Ответы хирургия (4)

Свежецитратная кровь

В качестве стабилизирующего раствора используют 6% раствор цитрата натрия в соотношении с кровью 1:10. Такую кровь используют непосредственно после заготовки или в ближайшие часы.

Гепаринизированная кровь

Гепаринизированную кровь применяют для заполнения аппаратов искусственного кровообращения. В качестве стабилизатора и консерванта используют гепарин натрия с декстрозой и хлорамфениколом. Гепаринизированную кровь хранят при температуре 4 ?С. Срок хранения - 1 сут.

Компоненты крови

В современных условиях в основном используют компоненты (отдельные составные части) крови. Трансфузии цельной крови проводят всё реже из-за возможных посттрансфузионных реакций и осложнений, обусловленных большим количеством антигенных факторов, имеющихся в цельной крови. Кроме того, лечебный эффект компонентных трансфузий выше, так как при этом осуществляется целенаправленное воздействие на организм. определённые показания к

компонентной трансфузии: при анемии, кровопотере, кровотечении эритроцитарной массы; при лейкопении, агранулоцитозе, иммунодефицитом состоянии -

лейкоцитарной массы; при тромбоцитопении - тромбоцитарной массы; при гиподиспротеинемии, нарушениях свёртывающей системы, дефиците ОЦК - плазмы крови, альбумина, протеина.

Компонентная гемотрансфузионная терапия позволяет получить хороший лечебный эффект при меньшем расходовании крови, что имеет большую экономическую значимость. Эритроцитарная масса

Эритроцитарную массу получают из цельной крови, из которой удалено 6065% плазмы путём отстаивания или центрифугирования. Она отличается от донорской крови меньшим объёмом

плазмы и высокой концентрацией эритроцитов (гематокритное число 0,65-0,80). Выпускают во флаконах или пластиковых мешках. Хранят при температуре 4-6 ?С.

Эритроцитарная взвесь

Эритроцитарная взвесь представляет собой смесь эритроцитарной массы и консервирующего раствора в соотношении

Показаниями к переливанию эритроцитарной массы и взвеси служат кровотечение, острая кровопотеря, шок, заболевания системы крови, анемии.

Замороженные эритроциты

Замороженные эритроциты получают путём удаления из крови лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы, для чего кровь подвергают 3- 5-кратному отмыванию специальными растворами и центрифугированию. Замораживание эритроцитов может быть медленным - в электрохолодильниках при температуре от -70 до -80 ?С, а также быстрым - с использованием жидкого азота (температура -196 ?С). Замороженные эритроциты хранят в течение 8-10 лет. Для размораживания эритроцитов контейнер опускают в водяную баню температуры 45 ?С и затем отмывают от ограждающего раствора. После размораживания эритроциты хранят при температуре 4 С не более 1

Преимущество размороженных эритроцитов - отсутствие или низкое содержание сенсибилизирующих факторов (белков

показания к их трансфузии: аллергические заболевания, посттрансфузионные реакции, сенсибилизация больного, сердечная, почечная недостаточность, тромбоз, эмболия. Можно использовать кровь универсального донора и избежать синдрома массивной гемотрансфузии. Отмытые нативные или размороженные эритроциты переливают

больным при наличии несовместимости по лейкоцитарным антигенам системы HLA или сенсибилизированным к плазменным белкам.

Тромбоцитарная масса

Тромбоцитарную массу получают из плазмы консервированной донорской крови,

хранившейся не более 1 сут, путём лёгкого центрифугирования. Хранят её при

температуре 4 ?С в течение 6-8 ч, при температуре 22 ?С - 72 ч. Целесообразно

использовать свежезаготовленную массу. Продолжительность жизни перелитых

тромбоцитов - 7-9 дней.

Показаниями к трансфузии тромбоцитарной массы служат тромбоцитопении различного происхождения (заболевания системы крови, лучевая терапия, химиотерапия), а также тромбоцитопении с геморрагическими проявлениями при массивных гемотрансфузиях, проводимых по поводу острой кровопотери. При трансфузии тромбоцитарной массы следует учитывать групповую (по системе АВ0) совместимость, совместимость по Rh-фактору, проводить биологическую пробу, так как при получении тромбоцитарной массы возможна примесь эритроцитов донорской крови.

