4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Офтальм / Офтальмология СИдоренко

Лимфангиомы век, исходящие из лимфатических сосудов, наблюдаются очень редко. Эти опухоли бледной окраски, напоминают по виду кисту и состоят из полостей, стенки которых покрыты эндотелием. Иногда новообразования достигают огромных размеров (врожденная лимфангиэктатическая слоновость). Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) проявляется в форме плексиформной нейрофибромы (neuroma plexiforme), моллюсковой фибромы (fibroma molluscum) и половинной гипертрофии лица (hemihypertrophia faciei). Верхнее веко наиболее часто поражается плексиформной невромой. В утолщенном веке прощупываются плотные извилистые узловатые тяжи, соединяющиеся между собой (рис. 60). Моллюсковая фиброма века имеет вид мягких опухолей, сидящих или на широком основании, или на длинной ножке. При половинной гипертрофии лица, как показывает само название, гипертрофируется не только веко, но и вся половина лица. Пятна на коже цвета кофе с молоком, опухоли по ходу нервных стволов и кожные нейрофибромы - кардинальные признаки, не оставляющие сомнений в диагнозе. При стертых формах нейрофиброматоз нередко ошибочно диагностируют как фиброму век, лимфангиому или птоз. Большое значение для диагностики имеет рентгенография черепа и глазницы. При нейрофиброматозе века могут поражаться и глазница, и все отделы глазного яблока. Так как опухоль века прогрессирует и не только обезображивает больного, но и мешает зрению, показано иссечение опухолевидных тканей; нередко приходится прибегать к повторным операциям.

Рис. 60. Нейрофиброматоз. Семейный случай: а - плексиформная нейрофиброма верхнего века; б - кожная нейрофиброма в области грудной клетки

Приобретенные новообразования век

Доброкачественные новообразования

заболеваниям, и папилломы. Из них могут развиваться карциномы, поэтому рекомендуется

151

их удаление. Если новообразование захватывает край века, методом выбора становится диатермокоагуляция, дающая отличный косметический эффект.

Кожный рог (cornu cutd) наблюдается редко. Иногда он достигает больших размеров и может обусловить нарушение функции глаза. По гистологической картине различают истинный кожный рог, содержащий сосочки, и ложный, в котором сосочков нет. Лечение кожного рога хирургическое или электрохирургическое.

Ксантелазма век (xanthelasma) встречается довольно часто, главным образом у пожилых женщин, обычно в виде плоских пятен лимонно-желтого цвета (см. рис. 61 на цв. вклейке). Значительно реже бывают узелковая и туберозная формы. В редких случаях все веки поражаются диффузной ксантелазмой.

Ксантелазма представляет собой очаговое скопление холестерина и обусловлена нарушением липидного обмена. Она наблюдается при гиперхолестеринемии, реже при диабете и желтухе. Необходимы лечение основного заболевания и антихолестериновая диета. Из косметических соображений ксантелазму можно или удалить, или подвергнуть диатермокоагуляции. При кожном роге и ксантелазме рекомендуется близкофокусная рентгенотерапия без предварительного удаления новообразования.

Липомы, фибромы и хондромы век наблюдаются исключительно редко, но иногда могут быть огромной величины. Чрезвычайно редко встречаются и смешанные опухоли века, состоящие из троякого вида элементов (липофиброхондрома).

Злокачественные новообразования век

Среди злокачественных опухолей век наиболее часто (до 96%) наблюдается рак кожи и век. Железистый рак и саркома век встречаются исключительно редко.

Рак кожи век клинически делят на 3 формы: поверхностную язвенную, бородавчатую, инфильтративную. Возможны переходы одной формы в другую и их сочетания. Наиболее часто на веках бывает язвенная форма рака; инфильтративная форма встречается менее чем в 10% случаев. Поверхностная язвенная форма (ulcus rodens) сначала представляет собой серый узелок, из которого постепенно развивается плоское образование с грубыми краями и изъязвившимся центром, покрытым струпом. Язвенная форма имеет относительно доброкачественное хроническое многолетнее течение, медленный поверхностный рост и позднюю инфильтрацию подлежащих тканей. Метастазов обычно не бывает, а если они и бывают, то только в регионарные лимфатические узлы.

