144. Сдавление головного мозга, механизм формирования гематом, виды гематом, принципы диагностики, лечение.

Синдром сдавления при ЧМТ – развитие доп. внутричерепного объема тк., который приводит к механ. смещению мозговых структур по отношению к костным образованиям черепа и выростам ТМО.

• Происходят сдавления мозг. в-ва и грубые вторич. наруш. кровообращения, особенно в венозной сист.. Чаще – ущемление мозга в вырезке намета мозжечка, в б.затыл. отверстии, под серповидным отростк.

• Клинически — прогрес. развитие гипертензионно- дислокационного синдр.: прогрессивное наруш. сознания (оглушение, сопор, кома), Общемозговые и Очаговые симпт. выпадения (афазии, гемипарезы, мнестические наруш., психомоторное возбужд. и др.), усиление головной боли, повторная частая рвота, стволовые симпт. (брадикардия, АГ, ограничение взора вверх, анизокория, двусторонние пат. стопные знаки и др.). М.б. судорожный синдр. (тип Джексона).

• “Светлый промежуток” перед гипертензионно-дислокационного синдр. Длительность и выраженность обусл. видом сдавления ГМ и степенью повреждения мозгового в-ва (чем меньше повреждение, тем более выражен светлый промежуток)

* “Светлый промежуток” – после кратковр. утраты сознания после травмы – полное восст-е на период от неск. десятков минут до неск. часов. В это время – умерен. головная боль, слабость, головокружение.

Механизм формирования гематом

Кровоизлияния по типу гематомы – по материалам аутопсий, имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке.

При Гематоме излившаяся кровь раздвигает мозговое в-во ⇒ перемещение участков мозг ⇒ в первые часы не происходит значительного разрушения мозгового в-ва. При гематоме ее размеры намного превышают объем разрушенной ткани

ВИДЫ ГЕМАТОМ

Эпидуральная гематома

• Скопление крови м/у внутренней поверхностью костей черепа и ТМО (височная и смежные с ней обл.).

• Развивается в месте приложения (удар палкой, бутьшкой, камнем или при падении на неподвижный предмет), когда травмируются сосуды ТМО костными отломками (ср. оболочечная артерия и ее ветви, реже вены и синусы). Разрыв стенки сосуда ⇒ локальное скопление крови (80-150 мл).

• Из-за сращения ТМО эпидуральная гематома – линзообразной формы!!! с мах толщиной 4 см в центре ⇒ местное сдавлению ГМ ⇒ гипертензионно-дислокационный синдром.

• “Светлый промежуток”. После этого состояние резко и прогрессивно ухудшается.

• Психомоторное возб., многократ. рвот, нестерпимая головная боль, после чего – вторичное угнетение сознания от оглушения до комы.

• Синдр. сдавления ГМ и коматозное сост. – ч/з неск. десятков минут после относит. благополучного состояния пострадавшего +брадикардия 40-50 уд/мин, АГ, углуб-ся очаговые симптомы, глазодвигательные наруш., анизокория.

• Краниограмма – трещины и переломы височной кости.

• ЭхоЭС – четкое боковое смещение срединных структур, обычно до 10 мм.

• КТ – зона линзообразной формы, подлежащей к кости и оттесняющей ТМО.

Субдуральная гематома

• Располагаются м/у твердой и паутинной мозговыми оболочками.

• Источники кровотеч. – пиальные вены в месте их впадения в синусы, поврежд-е поверх-е сосуды полушарий. М.б. двусторн. гематома – в месте удара и противоудара.

• Свободно растекаются по субдуральному пространству и имеют обширную площадь 80 - 300 мл).

• “Светлый промежуток” редко.

• Острая форма – гипертензионно-дислокационный синдр. (разв-ся в сроки до 2 сут). Угнетение сознания до сопора-комы, гемипарез, двусторонние пат. стопные знаки, эпилепт. припадки, анизокория, брадикардия, АГ, наруш. дыхания.

