4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Офтальм / Офтальмология СИдоренко

Аномалоскопия

Вопросы для самоконтроля

1.Какими методами проводят осмотр глазного яблока?

2.Что такое острота зрения?

3.По какой формуле определяется острота зрения?

4.Что такое периметрия?

5.Что такое гомонимная гемианопсия?

6.Что такое гетеронимная гемианопсия?

7.Какие участки глазного дна дают физиологические скотомы?

8.Как исследуют цветовое зрение?

9.На каком приборе исследуют остроту зрения?

10.Какую остроту зрения считают равной 1,0?

11.Как проверяют характер зрения?

ГЛАВА 5. ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГЛАЗА. КЛИНИЧЕСКАЯ РЕФРАКЦИЯ

Усвоив материал этой главы, вы должны знать:

•определение схематического и редуцированного глаза;

•определение физической и клинической рефракции;

•характеристику основных видов клинической рефракции глаза;

•возрастные особенности клинической рефракции глаза;

•субъективные и объективные методы определения клинической рефракции;

•механизм аккомодации и различные ее нарушения;

•способы коррекции аметропий;

•что такое пресбиопия, каковы ее проявления и коррекция.

Оптическая система глаза

Глаз - сложная оптическая система, состоящая из нескольких оптических сред: прекорнеальной слезной пленки, передней и задней поверхностей роговицы, влаги передней камеры, передней и задней поверхности хрусталика, стекловидного тела. Лучи света, отраженные от рассматриваемых предметов, проходя через эти среды неодинаковой оптической плотности, преломляются, т.е. отклоняются от первоначального направления.

Преломляющая способность глаза зависит от величины радиусов кривизны передней поверхности роговицы, передней и задней поверхности хрусталика, расстояний между ними, показателей преломления оптических сред глаза. Основные показатели преломления оптических сред глаза были определены еще в конце XIX века, в основном на основании теоретических расчетов. Определение указанных величин в живом глазу вызывает большие затруднения. В XIX веке появились попытки создать математическую модель глаза.

111

Наиболее удачной считается модель, созданная Гульстрандом (А. Gullstrand; 1909) и названная схематическим глазом. Схематическим глазом называется такой глаз, оптическая характеристика которого дана на основании средних измерений большого количества глаз.

Основные параметры схематического глаза, предложенного А. Gullstrand

Некоторые константы схематического глаза Гульстранда и данные измерения живых глаз не совпадают. Но несмотря на известные допущения, схематический глаз имеет исключительно важное значение в качестве эталона человеческого глаза при решении ряда прикладных задач. Идеальная оптика схематического глаза может служить пределом совершенства, от которого глаз человека, представленный живыми тканями, весьма далек. В оптической системе глаза ход лучей определяется положением так называемых кардинальных точек. Кардинальными точками называют точки пересечения кардинальных плоскостей с оптической осью, т.е. линией, соединяющей центр кривизны всех преломляющих поверхностей оптической системы глаза. Выделяют 6 кардинальных точек: 2 фокусные, 2 узловые и 2 главные.

112

Фокусные точки - это точки, в которых пересекаются параллельно идущие лучи после их преломления в оптической системе глаза. Фокусные точки бывают задние и передние. Задняя фокусная точка находится в месте, в котором после преломления собираются лучи света, идущие в глаз спереди (23-24 мм). Лучи света, идущие из глаза, после преломления собираются в передней фокусной точке (в 15-17 мм от роговицы).

Узловые точки - это точки, через которые проходящие лучи света не преломляются. Главными точками называют точки, с которых начинается преломление. Расстояние между узловой точкой и фокусом называется фокусным. Параллельные лучи света после прохождения через оптическую систему глаза собираются в точке, которую называют главным фокусом.

В оптической системе глаза в связи с небольшим расстоянием между точками задняя главная точка очень близко расположена к передней главной точке, а задняя узловая точка находится близко от передней узловой точки. В связи с этим для упрощения считают, что узловая точка расположена у заднего полюса хрусталика (в 7 мм позади роговицы), а главная точка расположена в передней камере в 2 мм от роговицы (редуцированный глаз). Редуцированный (от лат. reducere - упрощать) глаз является простой оптической системой с одной узловой точкой, одной главной и двумя главными фокусами: передним и задним (рис. 39). Наилучшую оптическую характеристику редуцированного глаза дал русский ученый В.К. Вербицкий (1920).

