4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Офтальм / Офтальмология СИдоренко
.pdfПленчатая форма встречается реже, чем катаральная, примерно в 25% случаев. Пленки обычно нежные, серовато-белые и легко снимаются влажным ватным тампоном. Однако в некоторых случаях образуются довольно плотные фибринозные пленки, с трудом отделяющиеся от подлежащей воспаленной слизистой оболочки. После снятия обнаженная поверхность может кровоточить. В исходе возможно рубцевание конъюнктивы. Эта форма конъюнктивита иногда служит поводом к ошибочной диагностике дифтерии. В отличие от дифтерии слизистая оболочка глаза при фарингоконъюнктивальной лихорадке отечна незначительно, не имеет цианотичного оттенка, процесс нередко сопровождается кровоизлияниями под конъюнктиву склеры. Роговица в процесс вовлекается редко, но иногда в поверхностных слоях роговицы обнаруживаются мелкоточечные инфильтраты, которые бесследно рассасываются.
Фолликулярная форма характеризуется высыпанием фолликулов на конъюнктиве хряща и переходных складок. В одних случаях фолликулы мелкие, их немного, они расположены на гиперемированной и отечной конъюнктиве по углам век. В других случаях фолликулы крупные, полупрозрачно-студенистые, покрывают всю разрыхленную и инфильтрированную слизистую оболочку век, особенно в области переходных складок. Изменения со стороны конъюнктивы похожи на начальную стадию трахомы, но диагностические ошибки едва ли возможны. При трахоме никогда не наблюдаются лихорадка и назофарингит, да и фолликулярная реакция преобладает на конъюнктиве верхнего века.
Эпидемический кератоконъюнктивит вызывает аденовирус 8-го серотипа. В последнее время накопились данные, подтверждающие этиологическую роль и других серотипов аденовирусов. Вспышки этого заболевания известны давно и на протяжении многих десятилетий неоднократно наблюдались и описывались в различных странах мира, в том числе и в СССР. Эпидемический керато-конъюнктивит характеризуется очень высокой контагиозностью. Поражаются главным образом взрослые. Заражение происходит в семьях, организованных коллективах. Инфекция передается контактным путем через предметы общего пользования, посредством инфицированных глазных капель, офтальмологических инструментов, загрязненных рук медицинского персонала. Инкубационный период 4-8 дней.
Клиническая картина довольно характерна. Заболевание начинается остро сначала на одном, а затем и на другом глазу. Больные жалуются на покраснение глаза, ощущение его засоренности, слезотечение, умеренное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. При осмотре обнаруживаются отек век, гиперемия, а также инфильтрация конъюнктивы век, переходных складок, полулунной складки, слезного мясца. Гиперемия и студенистый отек распространяются и на конъюнктиву склеры. На конъюнктиве век, главным образом в нижней переходной складке, выявляются множественные, обычно некрупные прозрачные фолликулы. Отделяемое незначительное, негнойное, у некоторых больных могут быть нежные, легкоснимающиеся белесоватые пленки. Часто отмечаются увеличение и болезненность предушных и подчелюстных лимфатических узлов. Глазным проявлениям могут предшествовать общие симптомы: легкое недомогание, головная боль, плохой сон. Примерно через неделю явления конъюнктивита стихают, а через несколько дней кажущегося улучшения усиливается слезотечение, обостряется ощущение засоренности глаза песком, появляется светобоязнь - признаки закономерного поражения роговицы. Некоторые больные жалуются на снижение зрения. При исследовании роговицы обнаруживаются множественные точечные беспорядочно рассеянные помутнения, снижение чувствительности. При вовлечении в процесс второго глаза клиническая симптоматика чаще носит менее выраженный характер.
Заболевание продолжается от 2 нед до 2 мес и более и заканчивается благополучно. После рассасывания помутнений роговицы зрение полностью восстанавливается. В
171
отдельных случаях они регрессируют очень медленно, 1-2 года. После перенесенного эпидемического кератоконъюнктивита остается иммунитет.
