4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Офтальм / Офтальмология СИдоренко

Э.С. Аветисов

Расцвету отечественной офтальмологии способствовали непосредственные успехи и научные разработки талантливых ученых Э.С. Аветисова, В.С. Беляева, А.М. Водовозова, В.В. Волкова, Р.А. Гундоровой, М.Л. Краснова, М.М. Краснова, Е.И. Ковалевского, Е.С. Либман, Н.А. Пучковской, С.Н. Федорова, Н.Б. Шульпиной и многих других. Группе ученых - академику АМН СССР М.М. Краснову, члену-корреспонденту АМН СССР Т.И. Ерошевскому, профессору А.П. Нестерову за цикл исследований по микрохирургии глаукомы и ее патогенетическому обоснованию в 1975 г. присуждена Государственная премия СССР.

11

Особого расцвета получила куйбышевская школа, возглавляемая членомкорреспондентом АМН СССР, профессором Т.Е. Ерошевским, из которой вышли более двадцати профессоров, возглавивших крупнейшие кафедры страны: академики А.П. Нестеров, С.Н. Федоров, профессора В.Г. Абрамов, А.А. Бочкарева, Д.С. Кроль, Л.Ф. Линник, А.Д. Семенов, С.Е. Стукалов, Б.Ф. Черкунов, В.М. Малов и многие другие.

Офтальмология ХХ века ознаменовалась яркими открытиями. Появились совершенно новые подходы в диагностике и лечении. Этому способствовали внедрение в офтальмологию микрохирургии, лазерной хирургии, флюоресцентной ангиографии, электрофизиологических исследований, развитие электронной микроскопии, медицинской техники.

С разработкой и внедрением в офтальмологию микрохирургии резко снизилась травматичность операций, повысились надежность и эффективность хирургического лечения, произошло коренное преобразование самих принципов оперативной техники. Множество операций было переведено в разряд амбулаторных, появилось много новых эффективных операций, позволяющих помочь в ранее некурабельных случаях. Этому способствовали внедрение в офтальмологию микроскопов с различными системами освещения, легкоуправляемыми ножными педалями, разработка микрохирургических инструментов. Использование микроскопа сразу повысило требования к режущему и другому микрохирургическому инструментарию. Появились алмазные ножи, инструменты из специальной стали, иглы длиной около 3-5 мм, шовный материал значительно тоньше человеческого волоса (15-25 мкм), роторные ножи, витреотомы, пинцеты с щадящим захватом тканей, которые позволили практически устранить давление на оперируемую ткань. В последующем микрохирургические офтальмологические достижения были внедрены в различные области медицины - нейрохирургию, сосудистую хирургию и др.

29 ноября 1945 г. ознаменовался первой удачной заменой хрусталика в глазу искусственным, который назвали интраокулярной линзой. Эту операцию провел Horald Ridley. Наиболее яркими продолжатели этого направления в СССР были С.Н. Федоров и его ученики, Peter Choyce в Англии. Достижения химии, физики, техники способствовали мощному развитию этого направления офтальмологии. В настоящее время в большинстве случаев удаление хрусталика заканчивается имплантацией искусственного хрусталика, что значительно повысило эффективность лечения катаракты.

Во второй половине XX века значительные успехи были достигнуты в изучении глаукомы, установлены многие механизмы ее патогенеза. Разработано большое количество методов ее консервативного и микрохирургического лечения. В последние два десятилетия появился новый подход к хирургическому лечению глаукомы - неперфорирующая вискоканалостомия, при которой не происходит вскрытия передней камеры глаза. Это позволило значительно уменьшить количество осложнений и повысить эффективность лечения. Родоначальником операции явился советский ученый профессор В.И. Козлов, которую в дальнейшем развили Stegman (1991), Carassa (1998) и многие другие.

12

H. Ridley

13

С.Н. Федоров

Работы советских ученых и в первую очередь американского ученого C. Schереns (1952) позволили значительно улучшить лечение отслойки сетчатки в результате разработки новых инструментов, технологий и приборов, появления витреальной и лазерной хирургии.

14

Лазерная офтальмология . Издавна известны ожоги в центральной части глазного дна, происходящие без повреждения преломляющих сред, при неосторожном взгляде на солнце (Czerny, 1867; Maggiore, 1927). Многие ученые делали попытку использовать луч света при глазных заболеваниях. Впервые эту идею реализовал в 1947 г. Meyer-Schwickerath.

Эту дату можно считать началом клинического использования фотокоагуляции в офтальмологии. Для получения мощного источника света ученый использовал ксеноновую лампу высокого давления.

Применение фотокоагуляции в офтальмологии открыло огромные возможности хирургического вмешательства без применения ножа. В настоящее время в офтальмологии около 95% занимает лазерная хирургия, вытесняя ножевую хирургию и переводя ее в разряд терапевтических процедур. Лазерная хирургия открыла возможности лечения ранее некурабельных случаев.

