4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Офтальм / Офтальмология СИдоренко

Для более детального исследования глазного дна применяют прямую офтальмоскопию, при которой изображение получает 15-16-кратное увеличение (см. рис. 31 на цв. вклейке). Для прямой офтальмоскопии используют ручной электрический офтальмоскоп, офтальмоскопическую насадку щелевой лампы и большой безрефлексный офтальмоскоп.

Ручной электрический офтальмоскоп имеет электролампу мощностью 6-10 Вт, свет от которой с помощью призмы отбрасывается в глаз пациента. Реостаты, находящиеся в трансформаторе и в ручке офтальмоскопа, позволяют плавно регулировать напряжение и, следовательно, интенсивность накала лампы.

Все современные ручные электрические офтальмоскопы рефракционные, т.е. снабжены диском с набором корригирующих стекол. Путем поворота барабана, расположенного на офтальмоскопической головке, можно выбрать нужное стекло. Офтальмоскоп также оснащен различными светофильтрами, необходимыми при исследовании в бескрасном свете.

В основу конструкции ручного электроофтальмоскопа положен принцип разделения пучка света, освещающего глазное дно, и пучка света, отраженного от глазного дна и попадающего в глаз врача, что избавляет от световых бликов, которые мешают при обратной офтальмоскопии. При офтальмоскопии глаз с соразмерной рефракцией отраженные лучи выводятся параллельным пучком и, попадая в глаз врача, если он эмметроп, фокусируются на сетчатке.

Если исследуемый глаз близорукий, то отраженный пучок лучей будет иметь сходящееся направление, если дальнозоркий - расходящееся. В обоих этих случаях, для того чтобы врач, не аккомодируя, увидел отчетливо офтальмоскопическую картину исследуемого глаза, необходимо включить корригирующие стекла диска (отрицательные при исследовании близорукого глаза, положительные при исследовании дальнозоркого).

Прямую офтальмоскопию выполняют при расширенном зрачке (1% раствор атропина).

Врач должен держать офтальмоскоп так, чтобы указательный палец руки лежал на корригирующем диске, большой - на кнопке ползунка реостата. Удобнее исследовать правый глаз пациента своим правым, левый глаз - левым. Расстояние при офтальмоскопии между офтальмоскопом и исследуемым глазом не должно превышать 4 см. Исследующий, приставив офтальмоскоп к своему глазу, приближается к глазу исследуемого до тех пор, пока не увидит изображение какого-либо участка глазного дна. Если детали глазного дна видны плохо, то поворотом диска подбирают корригирующую линзу, при которой детали дна видны наиболее отчетливо. При прямой офтальмоскопии виден только небольшой участок глазного дна.

Офтальмологи часто пользуются бинокулярной офтальмоскопией, позволяющей видеть объемную картину глазного дна. Набор плюсовых линз, входящий в комплект, позволяет исследовать как весь задний отдел глазного дна, так и его отдельные детали. Бинокулярная непрямая офтальмоскопия необходима при оперативных вмешательствах на сетчатке.

Офтальмоскопию начинают с осмотра диска зрительного нерва и сосудистой воронки. Для того чтобы диск попал в поле зрения врача, больной должен смотреть в сторону своего носа на 30-40° от переднезадней оси.

Далее осматривают область желтого пятна, центральную область сетчатки - самую важную в функциональном отношении. Эта область расположена у заднего полюса глаза; чтобы исследовать ее, пациент должен смотреть прямо в офтальмоскоп. Зрительный нерв находится на расстоянии двух диаметров диска от желтого пятна. В норме диск зрительного нерва круглой или овальной формы, с четкими границами. Из середины диска зрительного нерва выходят центральные сосуды сетчатки. Уже на диске зрительного нерва центральные

81

артерия и вена делятся на свои две главные ветви - верхнюю и нижнюю и дихотомически делятся и распространяются по всей сетчатке. Анастомозов сосуды сетчатки не имеют. Артерии имеют светло-красный цвет, вены - темно-красный; вены в 1,5 раза шире артерий. Макулярная область, или желтое пятно, темнее, имеет форму горизонтально расположенного овала, вокруг которого у молодых имеется блестящая светлая полоска светового рефлекса.