Лейкоцитарная масса

Лейкоцитарная масса представляет собой среду с высоким содержанием лейкоцитов и примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы.

Получают препарат путём отстаивания и центрифугирования. Хранят во флаконах или пластиковых мешках при температуре 4-6 ?С не более 24 ч, целесообразнее переливать свежезаготовленную лейкоцитарную массу. При переливании следует учитывать групповую и резуспринадлежность донора и реципиента, а в необходимых случаях - совместимость по антигенам HLA. Проведение биологической пробы на совместимость является обязательным. Трансфузии лейкоцитарной массы показаны при заболеваниях, сопровождающихся лейкопенией, при агранулоцитозе, угнетении кроветворения, обусловленном лучевой и химиотерапией, при сепсисе. Возможны реакции и осложнения в виде одышки, озноба, повышения температуры тела, тахикардии, падения АД.

Плазма крови

Плазму крови жидкую (нативную) получают из цельной крови путём либо отстаивания, либо центрифугирования. Плазма содержит белки, большое количество биологически активных компонентов (ферменты, витамины, гормоны, антитела). Используют её сразу после получения (не позднее чем через 2-3 ч). При необходимости более длительного хранения применяют замораживание или высушивание (лиофилизацию) плазмы. Выпускают во флаконах или пластиковых

мешках по 50-250 мл. Замороженную плазму хранят при температуре -25 ?С в течение 90 дней, при температуре -10 ?С - в течение 30 дней. Перед применением её оттаивают при температуре 37-38 ?С. Признаки непригодности плазмы для переливания:

появление в ней массивных сгустков, хлопьев, изменение цвета на тусклый сероватобурый, неприятный запах.

Плазму применяют с целью возмещения плазмопотери при дефиците ОЦК, шоке, для остановки кровотечения, комплексного парентерального питания. Показаниями к трансфузии служат кровопотеря (если она превышает 25% ОЦК), сочетают трансфузии плазмы, цельной крови, эритроцитарной массы), шок (травматический, операционный), ожоговая болезнь, гемофилия, тяжёлые гнойно-воспалительные заболевания, перитонит, сепсис. Противопоказания для трансфузии плазмы - тяжёлые аллергические заболевания.

Обычные дозы переливаемой плазмы - 100, 250 и 500 мл, при лечении шока - 500-1000 мл. Переливание осуществляют с учётом групповой (AB0) совместимости донора и реципиента. Необходимо проведение биологической пробы.

Сухая плазма

Сухую плазму получают из замороженной в условиях вакуума. Выпускают во флаконах вместимостью 100, 250, 500 мл. Срок хранения препарата 5 лет. Перед употреблением разводят дистиллированной водой или изотоническим раствором хлорида натрия. Показания к применению те же, что и для нативной или замороженной плазмы, за исключением того, что использование сухой плазмы с гемостатической целью неэффективно. Проводят биологическую пробу.

Препараты крови Альбумин

Альбумин получают путём фракционирования плазмы. Применяют в растворах, содержащих 5, 10, 20 г белка (альбумина 97%) в 100 мл . Выпускают в виде 5%, 10%, 20% растворов во флаконах вместираствора мостью 50, 100, 250, 500 мл.

После разлива во флаконы их пастеризуют на водяной бане при 60 ?С в течение 10 ч (во избежание опасности передачи сывороточного гепатита). Препарат обладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду и тем самым увеличивать ОЦК, оказывать противошоковое действие.

Альбумин назначают при различных видах шока, ожогах, гипопротеинемии и гипоальбуминемии у больных с опухолевыми заболеваниями, тяжёлых и длительных гнойно-воспалительных процессах, проведении плазмафереза. В сочетании с трансфузией крови и эритроцитарной массы альбумин оказывает выраженный терапевтический эффект при кровопотере, постгеморрагической анемии. Трансфузии

препарата показаны при гипоальбуминемии - содержании альбумина менее 25 г/л. Доза:

20% раствор - 100-200 мл; 10% - 200-300 мл; 5% - 300-500 мл и более. Вводят препарат капельно со скоростью 40-60 капель в минуту, при шоке - струйно. Показано проведение биологической пробы.

Относительные противопоказания для трансфузии альбумина - тяжело протекающие аллергические заболевания.

