4 курс-20251107T185251Z-1-001 / Офтальм / Офтальмология СИдоренко

сетчатке приблизительно 1%. У большинства взрослых людей разница до 2-3 дптр не вызывает глазного дискомфорта. Анизейкония обнаруживается только при бинокулярном зрении. Многие пациенты, имеющие существенно разные рефракционные нарушения в разных глазах, не ощущают дискомфорта вследствие подавленности изображения в одном глазу. Все симптомы полностью исчезают при закрывании одного глаза (так бывает при всех нарушениях бинокулярного зрения). При чтении или наблюдении движущихся объектов пациенты иногда предпочитают пользоваться только одним глазом.

Степень анизометропии определяет разница рефракции в обоих глазах, выраженная в диоптриях. Например, при гиперметропии правого глаза 4,0 дптр, а левого 3,0 дптр степень анизометропии равна 1,0 дптр. Если в правом глазу близорукость 2,0 дптр, а в левом гиперметропия 1,0 дптр, степень анизометропии равна 3,0 дптр.

Анизометропия является обычной причиной амблиопии. Неспособность к развитию центрального зрения одного глаза может привести к косоглазию.

Очковая коррекция при анизометропии переносится хорошо при разнице рефракции не более 2,0 дптр у взрослых и 6,0 дптр у детей. Наиболее эффективным способом исправления зрения при анизометропии является контактная коррекция. Анизометропию можно также корригировать хирургическим путем.

Диагностика клинической рефракции

Клиническую рефракцию определяют с помощью субъективных и объективных методов.

Субъективный метод старейший и заключается в определении силы линзы, помещенной перед глазом, дающей наивысшую для него остроту зрения. Для получения адекватных результатов пациент должен давать правильные ответы.

Корригирующие собирательные линзы (положительные) обозначаются словом «convex» и знаком плюс, рассеивающие (отрицательные) - словом «concav» и знаком минус. Самая сильная положительная линза, обеспечивающая наилучшую остроту зрения, указывает на степень гиперметропии. Самая слабая отрицательная линза, обеспечивающая наилучшую остроту зрения, указывает на величину близорукости.

Поскольку при близорукости имеется избыток преломляющей силы, то рефракцию необходимо ослабить, приставляя к глазу рассеивающую линзу. Острота зрения миопического глаза с помощью рассеивающей линзы повышается.

При гиперметропии имеется недостаток преломляющей силы, поэтому рефракцию необходимо усилить, т.е. приставить к глазу собирательную линзу.

Для выявления клинической рефракции необходимо подобрать слабейшую отрицательную или сильнейшую положительную линзу, дающую максимальную остроту зрения.

Для определения рефракции субъективным методом применяют набор оптических линз (см. рис. 52 на цв. вклейке). Ориентировочная оценка клинической рефракции возможна уже после предъявления первых двух стекол (+ и -). Положительная линза при близорукости и эмметропии всегда ухудшает остроту зрения, а при гиперметропии улучшает (не изменяет) ее. Отрицательная линза при близорукости всегда улучшает остроту зрения, а при эмметропии и гиперметропии ухудшает (не изменяет) ее. При субъективном определении рефракции корригирующие линзы подбирают под контролем остроты зрения на расстоянии 5 м от таблицы. После проверки остроты зрения становится ясно, какова примерно клиническая рефракция. Так, острота зрения, равная 1,0, скорее всего, свидетельствует об эмметропии или небольшой гиперметропии. Более точно

131

клиническую рефракцию можно определить, приставляя к исследуемому глазу линзу +0,5 дптр. При эмметропии линза +0,5 дптр превращает эмметропа в миопа, и в результате увеличения кругов светорассеяния на сетчатке острота зрения снижается.

Обратная закономерность (уменьшение кругов светорассеяния) лежит в основе повышения остроты зрения от линзы +0,5 дптр в глазу с гиперметропией.

Диагностика астигматизма также основывается на субъективных и объективных способах. Определяют вид, степень астигматизма, его сферический и астигматический компоненты, положение главных меридианов.

