4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Офтальм / Офтальмология СИдоренко

Возможна хирургическая коррекция гиперметропии. При низкой и средней гиперметропии применяют гексагональную кератотомию, глубинную термокоагуляцию, гиперметропическую аутокератопластику.

Гексагональная кератотомия заключается в проведении глубоких надрезов, соединяющихся друг с другом в 6 мм от центра роговицы.

При глубинной термокоагуляции на периферии роговицы наносят радиальные точечные коагуляты.

При гиперметропической аутокератопластике под срезанную часть передней поверхности роговицы имплантируют аутобиолинзу.

При средней и высокой гиперметропии применяют гиперметропический кератомилез in situ, основанный на способности роговичной ткани самопроизвольно увеличиваться после срезания.

Эксимерная фоторефракционная кератэктомия и лазерный специализированный кератомилез стали последними достижениями в хирургии при коррекции гиперметропии. Методы заключаются в моделировании роговичной ткани путем ее абляции (удаления) эксимерным лазером с длиной волны 193 нм.

Близорукость (миопия, брахиметропия) - вид клинической рефракции, при которой при полном покое аккомодации задний главный фокус оптической системы глаза собирается в точке, не достигнув сетчатки. На сетчатке миопического глаза получается круг светорассеяния, поэтому острота зрения вдаль всегда ниже, чем соразмерного глаза.

Световые лучи, исходящие от близко расположенных предметов, соединяются на сетчатке, поэтому острота зрения умеренно близорукого глаза на близких расстояниях нисколько не уступает остроте зрения эмметропического глаза (рис. 45).

Рис. 45. Преломление расходящихся лучей в глазу с близорукостью

Близорукость возникает либо потому, что преломляющая сила роговицы и хрусталика слишком сильна для длины глаза (рефракционная), либо длина глаза чересчур велика для имеющейся преломляющей силы (осевая). Рефракционная близорукость может быть обусловлена либо слишком коротким радиусом кривизны роговицы (менее 7,5 мм), что наблюдается при кератоконусе, либо смещением хрусталика кпереди при вывихе хрусталика в переднюю камеру или при увеличении преломляющей силы хрусталика (при катаракте, диабете, лентиконусе). Большинство случаев близорукости относится к осевой, при которой преломляющая сила оптической системы глаза не изменена, а наблюдается более длинная переднезадняя ось. Различают физиологическую близорукость и патологическую близорукость, или миопическую болезнь.

121

Физиологическая близорукость бывает рефракционной или осевой (аксиальной). Миопическая болезнь бывает аксиальной. Наиболее распространена физиологическая близорукость, возникающая из-за неадекватной корреляции преломляющей силы роговицы и хрусталика с длиной глазного яблока. Такая близорукость обычно возникает в период усиленного роста (5-10 лет), иногда и позднее, вплоть до 25 лет. Она постепенно увеличивается, пока глаз не вырастет окончательно (приблизительно до 18 лет), и никогда не приводит к инвалидности.

Термином «миопическая болезнь» обозначается форма близорукости, при которой увеличение рефракции глаза сопровождается прогрессирующим растяжением и истончением склеры с непременным развитием дистрофических изменений оболочек и сред. При миопической болезни осевая длина глаза оказывается слишком большой, главным образом вследствие чрезмерно быстрого роста и растяжения задних 2/3 глазного яблока. Обычно миопическая болезнь начинается как физиологическая, но не стабилизируется в дальнейшем, поскольку глаз продолжает расти. Для оценки тяжести миопического процесса целесообразно пользоваться классификацией, предложенной сотрудниками Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца (Э.С. Аветисов) и уточненной на кафедре детской офтальмологии РГМУ (Е.И. Ковалевский).

