Ответы хирургия (4)

Раны - механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек или глубжележащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов.

Классификация:

•По причине:

Операционные (асептические)

Случайные (всегда инфицированы)

Боевые

•От травмирующего агента:

Резаные

Рубленые

Ушибленные

Размозженные

Рваные

Укушенные

Огнестрельные

Отравленные

Смешанные

•От наличия микробной флоры:

Асептические

Инфицированные

Гнойные

•По отношению к полостям:

Проникающие

Непроникающие

•От воздействующих факторов:

Неосложненные

Осложненные

Осложнения:

•Ранние-шок,кровотечение, острая кровопотеря,анемия

•Поздние-нагноение ран, ранние и поздние вторичные кровотечения, общая гнойная инфекция - сепсис, анаэробная

инфекция, столбняк

113.Патогенез и фазы раневого процесса.

Раневой процесс-реакция организма на травму,характеризуется определенной последовательностью стадий, имеющих свои анатомические, патогистологические, биохимические и клинические особенности.

Патогенез раневого процесса рассматривают с позиций общей и местной реакции организма на повреждение тканей. Общая реакция проявляется в известном адаптационном синдроме. В 1 — 4й день после травмы она развивается по пути усиления жизнедеятельности в виде повышения температуры, ОО, снижения массы тела,

ускорения распада белков, жиров, углеводов, уменьшения проницаемости клеточных мембран, подавления синтеза белков и регенерации. В основе указанных механизмов лежат повышение функции симпатоадреналовой системы, повышенный выброс адреналина — «гормона пожара», приводящего к стимуляции гликолиза, повышению вязкости и свертываемости крови с последующим тромбообразованием.

Во II стадии общей реакции (4— 10-й день) преобладает влияние парасимпатической системы с такими гормонами и медиаторами, как кортикостероиды, альдостерон, ацетилхолин. Увеличивается масса тела, нормализуются белковый обмен и процессы регенерации.Купируется воспаление,интоксикация,стихает боль.Развивающаяся экссудация приводит к выведению токсинов и элементов некроза из нее. В конечном счете на месте раны появляется соединительнотканный рубец, прочно скрепляющий края поврежденных тканей и хорошо защищающий внутреннюю среду от внешних отрицательных влияний.

Фазы:

1)Воспаления (альтерация,экссудация,некролиз-очищение раны от некротических тканей) - гиперемия тканей раны,расширение кровеносных сосудов и нарушение их проницаемости.Наблюдается стаз и тромбоз в окружающих тканях.В ране нарушаются процессы обмена,возникает ацидоз. Возрастает гипоксия тканей.Повышает миграция лейкоцитов и фагоцитов,начинается выделение некротических тканей,токсинов и продуктов распада.Возникает боль,припухлость,инфильтрация,повыщение Т,нарушение функции органа.

2)Пролиферации (образование и созревание грануляционной ткани)- это формирование грануляций,т.е.нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.Преобладаеют восстановительные процессы,снижается экссудация.В тканях улучшает кровообращение,возрастает количество кислорода.Нормализуется обмен вещест,снижается ацидоз.Просвет раны заполняет молодая соед.ткань,начинает образовываться рубец.Уменьшается боль,Т,припухлость и инфильтрация.

3)Заживления (созревание рубцовой ткани и эпителизация раны) - которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны.

114.Клинические особенности различных

видов ран.

В зависимости от характера повреждения тканей:

-резаная - болевой синдром умеренно выражен, кровотечение значительное. -колотая - болевой синдром незначителен, зияние отсутствует, наружного

кровотечения нет ,но могут развиваться гематомы. внешние повреждения небольшие, но могут сопровождаться нарушением целостности нервов, глубже расположенных сосудов и внутренних органов.

-ушибленная - выражен болевой синдром, наружное кровотечение небольшое, но могут быть кровоизлияния.

-размозженная - повреждаются мышцы, другие мягкие ткани, раздавливаются на подлежащих костях,а иногда ломаются и кости.

-рубленная - часто повреждаются внутренние органы, кости. Зона повреждения тканей существенна ,часто развиваются массивные некрозы. болевой синдром значительный, кровотечение умеренное, но выражены кровоизлияния –укушенная - является наиболее инфицированной.часто раны осложняются развитием острой инфекции .

-огнестрельные - сопровождаются повреждением сосудов, нервов, внутренних органов. на фоне могут развиваться гнойные и анаэробные инфекции.

По повреждающему фактору:

-низкоскоростные - небольшое входное отверстие, умеренный объем повреждения тканей -высокоскоростные - небольшое входное отверстие, и широкое, с дефектом мягких

тканей, выходное отверстие.

