4 курс / Медицина катастроф / spravochnik

èантифобическое действие (основное свойство препаратов этой группы) — снимают страх, тревогу, психическое напряжение. Противотревожное действие наиболее выражено у феназепама, диазепама, лоразепама, альпразолама. Седативное и снотворное действие наиболее выражено у нитразепама, альпразолама, поэтому эти препараты могут использоваться в качестве снотворных средств. Центральное мышечно-расслабляющее действие наиболее выражено у феназепама, лоразепама, противосудорожное — у клоназепама, диазепама. Так называемые «дневные» транквилизаторы (мезапам, тофизопам, грандаксин) практически лишены седативных

èмиорелаксирующих свойств и более приемлемы для приема в дневное время. Все транквилизаторы в той или иной степени усиливают действие анальгетиков. Особенности применения наиболее распространенных транквилизаторов приведены в табл. 19.

Ïо к а з а н и я к п р и м е н е н и ю: используются прежде всего для лечения неврозов и других заболеваний, протекающих с невротической симптоматикой; при неотложной терапии судорожного синдрома, панических атак, в составе комплексной обезболивающей терапии.

Таблица 19

Характеристика некоторых наиболее распространенных транквилизаторов

541

Ð å æ è ì ä î ç è ð î â à í è ÿ: ñì. òàáë. 19.

Ïо б о ч н ы е э ф ф е к т ы: сонливость, головокружение, неуверенность походки; мышечная слабость; снижение либидо; иногда — нарушения менструального цикла, кожный зуд, соматовегетативные расстройства — гипотензия, тошнота, запор; иногда — усугубление субдепрессивных расстройств.

Ïр о т и в о п о к а з а н и я: миастения (оказывают миорелаксирующее действие); заболевания печени и почек с нарушением их функции; хронические обструктивные заболевания легких (угроза остановки дыхания вследствие релаксации диафрагмы); работа, требующая повышенного внимания (снижают остроту реакции); алкогольное опьянение (алкоголь потенцирует действие транквилизаторов); беременность.

В з а и м о д е й с т в и е: потенцируют действие анальгетиков (комбинированное применение анальгетика и транквилизатора получило название атаралгезии).

ФЕНТОЛАМИН — неселективный альфа-адреноблокатор. Наибольший гипотензивный эффект отмечается в случае выброса большого количества адреналина феохромоцитомой. Блокада постсинаптических альфа-1-адренорецепторов в этом случае вкупе с миотропным спазмолитическим действием приводит к расширению артерий и вен, снижению общего периферического сопротивления и АД. Фентоламин вызывает увеличение ЧСС, сократимости миокарда и сердечного выброса (преимущественно за счет блокирования альфа-2-адренорецепторов и увеличения выброса норадреналина при этом).

При в/в введении эффект развивается в первые минуты введения, достигает максимума через 2–5 мин от начала инфузии и сохраняется в течение примерно 5–10 мин после ее окончания; начало действия после однократного приема внутрь — 25–30 мин, длительность действия — 5–6 ч.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю: купирование гипертони- ческих кризов у больных феохромоцитомой.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я: 5 мг сухого препарата в ампуле растворяют в 1 мл воды для инъекций и вводят в/в; повторное введение той же дозы препарата возможно через каждые 5 мин до снижение АД.

Ïо б о ч н ы е э ф ф е к т ы: ортостатическая гипотония и, реже,

—коллапс; тахикардия, аритмия, дестабилизация ИБС вплоть до

542

развития острого инфаркта миокарда (прежде всего вследствие увеличения выброса норадреналина за счет блокады альфа-2-ад- ренорецепторов); головные боли, головокружение, покраснение и зуд кожи, заложенность носа; тошнота, рвота, боли в животе, диарея, обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

П р о т и в о п о к а з а н и я: острый инфаркт миокарда, стенокардия и другие формы ИБС; артериальная гипотензия, кардиогенный шок; выраженный атеросклероз коронарных и мозговых артерий, инфаркт миокарда (острый или в анамнезе), тяжелая стенокардия; тяжелое поражение почек; гастрит, язвенная болезнь желудка; повышенная чувствительность к препарату.