При субъективном методе определения астигматизма используют астигматические (цилиндрические) линзы. Ось цилиндра таких стекол показывает оптически недеятельный меридиан. Эта ось обычно отмечена на периферии пробных стекол черточками.

Приставляя к глазу цилиндрическую линзу 0,5 дптр и направляя ось цилиндра вертикально, контролируют улучшение или ухудшение остроты зрения на расстоянии 5 м от таблицы. Постепенно изменяя направление оси в цилиндрической линзе, находят такое ее положение, при котором острота зрения вдаль будет лучшей. Далее увеличивают силу цилиндра, и наименьшая цилиндрическая собирательная или рассеивающая линза, с которой достигается наибольшая острота зрения, свидетельствует о виде и степени астигматизма.

При подозрении на астигматизм самым практичным способом исследования рефракции отдельных меридианов является использование стенопической щели. Это небольшой диск с щелью 0,5-1 мм. Пациенту, у которого подозревают астигматизм, предлагают вращать такой диск перед глазом в разные стороны и находят положение, при котором зрение вдаль будет наилучшим и наихудшим. Такое положение соответствует главным меридианам. После определения главных меридианов при помощи сферических стекол, приставляемых перед диском, определяют клиническую рефракцию для каждого меридиана.

К объективным методам определения клинической рефракции относят скиаскопию и рефрактометрию.

Скиаскопия (от греч. scia - тень, scopeo - осматриваю) предложена французским врачом Кюнье (1873) и осуществляется путем наблюдения и анализа формирования, перемещения и исчезновения теней, создаваемых специальными приемами в области зрачка. В англоязычных странах чаще используют термин «ретиноскопия» («наблюдение сетчатки»). Суть метода заключается в том, что если с помощью офтальмоскопа направить в зрачок обследуемого пучок света, а затем покачивать офтальмоскоп, то в области освещенного зрачка появляется тень, направление движения которой зависит от клинической рефракции глаза. Нейтрализовав тень линзой определенной преломляющей силы и осуществив пересчет, определяют клиническую рефракцию глаза.

Определение клинической рефракции методом скиаскопии проводится в темной комнате. Источник света помещают слева и несколько сзади от пациента так, чтобы его лицо оставалось в тени. Врач усаживается против пациента на расстоянии 1 м и освещает глаз исследуемого плоским зеркалом офтальмоскопа, который держит перед своим правым глазом. При этом он видит свечение зрачка красным цветом. При повороте офтальмоскопа сверху вниз или слева направо в зрачке с одного края будет появляться затемнение - тень, постепенно распространяющаяся на весь зрачок. Направление движения этой тени зависит от положения дальнейшей точки ясного видения, т.е. от его рефракции.

Так, например, при исследовании на расстоянии 1 м плоским зеркалом при повороте его слева направо (со стороны наблюдателя) зрачок затемняется также слева направо. Это указывает на то, что у пациента гиперметропия, эмметропия или миопия менее 1,0 дптр. Если же тень перемещается в противоположном движению зеркала направлении, т.е. справа

132

налево, то это характерно для близорукости более 1,0 дптр. В тех случаях, когда при повороте зеркала тень не улавливается, зрачок остается красным, у пациента имеется миопия в 1,0 дптр.

После того как решен вопрос о виде клинической рефракции, уточняется степень рефракции методом нейтрализации. Для этого перед глазом пациента ставят стекла, которые нейтрализуют его рефракцию до миопии в 1,0 дптр, что определяется по исчезновению движения тени.

Так, при эмметропии, гиперметропии и миопии менее 1,0 дптр приставляют собирательные стекла, постепенно увеличивая их силу, пока не подберут то стекло, с которым тень исчезает, т.е пациент станет миопом в 1,0 дптр. А при близорукости приставляют рассеивающие стекла, также добиваясь исчезновения тени. Эти стекла смонтированы в скиаскопические линейки. Затем проводят вычисление рефракции с учетом того, что исследование ведут с расстояния 1 м, т.е. в этом случае рефракция усиливается на 1,0 дптр. Поэтому при гиперметропии вычитается, а при миопии прибавляется 1,0 дптр.