Рис. 39. Кардинальные точки упрощенной оптической системы глаза: Fj - передняя фокусная точка; F2- задняя фокусная точка; H - главная точка; K - узловая точка

Оптической системе глаза человека свойственны некоторые несовершенства, имеющие не только теоретическое, но и практическое значение. Так, оптическая система глаза не центрирована, т.е. центры кривизны преломляющих поверхностей глаза не лежат на одной прямой. Оптическая ось глаза, идущая от роговицы через центр зрачка, не совпадает со зрительной осью, соединяющей фиксирующую точку с центральной ямкой сетчатки. Между ними образуется угол γ (см. рис. 39). При данном несовершенстве создается впечатление косоглазия (мнимое сходящееся или расходящееся). Другим несовершенством оптической системы глаза человека являются аберрации (от лат. aberration - отклонение). Различают сферические и хроматические аберрации. Хроматические аберрации обусловлены неодинаковым коэффициентом преломления лучей с различной длиной волны. Коротковолновые (сине-зеленые) лучи преломляются сильнее, чем длинноволновые (красные), вследствие чего на сетчатке вместо точечного фокуса возникает круг светорассеяния. Знание физиологических основ хроматической аберрации необходимо в практической деятельности, чаще всего при определении степени клинической рефракции с использованием цветовых тестов. Под сферической аберрацией понимают различную силу преломления лучей, проходящих через центральные и периферические отделы!

113

оптической системы. Вследствие сферической аберрации лучи, исходящие из точечного источника света, собираются не в точке, а в некоторой зоне на оптической оси глаза. На сетчатке образуется круг светорассеяния.

Вследствие аберраций глаз человека имеет астигматизм . который приводит к неравномерному распределению света на сетчатке. Астигматизм обусловлен несколькими основными факторами: асферичностью преломляющих поверхностей, астигматизмом косо падающих лучей, децентрированием преломляющих поверхностей и неравномерностью оптической плотности преломляющих сред. Сферические аберрации проявляются монокулярной диплопией. Еще одним несовершенством оптической системы глаза является анизейкония, т.е. разный размер или форма изображения на сетчатке обоих глаз. Нормальная величина анизейконии, обеспечивающая бинокулярное зрение, равна 5-6%. Большая величина анизейконии не позволяет получить единый зрительный образ в центральном отделе зрительного анализатора от ретинальных изображений в обоих глазах. Это приводит к нарушению бинокулярного зрения.

Физическая и клиническая рефракция глаза

Преломляющая сила оптической системы глаза, выраженная в диоптриях, называется физической рефракцией(от лат. refractum - преломлять).

Одна диоптрия (дптр) - это оптическая сила двояковыпуклой линзы с главным фокусным расстоянием, равным 1 м. Зная фокусное расстояние линзы (F), ее рефракцию можно определить по формуле:

D = 1 м/F м, или D = 100 см/F см.

Следовательно, линза с фокусным расстоянием 10 см обладает преломляющей силой 10,0 дптр, 25 см - 4,0 дптр, 50 см - 2,0 дптр и т.д. Следовательно, чем короче фокусное расстояние, тем сильнее преломляющая сила линзы, и наоборот.

Физическая рефракция глаза взрослого человека составляет в среднем около 60,0 дптр, из них 40,0 дптр приходится на роговицу, 1,0 дптр - на влагу передней камеры, 18,0 дптр - на хрусталик в состоянии покоя, 1,0 дптр - на стекловидное тело. Физическая рефракция глаза у новорожденных составляет в среднем около 80,0 дптр. Однако в клинической практике очень редко приходится иметь дело с абсолютными значениями преломляющей силы оптической системы глаза, поэтому большого значения она не имеет. Для практики важно знать оптическую установку глаза. Поэтому в клинической офтальмологии пользуются понятием «клиническая рефракция», которая характеризует положение фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатке. Клиническая рефракция зависит в основном от преломляющей силы оптической системы глаза и переднезаднего размера глазного яблока, которые подвержены значительным возрастным изменениям. Если фокус оптической системы глаза совпадает с сетчаткой, то такая клиническая рефракция называется соразмерной (от греч. emmetros - соразмерный, opsis - зрение) и обозначается латинскими буквами Em(эмметропия). Если фокус не совпадает с сетчаткой, то клиническая рефракция называется несоразмерной -аметропией (от греч. аmetros - несоразмерный) (рис. 40). Существуют 3 варианта аметропии.