Прозрачность глазных сред позволяет проводить операции внутри глаза без вскрытия его оболочек. Несмотря на большие успехи фотокоагуляции, применение полихроматических источников света не обеспечивало достаточной фокусировки и избирательного воздействия на определенные структуры глаза и мелкие сосуды. Толчком к дальнейшему развитию фотокоагуляции в офтальмологии послужило изобретение лазеров, в чем немалая заслуга русских исследователей лауреатов Нобелевской премии 1964 г. А.П. Прохорова и Н.Г. Басова (Maiman, 1960).

Лечение лазером впервые применили в офтальмологии. В настоящее время лазерная офтальмология сохраняет лидирующее положение, так как в ней используется весь видимый и невидимый спектр света. Для лазерного излучения характерны монохроматичность, высокая когерентность, высокая спектральная плотность, значительная яркость, а молниеносная быстрота позволяет избежать боли и других неприятных ощущений. Это дает возможность проводить лечение без обезболивания. Особую роль в развитии лазерного лечения заболеваний заднего отрезка глаза, сосудов и сетчатки сыграла флюоресцентная ангиография.

Крупнейшим достижением офтальмологии можно считать разработку флюоресцентной ангиографии сосудов сетчатки. Флюоресцентная ангиография формировалась как метод исследования на рубеже 1960-1970 гг. По образному выражению G. Meyer-Schwickerath (1970), она ознаменовала новую эру в офтальмологии, так же как и раньше рентгеноангиография, позволив изучать микроциркуляцию глаза in vivo. Особенно важное значение этот метод приобрел для диагностики сосудистых, воспалительных и опухолевых заболеваний глаза. В 1961 г. студенты H. Novotny, D. Alvis провели серию успешных ангиографических исследований глазного дна. Метод в короткий срок получил широкое распространение и позволил лечить лазером ранее некурабельные заболевания.

Флюоресцентная ангиография глазного дна - фотографирование контрастированных флюоресцеином♠ сосудов глазного дна. Флюоресцеин♠, введенный внутрь, контрастирует сосуды переднего отдела глаза, хориоидеи, сетчатки. Современная фотографическая техника позволяет последовательно регистрировать различные фазы контрастирования.

Флюоресцентная ангиография является одним из наиболее достоверных способов выявления патологии заднего отрезка глаза. Флюоресцентные методы исследования необходимы при многих заболеваниях сетчатки, сосудистой оболочки, диска зрительного нерва. Данная методика позволяет не только диагностировать патологию, но и изучать динамику процесса, решать вопрос о целесообразности назначения и объеме хирургического и лазерного вмешательства, контролировать эффективность назначенной терапии, а также точно документировать изменения глазного дна.

15

Неоценимую роль в диагностике заболеваний глаз сыграли методы электрофизиологических исследований глаза. Возникновение клинической электрофизиологии зрительной системы связывают с именем шведского ученого Саrре (1945). Метод электроретинографии, предложенный этим ученым, позволяет регистрировать биопотенциалы различных слоев сетчатки, исследовать прижизненно ее функцию. Для исследования функции пигментного эпителия сетчатки Fransua (1954) предложил метод электроокулографии. Исследование вызванных потенциалов позволяет провести анализ работы всего зрительного анализатора, включая корковый анализатор.

Таким образом, флюоресцентная ангиография позволяет прижизненно изучить морфологию, а электрофизиологические исследования - исследовать функцию различных слоев сетчатки, зрительного нерва, зрительного тракта и зрительной коры в затылочной доле мозга.

позволяющее проводить одномерные, двумерные и трехмерные осмотры. Это способствует более полной оценке морфологических повреждений в глазу и орбите. Широко используется ультразвуковая допплерография. С помощью ультразвука удалось разрушать хрусталик (Кеlman, 1970) внутри глаза с последующим отсасыванием его фрагментов через маленькую иглу, значительно уменьшив травму глаза и осложнения во время операции. С большим успехом используется ультразвук для рассасывания помутнений в глазу, в виде фонофореза и т.д.

Впервые в мировой практике во второй половине ХХ столетия в нашей стране под руководством профессора Е.И. Сидоренко начал использоваться в качестве лечебного фактора инфразвук. Инфразвуковые колебания, синхронные с деятельностью сердца, позволяют улучшить приток артериальной крови в глаз и отток венозной крови из глаза, снимают спазмы мышц, улучшают диффузию медикаментов, повышают синтез РНК, рассасывание помутнений в глазу, активизируют гидродинамику, санацию язв роговицы и т.д. Мы остановились лишь на наиболее важных успехах офтальмологии ХХ века и приносим извинение огромному числу крупных ученых нашей страны и зарубежья, о которых не смогли упомянуть в этом коротком разделе учебника.