Протеин

Протеин является 4,3-4,8% изотоническим раствором стабильных пастеризованных белков человеческой плазмы. В его состав входят альбумин (75-80%) и стабильные α- и β-глобулины (20-25%). Общее количество белка составляет 40-50 г/л. По терапевтическим свойствам протеин близок к плазме. Выпускается во флаконах по 250-500 мл. Показания к применению протеина те же, что и для плазмы. Ежедневная доза препарата у больных гипопротеинемией - 250-500 мл раствора. Препарат вводят в

течение нескольких дней. При тяжёлом шоке, массивной кровопотере доза может быть увеличена до 1500-2000 мл. Протеин применяют обязательно в сочетании с донорской кровью или эритроцитарной массой. Вводят капельно, при тяжёлом шоке или низком АД - струйно.

Криопреципитат

Криопреципитат готовят из плазмы крови, выпускают во флаконах по 15 мл. Препарат содержит антигемофильный глобулин (VIII фактор), фибринстабилизирующий фактор (XII фактор), фибриноген. Применение препарата показано для остановки и профилактики кровотечений у больных, страдающих нарушениями свёртывающей системы крови, обусловленными дефицитом VIII фактора (гемофилией А, болезнью фон Виллебранда).

Протромбиновый комплекс

Протромбиновый комплекс готовят из плазмы крови. Препарат отличается высоким содержанием II, VII, К, X факторов

свёртывающей системы крови. Применяют для остановки и профилактики кровотечений у больных, страдающих

гемофилией В, гипопротромбинемией, гипопроконвертинемией.

Фибриноген

Фибриноген получают из плазмы, содержащей в концентрированном виде фибриноген. Применяют с лечебной и профилактической целью у больных с врождённой и приобретённой гипо- и афибриногенемией, а также при профузных

кровотечениях, для профилактики кровотечений в послеоперационном периоде, во время и после родов.

Тромбин

Тромбин готовят из плазмы, в его состав входят тромбин, тромбопластин, хлорид кальция. Выпускается в порошке во флаконах. Применяют местно для остановки капиллярного, паренхиматозного кровотечения при обширных ранах, операциях на паренхиматозных органах.

Препараты иммунологического действия

Из донорской крови готовят препараты иммунологического действия: γ-глобулин (противостафилококковый, противостолбнячный, противокоревой), комплексные иммунные препараты - иммуноглобулин человеческий нормальный [IgG + IgA + IgM], иммуноглобулин человеческий нормальный и др. Их приготавливают из плазмы доноров с высоким титром антител, перенёсших соответствующие заболевания или иммунизованных. Выпускают в ампулированном виде и применяют для внутримышечного или внутривенного введения (при соответствующих показаниях).

29.Антигенные системы крови, и их роль в трансфузиологии. Групповая система АВ0 и групповая система резус. В эритроцитах человека содержатся такие системы, как АВ0, Rh-фактор, Келл, Кидд, Лютеран и др. В трансфузиологии основную роль играют системы АВ0 и Rh-фактора. В систему АВ0 входят агглютиногены (антигены) А и В и агглютинины (антитела) α и β. Агглютиногены содержатся в эритроцитах, агглютинины - в сыворотке крови. Одновременное нахождение в крови одноимённых компонентов (А и α, В и β) невозможно, так как их встреча приводит к реакции изогемагглютинации.

Соотношение агглютиногенов А и В и агглютининов и определяет четыре группы крови.

Группа I - I(0): в эритроцитах нет агглютиногена, а имеются агглютинины α и β.

Группа II - П(А): в эритроцитах содержится агглютиноген А, в сыворотке - агглютинин β.

Группа III - Ш(В): в эритроцитах - агглютиноген В, в сыворотке - агглютинин α.

Группа IV - IV(АВ): в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в сыворотке агглютининов не содержится.

Известны разновидности агглютиногена А - А1 и А2. Соответственно группа II (А) имеет подгруппы II(A1), П(А2), а группа IV(AB) - IV(A1B) и IV(A2B).

Система Rh-фактора представлена шестью антигенами (D, d, С, с, Е, е). У 85% людей в эритроцитах содержится Rh-антиген D, и этих людей считают резус-положительными, 15% людей относятся к резус-отрицательным - в их эритроцитах этого антигена нет.