В заключение осматривают периферическую зону глазного дна. Для этого больной меняет направление взгляда по восьми периферическим точкам. Исследование надо проводить последовательно и тщательно, чтобы не пропустить патологические изменения внутренних оболочек глаза.

Исследование внутриглазного давления

Особое внимание при исследовании глаза уделяется измерению внутриглазного давления. Истинную величину его можно определить лишь при введении внутрь глаза тонкой канюли, соединенной с манометром, что на живом глазу невозможно. Поэтому приходится ограничиваться определением относительной величины внутриглазного давления, для измерения которой применяются два способа - тонометрический и ориентировочный (пальпаторный). Для точного определения относительной величины: внутриглазного давления пользуются специальными приборами - тонометрами.

Пальпаторно можно ориентировочно определить плотность глаза. Значительное повышение или понижение внутриглазного давления легко удается определить пальпаторным способом даже начинающему врачу.

Техника пальпаторного определения внутриглазного давления. Пациенту предлагают смотреть вниз, чтобы не причинить боль или неприятные ощущения, особенно при воспалении переднего отрезка глаза. Средним, безымянным пальцами и мизинцем обеих рук следует опереться на лоб и наружную стенку орбиты пациента, после чего оба указательных пальца (на некотором расстоянии друг от друга) осторожно положить на верхнее веко выше верхнего края хряща, причем одним из них через веко слегка пальпируют глазное яблоко, а другим слегка надавливают на него с противоположной стороны. О плотности глазного яблока, а следовательно, о величине внутриглазного давления судят по податливости склеры.

Если внутриглазное давление нормально или понижено, то указательный палец, фиксирующий глаз, ощущает очень легкие толчки склеры при минимальном нажатии на нее другим указательным пальцем.

Если внутриглазное давление высокое, требуется большее усилие, чтобы сплющить склеру, при этом палец другой руки, фиксирующий глаз, толчков стенки глаза не ощутит. Эти ощущения, получаемые при исследовании глаза с нормальным тонусом, можно проверить, исследуя другой, здоровый, глаз. При отсутствии второго глаза (анофтальм) или при повышении тонуса на обоих глазах можно проверить ощущения, исследуя глаз другого больного.

При пальпации условно отмечают 4 степени плотности глаза:

•Тп (пальпаторно) - нормальное давление.

•Т+1 - умеренно повышенное давление, глаз плотный.

•Т+2 - давление сильно повышено, глаз очень плотный.

•Т+3 - глаз тверд, как камень.

При понижении внутриглазного давления различают 3 степени:

82

•Т-1 - глаз мягче нормального.

•Т-2 - глаз очень мягкий.

•Т-3 - глаз так мягок, что палец не встречает сопротивления и как бы проваливается.

В настоящее время пальпаторный метод применяют только тогда, когда нельзя провести инструментальное исследование.

Офтальмотонус измеряется специальными приспособлениями - офтальмотонометрами и офтальмотонографами (рис. 32). Офтальмотонометры (тонометры) бывают импрессионными (построены по принципу импрессии - вдавления роговоцы плунжером тонометра. При импрессионном методе на глаз производят давление концом своего рода штифта диаметром около 3 мм, он вдавливает оболочки глаза в виде плоской ямки) и аппланационными (при аппланационной тонометрии глаз деформируют плоскостью, в результате чего образуется кружок сплющивания - аппланации). Инструментальная тонометрия существует более ста лет (тонометр Грефе, Вебера). За это время было предложено множество методов. Наибольшего внимания заслуживают методики тонометрии по Шиотцу, по Гольдману и по Маклакову. Они как бы олицетворяют два основных принципа измерения давления: импрессионный и аппланационный.

Рис. 32. Офтальмотонограф

Чем глаз мягче (низкое внутриглазное давление), тем легче он поддается деформации под влиянием одной и той же силы. Деформация может быть различной по форме. Теоретически измерение может проводиться по величине деформации при одинаковой силе давления на глаз либо по величине давления на глаз при одной и той же деформации. В конечном счете первый способ оказался более практичным, второй (разная сила давления при одинаковой площади зоны аппланации) был использован в тонометрах Фика, Дашевского, в пневмотонометрах фирмы «Alcon».