В заключение хочется привести слова крупнейшего ученого и учителя Т.Е. Ерошевского: «...нельзя назвать всех ученых и практиков, которые во многом способствовали прогрессу советской офтальмологии. Успехи и достижения современной офтальмологии - это результат проявления талантов старых и молодых, известных и менее известных ученых. Их активную и плодотворную деятельность можно сравнить с чудесной мозаикой, собранной трудом и творческой мыслью многих художников в замечательное произведение искусства. В наш век научно-технического прогресса исключительно большое значение приобрели новейшие методы исследования и диагностики - плодотворно развивающиеся биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, тонография, ультразвуковая диагностика и терапия, флюоресцентная ангиография, электронная микроскопия, микрохирургия, лазеры и многое другое, что позволяет проникнуть в тайны и неизведанные области глазных заболеваний».

16

ГЛАВА 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Усвоив материал этой главы, вы должны знать:

•эмбриогенез глаза;

•анатомо-оптические характеристики органа зрения ребенка и взрослого;

•строение защитного аппарата глаза;

•строение роговицы и склеры;

•строение сосудистой оболочки;

•основные функции сетчатки.

Эволюция органа зрения

Эмбриональное развитие органа зрения. Эмбриогенез глаза показывает, что глаз является частью мозга, вынесенной за его пределы. Глаза формируются из выпячиваний промежуточного мозга, которые появляются на 2-й неделе эмбрионального периода по обе стороны от него (первичные глазные пузыри).

Впериод внутриутробного развития зачаток глазного яблока обособляется очень рано

-в конце 2-й недели, когда зародышевая пластинка состоит из трех слоев: эктодермы, мезодермы и энтодермы и имеет уплощенную чечевицеобразную форму. На передней поверхности нейральной части эктодермы, из которой будет развиваться центральная

нервная система, появляются парные зрительные ямки.

К3-й неделе при замыкании мозговой трубки ямки углубляются, выпячиваясь кнаружи, перемещаются и принимают вид глазных пузырей. Они расположены по бокам переднего мозгового пузыря и свободно с ним сообщаются (рис. 1).

Кконцу 3-4-й недели под влиянием собственных потенций глазного пузыря происходит инвагинация его передней стенки и пузырь превращается в глазной бокал. От бывшего зрительного желудочка (пузыря) остается лишь узкая щель. Из дистального листка бокала в последующем формируется сетчатка, из проксимального - пигментный эпителий. Одновременно с образованием бокала возникает зачаток хрусталика из эктодермы (рис. 2).

Между зачатком хрусталика и внутренней стенкой бокала остается небольшое количество мезенхимальных клеток, из которых формируется первичное стекловидное тело (рис. 3, а). Наружная часть бокала растет быстрее, край глазного бокала снизу начинает все больше ввертываться, формируя вторичную зародышевую щель. Через эту щель проникает большое количество мезенхимы, которая образует богатую сосудистую сеть стекловидного тела и формирует сосудистую капсулу вокруг хрусталика.

В 6 нед гестации зародышевая щель глаза и зрительного нерва закрывается и начинает дифференцироваться ножка глазного бокала, образуется гиалоидная артерия, питающая стекловидное тело и хрусталик (рис. 3, б). Края глазного бокала, прорастая вперед, образуют радужную и ресничную части сетчатки. Ножка, или стебелек, глазного бокала удлиняется, пронизывается нервными волокнами, теряет просвет и превращается в зрительный нерв.

Из мезодермы, окружающей глазной бокал, очень рано начинают дифференцироваться сосудистая оболочка и склера. В мезенхиме, которая прорастает между эктодермой и хрусталиком, появляется щель - передняя камера.

17

Рис. 1. Глазные пузыри с ножками по бокам переднего мозгового пузыря. Вид сверху (по Гохштеттеру)

Рис. 2. Закладка хрусталика и образование глазного бокала

18

Рис. 3. Эмбриональное развитие человеческого глаза (черным обозначена нервная эктодерма, точками - мезодерма): а - закладка первичного стекловидного тела; б - дифференцировка зрительного нерва; в - дифференцировка оболочек глаза

Мезенхима, лежащая перед щелью, вместе с эпителием кожи превращается в роговицу, лежащая сзади - в радужку.

К 9 мес постепенно запустевают сосуды стекловидного тела, атрофируется сосудистая капсула хрусталика. Внутри хрусталика образуется плотное зародышевое ядро, объем хрусталика уменьшается. Стекловидное тело приобретает прозрачность (рис. 3, в).

Веки развиваются из кожных складок. Они закладываются кверху и книзу от глазного бокала, растут по направлению друг к другу и спаиваются вместе своими эпителиальными покровами. Эта спайка исчезает к 7 мес развития.

Слезная железа возникает на 3-м месяце, слезный канал открывается в носовую полость на 5-м месяце внутриутробной жизни.

Эмбриогенез глаза

19