99. Ишемический инсульт в передней мозговой артерии (этиология, клиника, диагностика, лечение).

Инфаркт в бассейне передней мозговой артерии. Поверхностные ветви артерии снабжают кровью медиальную поверхность лобной и теменной долей, парацентральную дольку, частично глазничную часть лобной доли, наружную поверхность верхней лобной извилины, передние 2/3 мозолистого тела.

Глубокие ветви кровоснабжают переднее бедро внутренней капсулы, скорлупу, бледный шар, частично гипоталамическую область.

Этиология - атеросклероз, артериальная гипертензия и их сочетание, болезни сердца. Важна роль факторов, способствующих повышению свертывающих свойств крови и увеличению агрегации ее форменных элементов.

Клиническая картина

• развитием на противоположной стороне спастического пареза преимущественно в проксимальном отделе руки и дистальном ноги.

• возможны нарушения мочеиспускания и дефекации.

• Возникают рефлексы орального автоматизма и хватательные рефлексы (Янишевского).

• Возможны поведенческие изменения: аспонтанность, дурашливость, неопрятность, элементы асоциального поведения.

Диагностика.

• клиническое неврологическое исследование;

• КТ и/или МРТ (характера очага и оценки его величины) ГМ, при возможности, КТ- и/или МРТ-ангиографию;

• оценку гемостаза, включая основные реологические свойства крови; НЛПЛ

• экстра- и транс- краниальную допплерографию для верификации локализации окклюзии или стеноза «симптомной» артерии.

Лечение

Госпитализация больных в специализированные отделения для лечения острых нарушений мозгового кровообращения

2 основных направления лечения:

• дифференцированное, зависящее от характера инсульта (геморрагический или ишемический),

• и базисное.

Базисная терапия, направленная на

• коррекция нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности,

• нормализация кислотно-основного состояния и осмолярного гомеостаза, водно-электролитного баланса,

• профилактика и лечение повышения внутричерепного давления и отека мозга, вегетативно-трофических расстройств и осложнений острого мозгового инсульта.

Коррекция деятельности сердечно-сосудистой системы направлена в первую очередь на контроль АД. Величина систолического АД должна на 10-20 мм рт.ст. превышать привычные для больного показатели.

• Следует избегать резкого снижения АД во избежание развития синдрома обкрадывания.

• Гипотензивная терапия включает в себя применение β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ.

• При инсульте не показано применение сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, но-шпа, папаверин), поскольку при геморрагическом инсульте они могут привести к возобновлению кровотечения, а при ишемическом - к развитию синдрома обкрадывания.

Контроль за функцией органов дыхания включает

• обеспечение проходимости дыхательных путей: туалет полости рта и носа, удаление секрета и рвотных масс из верхних дыхательных путей при помощи отсоса. Возможны интубация и перевод пациента на ИВЛ.

• При развитии отека легких требуется введение сердечных гликозидов (коргликон, строфантин), диуретиков.

• В случае тяжелого состояния больного с первых суток следует начинать введение антибиотиков широкого спектра действия (синтетические пенициллины, цефалоспорины) для профилактики пневмонии.

• С целью профилактики застойных явлений в легких необходимо в максимально ранние сроки начинать активную и пассивную (включая переворачивание с бока на бок) дыхательную гимнастику.

Для поддержания гомеостаза и проведения гемодилюции

• требуется введение адекватного количества солевых растворов (2000-3000 мл/сут в 2-3 приема): Рингера-Локка, изотонического раствора хлорида натрия.

• Основным ориентиром эффективности гемодилюции является снижение гематокрита до 30-35%.

• В случае развития ацидоза показано применение 4-5% раствора бикарбоната натрия, 3,6% раствора трисамина (под контролем показателей кислотно-основного состояния). При необходимости корригируется содержание в крови ионов калия и хлора.

Борьба с отеком головного мозга включает применение осмотических диуретиков (15% раствор маннитола, реоглюман), показано назначение глицерола внутрь.

При нарастании симптомов дислокации стволовых структур или верифицированном кровоизлиянии в опухоль возможно применение глюкортикоидов, в первую очередь дексазона (16-24 мг/сут, 4 введения) или преднизолона (60-90 мг/сут).

Контроль за вегетативными функциями включает

По показаниям проводится катетеризация мочевого пузыря, назначают уросептики с целью профилактики восходящей инфекции мочевых путей.

С первых суток требуется регулярная обработка кожных покровов антисептическими препаратами для предупреждения пролежней, желательно использование функциональных противопролежневых матрасов.

При гипертермии применяют антипиретики.

Дифференцированное лечение ишемического инсульта

2 направления патогенетической терапии:

улучшение перфузии ткани мозга (ранняя реканализация сосуда и реперфузия)

и нейропротективная терапия.