Клиническая классификация близорукости

размера на 4

мм

4 мм,

склеральный конус больше

1/2

Близорукий глаз имеет некоторые особенности строения, позволяющие определить данный вид рефракции. Это увеличенный размер глазного яблока спереди назад, большая глубина передней камеры, более широкий зрачок. Первым признаком близорукости является понижение остроты зрения вдаль, которое повышается, как правило, до нормального уровня при приставлении к глазам отрицательных линз. Повышение центрального зрения возможно и от прищуривания, так как частичное смыкание век приводит к прикрытию площади зрачка, вследствие чего круги светорассеяния уменьшаются, превращаясь в эллипсы, площадь которых значительно меньше исходных кругов светорассеяния.

При близорукости глазная щель более широкая в результате увеличения размеров глазного яблока. Пациенты с близорукостью меньше нуждаются в аккомодации при работе на близком расстоянии, чем лица с эмметропией. Близорукому глазу приходится аккомодировать при расположении предмета ближе расположения дальнейшей точки ясного видения. Начиная с 3,0 дптр близорукий глаз практически не аккомодирует, так как работа вблизи выполняется в зоне расположения дальнейшей точки ясного видения.

Прогрессирование близорукости сопровождается деформацией как переднего, так и заднего сегментов глазного яблока. Деформация переднего сегмента проявляется уменьшением радиуса кривизны роговицы в вертикальном меридиане, формируя или усиливая прямой астигматизм, и становится еще одним механизмом усиления рефракции, помимо роста переднезадней оси глазного яблока. Деформация заднего сегмента часто обусловливает форму глазного яблока в виде вытянутого эллипсоида. Механизм деформации связан с изменением структуры склеры - разрыхлением и истончением коллагеновых волокон. Эти изменения наблюдаются в верхненаружном, наружном и верхневнутреннем квадрантах склеры, где увеличено количество эластических волокон и уменьшено количество косо направленных пучков в результате увеличения количества продольно направленных.

Уменьшение сопротивления склеры растяжению связывают с морфологической незрелостью ее фибробластов, а также с высоким уровнем растворимых фракций коллагена и низким уровнем эластина. Растяжение зрелых фибробластов склеры сопровождается увеличением активности протеолитических ферментов (протеаз), разрушающих адгезивные связи, что и уменьшает механическое напряжение. Морфологическая незрелость фибробластов, по-видимому, приводит к нарушению указанного механизма.

Следует помнить, что близорукость часто наблюдается у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. В основе данного состояния лежит аномалия тканевых структур, проявляющаяся снижением содержания отдельных типов коллагена или нарушением их соотношения. У пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани многообразны изменения внутренних органов, которые чаще всего представлены сочетанной патологией. В этих случаях наблюдается существенное растяжение склеры, а значит, и увеличение размера глазного яблока, особенно в переднезаднем направлении.

123

Деформация глазного яблока сопровождается растяжением меридианальных мышечных волокон цилиарного тела, они подтягивают корень радужки в сторону заднего полюса. В результате радужка смещается к цилиарному телу, и возникает мидриаз зрачка. Кроме того, на размер зрачка влияет расфокусированное изображение предметов на сетчатке. В результате этого с сетчатки в глазодвигательные нейроны, в том числе нейроны ядер Якубовича-Эдингера-Вестфаля, поступает соответствующая афферентная импульсация. Это, в свою очередь, сопровождается падением тонуса как сфинктера зрачка, так и цилиарного тела, иннервируемых парасимпатическими волокнами.

Неудивительно, что при близорукости часто обнаруживают ослабленную аккомодационную способность с легким мидриазом. Ухудшение сократительной способности ресничной мышцы нарушает метаболизм хрусталика и стекловидного тела, что может проявляться помутнением хрусталика и деструкцией стекловидного тела. Изменения в стекловидном теле при прогрессирующей близорукости способствуют формированию патологических канальцев, зарождающихся в цистернах стекловидного тела и вызывающих периферическую хориоретинальную дистрофию.

