74. Менингит. Этиология, патогенез. Классификация менингитов.

Менингит — острое инф. заб. с преимущ. пораж. оболочек головного и см, разнообразное по этиологии, патогенезу, но, сходное по клиническим проявлениям.

Этиология: У новорожденных менингиты чаще вызываются стрептококками группы В, Listeriа и Escherichia coli, у детей в возрасте до 1 года — Haemophilus influenzae, у более старших детей и подростков - менингококками (Neisseria meningitidis), а у пожилых людей — стрептококками (Streptococcus pneumonia).

Патогенез: Входными воротами инфекции при менингите являются слизистая оболочка носоглотки, бронхов, желудочно-кишечного тракта с развитием назофарингита, ангины, отита, бронхита, желудочно-кишечных расстройств и последующим гематогенным или лимфогенным распространением возбудителя и его попаданием в мозговые оболочки. Развиваются воспаление и отек мозговых оболочек, гиперсекреция ликвора и задержка его

резорбции, что приводит к формиров. гидроцефалии и повышению внутричерепного

давления, раздражению оболочек мозга и корешков черепных и спинальных нервов.

Отмечается общее воздействие интоксикации.

Классификация.

1. По характеру воспалительного процесса и изменений в цереброспинальной жидкости:

- серозный - вирусный (лептоспирозный, микоплазменный, лимфоцитарный,

сифилитический, туберкулезный, вызванный боррелиями, вызванный вирусом КЭ)

- гнойный - бактериальнный (менингококковый, гемофильный, пневмококковый,

стафилококковый, эшерихиозный, клебсиеллезный, стрептококковый, гонококковый,

сальмонеллезный, паратифозный, листериозный)

2. По этиологии:

- бактериальный (менингококковый, пневмококовый, стафилококковый, сифилитический,

туберкулезный и др.)

- вирусный (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусами ECHO и

Коксаки, вирусо эпидемического паротита и др.)

- грибковый (кандидозный,торулёзный)

- протозойный (токсоплазмоз)

- смешанный

- другой этиологии

3. По течению:

- молниеносный (фульминантный) 3-5 дней острый до 1 месяца / подострый / хронический

4. По преимущественной локализации:

- базальный (на основании мозга)

- конвекситальный (на выпуклой поверхности мозга)

- тотальный

- спинальный

5. По степени тяжести:

- легкая / средне - тяжелая / тяжелая / крайне тяжелая

75. Диагност. менингитов. Показ. и противопоказ. к люмб. пункции. Методика провед. люмб. пункции (подготовка б., полож. пац., обраб. кожи, методика провед. пункции). Норм. состав ликвора. Осложн.люмбальной пункции. Ликвор при менингитах.

Диагностика: Пункция и исслед. ликвора, ОАК, бактериологическое исследование слизи из носоглотки, КТ, МРТ, РГ легких – исключение сопутствующей патологии

Показания: подозрение на нейроинфекцию (менингиты, энцефалиты), подозрение на асепт. менингит, на субарахноидальное кровоизлияние, на онкопатологию оболочек ГМ и СМ (метастазы, канцероматоз, нейролейкоз), первичная диагностика гемобластозов (лейкозы, лимфомы) , диагностика наруш. ликвородинамики, включая сост-я с внутричерепной гипер- и гипотензией, диагностика ликвореи, выявление ликворных фистул, используя введение в субарахноидальное пр-во контр. в-в (красителей, флюоресц., рентгеноконтрастных в-в) инфекц.процессы в поясн. обл. (эпидуральный абсцесс, восп. заб-е кожи).

Противопоказания: интракраниальный объемный процесс (данные КТ и МРТ), внутричереп. гипертензия (окклюзионная форма гидроцефалии), застойные диски зрит. нервов, смещение срединных стр. , призн. вклинения – отек гм, пат-я СМ и позвон. канала с наруш. , ликвороциркуляции, сост., сопряженные с возможностью геморрагических осложнений, (коагулопатии, тромбоцитопения, антикоагулянтная терапия или применение , цитостатиков).

Техника проведения люмбальной пункции.