Относительно доброкачественное течение свойственно и бородавчатой форме рака век.

Инфильтративная форма характеризуется быстрым течением и распространением на конъюнктиву, слезные пути, глазное яблоко, орбиту и придаточные пазухи носа. Часто наблюдаются метастазы как в регионарные лимфатические узлы, так и в отдельные органы.

Исходными моментами для развития рака кожи и век могут стать травмы, бородавки с последующим изъязвлением, повторное смазывание бородавок ляписом, фурункулы, ячмени, долго не заживающие язвы и нарывы, заболевание системной красной волчанкой, родимые пятна и др.

Диагностика начальных форм рака кожи и век может представить некоторые трудности. Бородавчатую форму приходится дифференцировать с папилломами, а язвенную - с волчанкой и гуммозной язвой. Иногда для дифференциальной диагностики необходима биопсия.

При гистологическом исследовании с наибольшей частотой (до 84%) определяется базально-клеточный рак; значительно реже выявляют спиноцеллюлярный рак, имеющий

152

склонность к инфильтративному росту. В большинстве случаев рак век развивается из покровного эпителия. Железистый рак, берущий начало из желез Молля, Цейса или Краузе, представляет исключительную редкость - в мировой литературе описаны лишь единичные случаи.

Особого упоминания заслуживает рак мейбомиевых желез, так как он встречается чаще, чем рак других желез века, и его распознавание очень затруднено. Эта форма рака, поражающая почти исключительно верхнее веко, имеет медленный безболезненный рост, причем и кожа, и конъюнктива долго остаются неизмененными. Спустя месяцы, а иногда и многие годы рак прорастает кожу века и конъюнктиву хряща, изъязвляется и может распространиться на глазное яблоко. В это время появляются метастазы в предушные и подчелюстные лимфатические узлы. Ввиду атипичного течения рак мейбомиевых желез в большинстве случаев ошибочно диагностируют или как папиллому, или как трахомоподобное заболевание, или как халазион.

Саркома век наблюдается очень редко. Непигментированная саркома век (лейкосаркома) встречается главным образом в детском и юношеском возрасте; значительно реже наблюдается пигментированная саркома (меланосаркома), как правило, у взрослых и стариков.

Саркома может исходить из кожи века, пигментных родимых пятен, круговой мышцы, хряща, конъюнктивы. Опухоль локализуется иногда и на двух веках или на всех четырех.

В начале своего развития саркома имеет вид мягкого или твердого узла, покрытого нормальной кожей. В дальнейшем опухоль быстро увеличивается, срастается с кожей, изъязвляется и прорастает в соседние участки век, в глазное яблоко и глазницу.

Течение саркомы крайне злокачественное; она дает метастазы не только в регионарные лимфатические узлы и кожу, но и во внутренние органы. Склонность к метастазированию особенно велика у меланосарком: генерализация процесса и кахексия наступают иногда так быстро, что больной умирает в течение нескольких месяцев.

Лейкосаркома может быть принята за амилоид век, и, наоборот, амилоид может производить впечатление саркомы. Ошибка обычно выясняется уже при разрезе - сплошная масса саркомы резко отличается от крошковидной структуры амилоида. Иногда саркому ошибочно диагностируют как флегмону век.

Меланосаркому приходится дифференцировать с врожденными пигментными пятнами, нейрофиброматозом и пигментным раком. Поскольку меланокарцинома и меланосаркома еще четко не разграничены, рекомендуется называть эти опухоли злокачественной меланомой.

Лечение. При выборе метода лечения рака кожи и век принимают во внимание стадию, распространенность и локализацию опухоли. Гистологическое строение рака кожи и век, очевидно, не имеет особого значения для эффективности лечения. Хирургическое лечение рака кожи и век в настоящее время применяют главным образом при небольших размерах опухоли, не проникающей в глубокие ткани и не захватывающей края век, хрящ или конъюнктиву. Хирургическое лечение показано также при рецидивах опухоли, активнорезистентном раке в запущенных случаях и инфильтративном росте в глазницу и ее костные стенки. В этих случаях обычно приходится прибегать к экзентерации глазницы.