Если фокус оптической системы глаза находится как бы позади сетчатки («за глазом»), то клиническая рефракция называется дальнозоркостью (hypermetropia) и обозначается латинской буквой Н.

114

Рис. 40. Преломление параллельных лучей в глазах с различной клинической рефракцией: Em- при эмметропии;М - при близорукости; Н - при гиперметропии

115

Гиперметропия - слабая рефракция по отношению к данному размеру глаза.

Если фокус оптической системы глаза находится перед сетчаткой, клиническая рефракции называется близорукостью (от греч. Myops - близорукий) и обозначается латинской буквой М (myopia). Близорукость - сильная рефракция по отношению к данному размеру глаза.

К аметропии относят и астигматизм (от греч. stigma - точка, а - отрицание). При астигматизме в оптической системе глаза нет единого фокуса, а значит, на сетчатке не будет четкого изображения (рис. 41).

Каждый вид клинической рефракции характеризуется определенным положением в пространстве так называемой дальнейшей точки ясного видения (punctum remotum). Это точка, исходящие лучи от которой после преломления собираются на сетчатке.

Дальнейшая точка ясного видения при эмметропии находится как бы в бесконечности. Для человеческого глаза бесконечность начинается на расстоянии 5 м. При расположении предмета не ближе 5 м на сетчатке глаза с эмметропией собираются параллельные лучи.

Дальнейшая точка ясного видения близорукого человека располагается на некотором конечном расстоянии перед глазом, т.е. ближе бесконечности. Лучи света из этой точки идут расходящимся пучком и после преломления собираются на сетчатке. Так, при близорукости в 1,0 дптр дальнейшая точка ясного видения лежит на расстоянии 1 м от глаза,

в 2,0 дптр - 0,5 м, в 3,0 дптр - 0,33 м, в 4,0 дптр - 0,25 м и т.д.

Дальнейшая точка ясного видения при гиперметропии отсутствует, так как нет такого места в пространстве перед глазом, где находящийся предмет мог бы дать четкое изображение на сетчатке.

Рис. 41. Ход преломленных лучей при астигматизме (коноид Штурма): 1 - передняя фокальная линия; 2 - задняя фокальная линия

Гиперметропический глаз приспособлен только к лучам, которые до попадания в него имеют уже сходящееся направление и после преломления в оптической системе глаза могли бы дать фокус на сетчатке. Но сходящихся лучей в природе не существует. Чтобы дать возможность такому глазу видеть далекие предметы и соединить на сетчатке параллельные лучи, нужно усилить его рефракцию. Для этого перед глазом с гиперметропической рефракцией устанавливают собирательную линзу, которая превращает параллельные лучи в сходящиеся и дает им возможность после преломления в оптических средах глаза собраться на сетчатке. Если мысленно продолжить эти сходящиеся лучи по другую сторону глаза, то они должны пересечься позади глаза в точке. Точка схождения этих световых лучей позади глаза в отрицательном пространстве и является дальнейшей точкой ясного видения при гиперметропии. Она обозначается со знаком минус.

116

Клиническая рефракция бывает двух видов: статическая и динамическая. В состоянии покоя аккомодации клиническая рефракция глаза называется статической, а при действующей аккомодации - динамической.

Эмметропия и аметропии

Эмметропия (от греч. emmetros - соразмерный, opsis - зрение) - вид клинической рефракции, при которой при полном покое аккомодации на сетчатке соединяются световые лучи, имеющие до входа в глаз параллельное направление. Такие лучи могут исходить только от бесконечно далеких предметов. Бесконечно далеким принято считать расстояние, равное 5-6 м. Рассеянные световые лучи, исходящие с этого расстояния до входа в глаз, принимают параллельное направление. Световые лучи, имеющие до входа в глаз расходящееся направление, т.е. исходящие от близко расположенных предметов, не могут соединиться на сетчатке без участия аккомодации (рис. 42).

Острота зрения вдаль глаз с эмметропией часто бывает нормальной, т.е равна 1,0, а в некоторых случаях и выше нормы. Работа на близком расстоянии выполняется без затруднений благодаря участию аккомодации, и только с уменьшением объема аккомодации возникают затруднения при работе на близком расстоянии.