Для объективного определения клинической рефракции глаза используют и рефрактометрию. Применяют рефрактометры фирм «Роденшток», «Оптон» (Германия) и «Топкон» (Япония).

Существуют и другие приборы для автоматического объективного определения клинической рефракции, к которым относится авторефрактометр.

Возрастная динамика статической рефракции

Изменения клинической рефракции зависят от длины переднезадней оси глаза и преломляющей силы оптического аппарата глаза (роговицы и хрусталика). В течение жизни эти параметры не остаются постоянными, существенно варьируют в различные возрастные периоды и под влиянием внешних условий жизни, т.е. имеет место некий процесс подстройки переднезадней оси глаза и его преломляющего оптического аппарата глаза друг к другу, приводящий к тому, что во время роста большинство глаз приобретают рефракцию, близкую к эмметропии. В начале XX века этот процесс был назван эмметропизацией. Для него характерны медленное движение среднестатистической рефракции к эмметропии и уменьшение разброса ее значений с возрастом. Клиническая рефракция изменяется в течение всей жизни. Так, в первый год жизни во многом определяется будущий характер рефракции большинства людей. Клиническая рефракция новорожденных отличается большим разбросом значений от высокой степени гиперметропии до высокой величины близорукости. У 86,5% доношенных новорожденных имеется гиперметропическая рефракция от 2,0 до 4,0 дптр. Гиперметропия новорожденных - это нормальная рефракция растущего глаза.

Среди недоношенных чаще (около 50%) встречается миопия, в то время как у доношенных новорожденных это самый редкий вид рефракции. Обнаружение близорукости у недоношенных связано с внутриутробным выпячиванием задневисочного отдела склеры (на 3-7-м месяце) и его исчезновением к моменту рождения. Другой причиной близорукости недоношенных является более выраженная сила преломления роговицы и хрусталика по сравнению с рожденными в срок.

Аккомодация при рождении не развита, наблюдается стойкое тоническое напряжение ресничной мышцы. Из-за этого в естественных условиях, без циклоплегии, у большинства новорожденных определяется миопия.

У детей в возрасте от 1 года до 3 лет происходит интенсивный рост глаза и его структур. Разброс рефракции продолжает уменьшаться. Выявляется преимущественно гиперметропия от 2,0 до 2,5 дптр.

133

В дошкольном возрасте (3-7 лет) в основном формируются функции аккомодации и тесно связанной с ней конвергенции. Врожденные аномалии часто приводят к первым функциональным нарушениям: при гиперметропии - к косоглазию и амблиопии, при врожденной миопии - к относительной амблиопии, при астигматизме - к рефракционной меридиональной амблиопии и миопии. Наиболее частым видом клинической рефракции в этот период остается слабая степень гиперметропии, средняя величина которой равна 2,0 дптр. Дети, у которых миопия развивается в дошкольном возрасте, составляют прогностически неблагоприятную группу: у них окончательная величина близорукости бывает обычно высокой. В школьные годы степень гиперметропии постепенно уменьшается, и к 10-12 годам процесс эмметропизации в основном заканчивается. У большинства детей формируется рефракция взрослого - слабая (0,5-1,0 дптр) гиперметропия.

В период обучения детей в школе существенно повышается вероятность развития у них близорукости, которая имеет тенденцию к прогрессированию, особенно интенсивному в первые 4 года после начала. Скорость прогрессирования, а следовательно, и конечная степень миопии тем выше, чем раньше она появилась. В большинстве случаев близорукость проявляется в 10-14 лет, но иногда ее начало бывает ранним (6-8 лет). Такое раннее начало близорукости выявляется, как правило, у тех детей, которые в младенчестве имели эмметропию или гиперметропию слабой степени. В последнее время отмечается тенденция к некоторому увеличению частоты такой близорукости. В случае раннего начала миопии окончательная ее величина, как правило, оказывается большей, чем при миопии, приобретенной в более позднем возрасте.

У большинства детей к 18-20 годам процесс прогрессирования близорукости заканчивается. У 80% школьников близорукость не превышает 3,0 дптр. Средняя величина близорукости (3,25-6,0 дптр) у школьников встречается реже, частота ее растет по мере увеличения школьного стажа и достигает 2,98% в старших классах. Высокая близорукость (более 6,0 дптр) встречается у 0,88% учащихся старших классов.

