Ответы хирургия (4)

53.Методы окончательной остановки кровотечения.

Окончательная остановка кровотечения. Методы окончательной остановки кровотечений условно подразделяются на механические, физические (термические), химические, биологические и комбинированные. Они могут быть местными, направленными на сосуды и кровоточащую раневую поверхность, и общими, влияющими на систему гемостаза. Выбор каждого метода зависит от характера кровотечения. При наружном кровотечении применяются в основном механические методы, в то время как при внутреннем все способы, включая оперативное вмешательство с применением различных методов остановки кровотечения. Окончательная остановка кровотечений производится, как правило, в лечебном учреждении.

Механические методычаще всего применяются во время операций и при травмах. Наиболее распространенным и.

надежным методом остановки кровотечений является перевязка сосудов в ране. Для этого сосуд захватывают кровоостонавливающим зажимом, а затем лигируют шелковой, капроновой или другой нитью. Перевязывать необходимо оба конца сосуда, так как может быть достаточно сильное ретроградное кровотечение. Вариантом перевязки сосуда в ране является его прошиваниевместе с окружающими тканями, которое используется при невозможности изолированно захватить и выделить сосуд, а также для профилактики соскальзывания лигатур.

Перевязку сосуда на протяженииприменяют при невозможности перевязать сосуд в ране (при вторичном кровотечении из инфицированной раны вследствие аррозии сосуда), а также для предупреждения сильного кровотечения во время операции. Преимуществом этого метода является выполнение операции вдали от раны на неизмененных сосудах.

В настоящее время достаточно широко во время операций применяют клиппированиесосудов — пережатие их металлическими скобками из нержавеющей стали с помощью специальных инструментов.

Кровотечение из мелких сосудов можно остановить длительным прижатиемкровоостанавливающими зажимами, которые накладывают на сосуды в

начале операции после разреза кожи и подкожной клетчатки, и снимая их в конце. Еще лучше этот метод сочетать сторзией (закручивание по оси) кровеносных сосудов, рассчитанное на их раздавливание и склеивание интимы, что способствует образованию в них тромбов.

Когда нет возможности применить другие методы окончательной остановки кровотечения применяют тугую тампонаду марлевым тампоном. Этот метод нужно считать вынужденным, так как при гнойных осложнениях тампон затрудняет отток раневого содержимого и может способствовать развитию и распространению раневой инфекции. В этих случаях тампоны удаляют только спустя 3—7 суток, чтобы не возобновилось кровотечение. Удалять их нужно медленно и очень осторожно.

Методами окончательной остановки кровотечения являются также сосудистый шов и протезирование сосудов.

В последние годы разработаны и внедрены методы эндоваскулярной эмболизации сосудов. Под рентгенологическим контролем проводят катетер в кровоточащий сосуд и по катетеру вводят эмболы (шарики из синтетических полимерных материалов), закрывающие просвет сосуда, достигая тем самым остановки кровотечения. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба.

Физический (термический) методостановки кровотечения основан на использовании как высокой, так и низкой температур.

Высокая температура вызывает коагуляцию белка и ускоряет образование тромба. При кровотечениях из мышц, паренхиматозных органов, костей черепа применяют тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором (45—50° С). Широко используется диатермокоагуляция,основанная на применении переменных токов высокой частоты, и являющаяся основным термическим способом остановки кровотечения при повреждениях сосудов подкожной жировой клетчатки и мышц. Однако применение ее требует определенной осторожности, чтобы не вызвать ожоги и некрозы кожи. В этой связи эффективным методом остановки кровотечения, в том числе и из паренхиматозных органов, является лазерная фотокоагуляция, которая обладает рядом преимуществ перед электрокоагуляцией. Она позволяет избегать пропускания электрического тока по тканям и механического контакта между ними и электродом, дозировать и равномерно распределять энергию в пределах светового пятна, а также осуществлять постоянный визуальный контроль, так как кровоточащий участок не перекрывается электродом.

Низкая температуравызывает спазм кровеносных сосудов, сокращение окружающих тканей, что способствует образованию сгустков и тромбов. Холод применяют при подкожных гематомах, внутрибрюшных кровотечениях, когда наряду с другими методами остановки кровотечения прикладывают пузырь со льдом. Холод используют и при операциях(криохирургия) на богато васкуляризированных органах (головной мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей.

Химические методыостановки кровотечения основаны на применении различных медикаментов, обладающих

серебро) может способствовать уменьшению кровотечения, но не обладает достаточной эффективностью. Для остановки язвенных кровотечений желудка и 12-перстной кишки успешно применяется капрофер, содержащий восстановленное железоFe3+и епсилон-аминокапроновую кислоту.

Наиболее часто из сосудосуживающих препаратов применяют адреналин, норадреналин, мезатон, эфедрин. В гинекологической практике при кровотечении из матки используют питуитрин, окситоцин.