Антиген D обладает наиболее выраженными антигенными свойствами. Если в кровь резусотрицательного человека попадает Rh-антиген (как это может быть при

переливании резус-положительной крови или во время беременности резусотрицательной женщины резус-положительным плодом), в его организме вырабатываются антитела к Rh-фактору. При повторном попадании Rh-антигена в кровь уже сенсибилизированного человека (переливание крови, повторная беременность) развивается иммунный конфликт. У реципиента это проявляется гемотрансфузионной реакцией, вплоть до шока, а у беременных может привести к смерти плода и выкидышу

или

рожде

нию

ребёнк а, страда

В крови человека имеются постоянные врождённые антитела (агглютинины α и β), все остальные антитела непостоянны - они могут быть приобретёнными, образовываться в организме в ответ на поступление разных антигенов (например, Rhфактора) - это изоиммунные антитела. Антигены относятся к холодовым антителам, их специфическое действие (агглютинация) проявляется при комнатной температуре; изоиммунные антитела (например, анти-резус)- тепловые, они проявляют своё действие при температуре тела.

Взаимодействие антиген-антитело проходит две стадии (фазы). В первую фазу антитела фиксируются на клетке крови и вызывают склеивание форменных элементов (агглютинация). Присоединение к анти- ген-антителу комплимента плазмы приводит к образованию комплекса антиген-антитело-комплимент, который лизирует мембрану клеток (эритроцитов), происходит гемолиз.

Антигены крови при трансфузии могут быть причиной её иммунологической несовместимости. Основную роль в этом играют антигены системы АВ0 и Rh-фактор. Если в крови реципиента, которому переливают кровь, встречаются одноимённые антиген, находящийся в эритроцитах, и антитела, находящиеся в плазме, то происходит

агглютинация эритроцитов. То же возможно при одноимённых антигенах и антителах (А и α, В и β), а также Rh-антигене и антирезусных антителах. Для такой реакции должно быть достаточное количество (титр) антител в сыворотке крови. На этом принципе основано правило Оттенберга, которое гласит, что агглютинируются эритроциты переливаемой донорской крови, так как агглютинины последней разводятся кровью реципиента и их концентрация не достигает уровня, при котором они могут агглютинировать эритроциты реципиента. По этому правилу всем реципиентам можно переливать кровь 0(I) группы, так как она не содержит агглютиногенов. Реципиентам АВ(IV) группы можно переливать кровь других групп, поскольку она не содержит агглютининов (универсальный реципиент). Однако при переливании большого количества крови (в частности, при массивной кровопотере) поступающие в организм агглютинины переливаемой иногруппной крови могут агглютинировать эритроциты крови хозяина. В связи с этим правило Оттенберга применимо при переливании до 500 мл донорской крови.

Лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются положительными по Rhантигену, это следует учитывать при переливании резус-отрицательной крови резусположительному реципиенту, так как можно вызвать сенсибилизацию реципиента и создать опасность посттрансфузионных осложнений, если реципиент резусотрицательный. В связи с этим для переливания следует использовать кровь, строго одноимённую по Rh-фактору, с учётом пробы на резус-совместимость крови донора и реципиента.

Переливание плазмы проводят с учётом групповой (АВ0) принадлежности крови. В экстремальных ситуациях возможно

переливание плазмы АВ(IV) всем реципиентам, плазмы А(П) и В(Ш) - реципиентам 0(I) группы. Плазму 0(I) переливают

реципиентам той же группы крови.

30.Основные действия врача и последовательность их выполнения при переливании крови.

1)Определить показания, выявить противопоказания, собрать трансфузиологический анамнез 2)Группа крови и резус фактор

3)Выбрать кровь и оценить ее годность (прапвильность паспортизации, срок годности до 35 суток, герметичность, трехслойность, плазма без сгустков , не иметь красной окраски)

4)Перепроверить группу донора( по системе АВО 0,1 мл реципиента и 0,01 мл донора через 5 минут нет агглютинации)

5)Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО 33% полиглюкин (две капли сыворотки реципиента, 1 капля донора, 1 капля

полиглюкина 5 минут, потом физ раствор 3-4мл, агглютинация), 10% желатин

6)Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактор

7)Биологическая пробаПереливается 10мл. трансфузионной среды со скоростью 40-60 капель в мин. , затем переливание прекращают и в течение 3-х минут наблюдают за реципиентом ( общее состояние, пульс, дыхание, цвет кожи, артериальное давление, температура тела). Биологическая проба проводится трижды. Появление каких-либо клинических симптомов (озноб, боли в пояснице, чувство жара, головная боль, тошнота, рвота и т.д.) требует отказа от переливания данной трансфузионной среды

8)Гемотрансфузия

9)Документация

10)Наблюдение за пациентом.