Причинами нарушений зрительных функций являются не только миопическая рефракция, уменьшение объема аккомодации, но и патологические изменения глазного дна вследствие нарушения кровообращения и растяжении оболочек глаза. Чрезмерное удлинение глаза отрицательно влияет прежде всего на состояние сосудистой и сетчатой оболочек. Эти ткани, как более дифференцированные, обладают меньшими пластическими возможностями, чем склера. Существует физиологический предел их роста, за которым начинается патология в виде растяжения этих оболочек и возникновения в них трофических нарушений, служащих основой развития осложнений. Так, при близорукости с длиной глазного яблока выше 26 мм чаще наблюдаются дегенеративные прогрессирующие хориоретинальные изменения. Наиболее характерным осложнением патологической миопии является миопическая стафилома, представляющая собой ограниченную эктазию оболочек глазного яблока (склера, хориоидея и сетчатка).

Почти постоянно наблюдаются изменения сосудистой оболочки вокруг диска зрительного нерва. Эти изменения называются склеральным конусом (см. рис. 46 на цв. вклейке) с перипапиллярной хориоретинальной атрофией. В зоне склерального конуса склера покрыта только внутренней пограничной мембраной и слоем нервных волокон сетчатки, а в перипапиллярной зоне наблюдается атрофия пигментного эпителия сетчатки и хориокапилляров, в результате чего становятся хорошо видимыми склера и крупные сосуды хориоидеи.

Зоны хориоретинальной атрофии могут появиться в области макулы или на периферии. Они постепенно растут по площади, образуя обширные атрофические зоны и представляя угрозу снижения центрального зрения.

Изменения глазного дна при патологической близорукости не сводятся только к характерным изменениям околодисковой зоны. Очень часто бывает поражение макулярной области, зоны экватора и крайней периферии.

Изменения макулярной области могут быть едва уловимыми в виде исчезновения или извращения физиологических рефлексов, небольшой депигментации. Вследствие атрофических изменений сосудистой оболочки в макулярной области могут просматриваться розовые и желтоватые полосы хориоидальных сосудов, атрофические очаги различной величины и формы. Нередкой находкой становятся разрывы мембраны Бруха в виде желто-белых полос. Их появление свидетельствует о плохом прогнозе для зрения, так как в эти трещины начинают прорастать новообразованные сосуды, которые обусловливают кровоизлияния на глазном дне. Постепенно в области желтого пятна формируется пятно Фукса - черно-коричневое пигментное пятно неправильной формы в

124

зоне дистрофических светлых очагов, окруженное геморрагиями (см. рис. 47 на цв. вклейке).

Сужения периферического поля зрения при патологической близорукости объясняются морфологическими изменениями на периферии глазного дна. Выраженные изменения отмечаются в периферических отделах глазного дна уже при слабой и средней близорукости. Выделяют 6 основных видов периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД): решетчатая дистрофия, ретинальные разрывы, периферический ретиношизис, хориоретинальная атрофия, патологическая гиперпигментация, кистозная дистрофия. Пик ПВХРД приходится на 2-е десятилетие жизни. Дистрофические изменения сетчатки в зоне зубчатой линии могут быть причиной отслойки сетчатки.

Все изменения развиваются постепенно в течение ряда лет.

Лечение. Существует множество различных аспектов лечения близорукости. Ключевую роль при близорукости играет обучение пациентов. Развившаяся близорукость сохраняется всю жизнь. Регулярное диспансерное наблюдение необходимо для контроля лечения и выявления ранних признаков осложнений.

Лечение близорукости направлено на остановку или замедление прогрессирования заболевания и профилактику его осложнений.

Коррекция стационарной близорукости должна быть почти полной. При слабости аккомодации и прогрессирующей близорукости назначают неполную коррекцию для дали. Очки должны обеспечивать остроту зрения обоими глазами 0,9-1,0 и устойчивое бинокулярное зрение. Пользоваться очками при низкой близорукости (до 3,0 дптр) следует в основном при рассматривании удаленных предметов. На время чтения, письма, рисования и игр с мелкими предметами на столе очки можно снимать. В случаях средней или высокой близорукости можно пользоваться бифокальными очками, нижняя полусфера линзы должна быть слабее верхней в среднем на 2,0-3,0 дптр. При высокой близорукости и анизометропии (более 3,0 дптр) рекомендуется коррекция жесткими или мягкими контактными линзами.