В возрасте от 18 до 45 лет у большинства людей клиническая рефракция остается стабильной. Объем аккомодация хотя постепенно и снижается, но его все еще достаточно для работы на близком расстоянии. У лиц с гиперметропией выше 1,0 дптр снижение объема аккомодации начинает проявляться прежде всего более ранним наступлением пресбиопии.

В возрасте от 45 до 60 лет клиническая рефракция ведет себя по-разному. Рефракция колеблется в сторону ослабления, т.е. эмметропия становится гиперметропией, гиперметропия увеличивается, а миопия несколько уменьшается.

Отступление от этой тенденции наблюдается у лиц, у которых начинается процесс помутнения хрусталиков: у них рефракция, как правило, усиливается и глаза, бывшие ранее гиперметропическими, приобретают слабую, а иногда и среднюю величину миопии. При высокой миопии в этом возрасте иногда наступает новая волна прогрессирования.

Изменения рефракции в обе стороны отмечаются у больных сахарным диабетом.

После 60 лет рефракционные сдвиги отличаются большим разнообразием и зависят от характера и скорости инволюционных процессов.

Основной тенденцией по-прежнему остаются медленное ослабление рефракции (т.е. сдвиг в сторону гиперметропии), нарастание астигматизма обратного типа. Проявляются дефекты, бывшие ранее компенсированными: анизометропия, небольшие степени астигматизма, нарушения мышечного равновесия. Объективно наряду с изменениями рефракции обнаруживается обычно самая разнообразная патология глаз.

134

Аккомодация. Динамическая рефракция глаза

Аккомодация (от лат. accomodatio - приспособление) - это физиологический процесс изменения преломляющей силы глаза при зрительном восприятии предметов, находящихся от него на разных расстояниях.

К аккомодационному аппарату глаза имеют отношение гладкомышечные волокна ресничной мышцы, зонулярные волокна, хориоидея и хрусталик.

Ресничная мышца представляет собой кольцо гладкомышечных волокон, расположенное на внутренней поверхности переднего отдела склеры (рис. 53). Самый наружный слой располагается вдоль склеры меридионально (продольно) в виде идущих кзади групп волокон и вплетается в хориоидею. Волокна следующего слоя направлены как бы радиально к оси глаза. Наконец, внутренний слой не имеет связи со склерой, а формирует кольцо сфинктера ресничной мышцы. Ресничная мышца высокопластична, обладает двойной иннервацией. При преобладании парасимпатических влияний волокна ресничной мышцы укорачиваются, при преобладании симпатических влияний удлиняются.

Ресничная мышца прикреплена к капсуле хрусталика зонулярными волокнами, ее работа регулируется непроизвольно импульсами из центральной нервной системы. Зонулярные волокна бесклеточные и представляют собой эластичную микрофибриллярную ткань. Одна группа волокон веером идет к передней, а другая - к задней преэкваториальной поверхности хрусталика. Зонулярные волокна исходят из крипт ресничного тела (между ворсинками), и часть их направляется к хрусталику. Другая часть волокон формирует сетку на поверхности ресничного тела. Эти волокна участвуют в формировании стекловидного тела.

Рис. 53. Строение ресничного тела: 1 - конъюнктива; 2 - тенонова капсула; 3 - эписклера; 4 - меридиональные волокна ресничной мышцы; 5 - радиальные волокна ресничной мышцы; 6 - циркулярные волокна ресничной мышцы; 7 - отростки цилиарного тела; 8 - радужка; 9 - трабекулярная ткань; 10 - склера; 11 - шлеммов канал; 12- роговица

135

Форма хрусталика определяется эластичностью его капсулы и содержимого. Старческий хрусталик почти не способен к изменению формы, а в молодом возрасте аккомодирующий хрусталик может значительно округляться. Радиус кривизны передней поверхности хрусталика изменяется с 10 до 6 мм.