-дробовые - множество отдельных ран, значительное кровотечение. При близкой стрельбеконтузия органов и тканей.

По степени инфицированности:

-асептические - те, которые наносятся в операционной с полным соблюдением норм асептики. Заживают быстро, не склонны к осложнениям -свежеинфицированные - те, которые наносятся все операционной в течение до 3 сут. С момента повреждения.

-гнойные - раны,в которых развивается инфекционный процесс. В тканях возникает воспаление,некроз,образование гнойной экссудата и явления общей интоксикации.

115.Виды заживления ран. +

Различают три вида заживления ран: первичным, вторичным натяжением и под струпом. Это обусловлено характером ранения, степенью инфицированности, особенностями иммунитета.

Заживление первичным натяжением

Происходит при соприкосновении краев раны друг с другом (швы, давящая повязка), когда в ране не развивается инфекция и количество омертвевших и нежизнеспособных тканей минимальное. Заживление наблюдается в среднем на 6е сутки с образованием тонкого линейного рубца.

Заживление вторичным натяжением

Происходит в том случае, если рана зияет, имеется нагноение. Отмечается очищение раны от нежизнеспособных тканей, ликвидация воспаления, появление грануляций, образование рубцовой ткани и эпителизация.

Заживление вторичным натяжением длительный процесс (несколько недель). Рубец при этом грубый. При его сморщивании могут наступить контрактура сустава (если рана располагалась в области сустава) и деформация данного участка тела.

Заживление под струпом

При небольших повреждениях кожи в области раны выступают кровь и лимфа, которые, свертываясь, образуют темнокоричневую корочку — струп. Процесс заживления под струпом идет по общему принципу регенерации ран, только значительно быстрее, так как струп выполняет функцию биологической повязки, предохраняющей рану от инфицирования и травматизации.

116.Первичная хирургическая обработка ран, ее виды. Вторичная хирургическая обработка. Закрытие раны. Виды швов.

Первичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство,

направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.Различают:

-раннюю (первые 24 часа); -отсроченную (первые 48 часов)

-позднюю (по истечении 48 часов после ранения).

Кожу отмывают от грязи и крови тампонами, смоченными 0,5% раствором нашатырного спирта или мыльной водой с последующим высушиванием и двукратным смазыванием растворам йода, йодонатом или другим антисептиком. Производят также изоляцию операционного поля стерильными салфетками или полотенцем.

При хирургической обработке большинства ран в амбулаторных условиях применяют местную инфильтрационную анестезию 0,25% или 0,5% раствором новокаина

ПХО:

1)рассечение раны(кожа , подкожная клетчатка, фасция 2)иссечение краев раны,в пределах жизнеспособных тканей которые определяются

по цвету, появлению капиллярного кровотечения и сокращению мышечных волокон,удаление инородных тел. После иссечения поверхностных слоев раны загрязненные инструменты заменяют на чистые, а перчатки обрабатывают антисептическими растворами.

3)Остановка кровотечения

4)наложение швов

Вторичная хирургическая обработка (ВХО) производится во всех случаях инфицированных ран, когда нет функциональных и косметических противопоказаний. Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя и иссечении нежизнеспособных тканей при обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. На всех этапах операции используют эффективные антисептики.

Швы, как правило, не накладывают. В последующем возможно наложение вторичных

швов.

В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата. При нагноении операционных ран обычно ограничиваются снятием швов и разведением краев раны. При этом ВХО в полном объеме выполняется реже.

Местное лечение гнойных ран после хирургической обработки зависит от фазы раневого процесса.

Классификация швов в зависимости от сроков наложения.

1. Первичные швы накладываются сразу после хирургической обработки раны; Показания к первичным швам:

-в ране не должно быть некротических тканей и инородных тел;

-стабильный (надежный) гемостаз;

-отсутствие исходного загрязнения раны землей, органическими удобрениями.

2.Отсроченные первичные швы накладываются через 3-6 суток после хирургической обработки раны.

Если после хирургической обработки остаются сомнения в жизнеспособности оставляемых тканей (огнестрельная рана), если рана исходно была значительно загрязнена (земля, органические удобрения), если в ране остаются инородные

тела,имеется нестабильный гемостаз или признаки развития раневой инфекции – такие раны оставляют открытыми, осуществляя дренаж и консервативное лечение. Через 3-6 дней, при благоприятном течении раневого процесса (отсутствие вторичного некроза и признаков раневой инфекции), рана закрывается швами. Такие швы называются отсроченными первичными швами.

Провизорные швы – это один из методов технического выполнения отсроченных первичных швов: сразу после хирургической обработки накладываются

швы; но они не затягиваются, рана остается открытой. Осуществляют дренирование и консервативное лечение. При благоприятном течении раневого процесса лигатуры затягиваются, рана закрывается.