Из средств, влияющих на свертывание крови, применяют этамзилат (ди-цинон). Его гемостатический эффект связан с активирующим действием на формирование тромбопластина. Кроме того, используют раствор хлористого кальция, викасол. Для профилактики кровотечений, связанных с фибринолизом, может применяться аминокапроновая кислота как ингибитор активатора плазминогена.

Биологические методы остановки кровотечения основаны на использовании биологических препаратов общего и местногодействия.

К препаратам общего действия относятся:

—свежезамороженная плазма, криопреципитат (донорский препарат, содержащий белковые факторы свертывания крови), тромбоцитный препарат;

—витамины Р (рутин) и С (аскорбиновая кислота), которые уменьшают проницаемость сосудистой стенки;

—фибриноген, который хорошо действует при гипо- и афибриногенемии;

—ингибиторы протеолитических ферментов животного происхождения (трасилол, пантрипин и др.), применяющиеся при кровотечениях, связанных с повышением активности фибринолитической системы;

—сухая антигемофильная плазма и антигемофильный глобулин применяются при кровотечениях на фоне гемофилии.

Биологические препараты местного действия применяются, как правило, при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. К этим средствам относятся:

— тромбин, представляющий собой сухой белковый препарат из плазмы донорской крови и способствующий быстрому образованию тромба;

—фибринная губка, которая изготавливается из фибрина и пропитывается тромбином; она плотно прилегает к кровоточащей поверхности и создает хороший гемостаз;

—сухая плазма (сыворотка) имеет вид сыпучего порошка и для достижения гемостаза посыпается на кровоточащую поверхность;

—фибринная пена готовится из фибриногена и тромбина и также наносится на кровоточащую поверхность;

—фибринный порошок готовят из фибрина крови скота с добавлением антисептиков; используется в основном при кровотечениях из инфицированных ран мягких тканей и костей;

—гемостатическая губка готовится из плазмы крови человека с добавлением хлорида кальция и аминокапроновой кислоты; ее кладут на кровоточащую поверхность и прижимают тампоном;

—желатиновая губка вызывает гемостаз преимущественно механическим путем, так как в отличие от гемостатической губки не рассасывается;

—биологический антисептический тампон (БАТ) готовят из плазмы крови с добавлением желатины, кровосвертывающих и противомикробных средств, поэтому может применяться для лечения инфицированных ран.

54.Современные принципы лечения острой кровопотери.

Комплексное консервативное лечение включает в себя следующие звенья:

1.Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов). Для возмещения ОЦК используют коллоидные кровезаменители гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин, стабизол, рефортан и др.) в комбинации с электролитными кристаллоидными растворами (растворы глюкозы, физиологический раствор, раствор Рингер-Локка и др.). Для восполнения массы эритроцитов используют переливание донорской эритроцитарной массы. Показанием для переливания донорских эритроцитов является II и более степень кровопотери.

2.Восстановление кислотно-основного состояния заключается в ликвидации ацидоза (переливание 150-300 мл 3-4% раствора соды).

3.Повышение кислородной емкости крови (гипервентиляция в комбинации с внутривенным введением кровезаменителей с функцией переноса кислорода (перфторан)).

4.Нормализация коагулирующих свойств крови (переливание свежезамороженной донорской плазмы, криопреципитата, тромбомассы).

5.Ликвидация нарушений микроциркуляции (миотропные спазмолитики для снятия периферического сосудистого спазма после восполнения ОЦК)

6.Симптоматическая терапия, направленная на поддержание функции основных органов и систем организма (прежде всего сердечно-сосудистой, легких и почек).

7.Нормализация транскапиллярного обмена (белковые препараты).

8.Улучшение реологии крови (реологические растворы)

9.Поддержание энергетического баланса организма (кровезаменители для парентерального питания).

10.Профилактика инфекционных бронхо-легочных осложнений (антибиотики широкого спектра действия).

55.Нарушения свертывания крови у хирургических больных и методы их коррекции.

ТромбоцитопенияЯвляется наиболее частой причиной нарушения гемостаза у хирургических больных, может возникать из-за массивной кровопотери, применения некоторых лекарственных препаратов или как следствие некоторых заболеваний.. Наибольшее снижение количества тромбоцитов отмечается на 4-15-й день от начала применения гепарина при первичной терапии. Снижение числа тромбоцитов в крови может быть связано и с нарушением функций отдельных органов. При уремии отмечается увеличение длительности кровотечения и нарушение агрегации тромбоцитов.

Лечение:.При наличии более 50 000 тромбоцитов в 1 мм3 крови специфического лечения не требуется. Тромбоцитопения, связанная с эпизодом злоупотребления алкоголем, действием лекарств или вирусной инфекции, исчезает через 1-3нед. Тяжелая тромбоцитопения может быть связана с дефицитом в организме витамина В12 или фолиевой кислоты. Для борьбы с этим состоянием достаточно адекватной нутритивной поддерживающей терапии. У больных идиопатической тромбоцитопенией или системной красной волчанкой при снижении числа тромбоцитов до менее чем 50 000 в 1 мм3 успех достигается применением кортикостероидов или плазмафереза. В других случаях применяется введение концентрата тромбоцитов.