Характерная клиническая картина и анамнез позволяют поставить правильный диагноз. Особое значение при дифференциальной диагностике имеют изменения со стороны роговицы - снижение ее чувствительности и высыпание точечных субэпителиальных инфильтратов.
Профилактика. При подозрении на эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит или при первых случаях заболевания необходимо локализовать инфекцию и предупредить ее распространение. Основное внимание должно быть уделено профилактическим мероприятиям в глазных кабинетах поликлиник и в глазных стационарах. Необходима изоляция больных и контактировавших. Инсталляция капель, закладывание мазей должны проводиться стерильными пипетками и стеклянными палочками. Инструменты, не подлежащие термической стерилизации, обеззараживают выдерживанием в 5% растворе фенола или 4% растворе пероксида водорода с удалением остатков дезинфектантов с их поверхности спиртом и стерильной ватой.
Во время процедур при оттягивании век для предупреждения возможности передачи инфекции руками медперсонала рекомендуется пользоваться палочками с ватными тампонами. В помещениях проводят влажную уборку с 1% раствором хлорамина, а затем их проветривают и кварцуют. При массовом заражении отделение закрывают на карантин. В глазных кабинетах амбулаторий проводят аналогичные профилактические мероприятия с отдельным приемом больных конъюнктивитами. Глазные процедуры (массаж век, тонометрия, гониоскопия и др.) запрещаются. Неотложные манипуляции выполняют тщательно простерилизованными инструментами с соблюдением особых мер предосторожности. Больных предупреждают о высокой заразности эпидемического кератоконъюнктивита и строгом соблюдении правил личной гигиены.
Лечение вирусных конъюнктивитов заключается в местном применении противовирусных средств: офтальмоферона♠, окоферона♠, мази зовиракс♠, 0,5% раствора полудана♠. Из средств неспецифической противовирусной иммунотерапии назначают человеческий лейкоцитарный интерферон в каплях (150-200 ЕД активности) и гаммаглобулин. Капли инсталлируют 4-6 раз в день, мази закладывают за веко 2-3 раза в день. Для стимуляции образования эндогенного интерферона, оказывающего ингибирующее действие на широкий спектр вирусов, назначают в каплях пирогенал♠ (активность 100 МПД/мл), полудан♠ (4% водный раствор), продигиозан♠. Для повышения общей сопротивляемости организма применяют витамины, салицилаты, гипосенсибилизирующие препараты.
Хламидийные конъюнктивиты. Заболевания глаз, вызываемые хламидиями, были известны в глубокой древности, но этиология их была раскрыта совсем недавно. После того как несколько лет назад был окончательно решен вопрос о таксономии хламидий, они были признаны самостоятельным видом микроорганизмов - Chlamydia trachomatis. К ним относятся возбудители трахомы, конъюнктивита с включениями и венерической лимфогранулемы.
Хламидии - мелкие внутриклеточные паразиты: с уникальным циклом развития, в течение которого они проявляют свойства вирусов и бактерий. Размножаясь в эпителиальных клетках, хламидии образуют в цитопротоплазме скопления мелких частиц, обозначаемые как внутриклеточные включения, или тельца Провацека-Хальберштедтера. Они представляют собой разные по зрелости развития репродуктивные структуры возбудителя.
172
Существуют две основные формы хламидийных заболеваний глаз: трахома, вызываемая штаммами хламидии А-С, и паратрахома, или конъюнктивит с включениями, вызываемый штаммами D-К.
Трахома (от греч trahys - шероховатый) - тяжелое заразное заболевание глаз, являющееся одной из главных причин слепоты в эндемичных регионах. Она представляет собой хронический инфекционный кератоконъюнктивит с диффузной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки и аденоидного слоя, образованием фолликулов и гиперплазией сосочков, которые в процессе распада и перерождения всегда замещаются рубцовой тканью.
В нашей стране впервые в мире был изучен патогенез трахомы. Первые отечественные штаммы возбудителя трахомы в 1961 г. идентифицировали А.А. Шаткин и А.З. Гольденберг. Исследования различных аспектов трахомы проведены в СССР В.В. Чирковским, Г.И. Воиновой, Г.Х. Кудояровым, Ф.Ф. Сысоевым, М.М. Чумаковым, Ц.Ю. Каменецкой и др. В СССР была создана стройная государственная система борьбы с трахомой, которая блестяще выполнила свою задачу.