Важное значение имеют общеукрепляющий режим, занятия физкультурой (плавание, лыжи, коньки, быстрая ходьба, бег трусцой), пребывание на свежем воздухе. Следует установить правильное чередование занятий (труда) и отдыха (соответственно возрасту) и специальный режим для зрительной работы (правильное пользование очками, хорошее освещение, удаление рассматриваемых при работе предметов на возможно большее расстояние от глаз, правильное соотношение аккомодации и конвергенции). Пациентам с прогрессирующей слабой или средней близорукостью через каждые 15 мин зрительной работы следует делать 5-минутный отдых, а люди с высокой близорукостью через каждые 10 мин зрительной работы должны отдыхать не менее 10 мин.

Исключаются чрезмерные физические усилия: резкие движения, прыжки, спортивные состязания и др.

Следует принимать препараты кальция, фосфора, рыбий жир, обогащать пищу витаминами. Необходимы лечение хронических заболеваний (тонзиллит, кариес зубов и др.), профилактика ожирения и активная терапия эндокринных нарушений, особенно в препубертатном и пубертатном возрасте у девочек.

Стратегия лечения пациентов с близорукостью, сочетающейся с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, сводится к патогенетической терапии (стимуляция коллагенообразования). С этой точки зрения наибольшего внимания заслуживает информационно-волновая терапия. Наиболее оптимальным для информационного воздействия является импульсное низкочастотное электромагнитное поле (оптического и радиочастотного диапазона).

125

При выявлении ослабленной аккомодации назначают специальные упражнения для ресничной мышцы, рефлексотерапию, лазерную стимуляцию цилиарного тела и др. Эти мероприятия более эффективны при слабой близорукости. Для тренировки используют рассеивающие и собирательные линзы, что позволяет осуществлять физиологический массаж ресничной мышцы.

Патогенетически обосновано и медикаментозное лечение прогрессирующей слабой и средней близорукости (А.П. Нестеров, В.И. Лапочкин, А.В. Свирин). Оно заключается в применении препаратов, снижающих продукцию водянистой влаги, в сочетании с холинолитиками кратковременного действия. Указанные средства рекомендуется инстиллировать на ночь, так как во сне повышается тонус парасимпатической нервной системы и возникает статическое напряжение цилиарной мышцы. Курс лечение занимает от 1 до 3 мес.

Из немедикаментозных методов заслуживает внимания инфра-звуковой пневмомассаж (Е.И. Сидоренко, С.А. Обрубов, А.Р. Тумасян), положительно влияющий на основные патогенетические звенья близорукости (улучшение аккомодации, гемодинамики, офтальмотонуса и биомеханических свойств склеры). Инфразвуковой пневмомассаж проводят на аппаратах АВМО-1, «Офтальмо-кард», ОАЗИС, разработанных профессором Е.И. Сидоренко и канд. физ. наук М.Х. Зеликманом и разрешенных для применения в клинической практике Минздравом РФ (рис. 48). Процедуры проводят в положении пациента лежа на спине. Тщательно подгоняют положение микробарокамеры на лице и с помощью блока управления подают импульсы разрежения (гипобарический режим) на глазное яблоко и ткани глазницы с интенсивностью инфразвука 170 дБ, частотой 4 Гц, давлением 0,1 кг/см3. Длительность процедуры 10 мин, на курс лечения 10 сеансов. Рекомендуется проводить 3-4 курса лечения в год.

