54. Синдром Клода Бернара-Горнера, возможная локализация очага.

При выключении импульсов, идущих по симпатическим волокнам, на любом уровне от спинного мозга до глазного яблока возникает на своей стороне триада симптомов: миоз из-за паралича дилататора, сужение глазной щели из-за поражения мышцы, расширяющей глазную щель, энофтальм из-за пареза гладких мышечных волокон ретробульбарной клетчатки. Это синдром Клода Бернара-Горнера. Обычно он возникает при поражении бокового рога спинного мозга (опухоль, ишемия, кровоизлияние) в зоне С7-Тh1 сегментов, звездчатого или верхнешейного симпатического узла (например, при блокаде узла раствором новокаина), при сдавлении опухолью в верхушке легкого, при повреждении стенки внутренней сонной или глазной артерии.

К клеткам боковых рогов С7-Тh1 сегментов спинного мозга подходят волокна от коры головного мозга и подбугорной области. Эти проводники идут в боковых

отделах ствола мозга и шейных сегментах спинного мозга. Поэтому при очаговом поражении одной из половин ствола мозга, в частности заднебоковых отделов продолговатого мозга, наряду с другими симптомами возникает триада Клода Бернара—Г орнера (например, при синдроме Валленберга—Захарченко - возникает при поражении двигательных ядер блуждающего, тройничного и языкоглоточного нервов, симпатических волокон, нижней мозжечковой ножки, спиноталамического тракта, иногда — пирамидного пути).

55. Синдром Пурфюр дю Пти, возможная локализация очага.

Раздражение симпатических волокон, направляющихся к глазному яблоку, сопровождается расширением зрачка, легким расширением глазной щели, возможен экзофтальм с одной стороны (синдром Пурфюр дю Пти).

Встречается при патологических процессах в области шеи, раздражающих верхний шейный (звёздчатый) узел и его волокна. Иногда синдром развивается у больных с патологическим процессом в области верхушки лёгкого (опухоль, туберкулёз, бактериальная инфильтрация), а также при заболеваниях сердца и других внутренних органов.

56. Вегетативная иннервация мочевого пузыря. Центральный и периферический типы нарушения мочеиспускания. Энурез.

В акте мочеиспускания можно выделить 2 компонента:непроизвольно-рефлекторный; произвольный

Рефлекторное опорожнение мочевого пузыря осуществляется благодаря сегментарным центрам симпатической (боковые рога спинного мозга на уровне сегментов L1-L3) и парасимпатической иннервации (сегменты S2 – S4). Симпатическая иннервация осуществляется нижним подчревным сплетением, пузырными нервами, а парасимпатическая иннервация – тазовым нервом. Симпатические волокна сокращают сфинктер и расслабляют детрузор (гладкие мышцы). Парасимпатические волокна вызывают расслабление сфинктера и сокращение детрузора. При повышении тонуса симпатической нервной системы возникает задержка мочи, а возбуждение парасимпатического центра приводит к опорожнению мочевого пузыря.

Наполнение мочевого пузыря приводит к раздражению рецепторов, находящихся в детрузоре, слизистой оболочке пузыря и проксимальной части уретры. От рецепторов импульсы передаются как в спинной мозг, так и в вышестоящие отделы - диэнцефальную область и кору больших полушарий головного мозга. Благодаря этому формируется чувство позыва на мочеиспускание. Пузырь опорожняется в результате координированного действия нескольких центров: возбуждение спинномозгового парасимпатического, некоторого угнетения симпатического, произвольного расслабления наружного сфинктера и активного напряжения мышц брюшного пресса. После завершения акта мочеиспускания начинает преобладать тонус симпатического спинномозгового центра, способствующего сокращению сфинктера, расслаблению детрузора и наполнению пузыря. При соответствующем наполнении цикл повторяется.

Основные нарушения мочеиспускания Тип нарушения мочеиспускания (Центральный)- императивные позывы, задержка мочи, периодич. недержание мочи. Пораж-е проводящих корково-спинномозговых путей.

(Периферический)-Парадокс. недержание мочи, истинное недержание мочи. Пораж-е парасимпатического спинномозгового центра. Поражение парасимпатического и симпатического спинномозговых центров.

(Функциональное нарушение)-Ночное недержание мочи. Дисф-я лимбико-гипоталамических отделов мозга.

Задержка мочи – при спазме сфинктера, слабости детрузора. Но имеет преходящий характер. Временная задержка мочи сменяется недержанием мочи из-за «растормаживания» спинальных сегментарных центров. Это недержание – непроизвольн. опорожнение МП по мере его наполнения – периодич. недержание мочи.

При этом вследствие сохранения рецепторов и чувствительных путей ощущение позыва к мочеиспусканию приобретает характер императивного (больной должен помочиться немедленно, иначе произойдет непроизвольное опорожнение мочевого пузыря).

Парадоксальное недержание мочи, когда имеются элементы задержки мочи (пузырь постоянно переполнен, произвольно он не опорожняется) и неудержания - моча все время выделяется по каплям. Это возникает при поражении центральных и периферических проводников вегетативной иннервации мочевого пузыря и его сфинктеров.

Истинное недержание мочи, возникает при деиннервации внутреннего и наружного сфинктера. Это возникает при поражении поясничных сегментов СМ и корешков конского хвоста. Больной не может удержать мочу, она выделяется непроизвольно, по мере ее поступления в мочевой пузырь

К функциональным расстройствам мочеиспускания относят энурез (стойкое непроизвольное мочеиспускание днем/ночью, несоответствующее психологическому возрасту ребенка). Основной патогенетический фактор связан с ослаблением нисходящих тормозных влияний корковых центров на спинальные центры мочеиспускания в состоянии сна. Это может быть обусловлено нервно-психическими и эндокринными нарушениями, задержка созревания НС, дефектом воспитания, наследственной предрасположенностью, патологией мочевыделительной системы и др.

Классификация энуреза:

В зависимости от времени появления:Первичный – ребенок никогда не был «сухим»; Вторичный – когда был период «сухости» в течение, 6 месяцев

В зависимости от времени суток

• Моносимптоматический - есть только ночные мочеиспускания

• Полисимптоматический– сочетание энуреза с другими нарушениям мочеиспускания

• Ночной – 85% Дневной – 5% Смешанный – 10%

В зависимости от осложнений: Осложненный (инфекции, неврологич. расстройства); Неосложненный

Диагностические критерии энуреза:*Хронологический и умственный возраст ребенка сост. не менее 5 лет;

*Частота непроизвольного или непреднамеренного упускания мочи в кровати или одежде не реже 2-х раз в месяц у детей в возрасте до 7 лет, и не реже 1-ого раза в месяц у детей 7 лет и старше;

*Отсутствие анатомических аномалий мочевыделительных путей, неврологических расстройств и/или психических заболеваний (шизофрения, олигофрения и т.д.); Длительность энуреза – не менее 3-х месяцев. Лечение: Минирин, Оксибутинин, Имипрамин