Эпидемиология и распространенность. Трахомой болеют только люди. Возбудитель паразитирует исключительно в эпителии конъюнктивы. Заражение происходит при переносе отделяемого руками с больного глаза, а также через предметы общего пользования (полотенце, подушка, банный таз и др.). Инкубационный период около 2 нед.
Трахома - социальная болезнь. Она распространена там, где население малокультурно, неграмотно, живет бедно и скученно. В настоящее время, по оценке ВОЗ, в мире около 500 млн больных трахомой, из них свыше 80 млн слепых и частично утративших зрение. Больше всего трахома распространена в экономически отсталых странах Азии, Африки и Латинской Америки.
В СССР трахома была полностью ликвидирована в 60-х годах XX столетия.
Клиническая картина. Трахома начинается постепенно и незаметно. Часто заболевание выявляют случайно при профилактических осмотрах. Длительное время многие офтальмологи отстаивали точку зрения об «остром» начале трахомы, но «острая» трахома чаще всего представляет собой не что иное, как наслоившуюся на трахоматозный процесс банальную инфекцию, дающую картину острого конъюнктивита. Субъективных ощущений при скрытых формах трахомы может и не быть. Иногда больные отмечают чувство тяжести в веках, ощущение засоренности глаз песком, слизисто-гнойное отделяемое, склеивание век во время сна.
Трахоматозный процесс обычно начинается с верхней переходной складки. При этом вследствие пролиферации клеточных элементов аденоидного слоя конъюнктива утолщается, гиперемируется, приобретая характерный вишнево-багровый оттенок. Затем в толще инфильтрированной конъюнктивы появляются фолликулы в виде глубокосидящих студенисто-мутных крупных зерен. Поверхность слизистой оболочки становится неровной, бугристой.
С переходных складок процесс распространяется на конъюнктиву хряща, но в связи с более плотным строением ткани фолликулы здесь мелкие. Чаще наблюдается гипертрофия сосочков, придающая конъюнктиве бархатистый вид, напоминающий слизистую оболочку языка. При дальнейшем развитии болезни инфильтрация увеличивается, конъюнктива переходных складок выступает в виде валиков, напоминая петушиные гребешки. Увеличиваются количество и размеры фолликулов, они начинают тесно прилегать друг к другу и даже сливаться. Особенно обильны фолликулы на верхней переходной складке.
В трахоматозный процесс вовлекается роговица. В отечном лимбе сверху появляются округлые инфильтраты, окруженные тонкими сосудистыми петлями - лимбальные
173
фолликулы. После их рассасывания образуются углубления (ямки Герберта, или глазки Бонне). Инфильтрация с врастающими в нее конъюнктивальными сосудами распространяется на верхний сегмент роговицы, который становится мутным, утолщенным. Такое поражение роговицы называется трахоматозным паннусом (от греч. pannus - занавеска). По степени выраженности инфильтрации и васкуляризации различают тонкий, сосудистый и мясистый паннус. Паннус является специфическим признаком трахомы и имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Описанные изменения конъюнктивы характеризуют активный период трахомы. Затем наступает регрессивный период - период распада фолликулов и замещения их соединительной тканью. Этот заместительный рубцовый процесс захватывает не только конъюнктиву, но и глубокие подлежащие под ней ткани века. Рубцовым изменениям подвергается также и роговица (см. рис. 66 на цв. вклейке).
Клинические проявления и течение трахомы весьма различны. Могут быть легкие доброкачественные по исходам формы заболевания. Однако гораздо чаще болезнь тянется годами, с ремиссиями и обострениями, развитием различных осложнений.
Тяжесть и течение процесса зависят как от агрессивности возбудителя и его синергизма с патогенной микробной флорой конъюнктивы, так и от общего состояния и сопротивляемости организма. Хронические инфекции, глистные инвазии, истощение всегда отягощают трахому.
