. После обработки операционного поля и пункции вены иглой через нее шприцом вводят 20-25 мл 0,5% раствора новокаина, затем к игле подключают систему для капельного введения кровезамещающих растворов. Разовая доза для подкожного введения не должна превышать 500 мл.

Проведение биологической пробы.

Это необходимо для переливания белковых гидролизатов, жировых эмульсий, полиглюкина. Биологическая проба предусматривает прерывистые вливание 5,10, 15 мл. препарата с интервалом 3 минуты. При отсутствии реакции (беспокойство, тахикардия, затруднение дыхания, гиперемия лица, зуд, появление сыпи, падение артериального давления) трансфузию можно продолжать.

При трансфузии жировых эмульсий проводят растянутую биологическую пробу: в течение первых 10 минут вводят препараты со скоростью 10 -20 капель в минуту, при отсутствии реакции препарат продолжают вводить со скоростью 20 – 30 капель в минуту.

При трансфузии полиглюкина после вливания первых 10 и последующих 30 капель делают перерыв 3 минуты. При отсутствии реакции продолжают вливание препарата.

Определение скорости вливания препарата.

В экстренных ситуациях начинают струйное введение кровезаменителей противошокового действия, а затем переходят на капельное – 60 – 70 капель в минуту. Кровезаменители дезинтоксикационного действия и электролитные растворы вводятся со скоростью 40 – 50 капель в минуту. Гидролизаты белка и растворы аминокислот вводят со скоростью 20 – 30 капель в минуту.

Наблюдение за состоянием больного.

Необходимо следить за состоянием больного, его поведения, внешним видом, цветом кожных покровов, определять частоту пульса и дыхания. При появлении первых признаков трансфузионных реакций следует прекратить или замедлить вливание.

Регистрация переливания.

По окончании переливания необходимо ввести соответствующую запись в истории болезни и журнал регистрации переливаний кровезамещающих жидкостей, отметив вид и количество введенных препаратов, наличие реакции.

42.Гемотрансфузионные реакции.

Гемотрансфузионные реакции развиваются остро, их частота представлена в табл. 18-2. Отсроченные реакции (например, гепатит) в данном разделе на рассматриваются.

Таблица 18-2

Гемотрансфузионные реакции

долю пирогенных реакций приходится более 25% всех реакций и осложнений. По степени тяжести различают легкие, средние и тяжелые пирогенные реакции.

Острые гемолитические реакции

Серьезные Гемотрансфузионные реакции встречают довольно редко, и они обычно не угрожают жизни пациента. Острые гемолитические реакции обусловлены взаимодействием антител реципиента с поверхностными АВО антигенами эритроцитов донора. Эти антитела связывают комплемент, что может привести к массивному гемолизу. Стандартная упаковка эритроцитной массы может полностью подвергнуться лизису менее чем за 1 ч [13].

Клиническая картина. К выраженным гемолитическим реакциям может привести переливание даже 10-50 мл крови, причём их клинические признаки обычно достаточно характерны и проявляются через считанные минуты после начала гемотрансфузии [13]. Наиболее частые симптомы — общее недомогание, лихорадка, одышка, боли за грудиной, в пояснице и костях. У больных, находящихся в коматозном состоянии, можно наблюдать внезапное падение артериального давления. Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) возможно в тяжёлых случаях. Смерть наступает в результате необратимого шока и полиорганной недостаточности.

Лечение. Перечисленные ниже лечебные мероприятия следует проводить всем пациентам с лихорадкой, развившейся вследствие трансфузии.

1.Немедленно ПРЕКРАТИТЬ переливание крови. Вероятно, это решающий момент в случае развития гемолитических реакций, так как летальность при данной патологии

напрямую зависит от объёма перелитой несовместимой крови

[13].

2.Немедленно измерить артериальное давление и постоянно контролировать функцию дыхания. Если артериальное давление упало, то необходимо:

а) как можно скорее начать устранение дефицита ОЦК (предпочтение отдают коллоидным растворам в связи с их способностью быстро восстанавливать ОЦК и повышать артериальное давление); б) начать внутривенную инфузию дофамина в начальной дозе 5 мкг/(кгмин) для

полдержания сердечной деятельности и артериального давления, а также в связи с его способностью расширять почечные сосуды. Почечную недостаточность обычно расценивают как неблагоприятный прогностический признак, но ещё не ясно, насколько это соответствует истине.

При стабилизации состояния больного:

3.Взять пробу крови и проверить плазму на свободный гемоглобин (по изменению цвета).

4.Сделать анализ первой порции мочи на гемоглобин. Результат можно расценивать как удовлетворительный, если в моче нет эритроцитов.

5.Отправить образец крови в лабораторию на проведение прямой реакции Кумбса. Положительный результат можно считать показателем удовлетворительного состояния, отрицательная реакция может указывать на разрушение большей части эритроцитов.