В нашей стране чаще используют аппланационные тонометры Маклакова (рис. 33) и Дашевского, за рубежом - импрессионные тонометры Шиотца и др.

83

При деформации роговицы на изгиб появляются еще и дополнительные силы, зависящие от эластических свойств роговицы, которые различны на разных глазах и не могут быть измерены в каждом конкретном случае. Эта ошибка отсутствует при аппланационной тонометрии. Вместе с тем измерить глубину вдавления непосредственно на глазу не представляет особых трудностей. Гениальность апплантационного метода, предложенного А.Н. Маклаковым, не вызывает сомнения и проверена временем. Берут металлический цилиндр высотой 4 см весом 5, 10 и 15 г. В расширенном основании цилиндра находится площадка из молочно-белого стекла диаметром 1 см.

Рис. 33. Набор тонометров А.Н. Маклакова

Пациента укладывают на кушетку лицом вверх после местной анестезии (двукратного закапывания 0,25% раствора дикаина♠). Пациенту предлагают смотреть на фиксированную точку так, чтобы при опускании груз касался центра роговицы. Перед измерением груз помещают в спирт, затем высушивают ватным тампоном и тонким слоем наносят специальную краску. Одной рукой врач раздвигает веки пациента, другой с помощью поддерживающей ручки опускает грузик на глаз (см. рис. 34 на цв. вклейке). Под воздействием груза роговица уплощается, на месте соприкосновения глаза с площадкой тонометра краска смывается слезой, на площадке тонометра остается лишенный краски кружок. Отпечаток переносят на бумагу, смоченную в спирте. Измеряя диаметр отпечатка с помощью специальной линейки, судят о величине внутриглазного давления.

Исследуют внутриглазное давление последовательно грузами различного веса (5; 7,5; 10 и 15 г) и наносят данные на сетку координат (по оси абсцисс - массу груза тонометра, по оси ординат - соответствующее ей внутриглазное давление). Линия, соединяющая показатели, называется эластотонометрической кривой, а метод носит название эластотонометрии. При анализе данных учитывают не только амплитуду кривой, но и ее

84

пик. Начало эластотонометрической кривой в норме соответствует 21 мм рт.ст., конец - 30 мм рт.ст.

Для измерения и регистрации внутриглазного давления применяют тонографы. С помощью тонографии можно получить количественную характеристику продукции и оттока внутриглазной жидкости. Выполнив анестезию роговицы и введя специальные векорасширители, на роговицу пациента помещают датчик. В течение 4 мин происходит постепенное снижение внутриглазного давления вследствие вытеснения водянистой влаги.

По методике, предложенной А.П. Нестеровым, внутриглазное давление измеряют грузами весом 5 и 15 г, затем в течение 4 мин производят компрессию глазного яблока тонометром 15 г, установленным на роговицу, причем вторая площадка тонометра окрашена (подготовлена к тонометрии). По окончании компрессии исследуют офтальмотонус, затем другим тонометром дважды проводят исследование.

Как повышение, так и понижение внутриглазного давления относительно нормы свидетельствует о дисбалансе между объемом продуцируемой и оттекающей влаги.

Нормальная величина офтальмотонуса по А.Н. Маклакову 16-26 мм рт.ст. Офтальмотонус ниже 16 мм рт.ст. считается гипотензией, выше 26 мм рт.ст. - гипертензией.

Отмечаемые у здоровых людей суточные колебания офтальмо-тонуса обычно не превышают 5 мм рт.ст. Утром давление выше, чем вечером. Исследователя должна насторожить заметная стойкая асимметрия показателей офтальмотонуса парных глаз (более

3мм рт.ст.).