Осложнения и последствия трахомы. Развивающееся в регрессивном периоде распространенное рубцевание приводит к разнообразным изменениям тканей век и глазного яблока.
Трихиаз - неправильный рост ресниц в сторону глазного яблока, а также мадароз - прекращение их роста, вплоть до полного облысения века - являются самыми частыми осложнениями со стороны краев век. Неправильно растущие ресницы постоянно раздражают глазное яблоко, травмируют роговицу. При инфицировании это может привести к образованию гнойных язв и перфорации роговицы. В лучшем случае язва заживает с образованием бельма, при более тяжелом течении инфекция проникает внутрь глаза, вызывая его гибель от гнойного эндофтальмита и панофтальмита. Вследствие рубцевания конъюнктивы и искривления формы хряща развивается заворот века - энтропион, при котором край века заворачивается к глазу. Укорачиваются конъюнктивальные своды, между конъюнктивой век и конъюнктивой глаза образуется сращение - симблефарон . Секреторный аппарат конъюнктивы подвергается рубцовой деструкции, глазное яблоко перестает смачиваться слезой, развивается паренхиматозный ксероз - высыхание роговицы. Это одно из наиболее тяжелых последствий трахомы, ведущее к слепоте.
Выделяют 4 стадии развития трахоматозного процесса.
Трахома I - стадия прогрессирующего воспаления, характеризуется гиперемией и инфильтрацией конъюнктивы, гипертрофией сосочков, появлением незрелых фолликулов. Могут быть ранние изменения роговицы: отек, инфильтрация и васкуляризация верхнего сегмента.
Трахома II - стадия развитого процесса, характеризуется дальнейшим нарастанием воспаления с выраженной распространенной инфильтрацией, появлением большого количества зрелых, крупных студенистых серых фолликулов, папиллярной гиперплазией конъюнктивы хряща, паннусом. Начинается некроз фолликулов, появляются отдельные нежные рубцы. Больные в этой стадии наиболее опасны, так как при распаде фолликулов происходит постоянное обсеменение содержимого конъюнктивальной полости возбудителями болезни.
174
Трахома III - стадия преобладающего рубцевания при наличии еще остаточных признаков воспаления. Инфильтрация умеренная, фолликулов может не быть, или они еще сохраняются и подвергаются перерождению. Этой стадии присуще появление таких осложнений, как трихиаз, заворот век, стриктуры слезных канальцев и другие изменения, связанные с рубцеванием.
Трахома IV - стадия рубцевания завершившегося воспаления, представляет клинически излеченную трахому. Конъюнктива имеет белесоватый вид с множественными паутинообразными, иногда крупными звездчатыми рубцами.
Дифференциальная диагностика. Наибольшие затруднения в постановке диагноза возникают в начальной стадии трахомы, когда по клиническим проявлениям она имеет сходство с другими фолликулярными конъюнктивитами, а характерные признаки (рубцы и паннус) еще не появились. Нередко недостаточно опытные врачи принимают за трахому простой фолликулез, столь часто встречающийся у школьников. У них только один общий признак - наличие фолликулов. При фолликулезе фолликулы мелкие, розоватого цвета, прозрачные, расположены правильными рядами на фоне здоровой конъюнктивы и главным образом вдоль нижней переходной складки. Это возрастное состояние конъюнктивы, связанное с гиперплазией аденоидной ткани.
При дифференциальной диагностике трахомы с аденовирусными конъюнктивитами необходимо учитывать различия в клинической картине и прежде всего развитие конъюнктивита на фоне общего заболевания, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, явления фарингита (при аденофарингоконъюнктивальной лихорадке), наличие точечных инфильтратов на роговице и кровоизлияний в конъюнктиве (при эпидемическом кератоконъюнктивите) и др.