6.Провести лабораторные тесты в отношении ДВС-синдрома, хотя они имеют относительно небольшую значимость при лечении острых гемолитических реакций.

Негемолитические лихорадочные реакции

Пирогенные реакции при гемотрансфузиях встречаются в 1-4% случаев [3] и связаны с антилейкоцитарными антителами, образовавшимися в организме реципиента либо во время предыдущего переливания крови, либо при беременности. Это наиболее частая причина трансфузионных лихорадок.

Клиническая картина. Как правило, температура повышается в промежутке от 1 до 6 ч после начала переливания крови, что не сопровождается другими признаками системных поражений. Однако возможны и более серьёзные клинические проявления вплоть до реакций, сходных с гемолитическими.

Диагноз и лечение. Первые мероприятия по оказанию помощи больным аналогичны описанным в разделе острых гемолитических реакций. Немалую ценность представляет выявление предыдущего донора. Дифференциальная диагностика направлена на исключение гемолитических реакций. Другой причиной пирогенных реакций может быть бактериальное заражение препаратов крови, что происходит довольно редко. При гипертермических реакциях, связанных с симптомами системных нарушений, рекомендованы стандартные посевы крови донора и реципиента.

Рекомендации. Пирогенные реакции возникают повторно менее чем у 50% больных и не являются противопоказанием для повторного переливания крови. Для дальнейших гемотрансфузий при повторной лихорадке необходима эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами, или отмытые эритроциты.

Аллергические реакции

Аллергические реакции встречаются у 1-3% реципиентов, и их развитие связано с

сенсибилизацией организма к белкамплазмы доноров при предыдущих гемотрансфузиях

[З]. Пациенты с дефицитом иммуноглобулина А предрасположены к аллергическим реакциям разной степени тяжести даже без введения препаратов плазмы или её белков в анамнезе.

Клиническая картина. Наиболее типичные признаки аллергических реакций — крапивница и зуд, нарастающие в процессе переливания крови. Не исключена лихорадка. Более выраженные проявления анафилаксии (например, острая гипотензия, нарушения функции органов дыхания) наблюдаются редко, но они вполне возможны.

Лечение. При слабовыраженных аллергических реакциях и отсутствии лихорадки

гемотрансфузию можно продолжить. Обычно переливание крови прекращают при неэффективности антигистаминных средств. Иногда зуд можно купировать

внутримышечным введением 25-50 мг димедрола. Препарат можно использовать и с

профилактической целью перед трансфузией у больных с повышенной чувствительностью. Анафилактические реакции устраняют с помощью интенсивной

инфузионной терапии (предпочтение отдают коллоидным растворам) и адреналина (0,1

мл в разведении 1:1000 внутривенно или 0,3-0,5 мл подкожно), что уже обсуждалось в главе 15.

Рекомендации. По возможности следует избегать гемотрансфузий больным с аллергией. Если все же она необходима, то следует использовать отмытые эритроциты. Для высокосенсибилизированных пациентов можно специально приготовить деглицеролизированную эритроцитную массу. Все введения препаратов крови должны быть разрешены трансфузиологом, и их следует проводить под его постоянным контролем. Всех больных с проявлениями анафилаксии в анамнезе обследуют на предмет дефицита иммуноглобулина А.

Острое повреждение легких

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является довольно редким осложнением переливания крови — 1:5000 проведённых гемотрансфузий [14]. ОДН можно наблюдать даже после однократного переливания как цельной крови, так и эритроцитной массы [14]. Сегодня патогенез ОДН связывают со способностью антилейкоцитарных антител донорской кровивзаимодействовать с циркулирующими гранулоцитами реципиента. Сформировавшиеся лейкоцитарные комплексыпоступают в лёгкие, где высвобождающийся клетками ряд токсических продуктов повреждает капиллярную стенку, врезультате чего изменяется её проницаемость и развивается отёк лёгких; при этом сложившаяся картина напоминает респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). Тем не менее ОДН — не РДСВ (хотя ОДН при нём имеет место), поскольку первая практически всегда благополучно разрешается, а РДСВ сопровождается весьма высокой летальностью. В настоящее время природа ОДН до конца не изучена.

Клиническая картина. Признаки дыхательной недостаточности, как правило, развиваются в течение 1-2 ч с момента трансфузии. Обычно бывает лихорадка, отмечаются случаи острой гипотензии [14]. Рентгенограмма грудной клетки выявляет

отёк лёгких, но давление в лёгочных капиллярах при этом сохраняется в пределах нормы. Хотя состояние у больных с ОДН может быть тяжелым, сам лёгочный процесс обычно разрешается в течение 4-5 дней, не нанося существенного повреждения лёгочной ткани.

