123. Принципы лечения эпилептического статуса.

Терапия эпистатуса в зависимости от стадии

1. Предстатус 1-9 минут на догоспитальном этапе

• Обеспечить проходимость дыхательных путей, оксигенотерапию.

• В/в Диазепам (побочка – угнетение дыхания); Мидазолам буккальный; Диазепам ректальный

2. Ранний статус (10-30 минут) — палата интенсивной терапии

• В/в Диазепам, Вимпат, Депакин конвулекс для инъекций; При неэфф-ти – Фенитоин (дифантоин)

• ГОМК (оксибутират натрия)

• Коррекция электролитных наруш., борьба с отеком мозга (Дексаметазона натриевая соль / маннитол).

3. Развернутый статус (31-60 мин) — палата интенсивной терапии

• Диазепам, Фенобарбитон, Мидазолам в/в

• Коррекция электролитных нарушений, борьба с отеком мозга.

4. Рефрактерный статус (свыше 60 мин) — в реанимационном отделение.

• Интубация, ИВЛ.

• Барбитуровый наркоз (тиопентал). Продолжительность 12-24 часа. Побочные: ↓ сократимости миокарда, угнетение дыхания, гипотензия, токсический гепатит, панкреатит, анафилактический шок.

• Коррекция электролитных нарушений, борьба с отеком мозга.

124. Диссоциативное расстройство, клиника, лечение.

Диссоциация — псих. процесс, относимый к мех-ам псих. защиты. В р-те работы этого мех-ма человек начинает воспринимать происходящее с ним так, будто оно происходит не с ним, а с кем-то посторонним.

Диссоциативные расстройства – хар-ны полная или частичная потеря норм-ой интеграции м/у памятью на прошлые события, способ-ю осознавать себя как личность и непосредственными ощущениями, а также способ-ю управлять движениями тела.

Диагноз диссоциативного (конверсионного) расстройства устанавливают только при отсутствии физ. или невр-их нарушений или при отсутствии этиологической связи с этими нарушениями.

КЛИНИКА

Различают: Двигательные диссоциативные расстрйства, Сенсорные диссоциативные расстройства, Диссоциативные расстройства с психическими симптомами.

1. Двигательные нарушения:

• Диссоциат. ступор — резко ↓ или отсутствуют произвольные движ-я и р-ии на внешние стимулы (свет, шум, прикосновение). Больной длит. время неподвижен, отсут-ют речь и спонтанные и целенаправленные движ-я.

• Диссоциат. паралич — невозможность совершать движ-я какой-то частью тела. Паралич вызван одновременным сокр. мышц-сгибателей и мышц-разгибателей (которые не парализованы). Может охватывать 1-4 конечности, хотя распространение поражения не соответствует иннервации. Рефлексы не изменены, отсут. пат. рефлексы; фасцикуляции, признаки мышечной атрофии, изменения тонуса; на электромиограмме нет пат. изменений.

• Диссоциат. наруш. походки — походка некоординированная, атаксическая, шатающаяся и сопр-ся, нерегулярными, дёргающимися движ-ми корпуса, беспорядочн. движ-ми и размах-ем рук. Падения редки (если падают, то без поврежд). Наруш-я походки усил-ся при внимании окружающих.

• Диссоциат. тремор — грубый и распр-ся на всю конечность. Усил-ся при привлечении внимания к больному. + диссоциат. тики. При появл. тремора и тиков необх. исключить неврологическое заб-е, т.к. хореоатетоидные движ-я органической этиологии легко ошибочно принять за психогенные симптомы.

• Диссоциат. афония и мутизм — не сопр-ся заб-ями полости рта, голосовых связок

• Диссоциат. судороги — необх. дифф-ть от истинных эпилепт. припадков. При диссоц. судорогах нет потери созн-я во время приступа и сохр. память на события этого периода; не хар-на стереотипность движ-й. Больные редко ударяются головой во время падения; судорожные движ-я театральны и возникают при др. лицах; Нет цианоза, непроизвольных мочеиспусканий и дефекации, прикуса языка. Нет пароксизм. активности на ЭЭГ (но у 10–15% взрослого населения есть отклонения на ЭЭГ).

2. Сенсорные диссоциативные нарушения

• Анестезия, парестезия и гиперестезия — симпт. отмечают в конечностях. Парестезии и гиперестезии – чувство боли или жжения (прим: парестезия конечностей по типу «чулок» и «носков»; гемианестезия с границей чувствительности, проходящей точно по срединной линии)

• Диссоциат. глухота, слепота и тоннельное зрение — симптомы м.б. унилатеральными или билатеральными. При невролог. осмотре – сохранность сенсорных путей. Пример: при конверсивной слепоте больные могут передвигаться без посторонней помощи, зрачки хорошо реагируют на свет.