Более широкие показания имеет электрохирургический метод, который дает хороший эффект тогда, когда обычное хирургическое лечение нецелесообразно - при локализации опухоли по краю век и у внутреннего угла глаза.

Рентгенотерапия проводится фракционным методом лучами различной жесткости и зависит от стадии и распространенности опухоли. Близкофокусную рентгенотерапию

153

считают лучшим методом лечения рака кожи век. При поверхностных формах рака кожи век хорошие отдаленные результаты дает применение пограничных лучей Букки. Необходимо остановиться и на пигментной ксеродерме (xerodermapigmentosum), так как в большинстве случаев она заканчивается злокачественным перерождением. В основе этого своеобразного дерматоза лежит повышенная чувствительность к солнечным лучам. Заболевание сопровождается сухостью и пигментацией кожи; в дальнейшем развиваются атрофические и рубцовые изменения, появляются изъязвления и папилломатозные образования, обычно подвергающиеся злокачественному перерождению. В 80% случаев заболевание развивается в первые 3 года жизни и крайне редко - у взрослых. Две трети всех больных, не достигнув 15-летнего возраста, умирают из-за кахексии.

Ключевые слова

Веки

Халазион

Ресницы

Абсцесс

Мейбомиевы железы

Флегмона

Сальные железы

Невус

Птоз

Ангиома

Трихиаз

Фиброма

Заворот

Липома

Выворот

Рак

Демодекс

Саркома

Ячмень

Ксеродерма

Вопросы для самоконтроля

1.Чем определяется легкое возникновение и быстрое распространение отеков, кровоподтеков и местных воспалительных процессов век?

2.Почему некоторые (укажите какие) врожденные аномалии развития век, а также врожденные и приобретенные аномалии положения век могут быть причинами тяжелых нарушений функций органа зрения?

154

3.Какая разница между мейбомиевым блефаритом и острым мейбомитом верхнего

века?

4.В чем заключаются различие ячменя и халазиона?

5.В чем сходство и различия клиники абсцесса и флегмоны верхнего века?

6.Каковы методы лечения воспалительных заболеваний век?

7.Какие вирусные заболевания век вы знаете? В чем состоит их лечение?

8.Чем объясняется необходимость раннего хирургического лечения не только злокачественных, но и некоторых врожденных новообразований век?

ГЛАВА 7. ПАТОЛОГИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ

Усвоив материал этой главы, вы должны знать:

•признаки заболевания слезной железы, клиническое течение и методы лечения;

•составные части слезоотводящего пути;

•врожденную и приобретенную патологию слезоотводящего пути;

•принципы лечения патологии слезных канальцев, слезного мешка и слезно-носового канала;

•возможные исходы и осложнения дакриоцистита новорожденных;

•принципы и методы последовательного лечения (массаж, промывание, зондирование

ит.д.).

Врожденные аномалии развития слезной железы

Врожденные аномалии слезной железы проявляются в ее недостаточном развитии, гипертрофии, гипоили гиперфункции, а также в опущении или отсутствии.

При недостаточном развитии слезной железы или ее отсутствии глаз становится уязвимым для множества внешних воздействий, которые влекут за собой грубые и подчас необратимые изменения в переднем отделе глазного яблока - ксероз и потерю зрения. Реконструктивная операция заключается в пересадке в наружный отдел конъюнктивальной полости слюнной железы. Благодаря большому сходству физико-химического состава слезы и слюны слюнная железа обеспечивает сравнительно удовлетворительное состояние глаза.

При гиперсекреции слезной железы с постоянным и мучительным слезотечением проводят мероприятия, направленные на уменьшение продукции слезы: назначают склерозирующую терапию (электрокоагуляция, инъекции спирта, хинин-уретана, кипящего новокаина♠ и др.), удаляют пальпебральную, а иногда и орбитальную часть железы или выполняют субконъюнктивальную перерезку выводных протоков.

Воспаление слезной железы

Воспаление слезной железы (dacriodenitis) может быть как острым, так и хроническим.