ФУРОСЕМИД (ЛАЗИКС) — мочегонное средство. Механизм диуретического действия петлевых диуретиков вообще и фуросемида, в частности, связан с блокированием энергетических механизмов, обеспечивающих реабсорбцию хлора, натрия и воды на уровне толстого восходящего отдела петли Генле. Кроме того, препарат увеличивает выделение ионов натрия, калия, кальция; задерживает в организме мочевую кислоту; вызывает нарушение толерантности к глюкозе. Гемодинамические эффекты, полезные при сердечной недостаточности — уменьшение диастолического давления в левом желудочке, системного АД и давления в легоч- ной артерии и легочных капиллярах, достигаются не только за счет увеличения диуреза (т. е. снижения объема циркулирующей крови), но и за счет вазодилатации при в/в введении препарата. При пероральном приеме начало действия — через 20–30 мин, максимум — через 2 ч, продолжительность действия — 4–8 ч; при хронической сердечной недостаточности всасывание препарата из желудка затруднено вследствие отека слизистой оболоч- ки. При в/в введении гемодинамическая разгрузка и диуретическое действие могут проявиться уже через 3 мин после инфузии, максимум диуреза отмечается через 30 мин, продолжительность действия составляет около 2–3 ч.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю: острая (отек легких, сердечная астма) и хроническая сердечная недостаточность; отек мозга; отечный синдром при циррозе печени (синдром портальной гипертензии); начальный период олигурической стадии острой почечной недостаточности; купирование гипертонических кризов (дополнительное средство); форсированный диурез.

543

Р е ж и м д о з и р о в а н и я: внутрь 40–80 мг (1–2 таблетки), в/в или в/м 40–120 мг (4–12 мл 1% раствора).

Ïо б о ч н ы е э ф ф е к т ы: при использовании высоких доз или длительном приеме фуросемида: гиповолемия, артериальная гипотензия; гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипомагниемия, гипокалиемический метаболический алкалоз; головокружение, сухость во рту, жажда, аритмии, мышечная слабость, судороги вследствие электролитных расстройств; диспепсические расстройства — тошнота, рвота, диарея; дерматит, гиперурикемия, гипергликемия; глухота (неврит слухового нерва), нарушения зрения, парестезии; аллергические реакции.

Ïр о т и в о п о к а з а н и я: острый гломерулонефрит; острая почечная недостаточность с анурией; гипокалиемия, алкалоз; прекоматозные состояния, печеночная, диабетическая кома; механическая непроходимость мочевыводящих путей; первая половина беременности.

В з а и м о д е й с т в и е: с глюкокортикостероидами — усиливается риск гипокалиемии; с аминогликозидами и цефалоспоринами — повышается концентрация антибиотика, усиливается их ото- и нефротоксическое действие; с дигоксином — потенцирует его действие; с нестероидными противовоспалительными средствами — уменьшается диуретический эффект.

ХИНИДИН — антиаритмическое средство, класс 1а. Блокирует быстрые входящие натриевые каналы клеточной мембраны кардиомиоцитов, снижает максимальную скорость деполяризации и таким образом уменьшает скорость проведения возбуждения в предсердиях, желудочках, системе Гиса—Пуркинье. Уменьшая натриевый ток, замедляет фазу 4 диастолической деполяризации, что приводит к уменьшению автоматизма в системе Гиса– Пуркинье. Снижение проницаемости клеточных мембран для натрия, калия и (частично) кальция приводит к удлинению продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода в предсердиях, желудочках, системе Гиса–Пур- кинье, дополнительных путях при синдроме Вольфа–Паркинсо- на–Уайта. На ЭКГ отмечается удлинение интервала Q–T. Антиадренергическое действие (конкурентная блокада периферических альфа-адренорецепторов) приводит к вазодилатации, снижению общего периферического сопротивления и АД, иногда с рефлекторным увеличением ЧСС. Оказывает холинолитическое дей-

544

ствие (вероятно вследствие блокирования вагусных влияний на сердце и изменения метаболизма ацетилхолина), может приводить к укорочению времени AV-проведения. Отрицательное инотропное действие (особенно при патологических изменениях миокарда) вследствие ингибирования Na/Ca-обмена может приводить к снижению АД и создает опасность развития сердечной недостаточности при использовании больших доз препарата.

