1. Антидепрессанты

• При негрубых невротических расстр-ах – более мягкие антидепрессанты (гелариум, ацефен, коаксил),

• При выражен. депрессивном радикале — антидепрессанты сильного д-я (импрамил, анафранил, препараты СИОЗС (чаще), обратимые ингиб. МАО).

  • СИОЗС: активирующее д-е –- флуоксетин; седативное — пароксетин (паксил), флувоксамин; сбалансированное — сертралин и циталопрам.

2. Препараты анксиолитического (противотревожного) действия

• При кратковременных и мягких проявлениях – растительные успокаивающие сборы и мягкие дневные транквилизаторы короткими курсами (не более 3-4 нед).

• При развернутом длит. тревожном расстройстве препараты выбора – транквилизаторы бензодиазепинового ряда (клоназепам, альпразолам).

3. Нейролептики — При сенсоипохондрических симптомах, истерических проявлениях в доп. к

антидепрессантам — небольшие дозы малых нейролептиков (эглонил, тиапридал, сонапакс).

4. Общеукрепляющая терапия — физические, медикамент. методы (поливитамины и микроэлементы).

129. Невротические тики у детей, логоневроз.

Тик – это стереотипный гиперкинез в р-те сокр-я мышц, напом. произвольное движ-е, которое может распр-ся на неск. мышечн. групп (чаще лицевых); со стороны больного м.б. его имитация и самоконтроль.

Дебют Моторных тиков – 3-8 лет Вокальных – через несколько лет.

Этиология тиков Генетические факторы – А-Д тип наследования Гипотеза полигенного наслед. с различными фенотипами.

Патогенетические концепции

• Генетические наруш. нейротрансмиссии, нейромедиаторов – дофамина, серотонина, ацх. (Чаще)

  • Дофаминергическая гипотеза патогенеза – увел. продукция дофамина (пресинаптическая дисфункция) или повыш. чувствительность рецепторов дофамина (постсинаптическая дисфункция).

• Концепция нейромедиаторной гетерогенности гиперкинезов

• Теория окислительного стресса с дефицитом активности супероксиддисмутазы

• Теория корковой дисфункции фронтально-височных областей

• Теория парадигмы испуга с нарушением поведенческого стереотипа

• Инфекционно-аутоиммунная теория

Провоцирующие факторы тиков: Стрессовые ситуации: поход в школу, детсад, испуг, просмотр ужасов; Инфекция: ОРВИ, стрептококковая; ЧМТ; Умственные перегрузки; Длит. занятия на компьютере.

Систематизация тиков

1. Этиология:

• Первичные (наследственные) А-Д тип наследования, промежут. с феноменами антиципации, спорадические случаи,

• Вторичные: симптоматические, лекарственные (амфетамин, ламиктал, вальпроаты)

• Криптогенные (спорадические случаи)

2. Тонико-клонические проявления тиков

• Моторные (Локальный - в 1й мышечной группе (лицевые), Распространенный (более одной мышечной группы, Генерализованный – мышцы конечностей и туловища)

• Вокальные тики (Простые/Сложные)

• Сочетание моторных и вокальных тиков – синдром Туретта

• Инфантильный доброкачественный синдром Туретта

3. Тяжесть (подсчет за 20 минут): 1) Единичные менее 10; 2) Серийные -10-30; 3) Статусные 30-600-1200

4. Возраст-зависим. стадии: 1) Дебют в 3-7 лет; 2) Экспрессия в 8-12 лет; 3) Резидуальная в 13-15 лет

5. Течение

• Транзиторное – полный регресс гиперкинезов в течение 3 лет

• Ремитирующее – снижение до единичных или полный регресс тиков на недели и месяцы

• Стационарное (хроническое) – симптомы наблюдаются более года

• Прогредиентное – нарастание симпт., ремиссии отсут., резистентность к препаратам, хар. для СТ.

Синдром Туретта (СТ) — болезнь множественных тиков.

Критерии:

1. Множественные моторные тики, включая 1 или более вокальных тиков в теч. некоторого времени.

2. Многократные тики в теч. дня, обычно сериями, почти каждый день за период более 1 года. В этот период не д.б. свободных от тика эпизодов более 3-х месяцев

3. Заметный дистресс или значит. ухудшение соц. адаптации, профессиональной или др. деятельности;

4. Начало заболевания до 18 лет

5. Выявленные нарушения не м.б. объяснимы влиянием каких-либо в-в или общего заболевания.

Инфантильная доброкачественная форма СТ

• А-Д тип наследования по мужской линии транзиторных тиков или хрон. моторных с вокализмами

• Дебют в 5-7 лет; Течение с ремиссиями по 2-3 мес

• Самоконтроль гиперкинезов

• Отсутствие стойких обсессивно-компульсивных и когнитивных расстройств.

• Моторные симпт. СТ – ретроколлис (разгиб. головы назад), сокращ. м. живота, подпрыгивания и присед-я.