Острый дакриоаденит (dacriodenitis ocuta) возникает преимущественно вследствие эндогенного инфицирования (корь, скарлатина, паротит, брюшной тиф, ревматизм, ангина, грипп и др.). Процесс чаще односторонний, но бывает и двустороннее поражение слезной железы, особенно при паротите, пневмонии или тифе. Двустороннее заболевание чаще

155

встречается также во время эпидемических вспышек детских инфекций. Возникают припухание, покраснение и болезненность в области слезной железы, головная боль, разбитость, нарушение сна и аппетита, повышается температура. Веко приобретает характерную S-образную форму, вытянутую по горизонтали (см. рис. 62 на цв. вклейке). В течение 2-3 дней происходит дальнейшее увеличение как пальпебральной, так и орбитальной части слезной железы, что ведет к увеличению отечности и гиперемии века, хемозу, а также смещению глаза книзу и кнутри. Появляется неприятное двоение в глазах. Пальпация области железы очень болезненна. Выворот века и осмотр возможны только под наркозом. При исследовании определяется гиперемированная, инфильтрированная, отечная, плотная и увеличенная пальпебральная часть железы. В процесс могут вовлекаться регионарные лимфатические узлы, и тогда отечность распространяется на всю височную половину лица, глазная щель полностью закрывается, отмечается обильное слезотечение. Бурное течение болезни при сниженной сопротивляемости организма после перенесенной инфекции ведет к абсцессу или к еще более тяжелому осложнению - флегмоне, которая захватывает и ретробульбарное пространство. Однако чаще болезнь протекает доброкачественно, инфильтрат подвергается обратному развитию в течение 10-15 дней.

Лечение направлено на борьбу с общим заболеванием. При остром процессе показаны антибиотики (тригидрат ампициллина♠, оксациллина натриевая соль♠, олететрин♠, метациклин внутрь в возрастных дозах в 4-6 приемов; при необходимости внутримышечно бензилпенициллина♠, ампициллина♠ или метициллина♠ натриевую соль каждые 4-6 ч в возрастных дозах, сульфат гентамицина♠ 2-3 раза в сутки внутримышечно и др.) и сульфаниламидные препараты (норсульфазол♠, сульфадимезин♠, этазол♠ внутрь), симптоматические средства (анальгин♠ внутрь или внутримышечно, ацетилсалициловая кислота, снотворные средства и др.). Местно показаны физиотерапия (сухое тепло, УВЧ, ультрафиолетовое облучение, электрофорез йода и др.), промывания конъюнктивальной полости подогретыми растворами антисептиков (фурацилин♠1:5000, перманганат калия♠1:5000 и др.), мази с сульфаниламидами и антибиотиками (10% сульфацил-натриевая мазь♠, 1% линимент синтомицина♠, 1% тетрациклиновая мазь♠ и др.). По показаниям делают трансконъюнктивальную инцизию с последующим дренированием и инъекции новокаина♠ с антибиотиками.

Синдром Сьегрена (Шегрена), Гужеро-Сьегрена (синдром сухого глаза)

Синдром Шегрена (синдром сухого глаза) - хроническое системное аутоиммунное заболевание с недостаточностью функций желез внешней секреции: слезной, потовых, слюнных и сальных. Данный синдром встречается преимущественно у женщин в климактерическом периоде или менопаузе, а также у молодых женщин с яичниковой недостаточностью.

Глазные симптомы обусловлены гипофункцией слезной железы разной степени выраженности и часто имеют ведущее значение. Из-за недостаточного слезообразования возникают зуд, жжение, светобоязнь, чувство сухости и тяжести в глазах.

В течении болезни различают 3 стадии: гипосекрецию слезы с уменьшением содержания в ней лизоцима, сухой конъюнктивит, сухой кератоконъюнктивит. Соответственно этому при осмотре отмечают сухую бульбарную конъюнктиву с участками отторжения эпителия в области открытой глазной щели, раздражение конъюнктивы и скопление в нижнем своде густого, тягучего отделяемого с примесью эпителиальных клеток, перикорнеальную инъекцию, нитчатый кератит. Описаны случаи развития краевых язв роговицы с последующим возникновением иридоциклита, увеита, помутнения хрусталика, перфорации роговицы и гибелью глаза. Общие проявления синдрома сухого глаза обычно дебютируют несколько позже глазной патологии и включают признаки недостаточности функции потовых, слюнных и сальных желез. В одних случаях

