145. Травма позвоночника и см, клиническая картина, диагностика, методы лечения.

Травма позвоночника — это пат. сост., возникающее при наруш. анатомической целостности структур позвоночного столба под воздействием внешней силы.

Травма спинного мозга – это повреждение СМ, без повреждения позвоночника, происходящее при наруш. структуры СМ или его ф-ии под возд-ем внешней силы.

Позвоночно-спинномозговая травма – это пат.сост., представляющее собой сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых обр-й позвоночного канала.

Причины: ДТП, Спорт. травмы, Производственные травмы и др.

КЛИНИКА

Повреждения позвоночника и СМ подразделяются на:

• Открытые – нарушается целостность кожного покрова и подлежащих мягких тканей,

• Закрытые – эти повреждения отсутствуют. В мирное время преобладает закрытая СМТ.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Закрытые поврежд-я позвоночника – из-за чрезмерного сгибания, разгибания, вращения и сдавления по оси.

В р-те возд-я этих механических сил возможны изменения в позвоночнике: 1) растяжение и разрыв связок; 2) повреждение межпозвонковых дисков; 3) подвывихи и вывихи позвонков; 4) переломы позвонков; 5) переломовывихи.

Виды переломов позвонков: 1) переломы тел (компрессионные, оскольчатые, взрывные); 2) переломы задн. полукольца; 3) комб. с одновременным переломом тел, дужек, суставных и поперечных отростков; 4) изолированные переломы поперечных и остистых отростков.

Повреждения позвоночника:

• Стабильное – способность его структур ограничивать их взаимное смещение, чтобы оно при физиологических нагрузках не приводило к повреждению или раздражению СМ и его корешков.

• Нестабильные – с разрывом связок, фиброзного кольца, множественным разрушением костных структур и чреваты доп. травматизацией СМ даже при незначительных движ-х в пораженном сегменте.

Основное проявление перелома позвоночника – локальная болезненность, усиливающаяся при нагрузке (вставании, наклонах и даже поворотах в постели). На повреждение позвоночника могут также указывать: 1) ссадины и гематомы; 2) отек и локальная болезненность мягких тканей в паравертебральной области; 3) болезненность при пальпации остистых отростков; 4) разное расстояние м/у вершинами остистых отростков, смещение одного или неск. из них кпереди, кзади или в сторону от средней линии; 5) угловое изменение оси позвоночника (травматический сколиоз, кифоз или лордоз).

При переломе нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника даже без повреждения СМ может развиваться парез кишечника, обусл. забрюшинной гематомой (сдавливающей сосуды и нервы брыжейки).

ПОВРЕЖДЕНИЯ СМ

Уровень повреждения (поражения) СМ оценивают по нижнему сегменту, в дерматоме которого сохранились чувствительность и хотя бы минимальные произвольные движения.

Выделяют полное и неполное повреждение СМ.

• При полном повреждении (группа А) – обычно СМ бывает анатомически разрушен.

• При неполном повреждении (группы B, C, D) – наруш. чувств-ти и движ-й выражены в большей или меньшей степени;

• Группа E соответствует норме.

Шкала оценки нарушения функций спинного мозга (Frankel) – группы:

1. Полное повреждение – нет произвольных движ-й и чувствит-ти ниже уровня поражения

2. Сохранна только чувствит-ть — ниже ур. пораж-я нет произвольных движ-й, сохранна чувствит-ть

3. Движ-я сохранны, но не функциональны — ниже ур. поражения есть произвольные движения, но без полезной функции. Чувствит-ть м.б. как сохранна, так и нет

4. Движения сохранны, функциональны — функциональны полезные произвольные движ-я ниже ур. пораж-я. Различные расстр-ва чувств-ти.

5. Норм.двигательная ф-я — движения и чувств-ть ниже ур. поражения сохранны, возможны пат. рефлексы

Полное повреждение СМ приводит к: 1) Немедленный, полный атонический паралич, 2) Полная потеря чув-ти и рефлекторной активности, 3) Вегетативная дисфункция ниже уровня травмы

Повреждения шейного отдела позвоночника приводят к:

1. Дых. недост-ти (м.б. ИВЛ).

2. Вегетативная дисф-я — м.б. брадикардия и гипотония — неврогенный шок (кожа теплая и сухая). М.б. аритмия и нестабильность АД.

3. В теч. неск. часов/дней периф. паралич постепенно переходит в спастический с повышенными глубокими сухожильными рефлексами. Далее спазмы мышц-сгибателей, и сохр. вегет. рефлексы.

Неполное повреждение спинного мозга

1. Потеря двигат. активности и чувств-ти, а глубокие сухожильные рефлексы м.б. повышены.

