125. Дифференциальная диагностика эпилептических и диссоциативных приступов.

Диссоциативные судороги необходимо дифференцировать от истинных эпилептических припадков.

При диссоциативных судорогах:

• Больные не теряют сознания во время приступа и сохраняют память на события этого периода;

• Нет стереотипности движений.

• Больные редко ударяются головой во время падения;

• Судорожные движения театральны и всегда возникают в присутствии других лиц;

• Нет цианоза, непроизвольных мочеиспускания и дефекации, прикуса языка.

• В большинстве случаев отсутствует пароксизмальная активность на ЭЭГ (у 10–15% взрослого населения наблюдают отклонения на ЭЭГ).

Признак	Эпилепсия	Истерический припадок
Связь с внешними обстоятельствами	Часто без внешних поводов, внезапно, во сне	Волнение, конфликтная ситуация, стычка при свидетелях
Продолжительность судорожного приступа	1-3 мин	30 мин и более
Падение, травмы	Падение в любой обстановке; обычно внезапное; частые травмы	Падение с предосторожностями, обычно без травм и ушибов
Судороги	Стереотипные тонические и клонические	Вычурные разнообразные
Поворот головы и глаз в сторону	Нередка	Не бывает
Прикус языка	Часто	Нет, иногда прикусы губ, щ
Сознание	Утрачено, о припадке не помнит	Сохранено полностью или частично
Окраска лица	Цианоз	Бледность или гиперемия
Реакция зрачка на свет	Отсутствует	Сохранена
Корнеальный рефлекс	Отсутствует	Сохранен
С-м Бабинского	Часто	Не бывает
Р-я на боль	Отсутствует	Сохранена
Р-я на вдыхания нашатыря	Отсутствует	Сохранена
Уринация во время приступа	Часто	Не бывает
Послеприпадочный сон	Часто	Не бывает
Органические симптомы после припадка	Часто	Нет
ЭЭГ	Эпиактивность	N
Наличие автоматизмов	+	—
Провокация приступов	гипервентиляция, фотостимуляция	Психогенные факторы

126. Синдром гиперактивности и дефицита внимания у детей.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) — психоневрологическое расстр-во, хар-ся несоответствующей возрасту степенью выраженности: Нарушений внимания, Гиперактивности, Импульсивности, которые проявляются в различных соц. ситуациях (в школе, дома и др.).

КЛИНИКА СДВГ

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) — психоневрологическое расстройство, хар. несоотв-ей возрасту степенью выраженности: 1) наруш. внимания, 2) гиперактивности, 3) импульсивности, которые проявляются в различных соц. ситуациях (в школе, дома и др.).

Ключевые симптомы: Нарушение внимания Гиперактивность Импульсивность

Типы СДВГ С преимущественным нарушением внимания С преобладанием гиперактивности Смешанная форма

Критерии СДВГ по DSM-V

Нарушения внимания:

1. Невнимателен к деталям, либо допускает ошибки по невнимательности, как в школе, так и дома

2. Не может удерживать внимание при выполнении заданий или в процессе игровой активности

3. Производит впечатление не слушающего при непосредственном обращении

4. Не доводит до конца выполнение инструкций или школьных заданий, домашние поручения по причине оппозиционного поведения, либо неспособности понять инструкции

5. С трудом выполняет (либо не в сост. выполнять) задания связанные с планированием и организацией

6. Избегает или неохотно выполняет задания, требующие значительного умственного напряжения

7. Теряет важные вещи

8. Легко отвлекаем

9. Регулярно проявляет забывчивость в повседневных ситуациях

Гиперактивность

1. Совершает мелкие беспокойные движ-я руками и ногами, либо крутится, сидя на месте

2. Вскакивает, когда требуется сидеть

3. Проявляет избыт. двигат. активность, неадекватную ситуации

4. Слишком шумен, либо не может вести себя спокойно

5. В различных обстоятельствах устойчиво демонстрирует избыт. двигат. активность, которая не регулируется в ответ на изменение соц. ситуации («вечный двигатель»)

Импульсивность:

1. «Выпаливает» ответ, не дослушав вопрос до конца

2. Не в состоянии ожидать своей очереди в в групповых процессах или игровых ситуациях

3. Перебивает и прерывает других, например вмешивается в чужой разговор или игру

4. Чрезмерно говорлив неадекватно социальным обстоятельствам

Обязательные диагностические критерии

• Продолжительность: симптомы на протяжении не менее 6 мес в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптации ребенка

• Постоянство: распространение на все сферы жизни: нарушения адаптации в 2-х и более сферах деят-и.

• Выраженность нарушений:

  • Существенные наруш. в обучении, соц. контактах, др. деят-и, несмотря на нормативный ур. интеллектуального развития;

  • Появление и развитие симптомов в возрасте младше 7 лет;

  • Исключаются др. псих. расстр-ва: симптомы не могут быть связаны исключительно с теч. др. заб-я.

Коморбидные нарушения:

• Расстр-ва поведения (с оппозиционным, агрессивным и антисоциальным поведением);

• Наруш. разв-я речи и школьных навыков, тревожные и соматоформные расст-ва (ОКР, соц. фобия и др.);

• Расстройства настроения (депрессия, биполярное расстройство);

• Тики (в т.ч. синдром Жилля де ля Туретта);

• Наруш. разв-я координации движ-й; расстр-ва спектра аутизма, умственная отсталость, пограничная интеллектуальная недост-ть.;

• Энурез, расстройства сна.

Обследование пациентов с СДВГ

Диагностика СДВГ – основывается на клин. критериях. В ходе клинического обследования оценивают, как основные симптомы заболевания, так и проявления коморбидных расстройств. Спец. тестов и маркеров нет.

Диагностика СДВГ — ШКАЛА ОЦЕНКИ СДВГ (содержит вопросы по типу «теряет свои вещи»: нужно отметить — никогда, иногда, часто, очень часто)

Применяют следующие методы:

• Клиническое собеседование;

• Наблюдение за поведением;

• Заполнение опросников, анкет, оценочных шкал;

• Получение доп. информации (от учителя, школьного психолога, из видеозаписей);

• Исследование неврологического статуса;

• Психологическое обследование с применением нейропсихологических и психометрических методов.

Диагноз СДВГ – обоснован, когда наблюдаемые у ребенка симптомы хар-ся достаточной степенью выраженности, постоянством и сочетаются друг с другом.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Д.б. комплексным и включать методы коррекции поведения, психотерапии, нейропсихологич. коррекции.

2. Лекарственная терапия д.б. продолжительной:

• Ноотропы: Глицин, преп. Аминофенилбутировой к-ты (фенибут, анвифен), преп. Гопантеновой к-ты.

• Нейролептический препарат – Тиоридазин (сонапакс),

• Атомоксетина гидрохлорид (страттера) – препарат, специально разработанный для лечения СДВГ – симпатомиметик центрального д-я, ингибитор пресинаптических переносчиков норадреналина.

• Стимуляторы ЦНС – амфетамины, метилфенидат (США, Канада).

Современные подходы к фармакотерапии СДВГ

• Фармакотерапия — один из основных методов лечения СДВГ.

• Доказанной клинич. эффективностью в отношении СДВГ обладают психостимуляторы (метилфенидат, не зарегистрирован в России) и препарат с др. механизмом д-я – атомоксетин (Страттера).

• Атомоксетин — высокоселективный мощный инг. пресинаптических переносчиков норадреналина с min д-ем к др. норадренергическим рец., а также др. рец. нейромедиаторов. Не относится к психостимуляторам и не является производным амфетамина. Синдрома «отмены» не отмечается.