Лечение. Местное лечение состоит в закапывании капель, содержащих фторхинолоны (витабакт♠, офтаквикс♠, ломефлоксацин, флоксал♠, норфлоксацин) 5-6 раз в день, а также в применении 1% мази тетрациклина, эритромицина 3-6 раз в день в течение 2-3 мес или ежедневном двухразовом закладывании мази в течение 3-6 дней ежемесячно в течение полугода; 1% дибиомициновую мазь♠ пролонгированного действия применяют 1 раз в день несколько месяцев. Препараты пролонгированного действия - 1% дибиомициновая мазь♠ и 10% раствор сульфапиридазина♠ - назначают 1 раз в сутки в течение нескольких месяцев. В упорных случаях прибегают к выдавливанию фолликулов специальными пинцетами, назначают сульфаниламиды, антибиотики, витамины, десенсибилизирующие средства, а также проводят лечение сопутствующих общих заболеваний. Осложнения требуют хирургического лечения.
При трихиазе пересаживают в разрез края век полоску слизистой оболочки губы и тем самым отодвигают от глазного яблока неправильно растущие ресницы. Эпиляция их нецелесообразна, так как отрастающие ресницы травмируют роговицу сильнее. Рост отдельных ресниц можно подавить электрокоагуляцией их луковиц тонким электродом. При завороте век исправляют форму хряща.
При ксерозе для увлажнения глаза закапывают искусственную слезу, хилокомод, хилозаркомод, систейн, в тяжелых случаях в нижний свод конъюнктивальной полости пересаживают проток околоушной слюнной железы.
Паратрахома. Этот конъюнктивит (окулоурогенитальная инфекция) встречается в виде отдельных или семейных заболеваний, а также небольших вспышек. Первичный очаг инфекции - мочеполовые пути. Возбудитель - хламидия - может быть занесен в глаз здорового человека загрязненными руками, инфицированной водой в бассейнах и банях (бассейный или банный конъюнктивит) или попасть в глаза ребенка во время прохождения через родовые пути матери, болеющей хламидиозом. Инкубационный период 5-14 дней.
175
Клиническая картина. Обычно заболевают лица молодого возраста, преимущественно женщины. Начинается остро, чаще поражается один глаз. Отмечаются отек и гиперемия век. Через 3-5 дней возникают увеличение и болезненность околоушной железы, появляется отделяемое, сначала скудное слизистое, затем обильное гнойное. Конъюнктива переходных складок, особенно нижней, резко гиперемирована, отечна и инфильтрирована. На 2-3-й неделе появляются крупные фолликулы. Слизистая оболочка верхнего хряща имеет шершаво-бархатистый вид за счет гипертрофии сосочков, среди которых гнездятся мелкие фолликулы. Возможны изменения роговицы в виде поверхностных точечных инфильтратов без врастания сосудов.
Через 2-3 мес наступает выздоровление, но заболевание может принимать хроническое течение.
В редких случаях при повторных заражениях конъюнктивит с включениями может протекать со всеми признаками трахомы, в том числе с паннусом и рубцеванием конъюнктивы, - так называемая острая спорадическая трахома, что указывает на близкое видовое и патогенное родство возбудителей. У новорожденных, как правило, поражаются оба глаза. Конъюнктивит протекает остро с обильным слизисто-гнойным отделяемым - бленнорея новорожденных с включениями. На конъюнктиве нижнего века могут образовываться легкоснимающиеся пленки.
Дифференциальная диагностика. У взрослых паратрахому необходимо дифференцировать с аденовирусными конъюнктивитами и трахомой. Кроме учета различий клинических проявлений, необходимы лабораторные исследования на обнаружение характерных для хламидиозов цитоплазматических включений (телец Провацека-Хальберштедтера) в эпителиальных клетках соскобов конъюнктивы. Гистологические исследования позволяют различать гонобленнорею и бленнорею новорожденных с включениями. При спорадической трахоме необходимо оценивать эпидемическую обстановку, но окончательный диагноз может быть установлен только микробиологическими исследованиями с выделением хламидий в культуре и определением их видовой принадлежности по антигенным свойствам.
Лечение. Назначают мази тетрациклина или эритромицина 5-6 раз в день; в упорных случаях местную терапию сочетают с общим применением антибиотиков тетрациклинового и фторхино-лонового (левофлоксацин или таваник♠) ряда.
Аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты
Аллергические заболевания конъюнктивы в настоящее время стали встречаться гораздо чаще, чем раньше. Они развиваются у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым соединениям или веществам. Аллергические реакции могут вызывать экзогенные и эндогенные аллергены. Лекарственный конъюнктивит встречается при длительном местном применении антибиотиков, сульфаниламидов, анестезирующих средств и других препаратов с высокой аллергической активностью. При выраженной сенсибилизации аллергическую реакцию могут вызывать даже однократные инстилляции некоторых капель, например фурацилина♠, дикаина♠. Возникает картина острого конъюнктивита с гиперемией, отеком, сосочковой гипертрофией конъюнктивы и образованием фолликулов. Реакция распространяется на веки, которые выглядят сильно припухшими. На коже появляются папулезно-везикулезные высыпания, участки экзематизации. Явления дерматоконъюнктивита усиливаются при дальнейшем применении вызвавших его лекарств.
Лечение. Немедленное прекращение употребления лекарств, вызвавших аллергическое воспаление. Назначают кортикостероиды в виде инстилляций, антигистаминные капли (опатанол♠, задитен♠, полинадим♠) 3-4 раза в сутки, мази за веки и на кожные покровы (0,5-
176
2,5% суспензия гидрокортизона, 0,5% мазь преднизолона), а также десенсибилизирующие и антигистаминные препараты внутрь: 10% раствор хлорида кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день, кларитин♠ по 0,01 г 2 раза в день, дипразин♠ по 0,012-0,025 г, фенкарол♠ по 0,025-0,05 г, диазолин♠ по 0,05 г, тавегил♠ по 0,001 г, супрастин♠ по 0,025 г, перитол♠ по 0,004 г 2-3 раза в день.
Поллинозный конъюнктивит (от лат. pollen - пыльца) вызывается пыльцой растений. Встречается в весенне-летний период во время цветения растений, в частности луговых трав (сенной конъюнктивит), злаков, некоторых кустарников и деревьев. Заболевание развивается остро. Среди полного здоровья появляются сильный зуд, жжение в глазах, светобоязнь, слезотечение. Конъюнктива раздражена, отечна. Часто одновременно появляются насморк, раздражение верхних дыхательных путей (чиханье, кашель). Болезнь повторяется ежегодно, постепенно ослабевая с возрастом.
Лечение. Местно применяют инсталляции 0,5-1% эмульсии кортизона или гидрокортизона, 0,1% раствора дексаметазона, 1% раствора преднизолона, 0,1% раствора эпинефрина и противоаллергических препаратов (аллергофтал♠, 4% раствор кузикрома♠, аломид♠, максидекс♠, опатанол♠, задитен♠ или полинадим♠) по 1 капле 3-4 раза в день. Общее лечение состоит в назначении десенсибилизирующих и антигистаминных средств (зиртек♠, супрастин♠). Рецидив заболевания можно предупредить проведением указанного лечения до начала «опасного» сезона. Наиболее эффективна специфическая гипосенсибилизация соответствующим пыльцевым аллергеном, которую проводит специалист-аллерголог.
Конъюнктивит весенний (весенний катар). Заболевание имеет заметную сезонность: начинается ранней весной, достигает выраженности летом и регрессирует осенью. Этиология остается неясной. Полагают, что в основе болезни лежит повышенная чувствительность к ультрафиолетовым лучам. Весенний катар, как правило, наблюдается у мальчиков и юношей и чаще встречается в южных широтах.
Заболевание сопровождается светобоязнью, зудом, ощущением инородного тела за веками. Конъюнктива хряща верхнего века бледная с молочным оттенком, покрыта крупными уплощенными плотными сосочковыми разрастаниями, напоминающими булыжную мостовую (см. рис. 67 на цв. вклейке). Серовато-бледные возвышающиеся уплотнения могут развиваться и в области лимба. Течение длительное с периодическими обострениями весной и летом.
Лечение. Назначают гипосенсибилизирующие и антигистаминные препараты местно (опатанол♠, задитен♠, полинадим♠) и внутрь. Хорошие результаты дают инъекции гистоглобина (гистамин + гамма-глобулин) в сочетании с кортикостероидами. Эффективна криотерапия разрастаний. Целесообразно ношение солнцезащитных очков. Иногда приносит пользу перемена места жительства из южных широт с длительной инсоляцией в среднюю полосу.