Лечение. При первых признаках ОДН трансфузию следует прекратить (если она еще продолжается). Основные лечебные мероприятия направлены на коррекцию дыхательных расстройств (см. главу 23). Специфической терапии для данного вида дыхательной недостаточности нет.

Рекомендации относительно гемотрансфузий в будущем неоднозначны. Одни авторы рекомендуют в дальнейшем использовать только отмытые эритроциты (с целью отделения плазмы), другие предостерегают от каких-либо трансфузий вообще, исключая жизненно необходимые [14].

Несовместимая кровь

В основном перекрестную пробу делают для определения вероятности развития острых гемолитических трансфузионных реакций. Эта процедура включает инкубацию форменных элементов крови донора с плазмой реципиента и может занимать 45 мин и более [15].

Универсальный донор

В случаях экстренного переливания традиционно используют резус-отрицательную кровь группы 0 — кровь универсального донора. Эритроциты этой группы лишены АВО и Rh-антигенов на мембранной поверхности, поэтому возникновение большинства гемолитических трансфузионных реакций (плазма реципиента против форменных элементов донора) попросту невозможно. Однако донорская сыворотка имеет анти-А и анти-В антитела, которые будут вызывать незначительную гемотрансфузионную реакцию (донорская сыворотка против форменных элементов крови реципиента) при введении больным с группами крови А, В и АВ. Подобные реакции обычно проходят без осложнении, которые, однако, могут быть и тяжелыми при попадании в кровь реципиента достаточно большого количества антител. Действительно, после массивной гемотрансфузии резус-отрицательной крови группы 0 реципиент будет иметь в достаточном количестве анти-А и анти-В антитела, которые при взаимодействии с его кровью могут вызвать выраженную гемолитическую реакцию (её не будет, если у реципиента группа крови 0). Поэтому и в экстренных ситуациях необходимо переливание только одногруппной резуссовместимой крови.

Одногруппная резус-совместимая кровь

Использование одногруппной резус-совместимой крови позволит избежать осложнении, обусловленных универсальной донорской кровью. Определение группы крови системы АВО и резус-фактора занимает не более 5 мин и не затягивает начало гемотрансфузии. Безопасность переливания такой крови подтверждают данные о более чем 4000 успешно проведенных трансфузий [16].

43.Гемотрансфузионные осложнения, их профилактика, диагностика, принципы

лечения.

Переливание компонентов крови потенциально опасно и имеет целый ряд осложнений. Существуют следующие осложнения:

1.Острый гемолиз, гемотрансфузионный шок.

Гемолиз – разрушение эритроцитов.

В основе лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого разрушаются эритроциты. Возникает клиника гемотрансфузионного шока, тяжелые нарушения свертывания, развивается острая почечная недостаточность. Гемолиз, как правило, возникает при несовместимости крови по системам АВО и резус.

Клинические проявления:

-боли в пояснице, груди или животе

-чувство жара, возбуждение

-тахикардия, артериальная гипотония

-повышенная кровоточивость, темный цвет мочи.

Основы лечения:

-прекращение трансфузии

-переливание растворов, увеличивающих объем циркулирующей крови

-введение глюкокортикоидов

-поддержка сердечно-сосудистой деятельности.

2.Пирогенные реакции, бактериальный шок.

Пирогенные реакции ( реакции в виде значительного повышения температуры тела) являются следствием попадания бактерий в кровь донора. Это происходит при нарушении условий забора и хранения крови.

Клинические проявления:

-высокая температура

-артериальная гипотония

-озноб, тошнота, рвота, боли в мышцах.

Основы лечения:

-прекращение переливания

-антибактериальная и противошоковая терапия.

3. Анафилактический ( аллергический) шок.

Может быть связан с ранее перенесенными переливаниями крови. Развивается немедленно после введения нескольких миллилитров крови. Нет температуры, но выражена артериальная гипотония.

Лечение:

-прекращение переливания

-введение адреналина, растворов, глюкокортикоидов.

4.Заражение трансмиссивными инфекциями ( то есть инфекциями, передающимися через кровь).

Чаще это гепатиты В и С. Профилактика – тщательное обследование крови донора.

5. Синдром массивных трансфузий.

Консервированная донорская кровь не подобна крови, циркулирующей у больного. В нее добавлены растворы консервантов ( на основе цитрата), которые не позволяют крови свернуться: цитрат связывает ионизированный кальций.

Жизнеспособность консервированных эритроцитов поддерживается снижением рН и избыточным количеством глюкозы. В процессе хранения крови калий покидает эритроциты и его количество в препарате крови увеличивается. Все это приводит при переливании больших количеств крови к возникновению синдрома массивных трансфузий. Он проявляется следующими осложнениями: - цитратная интоксикация ( переливание больших количеств цитрата ведет к уменьшению содержания кальция в