Механизм аккомодации остается объектом многочисленных гипотез, начало которым положил Гельмгольц. Большинство исследователей считают, что аккомодация обеспечивается главным образом путем рефлекторной перефокусировки оптической системы глаза к меняющимся расстояниям в результате сокращения или расслабления ресничной мышцы. Это приводит к изменению радиуса кривизны и преломляющей силы хрусталика (рис. 54). Стимулом к аккомодации служит расплывчатое изображение предмета на сетчатке.

Рис. 54. Механизм аккомодации

При приближении предмета к глазу сокращаются меридиональные и кольцевые волокна ресничной мышцы. Благодаря этому ресничное тело и основание цинновой связки смещаются кпереди и внутри; ослабевает натяжение капсулы хрусталика, что позволяет ему округлиться и увеличить преломляющую силу, особенно передней поверхности. Кроме того, снижается внутрихрусталиковое давление, натягивается хориоидея, суживается зрачок и уменьшается глубина передней камеры.

При удалении предмета от глаза сокращаются преимущественно радиальные волокна ресничной мышцы. Благодаря этому ресничное тело и основание зонулярных волокон смещаются несколько кзади от оптической оси; снимается напряжение с натянутых до того эластических волокон хориоидеи и усиливается натяжение капсулы хрусталика, что позволяет ему принять сплющенную в переднезаднем направлении форму и уменьшить преломляющую силу (рис. 55).

Чем ближе располагается предмет, тем сильнее напрягается ресничная мышца. Максимальное напряжение аккомодации определяет положение ближайшей точки ясного видения (punctum proxi-mum - Pp) - точки, находящейся на минимальном расстоянии от глаза, с которого глаз может отчетливо видеть предметы. Минимальное напряжение аккомодации определяет дальнейшая точка ясного видения (punctum remotum - Pr).

136

Рис. 55. Изменения волокон ресничной мышцы при аккомодации

Расстояние от ближайшей до дальнейшей точки ясного зрения - это область аккомодации.

Аккомодация, определяемая для каждого глаза в отдельности, называется абсолютной аккомодацией. Поскольку зрение чаще всего осуществляется двумя глазами, т.е. бинокулярно, аккомодация сопровождается конвергенцией (сведение зрительных осей глаз на фиксируемом предмете). Аккомодация и конвергенция у человека действуют параллельно и согласованно. Напряжению аккомодации соответствует определенное сведение зрительных осей в результате напряжения внутренних прямых мышц обоих глаз. Аккомодацию, которой располагают глаза при данной конвергенции, называют относительной. В относительной аккомодации различают положительную и отрицательную части. Отрицательная часть относительной аккомодации - это использованная аккомодация.

Положительная часть представляет собой резерв аккомодации, который может быть добавлен в случае необходимости. Если положительная часть относительной аккомодации равна отрицательной или использовано около 75% положительной части аккомодации, то

137

при работе на близком расстоянии возникает зрительное утомление (астенопия). Зрительное утомление проявляется такими субъективными ощущениями, как размытость букв и строчек, резь в глазах, боль в надбровной области, усталость.

Усиление рефракции при аккомодации называется объемом аккомодации (А). Объем аккомодации измеряется числом диоптрий, на которые увеличивается преломляющая сила глаза, и определяется по формуле Дондерса:

А = Р - (±R),

где А - объем аккомодации; Р - рефракция глаза при максимальном напряжении аккомодации; R - рефракция глаза при минимальном напряжении аккомодации.

При гиперметропии значение R берут с отрицательным знаком.

Например, у эмметропа дальнейшая точка ясного видения лежит в бесконечности, а его R=1/°°=0. Если ближайшая точка ясного видения находится на расстоянии 10 см от глаза, то Р=100/10=10,0 дптр. Объем аккомодации составит 10,0 дптр - 0 = 10,0 дптр.

У близорукого в 3,0 дптр дальнейшая точка ясного видения лежит в 33 см от глаза, следовательно, его R=100/33=3,0 дптр. Ближайшая точка ясного видения находится на расстоянии 7 см от глаза. Тогда Р=100/7=14,3 дптр. Объем аккомодации составит 14,3 дптр

- 3,0 дптр = 11,3 дптр.