ДЕФИЦИТ ФИБРИНОГЕНаЭтот синдром чаще сочетается с дефицитом факторов II, VI, VIII и тромбоцитов. Большинство больных с приобретенной гипофибриногенемией страдают внутрисосудистым свертыванием (диссеминированное внутрисосудистое свертывание — ДВС). ДВС возникает после, введения в кровь тромбопластических материалов. Приобретенная гипофибриногенемия также наблюдается при операциях с искусственным кровообращением, раке с распространенными метастазами и различных

инфекциях включая сепсис

Первая помощь- это вид медицинской помощи, включающий комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых непосредственно на месте происшествия или вблизи него в порядке само - и взаимопомощи.

Целью первой помощи является устранение или ослабление действия поражающего фактора на организм человека, спасение , предупреждение развития опасных для их жизни осложнений, обеспечение эвакуации в лечебное

Особенностью первой помощи является острая необходимость ее оказания в первые минуты после травмы на месте обнаружения пострадавшего. Оптимальным сроком оказания первой помощи принято считать 20-30 мин с момента поражения. При остановке дыхания и прекращении сердечной деятельности это время сокращается до 5 мин.

При оказании первой помощи решаются задачи по устранению продолжающегося воздействия поражающих факторов, устранению угрожающих жизни состояний и, следовательно, спасение жизни поражённых, а также, быстрая эвакуация пострадавших из зоны поражения.

Объём первой медицинской помощи будет включать:

1.высвобождение поражённого от воздействия повреждающего фактора (электротока, пламени, обломков здания и т.

д.), защита от поражающих факторов (применение средств индивидуальной защиты);

2.восстановление проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения при их нарушении (выполнение приёмов сердечно - лёгочной реанимации);

3.устранения боли (при шоке, переломах, ранениях и т. д.);

4.мероприятия временной остановки кровотечения

5.мероприятия по предупреждению осложнений при повреждениях различного характера (выполнение иммобилизации при переломах, синдроме длительного сдавления, ожогах, наложение асептических повязок для профилактики инфекционных осложнений и др.);

6.подготовку поражённых к эвакуации (сбор в пунктах эвакуации, укрытиях); выполнение мероприятий по транспортировке (выбор правильного положения, выбор транспорта, очерёдности

59.Десмургия. Лечебное значение повязок. Основные современные перевязочные материалы.

Десмургия – учение о повязках и способах их наложения.

Повязка – средство длительного лечебного воздействия на рану, патологический очаг, часть организма больного с использованием различных материалов и веществ путем их удержания на необходимом участке тела пациента.

Виды перевязочного материала:

7.Первый и последний туры бинта должны быть закрепляющими, которые проводят вокруг наиболее узкой части туловища или конечностей

62.Организация хирургической помощи. Структура хирургической службы поликлиники, травматологического пункта. Виды амбулаторных оперативных вмешательств, их объем, методика анестезии.

Хирургическая помощь в Российской Федерации осуществляется на нескольких этапах:

первая медицинская помощь(доврачебная и врачебная), поликлиническая и

стационарная хирургическая помощь.

Первая помощь заключается в выполнении простейших манипуляций, направленных на

спасение жизни больного, и в последующем в транспортировке больного в стационары для оказания специализированной хирургической помощи.

Поликлиническая хирургическая помощь призвана выявлять больных с хирургической патологией и направлять их для

хирургического лечения; выполнять небольшие по объему оперативные вмешательства в амбулаторных условиях.

Для оказания хирургической помощи в поликлинике предусмотрен кабинет врачахирурга, рядом с которым находится

перевязочная, оснащенная так же, как и в хирургическом стационаре.

В некоторых поликлиниках имеются дневные стационары, в состав которых входит операционный блок с послеоперационными палатами и анестезиологической службой. Это позволяет значительно расширить объем оперативных вмешательств в условиях поликлиники, не прибегая к стационарному лечению.В дневных стационарах поликлиник оперируют по поводу варикозной болезни, используя эндоскопические методы лечения, в том числе по поводу декомпенсированных форм заболевания. Широко применяют методы пластической хирургии, одним из направлений которой являются оперативные пособия по поводу грыж передней брюшной стенки. Проводят операции по поводу доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки. Эндоскопическая аппаратура позволяет выполнять оперативные пособия при повреждении опорнодвигательного аппарата (артрозы, повреждение менисков и др.).

Для оказания помощи при острых повреждениях опорно-двигательного аппарата в структуру поликлиники может

входить травматологический кабинет, или он размещается отдельно — . Трав- в травматологическом пункте матологический пункт и кабинет оснащены всем необходимым для оказания

специализированной помощи — рентгеновской службой, перевязочной для наложения