Рис. 42. Преломление расходящихся лучей в эмметропическом глазу без участия аккомодации

Эмметропия - идеальное оптическое устройство глаза, лучше всего приспособленное для совершенного выполнения его функций. Однако глаза с идеальной эмметропией встречаются очень редко. На практике глаза, имеющие небольшую миопическую и гиперметропическую клиническую рефракцию, принимают за эмметропические, так как эти глаза способны при участии аккомодации соединить световые лучи на сетчатке.

Гиперметропия (гиперопия, дальнозоркость) - вид клинической рефракции, при которой при полном покое аккомодации задний главный фокус оптической системы глаза располагается как бы за сетчаткой. Световые лучи не доходят до соединения на сетчатке, и на ней получается круг светорассеяния, поэтому острота зрения гиперметропического глаза всегда ниже, чем соразмерного глаза.

Световые лучи, исходящие от близко расположенных предметов, также не могут соединиться на сетчатке без участия аккомодации. Расходящиеся лучи фокусируются еще дальше позади сетчатки (рис. 43).

Только благодаря аккомодации глаз с гиперметропией может соединять на сетчатке световые лучи, исходящие как от бесконечно далеких, так и от близко расположенных предметов. Поэтому большинство людей с гиперметропией, особенно в молодом возрасте,

117

имеют хорошее зрение как вдаль, так и вблизи. Благодаря аккомодации увеличивается преломляющая сила глаза и придается как параллельным, так и расходящимся лучам такая степень схождения, какая необходима для их соединения на сетчатке.

Гиперметропия возникает либо потому, что преломляющая сила роговицы и хрусталика слишком слаба для длины глаза (рефракционная), либо длина глаза чересчур коротка для имеющейся преломляющей силы (осевая).

Рис. 43. Преломление расходящихся лучей в гиперметропическом глазу без участия (а) и с участием аккомодации (б)

Рефракционная гиперметропия может быть обусловлена либо слишком большим радиусом кривизны роговицы (свыше 8 мм), что наблюдается при кератоглобусе, плоской роговице, либо смещением хрусталика кзади при травмах глазного яблока, отсутствием хрусталика (афакия).

Большинство случаев гиперметропии относится к осевой. Осевая гиперметропия всегда врожденная.

Различают следующие виды гиперметропии:

1. Полная гиперметропия - это суммарная гиперметропия, выявляемая при полностью выключенной аккомодации (паралич ресничной мышцы с помощью циклоплегических средств, например 0,3-1,0% раствор сульфата атропина♠).

2.Явная гиперметропия - гиперметропия, корригируемая с помощью собирательных линз при сохранной аккомодации.

3.Латентная гиперметропия представляет собой разность между полной и явной гиперметропией.

Из-за постоянного тонуса аккомодации часть гиперметропии постоянно находится в скрытом состоянии. У детей половина, а иногда и более гиперметропии бывает скрытой. В связи с этим у детей необходимо постоянно исследовать клиническую рефракцию объективными методами на фоне выключения аккомодации. Отношение между явной и латентной гиперметропией становится различным вследствие возрастных нарушений в аккомодационном аппарате. С возрастом увеличивается выраженность явной

гиперметропии. У пациентов это производит впечатление увеличения гиперметропии. Однако увеличиваться гиперметропия не может, так как каких-либо сдвигов в основных параметрах анатомо-оптических элементов глаза не происходит.

Гиперметропию до 2,0 дптр расценивают как слабую степень, от 2,0 до 4,0 дптр - как среднюю и выше 4,0 дптр - как сильную. Степень гиперметропии - это число диоптрий,

118

которых не хватает данному глазу, чтобы стать эмметропическим. Такая градация условна и не имеет четких обоснований.

Острота зрения вдаль глаз с гиперметропией слабой степени нормальная, т.е. равна 1,0. Однако при длительной работе на близком расстоянии может развиваться утомляемость.

При гиперметропии средней степени острота зрения вдаль может быть также нормальной, но работа на близком расстоянии уже затруднительна.

При гиперметропии сильной степени острота зрения вдаль снижена, а работа на близком расстоянии без оптической коррекции невозможна.

Для гиперметропии характерны некоторые особенности, по которым уже при наружном осмотре глаза можно определить данный вид клинической рефракции. Это уменьшенная величина глазного яблока спереди назад, меньшая глубина передней камеры, более узкий зрачок.