Если у гиперметропа дальнейшая точка ясного видения лежит в 50 см за глазом, то его R=100/50=2,0 дптр. Ближайшая точка ясного зрения находится в 13 см от глаза. Тогда Р=100/13=7,7 дптр. Объем аккомодации составит 7,7 дптр - (-3,0 дптр) = 10,7 дптр.

Объем аккомодации чувствителен не только к зрительному, но и к общему утомлению. Он зависит от силы ресничной мышцы и эластичности хрусталика, изменяющихся с возрастом. Если в возрасте 10 лет объем аккомодации составляет около 14 дптр, то к 50 годам он не превышает 2 дптр. Это уменьшение происходит почти сразу после рождения и длится до 60 лет. Ежедневно аккомодация ослабевает примерно на 0,001 дптр.

Ослабление аккомодации связано в основном с возрастной потерей эластичности хрусталика. При ослаблении аккомодации от глаза отдаляется ближайшая точка ясного видения. Изображения мелких предметов, рассматриваемых с близкого расстояния, становятся размытыми.

Изменения аккомодации также бывают в виде спазма и паралича.

Паралич аккомодации проявляется слиянием ближайшей точки ясного видения с дальнейшей. Причинами паралича аккомодации бывают разнообразные процессы в глазнице (опухоли, кровоизлияния, воспаления), при которых поражается цилиарный узел или ствол глазодвигательного нерва. Причиной паралича аккомодации могут быть также поражение мозговых оболочек и костей основания черепа, ядер глазодвигательного нерва, различные экзогенные интоксикации (ботулизм, отравления метиловым спиртом, антифризом, сероуглеродом, свинцом). Ядерные параличи аккомодации часто обусловлены инфекцией (скарлатина, паротит, грипп, сифилис). При параличе аккомодации вследствие дифтерии параллельно возникают признаки пареза или паралича мягкого нёба, а также полинейропатия с преобладанием слабости в мышцах ног.

Паралич аккомодации может быть одним из первых проявлений сахарного диабета. Клинические проявления при нем могут возникать внезапно в периоды отсутствия выраженной гипергликемии.

138

Периферические параличи аккомодации возможны при применении М-холинолитиков.

При параличе аккомодации теряется способность ресничной мышцы к сокращению и расслаблению связок, удерживающих хрусталик в уплощенном состоянии. Паралич аккомодации проявляется внезапным снижением остроты зрения вблизи при сохранении остроты зрения вдаль (исключением является гиперметропия). При параличе аккомодации у гиперметропов острота зрения нарушается как при взгляде вдаль, так и вблизи.

Сочетание паралича аккомодации с параличом сфинктера зрачка называется внутренней офтальмоплегией, при которой зрачковые реакции отсутствуют, а зрачок более широкий. Паралич аккомодации может сопровождаться микропсией, при которой все предметы вокруг представляются уменьшенными в размере и более отдаленными, чем на самом деле.

Спазм аккомодации (избыточный тонус аккомодации) является состоянием, возникающим в результате длительного сокращения ресничной мышцы при некорригированных аметропиях у лиц молодого возраста, несоблюдении правил гигиены зрения (недостаточное освещение, чтение на очень близком расстоянии), вегетодистонии и проявляющимся перемещением дальнейшей точки ясного видения к глазу. У детей спазм аккомодации часто является следствием черепно-мозговой травмы, астенизации, истерии, повышенной нервной возбудимости.

Вследствие избыточного тонуса аккомодации наблюдается неожиданное снижение остроты зрения вдаль при сохранении остроты зрения вблизи. Подобное состояние проявляется стремлением приближать предмет к глазам, неустойчивостью бинокулярного зрения, колебаниями остроты зрения и клинической рефракции, сужением зрачка и вялой его реакцией на свет, а также иллюзией увеличения предметов (макропсия). Спазм аккомодации часто сопровождается астенопией, при которой пациенты жалуются на боли в лобно-орбитальной области. Такая боль может сопровождаться общей вегетативной реакцией по парасимпатическому типу, в частности сердцебиением, тошнотой, рвотой, побледнением кожных покровов и др.