Целесообразность терапевтической реперфузии сохраняется в пределах 3-6 ч, затем при ее применении значительно нарастает риск не только реперфузионного повреждения, но и геморрагических осложнений. Таким образом, реперфузия должна быть ранней, по возможности активной и кратковременной.

Существуют 2 вида тромболитической терапии:

системная, когда фибринолитический препарат вводят внутривенно,

селективная, проводимая под контролем рентгеновской ангиографии, при которой фибринолитик вводят внутриартериально.

Для системного тромболизиса при ишемическом инсульте в настоящее время используется рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (алтеплаза), применение которого показано в течение первых 3 ч от начала развития инсульта. Противопоказания к назначению алтеплазы: позднее начало тромболизиса (более 3 ч от момента появления первых симптомов заболевания); систолическое АД выше 185 мм рт.ст. и/или диастолическое выше 105 мм рт.ст.; оперативные вмешательства на головном и спинном мозге в анамнезе;

При селективной внутриартериальной тромболитической терапии, проводимой в течение первых 6 ч от начала инсульта, используются урокиназа, рекомбинантная проурокиназа, алтеплаза, которые вводятся непосредственно в тромб или эмбол, вызвавший окклюзию мозгового сосуда.

Другим перспективным направлением реканализации является механическая эндоваскулярная экстракция тромба. Возможно также разрушение тромба лазерным лучом или пучком ультразвука.

Терапия прямым антикоагулянтом - гепарином показана в первые дни прогредиентного атеротромботического инсульта (при нарастающем тромбозе сосуда), при рецидивирующих транзиторных ишемических атаках, подтвержденном кардиоэмболическом инсульте; Гепарин назначают в течение первых 3-5 дней заболевания в суточной дозе до 10-15 тыс. ЕД под контролем лабораторных показателей.

С целью улучшения реологических свойств крови показано применение антиагрегантов: аспирина в дозе 75 мг/сут, трентала (пентоксифиллина).

Проведение активной реперфузионной терапии возможно лишь в стационаре после нейровизуализирующего исследования (КТ/МРТ головного мозга), позволяющего исключить геморрагический компонент поражения, оценить размеры ишемизированной территории и патогенетический вариант инсульта. Это оттеняет преимущества другого направления терапии - нейропротекции (син.: цитопротекция, метаболическая защита мозга), которую можно использовать на догоспитальном этапе при появлении первых симптомов инсульта, даже геморрагического.

Разнообразие механизмов формирования инфаркта мозга позволяет условно выделить два основных направления нейропротективной терапии.

• Первичная нейропротекция направлена на прерывание быстрых механизмов некротической смерти клеток - реакций глутамат-кальциевого каскада. Такую нейропротекцию нужно начинать с первых минут ишемии и продолжать на протяжении первых 3 дней инсульта, причем особенно активно в первые 12 ч. С целью первичной нейропротекции применяют глицин (1,0 г сублингвально в течение 5 дней) и магния сульфат (20 мл/сут 25% раствора внутривенно капельно).

• Вторичная нейропротекция направлена на уменьшение выраженности отдаленных последствий ишемии, т.е. на блокаду провоспалительных цитокинов, молекул клеточной адгезии, торможение прооксидантных ферментов, усиление трофического обеспечения, временное торможение апоптоза. Ее можно начать спустя 3-6 ч после развития инсульта и продолжать, по меньшей мере, 7 дней.

Для вторичной нейропротекции проводится антиоксидантная терапия. Применяют мексидол (внутривенно капельно 100 мг/сут в течение 6 дней), эмоксипин (внутривенно капельно по 15 мл 1% раствора в течение 10 дней, а затем внутримышечно по 5 мл 1% раствора в течение 14 дней).

Важным направлением нейропротективной терапии является применение препаратов с нейротрофическими и нейромодуляторными свойствами.

• Одним из наиболее известных препаратов нейротрофического ряда является церебролизин.

• Другой препарат семакс.

Хирургическое лечение при ишемическом и геморрагическом инсульте

При ишемическом инсульте консультация нейрохирурга показана при обширных очагах, локализующихся в больших полушариях или в полушариях мозжечка и сопровождающихся выраженным отеком головного мозга, нарастанием гидроцефалии, угрозой сдавления продолговатого мозга. В этом случае возможна декомпрессионная трепанация черепа или шунтирующие операции с установкой вентрикулоперитонеального, вентрикулоатриального или люмбоперитонеального шунта. При стенозе сонной артерии свыше 70% проводятся эндартерэктомия, экстра-интракаротидное шунтирование, стентирование сонной артерии.