58. Панические атаки, клиника, лечение.

Панические атаки – это невротическое расстройство, которое выражается в приступах тревоги и необъяснимого страха в сочетании с вегетативными (соматическими) симптомами.  Возникновение ПА не обусловлено непосредственным физиологическим действием каких-либо веществ (например лекарственной зависимостью или приемом наркотиков) или соматическими заболеваниями (например тиреотоксикоз). Не возникают в результате других тревожных расстройств, таких, как «социальные» и «простые» фобии, «обсессивно-фобические расстройства», «посттравматические стрессовые расстройства». Длительность ПА от нескольких минут, до часа при спонтанных приступах.

Клиника панических атак:

• пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;

• потливость, озноб, тремор;

• ощущение нехватки воздуха, одышка;

• затруднение дыхания, удушье;

• боль или дискомфорт в левой половине грудной клетке;

• тошнота или абдоминальный дискомфорт;

• ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние;

• ощущение дереализации и деперсонализации;

• страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;

• страх смерти;

• ощущение онемения или покалывания (парестезии);

• волны жара и холода.

Лечение:*Купирование приступа

зависит от представления больного о характере болезни (валокордин, корвалол, анаприлин, атипичные бензодиазепины - клоназепам, алзолам).

• Предупреждение повторных приступов.

- антидепрессанты:

трициклические - амитриптилин,

селективные -рексетин, флуоксетин, золофт,

- ингибиторы МАО- пиразидол,

- противотревожные - атаракс.

• Купирование вторичных психовегетативных синдромов.

- нейролептики (сонапакс, эглонил, хлорпротексин)

• Психотерапия.

Принципы лечения Основные препараты

• Приоритет психотропной терапии.

Выбор препарата в зависимости от структуры ведущего психопатологического синдрома:

- депрессивное - антидепрессант,

- тревожно-депрессивное - седативный антидепрессант или анксиолитик + антидепрессант,

- тревожное - анксиолитик или седативный антидепрессант,

-паническое - седативный антидепрессант или анксиолитик

- фобии - антидепрессант.

• Симптоматическое лечение назначается только при высокой актуализации симптома болезни.

Дополнительные препараты

1. Короткие курсы бензодиазепинов 3-4 недели с постепенной их отменой.

2. Комбинация анксиолитика + антидепрессанта в начале лечения 2 недели, с отменой затем анксиолитика.

3. Применение длительных курсов антидепрессантов свыше 6 месяцев.

4. Использование антидепрессантов, не вызывающих вегетативную дисфункцию (антидепрессанты третьего и четвертого поколения).

59. Плечевое сплетение, строение, симптомы поражения. Синдром верхнего плечевого сплетения (верхнего первичного пучка, паралич Дюшена-Эрба). Синдром нижнего плечевого сплетения (нижнего первичного пучка, паралич Дежерина-Клюмпке).

Плечево́е не́рвное сплете́ние — это нервное сплетение 4 шейных и 1 грудного спинномозговых нервов, в результате которого формируются нервы плечевого пояса и свободной верхней конечности. Нервы плечевого сплетения иннервируют кожу верхней конечности, а также её мышцы.

Различают надключичную и подключичную части плечевого сплетения. Надключичная часть располагается в боковом треугольнике шеи, а подключичная — в подмышечной ямке.

Передние ветви образуют три основных нервных ствола — верхний, средний и нижний. Далее они разветвляются и в подмышечной ямке и образуют латеральный, медиальный и задний пучки, прилегающие с трёх сторон к подмышечной артерии. Из латерального пучка - n.musculocutaneus, часть n.medianus, из заднего пучка - n.axillaris и n.radialis, из медиального - n.ulnaris, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, часть n.medianus. Короткие ветви нервных стволов, выходящие из плечевого сплетения в основном иннервируют кости и мягкие ткани плечевого пояса, длинные — свободную часть руки.

Симптомы поражения:

• Подмышечный- аксиллярис – рука висит, отведения нет

• Лучевой (С6-Т1) – свисающая кисть (птичья) в пронации. Не может царапать

• Срединный - нет противопоставлени 1 п и атрофия тенара, обезьянья. 1,2,3 п не сжимает в кулак, тест большого пальца, не зажимает полоску бумаги. Акушера. Трофические нарушения, боли.

• Локтевой (С7-Т1) - когтистая. 4 и 5 не сжимает, не царапает ногтем 5 п, не держит полоску бумаги между мезинцем и прямым 1п.

При поражении верхней части сплетения (корешки С5—С6) возникает паралич проксимальных отделов руки (паралич Эрба—Дюшенна),

• Характеризуется слабостью и атрофией двуглавой мышцы плеча, дельтовидной мышцы, плечелучевой, лопаточных и ромбовидных мышц.

• Плечо на стороне поражения опущено, рука ротировано внутрь и разогнуто в локте, отведение руки и сгибание ее в локте резко ограничено,

• Движения кисти осуществляются в полном объеме.

• Снижена чувствительность по наружной поверхности плеча.

• Причины: родовая травма, позиционное сдавление сплетения в надключичной ямке при наркозе, невралгическая амиотрофия

При поражение нижней части сплетения (корешков С8—Th1) страдают дистальные отделы руки (паралич Дежерин-Клюмпке).

• Наблюдается атрофический парез кисти, расстройство чувствительности на внутренней поверхности плеча и предплечья,

• Синдром Горнера - поражает одну сторону лица, на этой стороне он вызывает опущение века, сужение зрачка и уменьшение потоотделения. 

• Причины: тракция руки в положении отведения, например, при падении или во время операции на подмышечной ямке, инфильтрация или сдавление опухолью верхушки легкого (синдром Панкоста), сдавление сплетения шейным ребром или плотным соединительнотканным тяжем (синдром верхней апертуры грудной клетки).

• ЭМГ-маркером поражения сплетения могут служить признаки денервации в мышцах, иннервируемых по крайне мере двумя шейными корешками и/или двумя различными нервами.

• Рентгенография грудной клетки - обязательное исследование при плечевой плексопатии, при этом можно выявить поражение верхушки легкого, эрозию головки I или II ребра или гипертрофированный поперечный отросток позвонка C7 (шейное "ребро").