31. Организация службы крови и донорства в России.

Донорство – добровольная сдача крови, ее компонентов, костного мозга и тканей или органов для применения в лечебных целях.

32. Современные методы заготовки, консервирования и хранения крови и ее компонентов.

В качестве стабилизаторакрови используют главным образом цитрат натрия и лимонную кислоту, связывающие ионы кальция. Заготовленная на 3,5-4% растворе цитрата натрия в соотношении 1:9 кровь должна быть использована в течение часа. Современные консервирующие растворы (цитро-глюкозный, цитроглюкозофосфатный) позволяют сохранить кровь при температуре +4 — +6°С до 3-х недель в функциональном состоянии, а при добавлении в консервант стимуляторов гликолиза типа аденина, пирувата и других максимальный срок консервации увеличивается до 42 дней.

При заготовке крови в настоящее время обычно используют следующие гемоконсерванты, созданные на основе лимонной кислоты и ее солей: глюги-Чир, гемоконсервант Л-6, раствор цитроглюкофосфата, ЦОЛИПК 12а. Консервированная этими гемоконсервантами кровь называется цитратной.

Через 20-30 мин после вливания цитратной крови не менее 90% введенного цитрата выводится из организма. При ряде состояний наблюдается уменьшение толерантности к введенному с кровью большому количеству цитрата. Поэтому после гемотрансфузии объемом в 500 мл и более надо внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция для восполнения возникающего дефицита кальция.

Гепарин подавляет действие тромбина. Добавление 50-60 мг гепарина на 11 литр крови обеспечивает ее хорошую стабилизацию. Введенная в кровеносное|русло гепаринизированная кровь в течение 4 часов подавляет свертывающую способность крови реципиента. Антикоагулирующее действие гепарина нейтрализуют внутривенным

введением протаминсульфата. Гепаринизированная кровь должна быть использована в течение 24 часов.

Стабилизация крови может быть достигнута извлечением ионов кальция в ионообменниках. Такая донорская кровь называетсясорбентной. показана при непереносимости цитрата,

Онамассивных и обменных переливаниях Фибринолизную кровьзаготавливают от внезапно скончавшихся лиц, не позднее 6-8

часов от момента смерти. За это время в крови трупа наступает полный фибринолиз, поэтому такая кровь не сворачивается и нет необходимости в стабилизаторах. По качеству фибринолизная кровь соответствует цитратной донорской крови 3-5-дневного срока хранения, является полноценной трансфузионной средой, пригодной как для переливания, так и для приготовления компонентов и препаратов крови. Хранение в условиях глубокого холода (криоконсервирование) позволяет увеличить продолжительность жизни клеток кровиот 2 до 10 лет, что дает возможность создать запас больших объемов крови редких групп. Как только кровь покинула сосудистое русло донора, была стабилизирована и консервирована, начинаются необратимые процессы «старения» крови.

Постепенно происходит снижение физиологической полноценности эритроцитов. В- первую очередь страдает их кислородо-

транспортная функция. Вторые сутки' знаменуются утратой физиологической полноценности лейкоцитов и тромбоцитов, разрушением лимфоциты и укорачивается полупериод жизни эритроцитов. С середины третьей недели хранения начинается спонтанный гемолиз эритроцитов. В широком смысле слова как свежую, рассматривают кровь, консервированную не более чем за 3 суток до использования, которая обладает оптимальным лечебным эффектом. До этого времени содержание свертывающих факторов еще составляет 50% от исходного. Однако у нас, как и на Западе, принята система не выдавать для использования консервированную кровь ранее 4-х суток после заготовки, так как бледная спирохета погибает в этой крови в течение 72-96 часов. Донорская консервированная кровь практически всегда содержит микросгустки, поэтому переливать ее можно только через системы с фильтром

33.Принципы современной компонентной терапии.

Операция переливания крови имеет как положительные, так и отрицательные моменты.

Достоинства:

-увеличение числа циркулирующих эритроцитов.

-повышение уровня гемоглобина при переливании эритроцитов.