2. Быстрый отек СМ ⇒ общ. дисфункция НС, напоминающей полное повреждение СМ – спинальный шок.

3. Симптомы проходят в период времени от 1-го до неск. дней, но остается остаточная инвалидизация.

4. Проявления зависят от того, какой сегмент СМ поражен;

5. Выделяют неск. специфических синдромов:

• Синдром Броун-Секара (синдр половинного поражения) – паралич конечностей и наруш. глубоких видов чувств-ти на стороне поражения, и выпадение болевой и темп. чувст-ти на противоположной.

• Передн. спинномозг. синдр. – двусторонняя параплегия/парапарез + ↓болевой и темп. чувств-ти.

• Поражение задних канатиков СМ – при травме, сопровождающейся резким сгибанием позвоночника, – выпадение глубоких видов чувствительности.

• Центральный синдр СМ – парез рук, в ногах менее выражен; разной степени выраженности наруш. чувствительности ниже уровня поражения, задержка мочеиспускания.

По виду травмы СМ выделяют: сотрясение, ушиб, сдавление и нарушение анатомической целостности (частичный или полный разрыв СМ);

Особенности клинических проявлений травмы СМ зависят от ур. поражения:

1. Верхнешейный отдел (C1 -4) на ур. C1-4 позвонков – Центр. паралич всех конечностей, паралич диафрагмы (одышка, икота), утрата всех видов чувств-ти книзу от ур. поражения. Центр.расстр-во мочеиспускания (задержка/недержание). Корешковые боли в шее, отдающие в затылок.

2. Шейное утолщение (C5 - Т1) на ур. C5-7 позвонков — Периф. паралич рук. Центр. паралич ног. Утрата всех видов чувств-ти ниже ур. поражения. Центр. расстр-во мочеиспускания. Корешковые боли, иррадиирующие руки. Симптом Горнера – птоз, миоз, энофтальм. Утрата сгибательно-локтевого и разгибательно-локтевого рефлексов

3. Грудной отдел (Т3-12) на ур. T1-9 позвонков — спастическая (центр.) параплегия ног, руки не поражены; Утрата всех видов ч-ти ниже ур. пор-я. Центр. расстр-во мочеиспускания. Корешковые боли опоясывающего характера. Нет брюшных рефлексов

4. Поясничное утолщение (L1- S2) на ур. T10-L1 позвонков — Периф. паралич ног. Анестезия в ногах и в промежности, Центр. расстр-во мочеиспускания. Нет коленного и ахиллова рефлексов.

5. Conus medullaris (S3-5) на ур. L1-2 позвонков — Периф. паралич ног. Нет чувств-ти в обл. промежности, периф. расстр-ва мочеиспускания (истинное недержание мочи). Нет анального рефлекса. Трофические расстройства в области крестца

6. Конский хвост (cauda equina) L4- S2 — симметричный периф. паралич дист. отделов ног. Жестокие корешковые боли. Расстр-ва всех видов ч-ти в ногах и промежности. Периф. расстройства мочеиспускания (задержка/недержание).

Спинальный шок – временное угнетение рефлекторной д-ти СМ при травме. Картина частичного/полного наруш. проводимости СМ. Продолжительность 2-8 недель после травмы.

ДИАГНОСТИКА — Rh, КТ, МРТ, спондилография, поясничная пункция с ликвородинамическими пробами – для проверки проходимости (Квеккенштедта – ↑ ликворн. давле до 400-500 мм вод.ст, Стуккея – ↑ ликворн. давле до 300-400 мм вод.ст, миелография

ЛЕЧЕНИЕ

1. На месте травмы – главное на этом этапе - обеспечить артериальную нормотензию и нормальную сатурацию артериальной крови кислородом,

• Пострадавшего необх. перенести из места max опасности, обеспечить проходимость дыхательных путей, ИВЛ при наруш. дыхания или сопоре и коме и поддержание адекватной гемодинамики.

• При боли в шее или слабость в конечностях необх. наружная иммобилизация шейного отдела позвоночника воротником типа «Филадельфия»

• При подозрении на повреждение грудного или пояснично-крестцового отдела позвоночника больного аккуратно укладывают на носилки и при необходимости фиксируют к ним.

• ЛС – ГКС (метилпреднизолон), салуретики

2. Стационар

• Операция – ламинэктомия (при повреждении дужек), Передняя декомпрессия (при сдавлении СМ), Задняя фиксация позвоночника тренспедикулярной конструкцией (при переломо-вывихе)

• При вывихах шейного отдела – 1) ручное одномоментное вправление. 2) скелетное вытяжение (петлей Глиссона). 3) Впарвлние и фиксация шейных позвонков Гало-аппаратом.