• При отсут. лечения присоед. – горметония (короткие приступы сильнейшего тонического спазма мышц в парализованных конечностях при обширных церебральных поражениях), децеребрационная ригидность, двусторонний мидриаз, отсутствие спонтанного дыхания.

• Подострая форма — относит. благополучное сост. на протяжении до 2 нед. Основная жалоба – упорная головная боль. Очаговые неврологические симпт. Стволовые и дислокационные симпт. (при угнетении компенсаторных р-й ГМ.

• Хроническая форма – после «незначительной» травмы головы. Остаются трудоспособными. Периодическая головная боль, слабость, утомляемость. Ч/з 1 мес. и более – очаговые симптомы (наруш. кровообращения по ишемическому типу).

• КТ – зона серповидной формы, распростр-ся над 2-3-мя долями ГМ, компремирующая желудочковую систему, в первую очередь - боковой желудочек этого же полушария

Внутримозговая гематома

• Травматич. кровоизлияние в в-ве мозга с обр-ем полости, заполненной кровью.

• Формирование по типу противоудара за счет разрыва внутримозговых сосудов.

• Локализуются в височной и лобной долях, нередко на их стыке с теменной долей.

• Объем 30-150 мл, полость шарообразной формы.

• Травматические гематомы расп. в белом в-ве полушарий, обычно субкортикально.

• Грубые неврологических симптомы (парезы и параличи в руке, афазия, таламические боли в противоположных конечностях). “Светлый промежуток” стертый. Психомоторное возбуждение, парез мимической мускулатуры, гемианопсия, гемигипестезия.

• При лок-ии в полюсе лобной доли очаговые симптомы min, и при нарастании синдрома компрессии (обычно аксиальной) – стволовые симптомы и быстро прогрессирующее угнетение сознания до комы.

• ЭхоЭС – боковое смещение срединных структур, иногда визуализируется сигнал от гематомы.

• КТ – зона гомогенно ↑плот-ти округлой формы с ровными краями и зоной перифокального отека.

• При гематоме в зоне очага размозжения ее края имеют неровные контуры.

Алгоритм диагностики

Наличие признаков компрессии мозга → Выявление причин компрессии мозга ⇒ Сдавление ГМ

1. Острое сдавление ГМ

2. Подострое сдавление ГМ

3. Хроническое сдавление ГМ

ЛЕЧЕНИЕ

1. Сдавление ГМ

• Профилактика, предотвращение и ликвидация дислокации ГМ с послед. хир. леч.: Костно-пластическая трепанация (удаление субстрата гематомы, гидромы), Резекционная трепанация, Трепанация ЗЧЯ (исп. методы гемостаза – восковая паста, эл-коагуляция, клипсы, гемостатические губки, перекись водорода).

• В послеоперационном периоде терапия как при ушибе ГМ.

• Все образовавш. дефекты черепа после удаления вдавленных переломов, а также декомпрессионных трепанаций следует закрыть – для профилактики повторного повреждения ГМ, удаление косметич. дефекта, профилактика оболочечно-мозгового рубца, который явл. 1-й из основных причин посттравматической эпилепсии.

• Краниопластика (первичная, первично-отсроченная (3-4 нед), поздняя (ч/з неск. мес)).

• Пластические материалы: акриловые пластмассы.

2. Эпидуральная гематома

• Экстренное хир. вмеш-во.

• При небольших изолир. эпидуральных гематомах (не более 40 мл), без синдрома сдавления ГМ, можно без хир. леч. в усл. динамического КТ. Ч/з 3-4 нед. на фоне медикаментозного лечения происходит рассасывание гематомы.

3. Субдуральная гематома

• Экстренное хир. леч. – костно-пластическая трепанация, удаление гематомы эндоскопически ч/з фрезевое отверстие, ревизия мозга.

4. Внутримозговая гематома

• Костно-пластическая трепанация с послед. энцефалотомией над гематомой и ее эвакуацией аспирацией и отмыванием.

• Консервативное лечение возможно при диаметре гематомы менее 3 см, отсутствии грубых гипертензионно-дислокационных симптомов, возможности динамического КТ-исследования.