Лечение быстро прогрессирующей и выраженной близорукости является серьезной и часто трудной задачей. При развитии изменений в области желтого пятна сетчатки, появлении рецидивирующих кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело следует прекратить зрительную работу, создать покой для глаз, защитить их от резкого света и провести энергичное лечение. Рекомендуются как местное, так и общее лечение хлоридом кальция, цистеином♠, препаратами китайского лимонника, женьшеня, мезатоном♠, этилморфина гидрохлоридом♠ (дионин♠), а также субконъюнктивальные инъекции кислорода, рефлексотерапия. Назначают аскорутин♠, рибофлавин, витамины группы В, интермедин♠, натрия аденозинтрифосфат (аденозинтрифосфорную кислоту♠), тауфон♠ и др.

Если консервативные методы лечения не приостанавливают или не замедляют прогрессирование заболевания, то показаны хирургические методы. Патогенетически ориентировано в первую очередь укрепление задних отделов глазного яблока различными биологическими материалами: аллосклерой, твердой мозговой оболочкой, коллагеном, свежими и консервированным элементами аутокрови и др. Положительный эффект склеропластики у детей наблюдается почти в 70% случаев и обусловлен, помимо механического влияния, еще и биогенной стимуляцией и воспалительно-рубцовой реакцией на вмешательство. У взрослых склеропластика эффективна в 90-95% случаев. Если близорукость стабильная в течение 2-3 лет, а пациент не хочет носить ни очки, ни контактные линзы, можно выполнить дозированные кераторефракционные операции (см. рис. 49, 50 на цв. вклейке).

126

Рис. 48. Аппарат АВМО-1 для инфразвукового пневмомассажа при прогрессирующей близорукости

Астигматизм. Через глаз, как через всякое шаровидное тело, можно мысленно провести множество меридианов (кругов), проходящих через оба полюса глаза (передний и задний) и лежащих на одной оптической оси глаза. Перпендикулярные друг другу меридианы, имеющие наибольшую разницу в рефракции, называются главными. Степень астигматизма определяет разница рефракции главных меридианов и выражается в диоптриях.

Если один меридиан преломляет наиболее сильно, а другой, перпендикулярный ему, - наиболее слабо, то астигматизм называется правильным.

Виды правильного астигматизма. Вид астигматизма определяет рефракция главных меридианов (рис. 51).

Простой гиперметропический астигматизм - в одном меридиане рефракция эмметропическая, а в другом гиперметропическая.

Простой миопический астигматизм - в одном меридиане рефракция эмметропическая, а в другом миопическая.

Сложный гиперметропический астигматизм - в обоих меридианах рефракция гиперметропическая, но различной величины.

127

128

Рис. 51. Варианты расположения фокальных линий коноида Штурма относительно сетчатки при различных видах правильного астигматизма: j - сложный миопический; 2 - простой миопический; 3 - смешанный; 4 - простой гиперметропический; 5 - сложный гиперметропический

Сложный миопический астигматизм - в обоих меридианах рефракция миопическая, но различной величины.

Смешанный астигматизм - в одном меридиане рефракция миопическая, а в другом гиперметропическая.

Астигматизм называется неправильным, если:

•переход от рефракции одного меридиана к рефракции другого совершается не постепенно, а скачками;

•главные меридианы находятся не под прямым углом друг к другу;

•различные участки одного и того же меридиана имеют различную рефракцию. Неправильный астигматизм чаще всего связан с нарушением сферичности роговицы

после воспалительных процессов в ней или после грубого послеоперационного рубцевания. Иногда причиной неправильного астигматизма становится кератоконус или неравномерно набухающая катаракта.

Астигматизм бывает физиологическим, если несовершенство преломления лучей в глазу не влияет на остроту зрения. Разница в преломлении главных меридианов обычно менее 1,0 дптр. При патологическом астигматизме разница в преломлении главных меридианов более 1,0 дптр.

Астигматизм бывает врожденным и приобретенным. Чаще всего астигматизм становится следствием врожденной асимметрии роговицы или изменения сферичности хрусталика. Приобретенный астигматизм часто возникает вследствие рубцов на роговице после некоторых заболеваний глаз, травм или оптико-реконструктивных оперативных вмешательств. Радиус кривизны роговицы, перпендикулярный разрезу, увеличивается, а параллельный ему уменьшается. Подвывих хрусталика с частичным разрывом зонулярных волокон также способствует приобретенному астигматизму.