Начало действия — 30 мин, максимум действия — через 2–3 ч, продолжительность действия — 6–8 ч. При использовании пролонгированных форм хинидина с постепенным высвобождением и всасыванием активного вещества пик концентрации хинидина в сыворотке крови наблюдается через 4 ч, продолжительность действия медленно высвобождающихся форм хинидина — 12 ч.

Ïо к а з а н и я к п р и м е н е н и ю: купирование и профилактика пароксизмов мерцательной аритмии и трепетания предсердий, пароксизмальной наджелудочковой и желудочковой тахикардии (препарат 2-го ряда); предсердная и желудочковая экстрасистолия (препарат 2-го ряда).

Р е ж и м д о з и р о в а н и я: с целью купирования пароксизма хинидин применяют по схеме — 200 мг препарата внутрь каждые 2 ч до восстановления ритма, обычно до суммарной дозы 1,6 г; максимальная суточная доза не должна превышать 2 г. Пролонгированный препарат — хинидин-дурулес — содержит 0,2 г активного вещества в таблетке и назначается в 2 приема (по 2–5 таблеток утром и вечером).

Ïо б о ч н ы е э ф ф е к т ы: аритмогенное действие — желудочковая тахикардия (характерна тахикардия типа «пируэт», возникающая примерно в 3% случаев, особенно часто при гипокалиемии и брадикардии), фибрилляция желудочков; профилактика — контроль ЭКГ в процессе лечения. Повышенные дозы хинидина вызывают угнетение проводимости с расширением комплекса QRS, блокадой ножек пучка Гиса и удлинение интервала Q—T. Доза препарата должна быть снижена, если длительность QRS увеличилась более чем на 25% или превысила 140 миллисекунд, а также при удлинении интервала Q—T более чем на 25%. Риск удлинения интервала Q—T невелик в тех случаях, когда не снижен уровень калия в крови, а интервал Q—T изначально меньше 400 миллисекунд. Возможны также синоатриальная блокада, AV-блокада, внутрижелудочковая блокада, асистолия; появление признаков сердечной недостаточности за счет отрицательного

545

инотропного действия и снижения сердечного выброса; снижение АД, ортостатическая гипотензия за счет альфа-адреноблоки- рующего (вазодилатирующего) действия и снижения сократимости миокарда; диспепсические расстройства — горечь во рту, анорексия, тошнота, рвота, диарея, дискомфорт в животе; со стороны ЦНС — головокружение, головная боль, шум в ушах, нарушения зрения, спутанность сознания, депрессия; тромбоцитопения, гемолитическая анемия (показан периодический гематологический контроль при длительном приеме препарата); аллерги- ческие реакции.

П р о т и в о п о к а з а н и я: AV-блокада различной степени (при полной AV-блокаде опасность подавления водителя ритма, при неполной — опасность развития полной AV-блокады либо асистолии); нарушения внутрижелудочковой проводимости; выраженная гипотензия, кардиогенный шок; выраженная сердечная недостаточность; тяжелая почечная и печеночная недостаточность; исходное удлинение интервала Q—T (опасность развития пируэтной тахикардии); аритмии на фоне дигиталисной интоксикации; выраженная тромбоцитопения; беременность (опасность эмбриотоксического действия, а также опасность самопроизвольного аборта — хинидин повышает тонус матки и усиливает ее сокращения); повышенная чувствительность к препарату. С осторожностью назначается при глаукоме и аденоме предстательной железы (холиноблокирующие свойства).

В з а и м о д е й с т в и е: возможны нежелательные взаимодействия с другими лекарственными препаратами, например увеличение времени циркуляции в крови сердечных гликозидов, концентрация дигоксина в плазме может вырасти вдвое (хинидин вытесняет дигоксин из мест связывания либо в присутствии хинидина снижается экскреция гликозидов почками); при взаимодействии с новокаинамидом, пропафеноном — повышение уровня в плазме обоих препаратов; усиление действия гипотензивных препаратов (из-за способности хинидина блокировать альфа-адренорецепторы); урежение сердечного ритма при одновременном назначении с бета-адреноблокаторами и недигидропиридиновыми антагонистами кальция; потенцирование действия непрямых антикоагулянтов (варфарина); при взаимодействии с нифедипином — ослабление действия хинидина; замедление всасывания хинидина при одновременном приеме антацидов.