Впоследнее время появился ряд тонометрических систем, в которых величина зоны сплющивания определяется неоптическим путем. Maskey-Marg в современном портативном электронном приборе соединил аппланационный и импрессионный принципы тонометрии, используя тонометр с составной площадкой сплющивания. В центре плоскости имеется отверстие, через которое проходит стержень с плоским концом. Края стержня находятся на уровне окружающей площадки, образуя единую площадь сплющивания. Давление на глаз тонометром постоянно. В зависимости от величины зоны сплющивания на центральную площадку приходится та или иная часть силы давления тонометром на глаз, что регистрируется с помощью специального датчика. Хотя современная тонография позволяет установить патофизиологические механизмы течения глаукомы, ее клиническое значение в оценке статуса конкретного больного невелико, измеряемые показатели вариабельны, поэтому в настоящее время этот метод не входит в перечень основных, используемых для диагностики и контроля лечения.

Внастоящее время широко применяют бесконтактные тонометры, позволяющие измерять внутриглазное давление посредством воздушного потока. Приборы основаны на принципе Гольдмана, но роговица при их использовании аппланируется не призмой, а струей сжатого воздуха. При такой методике уменьшается точность измерения, но не

требуется применения анестетиков и устраняется возможность заноса инфекции.

Существуют транспальпебральные глазные тонометры, позволяющие измерять внутриглазное давление через веки, что исключает контакт с конъюнктивой и роговицей и не требует применения анестетиков.

Специальные методы исследования

Диафаноскопия - исследование глаза путем диасклерального просвечивания. Исследование проводят в темном помещении с помощью диафаноскопа, специальной лампы со светонепроницаемым наконечником в виде изогнутого конуса с усеченной вершиной. В наконечнике помещен оптический конденсатор света. После расширения зрачка и поверхностной анестезии наконечник приставляют к склере и передвигают

85

параллельно экватору глазного яблока, постепенно удаляясь от лимба роговицы. Свет от диафаноскопа, проникая через оболочки глаза, вызывает свечение зрачка. Плотные массы обусловливают полное или частичное затемнение зрачка. Этот метод позволяет дифференцировать истинные и ложные внутриглазные опухоли, выявляет участки атрофии в радужке, инородные тела, преципитаты.

Эхоофтальмография - метод изучения оптической системы глаза с помощью ультразвука (см. рис. 35 на цв. вклейке). Исследование проводят на эхоофталографе после проведения местной анестезии. Контактной средой между датчиком и глазом служит мазь. Датчики приставляют сначала к роговице, затем к склере по всем меридианам, что обеспечивает ультразвуковое зондирование всех отделов глазного яблока. На экране прибора регистрируются ультразвуковые сигналы, отражающиеся от поверхностей разделов между средами глаза с различными акустическими свойствами.

В настоящее время в офтальмологических клиниках применяют ультразвуковые приборы, позволяющие получить объемные изображения структур глаза. В-эхография позволяет оценить форму, размеры и топографию патологического очага. На экране электронно-лучевой трубки проецируется изображение среза исследуемого органа.

Допплерография позволяет оценить скорость кровотока в крупных и средних сосудах, их кровенаполнение, определить величину пульсации. Исследование чрезвычайно важно при помутнении прозрачных структур глаза, для диагностики состояния сетчатки, опухолей и т.д.

Флюоресцентная ангиография. Лечение патологических процессов в заднем отрезке глаза, сетчатке и зрительном нерве сопряжено со значительными трудностями и далеко не всегда дает благоприятные результаты. Как известно, патологические изменения глазного дна являются наиболее частой причиной слепоты и слабовидения, а ранняя диагностика обеспечит срочное комплексное офтальмологическое лечение.

Флюоресцентная ангиография глазного дна - фотографирование контрастированных флюоресцеином♠ сосудов глазного дна. Эта методика ознаменовала новую диагностическую эру в офтальмологии, позволив изучать микроциркуляцию глаза in vivo. Флюоресцеин♠, принятый внутрь, контрастирует сосуды переднего отдела глаза, хориоидеи, сетчатки. Современная фотографическая техника позволяет регистрировать последовательно различные фазы контрастирования (см. рис. 36 на цв. вклейке).

ФАГ является одним из наиболее достоверных способов выявления патологии заднего отрезка глаза.