156

развивается хронический полиартрит с деформацией мелких суставов кистей, в других - дисфункция околоушной железы с ее увеличением. При гипофункции слюнных желез больные ощущают мучительную сухость во рту, при гипофункции желез желудка возникает анацидность или ахилия, не считается исключением хроническая холецисто- и панкреатопатия. Возможны развитие ринита, фаринготрахеобронхита, вульвита, вагинита, ксеродермии, нарушение кальцификации зубов и костей. Отмечаются гипохромная анемия, сниженное количество железа в сыворотке крови.

Известны случаи развития болезни и у детей. Наиболее часто она развивается у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией, а также у пациентов с серопозитивными высокоактивными формами ревматоидного артрита.

Злокачественные опухоли слезной железы

Среди всех новообразований человека первичные злокачественные опухоли встречаются достаточно редко - у 0,1% больных, а среди первичных опухолей глазницы их частота достигает 20%. Они практически равномерно распределяются во всех возрастных группах. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто. Как и доброкачественные новообразования, злокачественные опухоли глазницы полиморфны по гистогенезу и малигнизации.

Клинически злокачественные опухоли проявляются диплопией, сначала транзиторным, затем постоянным отеком век (преимущественно верхнего), болями в пораженной глазнице. Экзофтальм нарастает быстро (в течение нескольких недель или месяцев). Сдавление сосудисто-нервного пучка в глазнице, деформация глаза, невозможность сомкнуть веки при резко нарастающем экзофтальме и хемозе приводят к быстрому разрушению роговицы. Морфологически выделяют несколько типов рака слезной железы: аденокарциному, развившуюся в плеоморфной аденоме, плеоморфную аденокарциному, мономорфную аденокарциному, мукоэпидермоидную карциному, смешанно-клеточную карциному и аденокистозную карциному (цилиндрома). Все виды, за исключением аденокарциномы в плеоморфной аденоме, следует рассматривать как спонтанную карциному в слезной железе. Аденокарцинома в плеоморфной аденоме развивается почти у половины больных с плеоморфной аденомой, в 2 раза чаще у женщин, обычно на 5-6-м десятилетии жизни.

Наряду с характерным для плеоморфной аденомы клеточным полиморфизмом появляются участки митозов, склонность к образованию сателлитов в узле опухоли. Иногда приходится исследовать множество срезов, прежде чем удается выявить зоны озлокачествления. Опухоль растет медленно: с момента появления симптомов до обращения к врачу в среднем проходит 5 лет. Опухоль из гладкой становится бугристой, несмещаемой. В остальном клинические признаки мало отличаются от таковых при плеоморфной аденоме. Опухоль может инвазировать подлежащие кости. Метастазы встречаются нечасто (у 7% больных) и возникают в сравнительно отдаленные после операции сроки (через 7 лет).

Морфологические варианты аденокарциномы имеют инвазивный рост уже на самой ранней стадии. Опухоль врастает в ткань железы, растет вдоль нервных стволов и кровеносных сосудов. В аденокарциноме много митозов, клеточная пролиферация идет вдоль соединительнотканной стромы. Возможна плоскоклеточная дифференциация. Среди типичного для плеоморфной аденомы тканевого полиморфизма (тубулярные железистые, альвеолярные разрастания) определяются обширные поля солидного роста эпителия с обилием криброзных структур, кистозных полостей и отдельных эпителиальных комплексов, зажатых в гиалинизированной строме. Просветы протоков слезной железы облитерируются пролиферирущими клетками. Цитоплазма эозинофильна и менее гомогенна, чем в доброкачественных плеоморфных аденомах.

157

Аденокарцинома растет быстрее, чем плеоморфная аденома; анамнез составляет от нескольких месяцев до двух лет. Рано появляются опущение верхнего века, смещение глаза книзу или книзу и кнутри. В результате деформации глаза опухолью развивается миопический астигматизм. Часто отмечаются боль или дискомфорт в пораженной орбите, может быть слезотечение. Инвазивный рост приводит к прорастанию опухолью прилежащих костей с распространением в полость черепа, височную ямку. Происходит раннее метастазирование гематогенным путем или в региональные лимфоузлы.