Полож. лежа на боку, ноги согнуты и привед. к животу, подбородок к груди, спина выгнута, живот втянут. После введения иглы полож. б. м.б.изменено. Помощник придерживает б. и следит за его сост., учитывая вегет. р-ю. На пересеч. линии позвон. с условной линией, соед. крылья подвзд. костей, находят промежуток L3-4 или L4-5 (линия Якоби). Обраб. поля провод. по общим правилам хирургии. Обезб.: 4-6 мл 2% новокаина, вводится по ходу предполаг. прокола. Б. с выраж. деф. созн. обезб. не производится. Пункц. иглу с мандреном держат в полож. писчего пера. Направл. для детей младшего возраста - перпендик. к пунктируемой плоскости. У взрослых - с небольшим наклоном. Ликвор берем в 2 пробирки

Осложнения люмбальной пункции:

- постпункционный синдром (менингизм) - геморрагические осложнения: острая и хрон. субдуральная, внутримозговая, спинальная субарахноидальная гематома; повреждение кровеносных сосудов - непосредств. травма: поврежд. нервных корешков, межпозвонк. диска и появление грыжи диска

- инф. осложн.: наруш. правил стерильности, разрыв абсцесса мозга, распростр. инф. из среднего уха и слизистой носа при повреждении основания черепа, сопровожд. ликвореей

- тератогенный фактор: эпидермоидные опухоли позвоночного канала. Причиной этого осложнения считается плохо вставленный стилет или отсутствие стилета в игле

- ликвородинамические и дислокационные: при опухоли позвон. канала изм. ликворного давления м.б. болевой синдр. и нарастанию невролог. дефиц. (брадикардия, наруш.зрачк. р-й, угнетение сознания и др.)

- изменения состава ликвора- вазовагальные р-и могут привести к остановке дыхания, наруш. сердечной д-ти и гипоксическому поврежд. мозга. Ликвор в норме и патологии

Показатели	Норма	Серозно-вирусный менингит	Гнойно-бактериальный менингит
Цвет и прозрачность	бесцветный, прозрачный	бесцветный, прозрачный или опалесцирующий	белесоватый или зеленовато-бурый, мутный
Давлении (мм вод.ст)	130-180	200-300	Повышено
Скорость вытекания жидкости из иглы (кол-во капель в 1 мин)	40-60	60-90	Вязкая, с частичн.блоком ликворных путей часто вытекает редкими каплями и трудно определима
Цитоз (кол-во кл в 1 мкл)	2-8	20-800	1000+
Цитоз	0,002-0,008	0,02-1,0	1,0-15,0
Цитограмма:
Лимфоциты,%	90-95	80-100	0-60
Нейтрофилы, %	3-5	0-20	40-100
Белок в мг/л	160-330	160-1000	660-16000
Осадочные р-ии (Панди, Нонна-Апельта)	—	+(++)	+++(++++)
Диссоциация	Нет	Клеточно-белковая на низк. ур. (с 8-10 дня болезни – белково-клеточная)	Клеточно-белковая на высоком ур.
Глюкоза	1,83-3,89	3,89+	Снижено умеренно
Хлориды, ммоль/л	120-130	130+	Снижено умеренно
Фибриновая пленка	Не образуется	в 3-5 % случаев	грубая, осадком
Пункция		Приносит выраженное облегчение	Приносит умеренное и кратковрем.облегчение

76. Ост. серозные менингиты. Эт., пат.з, особ. клин. карт., диагн., дифф. диагн., леч. и прогноз. Менингиты, вызванные вирусами Коксаки и ЕСНО. Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита. Туб. менингит.

Вирусы Коксаки и ECHO, относятся к группе энтеровирусов. Имеется определенная сезонность в их возникновении с максимумом в летне-осенний период. Болеют преимущественно дети (до 15 лет). Механизм передачи — фекально-оральный. Инкуб. период энтеровирусных заболеваний колеблется от 2 до 7 дней.

Энтеровирусная инф. обладает высокой контагиозностью. Серозный менингит, вызыв.энтеровирусами, начинается остро, сопровожд. резким подъемом темп. тела, сильной гб, многокр. рвотой. Высокая темп. держится около недели, а затем сниж. до нормы. Общий вид больного: лицо гиперемир., на этом фоне выдел. бледный носогубной треугольник. У многих имеются выраж. конъюнктивит, инъекция сосудов склер. Мб фарингит, герпетические высыпания на губах и в области носа, герпетич. ангина, макулопапулярная, везикулезная или петехиальная сыпь, плевродиния, миоперикардит.

Менинг. симпт. возникают на 2—3-й день заболевания.

В крови довольно часто отмечаются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до 25—40 мм/ч. При исследовании ЦСЖ выявляются лимфоцитарный плеоцитоз (в первые часы заболевания он может быть нейтрофильным), умеренное увеличение уровня белка, нормальное содержание глюкозы.