Принцип метода следующий. После введения натриевой соли флюоресцеина частицы краски проникают в сосудистую систему. При этом на серии фотографий ясно видно постепенное контрастирование сосудов. При соблюдении определенных технических условии это позволяет документировать и изучать в динамике физиологическое состояние и патологические изменение сосудов глазного дна.

Ретинальные сосуды непроницаемы для молекул флюоресцеина♠ в норме. Эндотелий хориокапилляров имеет фенестрированную стенку, что позволяет проникать макромолекулам флюоресцеина♠, продвижение их к сетчатке прекращается на уровне пигментного эпителия, клетки которого соединяются между собой очень прочно.

Состояние барьерных функций сосудов и степень их проницаемости для различных веществ представляют значительный интерес: повышение проницаемости сосудистой стенки появляется уже на ранних стадиях заболевания. Флюоресцентные исследования прекрасно иллюстрируют нарушения барьерных функций, которые проявляются на ангиограммах в виде различных гипер- и гипофлюоресцентных очагов.

86

Детям, а также пациентам с задержкой психомоторного развития исследование целесообразно проводить с пероральным применением красителя.

Флюоресцентные методы исследования необходимы при многих заболеваниях сетчатки, сосудистой оболочки, диска зрительного нерва. ФАГ позволяет не только диагностировать патологию, но и изучать динамику процесса, решать вопрос о целесообразности назначения и объеме хирургического и лазерного вмешательства, контролировать эффективность назначенной терапии, а также точно документировать изменения глазного дна (рис. 37).

Исследование с помощью гейдельбергского ретинального томографа. Гейдельбергский ретинальный томограф предназначен для съемки и анализа трехмерных изображений заднего сегмента глаза (сетчатки) - диска зрительного нерва и макулярной области. Прибор дает возможность количественного описания топографии диска зрительного нерва по 22 параметрам и его изменений со временем, что определяет особую важность его применения при ранней диагностике и мониторинге состояния зрительного нерва. Версия «Макула» позволяет проводить оценку толщины центральной зоны сетчатки - макулярной области и применяется при постановке диагноза и мониторинге при дистрофическом процессе в сетчатке, близорукости, отеке, возникающем на фоне сахарного диабета, эпиретинальном фиброзе и других заболеваниях. Методика позволяет оценивать площадь отека, удаленность его от центра фовеолярной области. При этом расширения зрачка в большинстве случаев не требуется.

Рис. 37. Нормальная флюоресцентная ангиограмма глазного дна

Оптическая когерентная томография (ОКТ) была разработана David Huang совместно с

Carmen Puliafito и Joel Schuman в 1991 г. в США. С 1995 г. этот метод активно применяется в клинической практике. Позволяя получать с высоким разрешением (до 10 мкм) послойное изображение структур сетчатки в виде среза, он обеспечил возможность диагностики с использованием третьего измерения - глубины. ОКТ обеспечивает получение изображений поперечного среза сетчатки, диска зрительного нерва, дает возможность проводить

87

количественные измерения толщины сетчатки, слоя зрительных волокон, параметров зрительного нерва, используя программное обеспечение.

Оценка изображений структур сетчатки позволяет дифференцировать на получаемых сканограммах серозные отслойки сетчатки и пигментного эпителия, интраретинальное накопление жидкости, кистозные полости, субретинальную неоваскулярную пролиферацию.

ОКТ представляет собой неинвазивный метод визуализации биологических тканей, позволяющий получить in vivo двухмерное изображение поперечных оптических срезов биологических тканей с разрешающей способностью, приближающейся к клеточному уровню (10-15 мкм). Это позволяет записать и количественно оценить состояние сетчатки и прилежащего стекловидного тела. Принцип исследования аналогичен ультразвуковому В-сканированию. Однако если при В-сканировании используется ультразвук, то при ОКТ - свет.

Биологические ткани являются прекрасным объектом для оптической томографии в диапазоне длин волн так называемого терапевтического окна прозрачности (0,75-1,3 мкм), где они сильно рассеивают и относительно слабо поглощают излучение. При этом удается получать изображения живых тканей на глубину 1,5-2 мм. Разрешение 10-15 мкм позволяет различать структуру оптических неоднородностей, обусловленных вариациями коэффициента обратного отражения. Интерпретация этих изображений с точки зрения морфологии представляет интерес для клинического использования ОКТ.