3. Диссоциативные расстройства с психическими симптомами

• Диссоциат. амнезия (психогенная амнезия) — внезапная потеря памяти, обусл. стрессом или травмирующим событием. Под влиянием психотравмирующей ситуации «выпадает» из памяти всё, что с ней связано. Иногда временно забывает всю свою жизнь. Сознание не нарушено, он осознаёт потерю памяти, сохранена способ-ть к усвоению новой инф-ии. В период амнестич. эпизода пациент дезориентирован, спутан, бесцельно блуждает, не узнает хорошо знакомые лица. Амнезия может приносить первичную (например, утрата памяти о смерти близких), так и вторичную выгоду (например, удаление солдата в состоянии амнезии из зоны боевых действий). Амнезии обычно недлительны и кончаются полным восстановлением памяти.

• Диссоциат. фуга (психогенная р-я бегства, диссоциат. р-я бегства) — хар-ся неожиданной поездкой или путешествием в сост., соответ. диссоциат. амнезии. В отличие от психогенной амнезии, больной во время эпизода фуги не осознает расстройства памяти и внешне не выглядит дезориентированным. Он может считать себя совершенно др. человеком и заниматься совсем др. делом. Длительность фуги обычно неск. часов/дней. Редко неск. месяцев. Завершение и начало эпизода – внезапное, часто на выходе из ночного сна. Характерна последующая частичная или полная потеря памяти на своё прошлое, без осознания этой потери.

• Диссоциат. ступор (истерический ступор, психогенный ступор, псевдокататонический ступор, эмоциональный ступор) — психогенное происхождение; Выражен. психомоторная заторможённость, сопр-ся мутизмом, выраженным аффективным напряжением. Мимика — выразительная, отражает аффект (страдание, отчаяние, злоба). При напоминании о психологической травме учащается пульс, наворачиваются слёзы, вздрагивают веки и крылья носа. Характерна сохранность нормального мышечного тонуса, дыхания, способности самостоятельно поддержать вертикальное положение тела.

• Синдром Ганзера — диссоциат. наруш. памяти сопр. психогенными соматическими симпт., зрит. галлюцинациями и сумеречным помрачением сознания. Мимоговорение (миморечь) — неправильные ответы на простые вопросы («Сколько будет дважды семь?» больной отвечает «Пятнадцать»)

• Расстройство в форме множественной личности (диссоциат. расстройство идентификации) — идентификация человека с неск. личностями, которые “существуют” в нём одном; каждая из них периодически доминирует, определяя его взгляды, поведение и отношение к самому себе так, как если бы другие личности отсутствовали. Различные личности могут иметь разные физиологические характеристики (им нужны разные рецепты на очки); возможны разные ответы на психометрическое тестирование (у личностей разный IQ). Личности могут принадлежать к разному полу, иметь разный возраст и относиться к различным национальностям, у каждой из них обычно есть своё имя или описание. В период преобладания одной из личностей пациент не помнит своей исходной личности и не осознаёт существования других личностей.

• Диссоциат. расстройство в виде транса — значительное ↓способности реагировать на внешние раздражители. Состояние транса наблюдают у медиумов во время спиритических сеансов, у лётчиков во время длительных перелетов. У детей такие состояния могут наступать после физич. насилия или травмы.

ЛЕЧЕНИЕ

1. До начала лечения – проведение консультаций терапевта (или др. специалистов), лаб-х и инструм-х обслед-й, исключающих соматическую и неврологическую природу заболевания.

2. Основное лечение – психотерапия, в частности рациональная. Пациенту необходимо деликатно объяснить, что симптомы вызваны не соматическим заболеванием, а психологическими причинами.

3. Психологическое лечение. Метод выбора — психоаналитическая психотерапия – нелекарственный метод оздоровления нервной и психической системы, связанный с глубокой проработкой внутренних проблем, которые мешают человеку или семье полноценно жить.

4. Лекарственная терапия играет незначительную роль в лечении диссоциативных расстройств, кроме тех случаев когда конверсионные симптомы возникают вторично и обусловлены депрессивными расстройствами.

• При выраженной тревоге – транквилизаторы (диазепам) – мб зависимость, поэтому не дительно.

• При депрессивных состояниях – антидепрессанты (флуоксетин).