Вирус может быть выделен из кала, реже из ЦСЖ или носоглотки. Подтверждает этиологический диагноз и увеличение титра противовирусных антител в сыворотке и ЦСЖ при исследовании парных проб.

Лечение: Этиотропного и специф.лечения нет. В соответствии с клин. формой используют патогенетические и симптоматические ср-ва. При тяжёлом теч. – препараты интерферона и глюкокортикостероидов.

Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита.

Заб. эпидемическим паротитом подвержены в основном дети дошкольного и школьного возраста. Паротитной инф. свойствен период виремии, во время которого вирус из крови попадает в нс, в частности в оболочки мозга. Подобный патогенез присущ ранним формам заб., которые относятся к перв. пораж. нс.

В основе поздних форм паротитного менингита, лежит нейроаллергический процесс. В период виремии вирус паротита может проникнуть, кроме слюнных желез и оболочек мозга, и в другие органы, например, в поджелудочную железу и яички у мальчиков, вызывая панкреатит или орхит.

Вирус паротита передается воздушно-капельным путем. Менингит, связанный с эпидемическим паротитом, чаще возникает поздней осенью или ранней весной.

Инкуб. пер. длится примерно 3 нед, после чего появляются клинич. симпт. заб., в первую очередь припухание слюнных желез. В течение 10 дней после появления первых симптомов заболевания больной является источником инфекции и представляет опасность для окружающих.

Паротитный менингит – остро, сопровожд. резким ↑ темп. тела (39-40 °С), интенсивной гб, многократ.рвотой.

Менингеальные симпт. появляются рано, но выражены умеренно. У детей младшего

возраста развив. общая слабость, сонливость, адинамия, реже состояние возбуждения, бред, галлюцинации. В редких случаях наблюдаются нарушение сознания, генерализ. судорожные припадки. Характ. широкий диапазон клинических проявлений: серозный менингит, менингизм без менингита, клинически асимптомный менингит.

ЦСЖ - выявляется плеоцитоз. В первые дни болезни преобладают лимфоциты, но возможно и небольшое кол-во нейтрофилов. С течением времени цитоз становится исключит. лимфоцитарным.

Кол-во белка слегка повышено, но может быть и норм. Содержание глюкозы в больш. сл. не изменено. В процессе выздоровления ЦСЖ санируется в течение 2 нед. Клин. симпт. исчезают – на 7—10-й день.

Наиболее быстр. методом установления этиологии паротитного менингита – метод флюоресцирующих АТ. Значительно больше времени требуется для опред-я титров АТ по РТГА в парных пробах сыворотки и ЦСЖ.

Лечение симптоматическое (фуросемид, цитофлавин, инфузионная терапия).

Туберкулезный менингит всегда вторичный, он развивается как осложнение туберкулеза др. органа, чаще легких, с последующей гематогенной диссеминацией и поражением мозговых оболочек.

Клинические проявления. Начало заб-я подострое, чаще ему предшествует продромальный период продолж. 2-3 нед. Развивается астенический синдр.: ↑ утомляемость, головные боли, анорексия, бледность, потливость, субфебрилитет, слабость, изменение характера. На фоне головной боли – рвота. Затем постепенно появляются незначит. выраженные менингеальные симпт. (ригидность шейных мышц, симптом Кернига и пр.), иногда жалобы на нечеткость зрения или его ↓. Рано появл. поражение III и VI пар ЧМН в виде двоения, небольшого птоза и косоглазия. В поздние сроки – парезы, параличи, афазия и др. очаговые симпт. поражения ГМ. Подострое теч. заб-я считается наиболее типичным. Переход от продромальных явлений к периоду оболочечных симптомов постепенный.

Диагноз – на основании анамнеза (контакт с больными туберкулезом), данных о туберкулезе внутренних органов и развития неврологической симптоматики.

Решающим является иссл. цереброспинальной жидкости. – (при сохранении ее в пробирке в теч. 12-24 ч) выпадает нежная фибриновая паутинообразная сеточка, начинающаяся от ур. жидкости и напоминающая опрокинутую елку. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются в этой жидкости. Ликворное давление повышено. Жидкость прозрачная или слегка опалесцирующая. Лимфоцитарный плеоцитоз, содержание белка ↑. Содержание глюкозы и хлоридов ↓ В крови ↑ СОЭ и лейкоцитоз.