Разрешающая способность ОКТ сравнима с нижней границей размеров клеточных элементов тканей, поэтому золотым стандартом для томографического изображения служит световая микроскопия гистологических срезов исследуемых органов.

Излучаемый из суперлюминесцентного диода лазерный луч расщепляется отражающим зеркалом на две части. Один луч проходит сквозь ткани и частично отражается от них, другой является контрольным. Отраженный сигнал воспринимается, переводится в электронный сигнал и обрабатывается компьютером, который входит в состав ОКТ.

Таким образом, технологической основой метода OKT является измерение оптической отражательной способности (рефлективности) биологических структур.

Изображение результатов исследования выражено цветом и зависит от оптической плотности сред глаза.

На цветных изображениях цвета в порядке уменьшения интенсивности отражения располагаются в следующем порядке: белый - красный - желтый - зеленый - голубой - черный.

На черно-белых изображениях белым цветом показана самая высокая рефлективность, черным - самая низкая.

С помощью ОКТ удалось выявить новые особенности течения патологических процессов органа зрения. На этой основе созданы оригинальные классификации ряда заболеваний, разработаны компьютерные программы для математической оценки различных изменений глаза.

Использование ОКТ позволяет уточнить патогенез целого ряда заболеваний заднего отрезка глаза. Именно с помощью ОКТ четко удается выявить локальное скопление жидкости между слоем хориокапилляров и пигментным эпителием сетчатки. Жидкость является оптически прозрачной и на томограмме определяется в виде черной тени, ограниченной высокофоторефлектирующим слоем хориокапилляров с одной стороны и

88

сетчаткой с пигментным эпителием - с другой. Более того, использование данного метода позволяет выявить даже такую отслойку пигментного эпителия, которая не видна офтальмоскопически.

Макулярный отек является основной причиной снижения зрения у пациентов с различными заболеваниями, прежде всего диабетической ретинопатией. В этих случаях ОКТ является единственным объективным методом для количественной оценки изменений витреомакулярного интерфейса. Важно, что это исследование можно проводить бесконечное число раз. Так, может быть проведено количественное измерение и сравнение толщины сетчатки как в фовеолярной, так и в экстрафовеолярной областях. Выявление при макулярных отеках преретинальных гиперрефлектирующих мембран, которые натягивают сетчатку и усугубляют протекающие в ней патологические процессы, определяет выбор тактики хирургического лечения.

ОКТ является фактически методом прижизненной гистологии и позволяет выявить, записать, количественно оценить и проследить во времени морфологические изменения структур глазного яблока, объективно определить эффективность лечения. Данная методика является весьма перспективной в плане дальнейшего изучения механизмов развития внутриглазной патологии.

В отличие от ФАГ ОКТ представляет собой бесконтактную, неинвазивную, относительно простую и хорошо переносимую пациентом процедуру.

Таким образом, применение метода ОКТ позволяет существенно расширить возможности качественной и количественной оценки многообразных изменений сетчатки. В то же время диагностические возможности ОКТ пока не позволяют избрать ее в качестве единственного метода при выборе показаний к тому или иному методу лечения, оставляя метод ФАГ в роли золотого стандарта диагностики.

Электрофизиологические методы исследования. Электрофизиологические методы исследования (ЭФИ) применяют для количественной оценки функционального состояния нейронов сетчатки, точной локализации патологического процесса наряду с общеизвестными физиологическими и психофизическими методами, с помощью которых получают данные о функции зрительного анализатора на всем протяжении зрительного анализатора от сетчатки до центральных отделов.

ЭФИ незаменимо при оценке функционального состояния сетчатки в тех случаях, когда определить зрительные функции обычным методом невозможно, например при помутнении сред глаза, гемофтальме, когда глазное дно не офтальмоскопируется.

ЭФИ показано для диагностики заболеваний сетчатки, так как в ряде случаев изменения электроретинограммы являются характерными симптомами заболевания, позволяющими оценить глубину, распространенность, степень поражения сетчатки и его локализацию.