• Закономерно распространение тиков сверху вниз голова-ноги, сменяемость тиков

ЛЕЧЕНИЕ

Комплекс лечебных мероприятий (амбулаторно): Режимные моменты, Психотерап., Фармакотерап. и др.

Основные задачи лечения — улучшение соц. адаптации и уменьш. гиперкинезов.

Психотерапия. Необх. максимально устранить фиксацию пациента на своем дефекте. Зачастую психотерапия при тиках направлена не на ребенка, а на его родителей.

Фармакотерапия: 1) Ноотропные препараты (пантогам, кортексин), 2) Анксиолитические (фенибут, адаптол, атаракс), 3) Нейролептические средства (галоперидол, тиаприд)

Рациональная психотерапия. БОС – биологическая обратная связь

• На пациента надевают датчики, которые считывают показатели работы его НС: пульс, дыхание, мышечный тонус, температуру тела, АД, электрическую активность мозга.

• Опираясь на информацию от БОС-аппарата, пациент учится сознательно изменять видимые параметры при помощи специальных психофизиологических упражнений.

• Например: при помощи правильной постановки дыхания и других техник релаксации можно избавляться от тревожности, предотвращать панические атаки, снимать головную боль напряжения.

Фармакотерапия тиков: 1) Препараты ГАМК (Пантогам, Фенибут (при вокальных тиках), Ноофен); 2)Транквилизаторы; 3) Небензодиазепиновый анксиолитик (Адаптол); 4) Бензодиазепины (Клоназепам); 5)Преп. вальпроевой к-ты (для эпилепсии, но уменьш. гиперактивность, агрессию, выраж. гиперкинезов)

При неэффективности: Нейролептики, Тиаприд, Эглонил (сульпирид). Более сильные нейролептики (галоперидол, рисполепт) – при СТ.

*Лек. терап. не назначаются, если тики беспокоят только родителей, но не наруш. норм. активность ребенка

*При гиперкинезах + ОКР положительный эффект оказывают антидепрессанты — кломипрамин, флуоксетин.

Логоневроз – Невротическое заикание (НЗ)— расстройство плавности и ритма речи (+ запинки, повторы, растягивани), связанное с неблагополучными психоэмоциональными факторами.

• Связано с тоническими и тонико-клон. судорогами в дых.-вокальной и артикуляционной мускулатуре.

• Заикание манифестир. в детстве (4-5 лет, т.к. развитие реч. ф-ий), но НЗ м.б. в любом возрасте (чаще подростки); У ⚦ чаще.

• Отличительные черты:

  • Изменение интенсивности проявлений в зависимости от окруж. обстановки и психологического сост.,

  • Волнообразное или рецидивирующее течение,

  • Наличие сопутствующих вегето-соматических или невротических расстройств.

• Диагностика: в анамнезе психотравма, искл. органич. причин возник-я заикания, исслед-ии речевой ф-и.

• Лечится: логопед, невролог (нет существен. отклон., м.б. оживление рефлексов, признаки вегет. дисфункции)), мед. психология и психотерапия.

Этиология и патогенез НЗ: Ведущая причина – психотравмир. ситуация – это острая психотравма (м.б. кратковр. заикание, но может переходить в мутизм) или хрон. стресс (пат-я речи закрепляется и м.б. присоед-е др. невр. растр-в).

Симптомы невротического заикания

• Отличит. черта – неравномерность интенсивности наруш. речи (от не затрудненной речи до невозможности речевого контакта).

• В привычной обст-ке НЗ мало проявлено и м.б. незаметно. НЗ усил. при волнении и эмоц. напряжении, когда нужно поговорить с незнакомыми.

• Со временем пациент старается избегать произношения трудных слов, маскирует заикание растягиванием звуков и др. речевыми приемами. Развивается логофобия.

При фиксации НЗ сопровождается невротическими сост-ми: 1) астенией, 2) наруш. сна, 3) депрессивным неврозом, 4) неврастенией, 5) фобиями, 6) истерией, 7) ипохондрией, 8) энурезом и пр.

Дифференциальная диагностика

НЗ и неврозоподобное заикание.

• Неврозоподобное – из-за ЧМТ или заб-й ЦНС (ишемического инсульта и др.), постепенно прогрессирует, не сопровожд. логофобией. Набл. органические изм-я личности: затрудн. переключаемость, преимущ. эйфорическое настр-е, инертность. Для диагн-ки доп. исследования: ЭЭГ, Эхо-ЭГ, РЭГ, МРТ или КТ ГМ.

НЗ и спотыкание.

• Спотыкание – из-за перенесенной органической церебральной пат-ии. Включает смазанность речи, наруш. ритма и скорости речи (захлебывающаяся речь, тахилалия), монотонную речь, перестановку смысловых ударений, затрудненный подбор слов и т.д.

НЗ м.б. сопутствующим расстройством при нек. псих. болезнях (шизофрении, олигофрении, психопатии).

Лечение НЗ – комплексного хар. и проводится совместно логопед + невролог + психолог + психотерапевт.

• Логопед.

• Психокоррекция, сеансы психотерапии, психоанализ, психологические тренинги, арт-терапия и т. п.

• Невролог