Человек с некорригируемой гиперметропией при чтении часто держит текст очень близко от глаз, что делает его похожим на близорукого. Данный факт объясняется тем, что приближение рассматриваемого текста в гиперметропическом глазу вызывает увеличение его изображения на сетчатке, однако теряется его четкость. Лица с некорригируемой гиперметропией предпочитают видеть предметы увеличенными и мириться с их нечетким изображением.

Гиперметропический глаз с любых расстояний видит нечетко, причем чем ближе рассматриваемый предмет, тем хуже он его видит. Для четкого восприятия предметов требуется постоянная аккомодация. Чем ближе предмет к глазу, тем больше приходится аккомодировать. В связи с этим длительная работа на близком расстоянии у людей с гиперметропией часто вызывает усталость, слезотечение, жжение в глазах, боли в глазах и головные боли. Этот симптомокомплекс называется аккомодативной астенопией. Жалобы при гиперметрии сводятся преимущественно к усталости при работе на близком расстоянии, жжению, покалыванию, непереносимости яркого света, боли. Чем выше гиперметропия, тем выраженнее эти жалобы.

Поскольку аккомодация тесно связана с конвергенцией глаз, ее усиление, необходимое для нейтрализации гиперметропии, вызывает чрезмерную конвергенцию. Эта чрезмерная конвергенция проявляется тенденцией глаз поворачиваться внутрь, что сопровождается эзофорией (скрытое сходящееся косоглазие).

В этих случаях оптическая коррекция может явиться необходимым лечебным мероприятием. Своевременное назначение оптической коррекции предотвращает развитие спазма аккомодации, блефаритов и катаральных конъюнктивитов, косоглазия и амблиопии. Высокая гиперметропия граничит с микрофтальмом, при котором наряду с уменьшенным размером глазного яблока наблюдаются колобомы сосудистой и радужной оболочек. Офтальмоскопическая картина диска зрительного нерва при высокой гиперметропии напоминает псевдоневрит. Диск зрительного нерва представляется гиперемированным, границы его нечеткие. Часто наблюдаются аномалии развития сосудов и атипичное их разветвление. Они переходят с диска зрительного нерва на сетчатку не только по верхнему и нижнему краю, как обычно, но и во всех направлениях.

Коррекция гиперметропии осуществляется очковыми стеклами, контактными линзами и хирургическими методами.

Своевременное назначение очковой коррекции, особенно у детей, предотвращает развитие осложнений: косоглазия, амблиопии, блефаритов и конъюнктивитов. При гиперметропии применяют сферические (стигматические) собирательные линзы, которые иногда называют «конвекс» и обозначают знаком + (рис. 44).

119

Рис. 44. Ход лучей с коррекцией в гиперметропическом глазу

При подборе линз руководствуются следующими правилами. Линзы подбирают отдельно для правого, а затем для левого глаза. При гиперметропии подбирают линзу с максимальной силой преломления, дающую высокую остроту зрения. После подбора линзы для правого и левого глаза проверяют остроту бинокулярного зрения, т.е. зрения обоими глазами. Затем в течение нескольких минут обследуемый остается в пробной очковой оправе, чтобы проверить переносимость корригирующих линз.

Врецепте на очки нужно указывать расстояние между центрами зрачков (р.ц., или D.Р.

-distantio pupillorum). Это расстояние измеряют миллиметровой линейкой от наружного края роговицы одного глаза до внутреннего края роговицы другого глаза. При установке линейки пациент должен смотреть точно в зрачок левого глаза исследователя своим правым глазом и, наоборот, в зрачок его правого глаза своим левым глазом.

При выписке рецепта соблюдают общепринятые обозначения: правый глаз - oculus dextra (OD); левый глаз - oculus sinistra (OS); оба глаза - oculi utriusque (OU). При выписке одинаковых линз нет необходимости обозначать линзу для каждого глаза, можно поставить соответствующее обозначение (OU) и обозначить силу преломления.

Пример рецепта на очки при гиперметропии

Фамилия больного, возраст

Дата выписки рецепта

Фамилия врача

Rp.: OD sph. convex +4,0 D

OS sph. convex +3,5 D

D.P. = 66 мм

D.S. Очки для постоянного ношения

Подпись и печать врача

Преимущество контактных линз заключается в том, что они при коррекции не видны окружающим, не ограничивают поле зрения, непосредственно контактируя с роговицей и, следовательно, двигаясь вместе с глазным яблоком, обеспечивают хорошее поле обзора.

120