3.Вторичные швы могут быть ранними и поздними.

•Ранние вторичные швы накладываются через 10-15 дней после хирургической обработки раны. Если после хирургической обработки в ране возник вторичный некроз, такие раны либо подвергаются вторичной хирургической обработке, либо ведутся консервативно до очищения раны и появления грануляций, затем накладываются швы, по возможности не повреждая грануляций.

•Поздние вторичные швы накладываются через 20-30 и более дней после ранения. Если в ране с большой зоной повреждения фаза очищения

затягивается на 3-4 и более недель, то образуется рубцовая ткань, фиксирующая края раны. Поэтому закрыть рану с помощью обычных швов не удается. Производится иссечение рубцовой ткани, грануляций, освобождение краев, а затем послойное закрытие раны.

При наложении вторичных швов обязательно выполняют дренирование раны трубчатым дренажом через отдельный разрез (прокол) кожи и тканей.

117.Лечение гнойной раны в зависимости от фазы течения раневого процесса. Современные принципы хирургического лечения гнойных ран.

1 фаза - фаза воспаления; (а)стадия сосудистых изменений б) период очищения раны)2 фаза - фаза регенерации; 3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

•В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения: 1. Удаления гноя и некротических тканей; 2. Уменьшение отека и экссудации; 3. Борьба с микроорганизмами; МЕТОДЫ: Дренирование ран: пассивное, активное. . Гиперт.р-ры: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор).Мази. Энзимотерапия. Растворы антисептиков(фурацилин, перекись водорода)

•Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса. 1. Противовоспалительное лечение 2. Защита грануляций от повреждения 3. Стимуляция регенерации Этим задачам отвечают:

a)мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе.

b)препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и

шиповниковое масло, каланхоэ. в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания). Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ра нах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

a)искусственной кожей

b)расщепленным перемещенным лоскутом

c)шагающим стеблем по Филатову

d)аутодермопластика полнослойным лоскутом

e)свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

118.Ожоги. Классификация. Определение площади и глубины ожогов.

Ожог – повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также электрического тока, хим. в-в или ионизирующего излучения.

По глубине поражения:

1 степень – поражение эпидермиса, гиперемия и отёк кожи 2степень - поврежд. всего эпидермиса с образованием пузырей, содержащих прозрачную жидкость, также отёк и покраснение

3а степень – некроз эпителия и поверхностных слоев дермы, образование струпа 3б степень – некроз всех слоев дермы вместе с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами 4степень – некроз всей кожи и глубже лежащих тканей 1,2,3а – поверхностные, 3б и 4 – глубокие.

Расчёт площади ожога 1) Правило «девяток»: площадь всех основных частей тела = 1-2 девятки, т.е 9%(руки,

голова) либо 18%(ноги, передняя и задняя поверхности тела)

2)правило «ладони»: площадь ладони = 1% (при возможности пользуются ладонью пострадавшего)

3)метод Постникова (наиболее точный): наложить на обожжённую поверхность стерильную марлю, нанести контуры ожога, вырезанные листы наложить на миллиметровую бумагу и высчитать абсолютную площадь. Затем сопостапвить с площадью тела и высчитать процент.

Тяжесть повреждения определяется такими факторами: -глубина (степень)

-площадь в % -локализация (конечностей, туловища, лица, волосистой части головы, верхних дых.путей, промежности)

119.Прогноз течения ожога. Прогнозирование тяжести ожога.

У взрослых ориентировочно имеет значение правило «сотни» — возраст + общая

площадь ожога в процентах: до 60 - прогноз благоприятный; 61-80 - прогноз относительно благоприятный; 81—100 — сомнительный; 101 и более— неблагоприятный.

Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утяжеляет

состояние больного по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому если 1% поверхностного ожога приравнивается к единице, то глубокий ожог—к трем единицам. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятный, если индекс Франка составил менее 30 единиц, относительно благоприятный 30-60 единиц, сомнительный 61—90

единиц и неблагоприятный—более 90 единиц.ИФ = площадь % ПО + 3 х(площадь)

% ГО

120.Первая помощь при ожогах.

1) Прекратить действие термического агента на кожу (вынести из огня) 2) Охладить обожжённые участки (вода, смоченная тряпка. Лед применять нельзя на протяжение 10-15 минут)

3)Наложить асептическую повязку (на лицо не накладывать! +одежду не отрывают, ее можно срезать вокруг раны)

4)Обезболить и начать противошоковые мероприятия (промедол, морфин, омнопон - внутривенно, кровезаменители – внутривенно – полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль)

121. Ожоговая болезнь. Определение. Фазы течения ожоговой болезни.