Туберкулезно-аллергический фликтенулезный конъюнктивит относится к эндогенному токсико-аллергическому воспалению. Заболевание развивается вследствие заноса в сенсибилизированные ткани глаза аллергена - туберкулина♠ из очага специфического воспаления в легких или из других органов, пораженных туберкулезом. В настоящее время заболевание в нашей стране встречается исключительно редко, хотя в прошлом оно было широко распространено под названием скрофулеза глаза (в просторечии «золотуха глаза»). Поражаются, как правило, дети и лица молодого возраста. Заболевание начинается остро в виде резкого раздражения глаза. Появляются светобоязнь, слезотечение, боль, блефароспазм, смешанная инъекция глазного яблока. На конъюнктиве склеры или на лимбе появляется один или несколько воспалительных узелков, неправильно называемых фликтенами. В буквальном переводе фликтена означает «пузырек». Однако
177
гистоморфологически она является пролиферативным узелком, состоящим из лимфоцитов, эпителиальных и гигантских клеток, отличается от туберкулезного бугорка отсутствием возбудителя микобактерии туберкулеза и казеозного распада. Узелки обычно бесследно рассасываются, но иногда могут изъязвляться с последующим рубцеванием.
Лечение. Общую специфическую терапию сочетают с гипосенсибилизирующей и согласуют с фтизиатром. Местно назначают кортикостероиды в виде капель и мази, которые быстро купируют воспаление, а также растворы антибиотиков. Внутрь назначают препараты кальция. Рекомендуют гипохлоридную и гипоуглеводную диету.
Дистрофические изменения конъюнктивы
Пингвекула (pinguecula) - небольшой, выделяющийся на белом фоне нормальной конъюнктивы склеры островок утолщенной ткани желтоватого цвета. Встречается главным образом у внутреннего края роговицы. Его развитие связывают с постоянным раздражением конъюнктивы в пределах раскрытой глазной щели вредными атмосферными факторами (дым, ветер и др.). Лечения не требуется.
Крыловидная плева (pterigium) - треугольная васкуляризованная складка утолщенной конъюнктивы склеры в области внутреннего угла глазной щели. Широкое основание птеригиума обращено к полулунной складке конъюнктивы и соединено с ней. Вершина постепенно надвигается на роговицу, достигает ее центральной части, вызывая снижение зрения. Крыловидная плева развивается обычно у людей зрелого возраста, длительно находящихся на ветру, например у чабанов, а также в атмосфере, содержащей вредные химические раздражители и частицы пыли.
Лечение. При прогрессирующем врастании в роговицу показано оперативное удаление. К операции необходимо прибегать раньше, чем птеригиум дойдет до области зрачка, так как после его удаления на роговице останется помутнение, которое может снижать зрение. Тело птеригиума захватывают пинцетом у края роговицы, подводят под него шпатель и пилящими движениями отделяют от глазного яблока. Остатки на роговице соскабливают острым скальпелем. Затем головку перемещают кверху под конъюнктиву склеры, где закрепляют швами. Возможны рецидивы. Более радикальный метод - срезание птеригиума с поверхностными слоями роговицы. При рецидивах прибегают к послойной кератопластике.
Ключевые слова
Конъюнктива
Гонобленнорея
Диплобацилла Моракса-Аксенфельда
Конъюнктивит Коха-Уикса
Дифтерия конъюнктивы
Трахома
Тельца Провацека-Хальберштедтера
Трихиаз
Мадароз
Птеригиум
Симблефарон
178
Энтропион
Эктропион
Ксероз
Паннус
Весенний катар
Поллиноз
Фликтена
Пингвекула
Вопросы для самоконтроля
1.Какие анатомо-физиологические признаки присущи конъюнктиве?
2.Какие основные функции присущи конъюнктиве?
3.Какие жалобы предъявляют больные конъюнктивитом?
4.Какие общие симптомы можно выявить у больных конъюнктивитом?
