93. Рассеянный склероз. Эпидемиология, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение.

Рассеянный склероз - это хроническое, демиелинизирующее заболевание, в основе которого лежит комплекс аутоиммунно-воспалительных и нейродегенеративных процессов, приводящих к множественному очаговому и диффузному поражению центральной нервной системы, ведущее к инвалидизации больных и значительному снижению качества жизни.

Эпидемиология

• в 3 раза чаще болеют женщины

• 20-40 лет наиболее частый возраст, когда выявляют РС

Этиология

В основе лежат аутоиммунные реакции на различные антигены миелина. Эти реакции развиваются у предрасположенных лиц, но не имеют хронического течения. Триггером аутоиммунных реакций является какой-либо известный вирус.

Патогенез

• Продуцируемые Т и В клетками системно и локально в ткани провоспалительные цитокины вызывают активацию аутореактивных Т-лимфоцитов, приводят к аутоиммунному воспалительному поражению ткани ЦНС.

• 2 основных процесса – демиелинизация и нейродегенерация.

• Первое событие в патогенезе: активация аутореактивных по отношению к антигенам миелина CD4-Т-клеток вне ЦНС. Антигенпрезентирующие клетки связывают антиген с молекулами II класса главного комплекса гистосовместимости, взаимодействуют с Т-клетками. Они пролиферируют и дифференцируются в Т-хелперы 1го типа, которые продуцируют провоспалительные цитокины.

• Второй этап: миграция Т-хелперов через ГЭБ. Происходит реактивация местных Т-клеток. Нарушается В-клеточная толерантность с нарастанием титров аутоантител к миелину и олигодендроглии. Усиливается продукция провоспалительных цитокинов макрофагами и микроглией.

Классификация.

Клинические формы РС выделяют на основе типа течения заболевания:

• первично-прогрессирующий РС (ППРС);

• первично-прогрессирующий РС с обострениями (ППРСО).

• ремиттирующий РС (РРС);

• вторично-прогрессирующий РС (ВПРС);

По типам поражения:

• Церебральный

• Спинальный

• Цереброспинальный

Обострение РС (экзацербация) – это появление новой неврологической симптоматики, выявляемой при клиническом обследовании (или усиление имевшихся ранее симптомов), продолжающееся более 24 часов. Интервалы между обострениями составляют не менее 3 месяцев.

Ремиссия РС – это отсутствие новой неврологической симптоматики.

Клиническая картина РС.

• Классическим считается волнообразное течение заболевания с периодами ухудшения и улучшения состояния, то есть ремиттирующий тип течения РС.

• Клинические ремиссии не приводят к затуханию патологического процесса, который продолжается и при отсутствии клинических проявлений. С течением времени ремиссии становятся менее полными и продолжительными, а у большинства пациентов РС переходит в стадию вторичного прогрессирования.

• Для ВПРС характерно постепенное нарастание симптоматики с редкими обострениями (или без них), с периодами стабилизации. При этом частота трансформации ремиттирующего течения РС во вторично-прогрессирующее увеличивается по мере длительности заболевания.

• Первично-прогрессирующий тип РС характеризуется прогрессирующим нарастанием неврологических нарушений с самого начала заболевания и на протяжении не менее 1 года.

• Течение ППРС более злокачественное, чем при ремиттирующем РС. Первично-прогрессирующий РС с обострениями характеризуется прогрессирующим нарастанием неврологического дефицита с самого начала заболевания, на фоне которого наступают обострения.

Клинические проявления

Поражение зрительного нерва: односторонний оптический неврит (часто при ретробульбарной локализации очага - ретробульбарный неврит), часто в сочетании с болью при движении глаза и снижением остроты зрения или появление скотом, длящимся от 2 до 4 недель, менее характерным является двусторонний оптический неврит без боли или с постоянной болью, полная и стойкая утрата зрения, отек диска зрительного нерва.

Поражение мозжечка и его путей: статическая и динамическая мозжечковая атаксия - неустойчивость при ходьбе, дисметрия и промахивание в координаторных пробах, мегалография, асинергии, интенционное дрожание, мозжечковая дизартрия (скандированная речь).

Поражение ствола головного мозга: межъядерная офтальмоплегия, нистагм (центральный), парез отводящего нерва, прозогипестезия, менее характерны: снижение слуха, невралгия тройничного нерва, центральный или периферический парез лицевого нерва

Поражение спинного мозга: моно- и гемипарезы, нижний парапарез, утрата чувствительности по проводниковому типу, симптом Лермитта, императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи, задержки мочеиспускания; менее характерны: полный поперечный миелит, сегментарные нарушения чувствительности, радикулопатии, сенситивная атаксия, недержание кала

Поражение больших полушарий головного мозга: субкортикальный когнитивный дефицит (снижение памяти и внимания, скорости выполнения нейропсихологических тестов), хроническая усталость или утомляемость, центральный гемипарез, депрессия, реже тревожность, эйфоричность, менее характерными являются гемианопсии, острые нарушения поведения и эпилептические приступы.

Лабораторная диагностика

• Определение олигоклональных антител к белкам миелина в ЦСЖ(цитоз в спинномозговой жидкости).

• Повышение уровня IgG в ЦСЖ по сравнению с сывороткой крови.

• МРТ выявляются характерные очаги демиелинизации, расположенных перивентрикулярно/ базальных ганглиях/в мозолистом теле/ мозжечке/ стволе. Смотрим с контрастом, активные свежие очаги - накопление контраста в виде кольца или полукольца, а неактивные очаги, старые – не копят контраст/ гомогенно.

• Доп метода диагностики - исследование вызванных потенциалов (зрительных, слуховых и соматосенсорных).

• По критериям диагностики Макдональда ставят диагноз (панические атаки, очаги на МРТ, клинические признаки)

Лечение.

Цель терапии РС – облегчить симптомы болезни, уменьшить активность заболевания, замедлить прогрессирование патологического процесса и дольше сохранить качество жизни пациента. Назначаются препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС).

• Терапия первого ряда детям и подросткам – IFN -α с 12 лет (Ребиф п/ж), IFN β, Глатирамера ацетат.

• Препараты второй линии – Митоксантрон (с 18 лет), в возрасте старше 14 лет с комиссией, согласия родителей – Натализумаб, Финголимод,

• При развитии обострения РС рекомендовано применение преднизолона per os, назначение пульс-терапии глюкокортикостероидами – метилпреднизолон. В комбинациях с препаратами калия, кальция, селективные Н2- блокаторы, антацидные препараты. Плазмаферез, IgG человека нормальные.

• Симптоматическая терапия