546

ЭНАЛАПРИЛАТ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. Блокирует превращение ангиотензина I в мощный ва- зоконстриктор–ангиотензин II, снижает периферическое сопротивление. При этом не возникает рефлекторной тахикардии, поскольку опосредованная ангиотензином стимуляция симпатической нервной системы также заблокирована (уменьшается выделение норадреналина из окончаний нейронов). Блокирование синтеза ангиотензина II приводит к уменьшению синтеза альдостерона в коре надпочечников, усилению выделения натрия и воды, снижению ОЦК. Кроме того, блокируется расщепление вазодилататора брадикинина. Ингибитор АПФ для парентерального введения представляет собой активный метаболит эналаприла — эналаприлат. При в/в введении эналаприлата начало эффекта наблюдается через 15 мин после введения, максимум действия — через 30 мин, продолжительность действия — около 6 ч.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю: гипертонический криз. Р е ж и м д о з и р о в а н и я: 1,25 мг (1 мл раствора для

инъекций) вводится в/в струйно медленно в течение не менее

5ìèí.

Ïо б о ч н ы е э ф ф е к т ы: ангионевротический отек; аллергические кожные реакции; нарушение почечной функции (у больных из группы риска — повышение уровня мочевины и креатинина, протеинурия, олигурия); гиперкалиемия; рефлекторный сухой кашель (вследствие повышения уровня брадикинина и увеличения чувствительности бронхиальных рецепторов); бронхоспазм; артериальная гипотензия, головная боль, головокружение, слабость, утомляемость, обморок, сердцебиение.

Ïр о т и в о п о к а з а н и я: артериальная гипотензия; стеноз почечных артерий; состояние после трансплантации почки; гемодинамически значимый стеноз устья аорты, митрального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия; беременность и лактация.

В з а и м о д е й с т в и е: диуретики потенцируют гипотензивное действие ингибиторов АПФ, увеличивается риск коллапса, уменьшается риск развития гипоили гиперкалиемии. Поваренная соль уменьшает гипотензивное действие ингибиторов АПФ.

ЭУФИЛЛИН представляет собой комбинацию теофиллина (80%), определяющего фармакодинамику препарата, и этилендиамина (20%), обусловливающего его растворимость. Инги-

547

бирует фосфодиэстеразу, увеличивает накопление в тканях цАМФ, блокирует аденозиновые рецепторы. Клинические эффекты эуфиллина: бронходилатация, дилатация легочных сосудов, снижение давления в системе легочной артерии; усиление частоты и силы сердечных сокращений (за счет прямого влияния на миокард, а также рефлекторно на снижение периферического сопротивления), увеличение потребности миокарда в кислороде; увеличение почечного кровотока, снижение канальцевой реабсорбции и увеличение диуреза; снижение внутричерепного давления; антиагрегантное действие. Наиболее эффективный путь введения при оказании неотложной помощи — внутривенный, при этом действие начинается сразу же («на игле») и продолжается 6–7 ч.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю: бронхиальная астма (купирование тяжелого приступа бронхиальной астмы при неэффективности бета-адреномиметиков, в случае отсутствия ингаляционных средств или при невозможности их использования; купирование астматического состояния); нарушения мозгового кровообращения; легочное сердце.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я: 5–10 мл 2,4% раствора вводят в

течение 4–6 мин в/в струйно; при повышенном риске развития побочных эффектов целесообразно в/в капельное введение (10–20 мл 2,4% раствора разводят в 100–150 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения 30–50 капель в 1 мин).

Ïо б о ч н ы е э ф ф е к т ы: чаще при быстром введении препарата: со стороны сердечно-сосудистой системы — резкое падение АД, сердцебиение, нарушения ритма сердца, боли в области сердца; со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, диарея; со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, тремор, судороги.

Ïр о т и в о п о к а з а н и я для в/в введения: эпилепсия; острая фаза инфаркта миокарда; артериальная гипотензия; пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия; повышенная чувствительность к препарату.

В з а и м о д е й с т в и е: не рекомендуется сочетанное применение эуфиллина и больших доз бета-адреномиметиков, поскольку терапевтический эффект при этом не усиливается, а риск развития осложнений увеличивается. Оправдано сочетание с глюкокортикоидами при астматическом состоянии. Препарат несовместим с раствором глюкозы.

548

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

549

550