5.Какими методами исследуют конъюнктиву?
6.Какие общие объективные признаки характерны для конъюнктивитов?
7.При каких инфекционных заболеваниях могут возникать конъюнктивиты?
8.Каковы кардинальные признаки гонобленнореи?
9.Какие симптомы характерны для дифтерийного конъюнктивита?
10.Какие осложнения гонобленнореи и дифтерийного конъюнктивита вы знаете?
11.В чем заключается профилактика гонобленнореи в настоящее время?
12.Какие разновидности аденовирусного поражения конъюнктивы вы знаете?
13.Каковы основные симптомы фарингоконъюнктивальной лихорадки?
14.Какие признаки аденовирусного кератоконъюнктивита вы знаете?
15.Какие факторы могут быть причиной острых конъюнктивитов?
16.Какие заболевания могут быть причиной хронического конъюнктивита?
17.Какие признаки характеризуют конъюнктивальную инъекцию?
18.Какие дополнительные методы диагностики надо применить для постановки этиологического диагноза?
19.Какие лечебные мероприятия показаны при остром бактериальном конъюнктивите?
20.С какого препарата целесообразно начинать лечение бактериального конъюнктивита?
21.Какие исходы трахомы IV стадии вы знаете?
22.Какова этиология трахомы?
179
ГЛАВА 9. ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВИЦЫ
Усвоив материал этой главы, вы должны знать:
•анатомическое и гистологическое строение роговицы глаза;
•функцию роговицы, нормальные физические ее свойства, размеры, толщину;
•методы офтальмологического обследования роговой оболочки;
•виды патологической инъекции глазного яблока;
•клинические проявления заболевания роговицы, субъективные и объективные симптомы кератита; объективные признаки инфильтрата роговицы;
•классификацию кератитов, этиологию, клиническое течение, дифференциальную диагностику и исходы различных кератитов;
•возможную связь локальных клинических проявлений кератита с общим состоянием организма пациента;
•методы лабораторной диагностики для уточнения этиологии кератитов;
•различия между врожденными или приобретенными дистрофическими и рубцовыми изменениями в роговице и ее острым или хроническим воспалением;
•патогенетически обоснованные принципы лечения и профилактики кератитов и их осложнений;
•основы медицинской, трудовой и социальной реабилитации пациентов с заболеваниями роговой оболочки.
Врожденные и приобретенные аномалии роговицы
Аномалии роговицы чаще всего характеризуются изменениями ее размеров, радиуса кривизны или прозрачности. Очень часто встречается сочетание этих изменений.
Микрокорнеа (microcornea), или малая роговица, - такое состояние роговицы, при котором ее диаметр уменьшен. Может встречаться самостоятельно без микрофтальма. Радиус кривизны роговицы обычно уменьшен, корнеосклеральная граница резкая, гораздо реже размыта. Размеры роговицы уменьшены по сравнению с возрастной нормой более чем на 1-2 мм, т.е. диаметр роговицы новорожденного может быть не 9, а 6-7 мм и т.д. Нередко микрокорнеа осложняется глаукомой. Иногда она сочетается с другими аномалиями глаза.
Изолированнная микрокорнеа наследуется по доминантному типу.
Макрокорнеа (macrocornea), или мегалокорнеа, - большая роговица, т.е. размеры ее увеличены по сравнению с возрастной нормой более чем на 1 мм. В отличие от увеличенной роговицы при врожденной глаукоме при макрокорнеа отсутствуют: трещины десцеметовой оболочки; расширение лимба; резкая корнеосклеральная граница; анатомические и морфологические изменения в области угла передней камеры; патологическая экскавация диска зрительного нерва. Внутриглазное давление при мегалокорнеа чаще находится в пределах нормы, но иногда бывает повышенным. Нередко мегалокорнеа сочетается с арахнодактилией, уменьшенным в размерах хрусталиком и дрожанием радужки.
В зависимости от величины отклонения размеров роговицы от возрастной нормы могут изменяться клиническая рефракция и зрительные функции, так как при больших отклонениях значительно изменяется радиус кривизны роговицы, а иногда и ее прозрачность.
180