ЭФИ также важно при дифференциальной диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва различного генеза, диагностике начальных функциональных изменений сетчатки, предшествующих клиническим проявлениям заболевания (медикаментозная интоксикация, диабетическая ретинопатия, сосудистые нарушения).

К ЭФИ относятся методы оценки функционального состояния зрительного анализатора: электроретинография, электроокулография, электроэнцефалография с регистрацией вызванных потенциалов зрительной коры мозга, оценка электрической чувствительности зрительного нерва.

Электрическую чувствительность зрительного анализатора оценивают по пороговому электрическому току, вызывающему появления электрофосфена. Принято считать, что она характеризует состояние биполярных и ганглиозных клеток сетчатки, связанных

89

преимущественно с ее палочковым аппаратом. Электрическая чувствительность всегда понижена при атрофии зрительного нерва любого генеза, периферической тапеторетинальной абиотрофии и глаукоме.

Электроретинография состоит в регистрации многофазной биоэлектрической реакции клеточных элементов сетчатки в ответ на световой раздражитель. Большинство исследователей полагают, что она характеризует функциональное состояние нейрорецепторного аппарата сетчатки. Позитивная волна образуется вследствие деполяризации и гиперполяризации глиальных клеток сетчатки и отражает функциональное состояние второго нейрона сетчатки.

Зрительно вызванные потенциалы (ЗВП) являются ответной реакцией зрительных центров коры затылочной области мозга (поля 17, 18 и 19 по Бродману) на световое раздражение сетчатки. Их регистрируют на электроэнцефалограмме, которая в данном случае служит показателем функционального состояния каждого отдела зрительного анализатора. Поэтому в топической диагностике развивающегося патологического процесса зрительные вызванные потенциалы: играют важную роль. ЭФИ позволяет регистрировать электрический потенциал, возникающий в ответ на вспышку света.

ЭФИ широко используется в детской практике, но круг ее применения постоянно дополняется, адаптируется к особенностям детского организма и проявлений заболевания.

Специальные способы осмотра глазного дна. Бесконтактный способ осмотра глазного дна особенно важен в обследовании детей, так как исключается негативный контактный момент обследуемого глаза. Так появилась знаменитая отрицательная линза Hruby 55 дптр, затем положительная линза El Baydi и др.

При всех явных положительных сторонах бесконтактной методики эти и другие аналогичные оптические элементы грешили весьма существенным с диагностической точки зрения недостатком - очень малым (в пределах 5-8° для линзы Hruby и 23° для линзы El Baydi) полем обзора. В связи с этим использование данных оптических приспособлений было целесообразно при проведении уточняющих исследований, но обзорная офтальмоскопия ими не обеспечивалась. Проблема была решена в последние два десятилетия, когда достижения оптической технологии позволили создать высокодиоптрийные линзы с асферическими поверхностями, что, в свою очередь, привело к резкому улучшению всех оптических характеристик, в первую очередь к увеличению поля обзора до 60° и более.

Если гониоскопы разнообразных модификаций, различные линзы типа Гольдмана и линза Груби широко применяются офтальмологами, то высокодиоптрийные асферические линзы для биомикро-офтальмоскопии - элемент сравнительно новый.

Использование асферических поверхностей в офтальмологических линзах, применение высокоэффективных просветляющих покрытий, внедрение в медицинскую практику лазерных микрохирургических установок, появление новых материалов привели к тому, что в настоящее время на мировом рынке офтальмологической аппаратуры представлена широчайшая гамма всевозможных контактных и бесконтактных линз.

Исследование глазного дна на ретинальной камере (Ret Cam). Широкопольная педиатрическая цифровая система изображения Ret Cam создана на базе новейших цифровых технологий для обеспечения быстрого и широкого обзора глазного дна за счет высокого разрешения. Это волоконно-оптическая цифровая цветная камера, специально сконструированная для осмотра глазного дна недоношенных новорожденных. Цифровые изображения и видеоролики могут выводиться на экран. Ret Cam-II (130°) является альтернативой бинокулярной офтальмоскопии. Сублимационный цветной принтер используется для печати фотографий. Фотодокументация стоп-кадров цифрового

90