Поскольку деформации зубочелюстной системы могут сочетаться с деформацией стенок глазницы, это также приводит к развитию астигматизма. Астигматизм возможен у пациентов с открытым прикусом, с прогнатией, множественной первичной адентией и различными аномалиями верхней челюсти. Возможно уменьшение или даже исчезновение астигматизма при успешном лечении патологии зубочелюстной системы.

Острота зрения астигматического глаза всегда понижена, а предметы часто представляются в искаженной форме. Лица с астигматизмом инстинктивно ищут способы улучшения зрения. Самокоррекция астигматизма осуществляется постоянным напряжением аккомодации, что вызывает аккомодативную астенопию. Для улучшения зрения пациенты с астигматизмом часто прищуривают глаза, оттягивают пальцем наружную спайку век, наклоняют голову вбок. При прищуривании вертикальный меридиан роговицы уплощается, что уменьшает круги светорассеяния и улучшает зрение. Оттягивание кожи век кнаружи, наоборот, помогает при обратном астигматизме, так как увеличивает радиус кривизны горизонтального и уменьшает радиус кривизны вертикального меридиана. Пациенты с астигматизмом наклоняют голову вбок, если главные меридианы находятся друг к другу не под прямым углом. При наклоне головы положение главных меридианов исправляется, предметы кажутся вытянутыми только в

129

одном направлении, вертикальном или горизонтальном, и узнать их форму становится значительно легче.

Коррекция астигматизма осуществляется очками, контактными линзами для постоянного ношения, а также хирургическими методами.

Очковую коррекцию обеспечивают комбинации сферических и цилиндрических линз. Цилиндрические стекла не преломляют лучи света по направлению оси цилиндра. Преломление осуществляется в направлении, перпендикулярном оси цилиндра. Сферические стекла осуществляют преломление во всех меридианах.

При коррекции какого-либо меридиана ось цилиндрической линзы нужно ставить перпендикулярно исправляемому меридиану.

Сила преломления цилиндрической линзы должна соответствовать степени астигматизма. Коррекция простого астигматизма осуществляется цилиндрической линзой, а сложного и смешанного - сфероцилиндрической, представляющей комбинацию сферической и цилиндрической линз.

Цилиндрические линзы обозначаются в рецепте на очки как суl. convex (+) и суl. concav (-). При выписке цилиндрических линз в рецепте после обозначения силы преломления необходимо указать направление ее оси либо в градусах, либо схематически стрелкой. Ось цилиндрической линзы обозначается латинскими буквами ах(от лат. axung - ось).

Пример рецепта на очки при астигматизме

Фамилия больного, возраст

Дата выписки рецепта

Фамилия врача

Rp.: OU cyl. Concav -4,0 D ax 90°

D.P. = 66 мм

D.S. Очки для постоянного ношения

Подпись и печать врача

Оптимальным методом коррекции любого астигматизма являются контактные линзы, которые компенсируют и деформацию роговицы. Это способствует устранению аберраций (различная сила преломления лучей, проходящих через центральные и периферические отделы оптической системы глаза) оптической системы глаза, что приводит к четкому изображению предметов на сетчатке.

При невозможности провести очковую коррекцию, непереносимости контактных линз возможна хирургическая и лазерная коррекция астигматизма.

Анизометропия

Анизометропия (от греч. anisos - неравный, metron - мера, opsis - зрение) - различная клиническая рефракция обоих глаз. Незначительная разница в преломляющих свойствах глаз есть почти у всех людей. Однако если разница в преломлении превышает 1,0 дптр, разница размеров изображения на сетчатке в разных глазах (анизейкония) становится заметной, а при разнице 2,0 дптр и более может нарушаться бинокулярное зрение.

Нормальная величина анизейконии, обеспечивающая бинокулярное зрение, равна 5- 6%. Разница по преломляющей силе 0,5 дптр дает разницу в размерах изображений на

130