Вследствие спазма аккомодации клиническая рефракция представляется более сильной, чем она есть на самом деле. При гиперметропии спазм аккомодации может скрывать часть гиперметропии, а более выраженный спазм переводит гиперметропию в эмметропию и даже в псевдомиопию. Эмметропическая рефракция при спазме аккомодации может перейти в миопическую, а близорукость вследствие избыточного тонуса аккомодации усиливается. Чаще всего и сильнее всего спазм аккомодации наблюдается в глазах с астигматизмом.

Искусственный спазм аккомодации развивается при инстилляциях миотиков (пилокарпин, карбохол) и антихолинэстеразных средств (прозерин, фосфакол), при отравлении фосфорорганическими веществами (хлорофос, карбофос), а также при назначении эмметропам и гиперметропам рассеивающих стекол, а лицам с близорукостью стекол более сильных, чем имеющаяся близорукость.

Спазм аккомодации необходимо отличать от физиологического тонуса аккомодации, который всегда присутствует в глазах у эмметропов, миопов и гиперметропов. Тонус аккомодации определяет арифметическая разница в величине рефракции, выявленная объективным методом в естественных условиях и при выключении аккомодации, в условиях циклоплегии. Циклоплегию вызывают инстилляциями в конъюнктивальный мешок 1% раствора атропина сульфата♠.

Наибольший тонус аккомодации выявляется при гиперметропии, так как он имеет приспособительное значение и способствует частичной или полной ее компенсации. Без тонуса аккомодации гиперметроп не может иметь хорошего зрения вдаль. Для

139

гиперметропии нормальным следует считать тонус аккомодации 1,0 дптр и более. При недостаточном тонусе аккомодации (меньшего, чем степень гиперметропии) возможно формирование амблиопии. При избыточном тонусе аккомодации (большем, чем выявленная гиперметропия) следует говорить о спазме аккомодации. В таких случаях наблюдается псевдомиопия.

При близорукости физиологический тонус аккомодации в 70-75% случаев находится в пределах от 0 до -1,0 дптр. В 25% случаев выявляется тонус аккомодации более 1,0 дптр.

Наименьший тонус аккомодации часто наблюдается при эмметропии - 0,5 дптр. Нормальным для эмметропии следует считать тонус аккомодации 1,0 дптр и менее.

Пресбиопия

Возрастное физиологическое снижение объема аккомодации, приводящее к снижению зрения вблизи, называется пресбиопией (от греч. presbys - старик, opsis - зрение). Главный признак пресбиопии - неспособность видеть близко расположенные объекты, что усугубляется при недостаточном освещении и попытках читать мелкий текст. Необходимость отодвигать текст от глаз далее 33 см часто раздражает пациентов. Пресбиопия не имеет никаких внешних признаков, кроме времени появления, и указывает на то, что человек достиг возраста 40 лет. В этот период у эмметропа ближайшая точка ясного видения отодвигается от глаза, а средняя величина объема аккомодации составляет около 3,0 дптр. Следовательно, ему необходимо затратить весь сохраняющийся в этом возрасте объем аккомодации. Потребность в использовании почти всей аккомодации для ясного зрения вблизи может вызывать неприятные ощущения в глазах и быстрое их утомление. У лиц с гиперметропией проявления пресбиопии наступают раньше, так как удаление ближайшей точки ясного видения за пределы рабочего расстояния с возрастом происходит быстрее, чем у лиц с эмметропией. У лиц с близорукостью симптомы пресбиопии могут появиться лишь при ее слабой величине, когда приходится напрягать аккомодацию в процессе работы на близком расстоянии. При некорригированной близорукости 3,0 дптр и более пресбиопия не проявляется.

Голландский офтальмолог Ф.К. Дондерс (1866) на основании установленной обратной зависимости между возрастом и объемом сохраняющейся аккомодации предложил формулу для расчета силы очкового стекла, необходимого для замещения недостающей аккомодации:

где Db - сила сферической линзы для близи, дптр; Dd - сила линзы, корригирующей зрение вдаль, дптр; А - возраст пациента, годы.

Возрастная динамика объема аккомодации по Дондерсу