Аденокистозная карцинома составляет треть всех случаев рака слезной железы, развивается у более молодых (25-45 лет).

Клеточная структура опухоли весьма различна. Преобладают мелкоклеточные поля с округлыми и овальными бесклеточными пространствами. Клеточные поля окружены гиалинизированной стромой. Между ними существует четкая демаркация. Опухоль серого цвета, может иметь тонкую капсулу, в которой присутствуют опухолевые тяжи. Часто капсула выражена очень слабо, только на отдельных участках. Впечатление инкапсулированности создает плотная структура карциномы. Диагноз устанавливают при гистологическом исследовании.

Опухоли этого типа менее склонны к распространению в прилежащие области, но значительно чаще метастазируют гематогенным путем, и прогноз гораздо хуже.

Лечение рака слезной железы - сложная задача. Многообразие взглядов определяется тяжестью прогноза. Наряду с радикальной точкой зрения, сторонники которой требуют экзентерации глазницы, существуют мнение о локальном иссечении опухоли с блоком прилежащих тканей в комбинации с лучевой терапией. Выбор метода лечения зависит от размеров и распространенности опухоли. В любом случае лечение должно начинаться как можно раньше и быть комбинированным (хирургическое и лучевое). Тактика лечения зависит от точности диагностики. Если характер опухоли известен до операции (результаты цитологического исследования), лучевая терапия может предшествовать хирургическому вмешательству.

Прогноз при всех аденокарциномах слезной железы плохой. Патология слезоотводящих путей

Врожденные и приобретенные изменения слезоотводящих путей

Аномалии слезоотводящих путей являются, как правило, следствием недоразвития или задержки обратного развития определенных морфологических структур во внутриутробный период. В первые недели и месяцы после рождения врожденные дефекты могут оставаться незамеченными, так как слезы у ребенка очень мало, ее хватает лишь на увлажнение конъюнктивы и роговицы. Лишь c 2-месячного возраста, с началом функционирования слезной железы под влиянием симпатической нервной системы, можно обнаружить (при спокойном поведении ребенка) слезостояние или слезотечение.

Врожденной патологией начального отдела слезоотводящих путей у детей является отсутствие или недоразвитие слезных точек (атрезия). При этом слезная точка может быть развита, но прикрыта эпителиальной точкой. Возможно отсутствие слезной точки или слезных точек и слезных канальцев. Встречается и эктопия слезных точек (атипичное положение).

Атрезия и эктопия только одной слезной точки, нижней или верхней, клинически могут не проявляться ввиду компенсации слезоотведения имеющейся слезной точкой. Обычно патология выявляется случайно при профилактических осмотрах. В лечении такие

158

пациенты не нуждаются. Отсутствие обеих слезных точек проявляется слезостоянием и слезотечением.

Приобретенная патология слезных точек и канальцев составляет около 3,5-11,3% всей патологии слезоотводящих путей.

Наиболее частой приобретенной патологией слезных точек и канальцев являются стриктуры и облитерации. Заращение нижнего слезного канальца составляют около 10% всей патологии слезоотводящих путей. Сужение или заращение чаще локализуется в устье слезных канальцев, но встречается и в средней трети, и в наружной части канальца.

В этиологии поражения слезных канальцев и точек многие авторы придают значение блефаритам и конъюнктивитам. Кроме того, функцию слезных точек и канальцев нередко нарушает дакриоцистит.

Самой тяжелой и трудноизлечимой патологией слезоотводящих путей остается комбинированное поражение слезных канальцев, слезного мешка и слезно-носового канала. Процент выздоровления этих больных, по данным различных авторов, обычно не превышает 25-30. Это объясняется в основном повторной облитерацией слезных канальцев и слезно-носового протока.