Ожоговая болезнь – совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушение функций внутренних органов при термических повреждениях кожи.

Признаки ожоговой болезни проявляются при:

поверхностных ожогах, занимающих 15% поверхности тела

при глубоких ожогах, занимающих 5%

Вразвитии ожоговой болезни выделяют следующие стадии:

1.ожоговый шок

2.стадия токсемии

3.стадия септико-токсемии

4.стадия выздоровления

1.Ожоговый шок начинается сразу (в 1е часы). Может быть разной степени:

I степени – самая легкая форма шока (15-20% поверхности тела). Характеризуется сильной болью, возбуждением, частота сердечных сокращений ≤90, артериальное давление нормальное или слегка повышенное, дыхание не нарушено;

II степени – при повреждениях 20-60% поверхности. Характеризуется: у больных нарастает заторможенность, но сознание сохранено, выраженная тахикардия (сердечные сокращения 100-120 ударов\мин.), давление падает, температура ниже нормы, значительно снижен форез (выделение мочи);

III степени – повреждение >60% поверхности, у больных спутанное сознание либо оно отсутствует, пульс частый, нитевидный, еле определяем, давление падает, может развиться острая почечная недостаточность. Прекращается мочевыделеиие. При благоприятном течении из шока больные не выходят.

2.при благоприятном течении стадия шока сменяется стадией токсемии

(некротические продукты всасываются вкровь, и повышается температура тела). Больные дезориентированы во времени и пространстве, у них могут быть галлюцинации, признаки миокардии, сердечная, почечная недостаточность.

3. на фоне интоксикации организма присоединяется инфекция, это септикотоксемия. Например, осложнения со стороны почек, и развивается пиелонефрит).

4. Выздоровление - поврежденная поверхность нормализуется быстрее, чем общее состояние человека.

122.Принципы лечения ожоговой болезни.

Основу общего лечения первого периода ожоговой болезни составляет незамедлительное количественное и качественное возмещение утраченной из сосудистого русла жидкости, т. е. трансфузионная терапия. Благодаря этой терапии происходят восстановление внутрисосудистого объема, улучшение микроциркуляции и поддержание жизненно важных функций организма. В противошоковом лечении нуждаются не только пострадавшие, находящиеся в состоянии ожогового шока, но и те, которым это состояние угрожает, так как основным условием успеха противошокового лечения является его раннее применение, позволяющее купировать основные расстройства в организме на ранней стадии их развития.

В фазе острой ожоговой токсемии общее лечение направлено на дальнейшую коррекцию нарушенных функций и обменных процессов. В связи с этим активно проводится борьба с развивающейся интоксикацией, малокровием (анемией), снижением количества белка в плазме крови (гипопротеинемией), авитаминозом и инфекцией. С 3-х суток пострадавший обязательно получает жидкость и легкоусвояемую пищу, а также некоторые лекарственные препараты через рот. Общий объем внутривенно вливаемой жидкости уменьшается, но активная инфузионнотрансфузионная терапия продолжается. Она включает в себя переливание крови, плазмы, белковых препаратов, введение кровезамещающих

растворов, обладающих дезинтоксикационным эффектом, жидкостей, содержащих необходимые организму соли (раствор Рингера, полиионные растворы, раствор натрия гидрокарбоната) или обеспечивающих его энергетические запросы (гипертонические растворы глюкозы).

Общее лечение пострадавшего в фазе септикотоксемии включает продолжающуюся борьбу с инфекцией, анемией, развивающимся ожоговым истощением. Для этого осуществляются систематические гемотрансфузии (в том числе прямые переливания крови), вливание плазмы и белковых жидкостей, введение больших доз витаминов, антибиотиков и сульфамидов, предупреждающих и купирующих развитие инфекционных осложнений, десенсибилизирующих и седативных средств. Выбор антибиотиков ставится в связь с индивидуальной чувствительностью флоры. Рекомендуется введение полиглобулинов, стафилококкового γ-глобулина, ауто-вакцины. Для борьбы с синегнойной палочкой используются гипериммунная плазма и вакцина. С целью профилактики ожогового истощения при глубоких ожогах вводится 3 г, при крайне обширных поражениях — 5 г белка/кг массы в сутки. Помимо обычного кормления богатой белками и витаминами пищей, применяется зондовый метод введения белков. Для этой цели используются тонкостенные пластмассовые зонды диаметром 1,5—2 мм, через которые в желудок капельно вводятся содержащие белок и аминокислоты растворы. При обширных глубоких ожогах применяется лечение стероидными гормонами.