Одной из причин нарушения слезоотведения у детей и взрослых, которая встречается нечасто, является облитерация слезных канальцев и слезно-носового канала вследствие их повреждения при неосторожном зондировании или промывании слезоотводящих путей. Чаще такие повреждения встречаются при повторных манипуляциях на слезных канальцах. Дети нередко повреждают слезоотводящие пути. Наиболее часто встречаются повреждения слезных точек и канальцев при ранениях век. Первичная хирургическая обработка таких ранений должна включать пластику поврежденных слезных канальцев.

Наиболее часто нарушения слезоотведения у новорожденных и детей грудного возраста связаны с узким устьем слезно-носового канала, узкой шейкой, сужением места перехода слезного мешка в канал, дивертикулами, складками, клапанами. В этиологии и патогенезе дакриоциститов у детей играет роль комплекс факторов - анатомотопографические особенности слезоотводящих путей, патология носа, нарушение носового дыхания и т.д.

Выделяют следующие причины нарушений слезоотведения у детей:

•закрытие слезно-носового канала эмбриональной тканью;

•костные аномалии развития и расположения слезно-носового канала;

•аномалии развития и расположения век, слезных точек и канальцев;

•аномалии развития и расположения слезного мешка;

•аномалии строения носа;

•заболевания слизистой оболочки носа и глаз;

•повреждение слезоотводящих путей;

•комбинированные изменения слезоотводящих путей;

•приобретенная патология слезных точек, канальцев, слезно-носового канала.

Лечение патологии слезных точек и канальцев. Лечение заболеваний слезных канальцев представляет собой трудную задачу.

159

Основной жалобой и признаком стриктур и облитерации слезных канальцев, а также атрезии слезных точек являются упорное слезостояние и слезотечение.

Диагностика и выбор тактики и методики лечения осуществляются на основе комплексных исследований.

Для диагностики атрезии слезных точек используют биомикроскопию, а также канальцевую и носовую пробы (при наличии одной слезной точки).

Канальцевую пробу проводят для определения присасывающей функции слезных канальцев, для чего в конъюнктивальный мешок впускают 1-2 капли 2% колларгола♠. Канальцевая проба положительная, если эвакуация раствора из конъюнктивальной полости занимает менее 5 мин; при надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется капля раствора.

При замедленной канальцевой пробе время эвакуации более 5 мин, но жидкость проходит в слезный мешок (после надавливания на область слезного мешка из слезных точек выделяется жидкость).

При отрицательной канальцевой пробе раствор колларгола♠ из конъюнктивальной полости не эвакуируется (при надавливании на область слезного мешка колларгол♠ из слезных точек не выделяется).

Для исключения или подтверждения сочетанного поражения слезных канальцев и слезного мешка проводят носовую пробу; ее оценивают по времени появления 2% раствора колларгола♠ в носу под нижней носовой раковиной. Ватный тампон (жгут) на зонде вводят под нижнюю носовую раковину на глубину 2,5-3 см от входа в нос. Носовая проба считается положительной, если время появления раствора в носу не превышает 10 мин и тампон окрашивается в коричневый цвет.

При замедленной пробе жидкость появляется в носу в промежутке от 20 до 30 мин.

При отрицательной пробе раствор колларгола♠ не проходит в нос и после 30 мин от начала исследования.

При недостаточной четкости результатов канальцевой и носовой проб делают промывание и бужирование слезоотводящих путей.

Бужирование позволяет уточнить уровень и протяженность поражения, а промывание - оценить состояние других отделов слезоотводящего пути. Если промывная жидкость свободно проходила в носоглотку, то слезный мешок и слезно-носовой канал функционируют нормально.

В последующем проводят контрастную рентгенографию слезо-отводящих путей с йодолиполом, которая дает дополнительную информацию о состоянии слезного мешка и слезно-носового канала.

Лечение атрезии слезных точек хирургическое, выбор метода зависит от вида патологии.

При закрытии слезной точки слизистой пленкой достаточно провести крестообразный разрез ее или проколоть ее острым коническим зондом, а в послеоперационном периоде в течение 2-3 дней проводить бужирование слезной точки.

При отсутствии слезной точки показана ее пластика. Перпендикулярно краю века делают разрез глубиной до 5 мм в 2-3 мм от слезного бугорка. Обнаружив слезный каналец, формируют слезную точку, выкраивают конъюнктивальный лоскут треугольной формы. В

160