4 курс / Медицина катастроф / spravochnik

Черепно@мозговая травма

В остром периоде наблюдаются кома, сопор, оглушение сознания и сменяющая их астения. В течение первых 6 нед могут возникать острые травматические психозы, которые протекают в форме делириозного нарушения сознания, со страхом, психомоторным возбуждением, разнообразными галлюцинациями. Продолжительность психоза от нескольких часов до нескольких дней. Наиболее тяжелый делириозный синдром отмечается у лиц, злоупотребляющих алкоголем. В случае тяжелой травмы на выходе из острого травматического психоза может развиться корсаковский психоз (см. Алкогольные психозы): больные принимают больницу за вокзал, врача в белом халате — за продавца, высказывания их непоследовательны и часто бессвязны. На фоне неожиданно возникшей эйфории могут наблюдаться раздражительность, реакции гнева и бурные аффективные вспышки. Если травматический психоз протекает без тяжелых осложнений, то завершается постепенным ослаблением психических нарушений и восстановлением трудоспособности. При повторных травмах происходит «накопление» тяжести резидуальных симптомов и стойкая декомпенсация наступает быстрее.

Хроническое течение психических расстройств после череп- но-мозговой травмы протекает в виде посттравматической энцефалопатии. При этом снижается работоспособность, появляются повышенная утомляемость, головные боли. Любое утомление вызывает вспышки раздражения, слезливость, выраженные вегетативные реакции с последующим раскаянием и слезливостью; ухудшаются память и ночной сон. Все эти симптомы усиливаются в связи с переменой погоды, в осеннее и весеннее время года, в жаре и духоте. Самым тяжелым осложнением является развитие деменции, которая возникает после тяжелых травм с переломом основания черепа, внутричерепным кровоизлиянием, размозжением лобных или височных отделов мозговой коры, а также после повторных тяжелых травм.

Л е ч е н и е глубоких нарушений сознания непосредственно после травмы направлено на борьбу с повышением внутричерепного давления, отеком мозга, повышенной проницаемостью кровеносных сосудов и т. д. В стадии отдаленных последствий применяется дегидратационная (при повышенном внутричерепном давлении), стимулирующая и общеукрепляющая терапия. В пе-

481

риоды декомпенсаций травматической энцефалопатии назнача- ют ангиопротекторы, лидазу, церебролизин, экстракт алоэ, поливитамины. При раздражительности и повышенной эмоциональной возбудимости применяют транквилизаторы и различные седативные средства, при высокой истощаемости — стимуляторы. Больным рекомендуется строгое воздержание от алкоголя. Во всех случаях показана психотерапия, которая проводится так же, как при неврозах.

Психопатии

Психопатии — расстройства личности и поведения у взрослых — врожденные аномалии характера, патологический склад личности, в той или иной мере препятствующий адаптации че- ловека в обществе. В аспекте неотложной психиатрической помощи интерес представляют лишь некоторые из них. Аффективная психопатия характеризуется эмоциональной лабильностью, неустойчивостью настроения, которое изменяется под действием психогенных факторов и может достигать выраженных аффективных расстройств. Повышенное настроение и неуемная деятельность нередко приводят к столкновению с окружением. Такие психопаты вмешиваются в чужие дела, легко ввязываются в ссоры, конфликты, склонны к алкогольным эксцессам. В центре истерической психопатии стоят истерические реакции (обмороки, «парезы» и т. п.) и другие формы истерического поведения (экстравагантность, стремление быть в центре внимания). Истерики используют все возможное, чтобы привлечь к себе максимум внимания: эксцентричность в одежде, «кричащие» формы внешности и поведения, наличие у них «таинственных» болезней, которые могут сопровождаться выраженными вегетативными пароксизмами (спазмы, ощущение удушья при волнении, тошнота, афония, онемение конечностей и другие расстройства чувствительности). Наиболее ярко истерическая психопатия проявляется в возрасте до 30–35 лет, после чего больные обычно адаптируются к реальной ситуации. Возбудимой (эпилептоидной) психопатии свойственна необычайно сильная эмоциональная возбудимость, на высоте которой возникают приступы гнева, ярости, аффективные разряды по любому, даже незначительному поводу, иногда сопровождающиеся аффективно суженным сознанием и резким двигательным возбуж-

482

дением. В запальчивости (особенно в нетрезвом состоянии) возбудимые личности способные совершить необдуманные, порой опасные действия или правонарушения.

Декомпенсации указанных форм психопатии являются показанием для неотложной психиатрической помощи. При психомоторном возбуждении применимы все препараты с седативным действием. Хороший эффект дают повторные внутримышечные инъекции аминазина (1–2 мл). После того, как пациент немного успокоился, следует уговорить его принять «таблетки для успокоения нервов»: лучше всего снова воспользоваться аминазином (в драже) или тизерцином (от 25 мг и выше). Универсальным действием в этих случаях обладает неулептил (от 10 до 60 мг в зависимости от степени возбуждения) с одновременным назна- чением корректоров нейролептического синдрома (циклодол, паркопан, динезин и т. д.)

Реактивные состояния

Реактивные состояния (психогенный шок) — психические расстройства, причиной которых явились психотравмирующие переживания. Если легкие реактивные состояния могут пройти и после психотерапевтической беседы, то тяжелые — психогенный шок, реактивные психозы — обычно требуют неотложной психиатрической помощи и госпитализации. Аффективно-шоковые реакции (острая реакция на стресс с возбуждением) — наиболее острые формы реактивных психозов, сопровождающиеся резкими эндокринными и вазомоторными сдвигами. Подобные реакции часто возникают в связи с внезапными и чрезмерными по силе потрясениями (стихийные бедствия, катастрофы, события боевой обстановки). По особенностям преобладающих психомоторных расстройств выделяют гиперкинетическую («двигательная буря») и гипокинетическую (реакция «мнимой смерти») формы. В первом случае (продолжительность 15–20 мин) на фоне быстро нарастающей тревоги и страха возникает хаотическое психомоторное возбуждение с бесцельными метанием и стремлением куда-нибудь убежать (часто не в самое безопасное место, так как нарушена ориентировка в окружающем). Для реакции «мнимой смерти» характерно состояние резкой заторможенности, доходящей до полной обездвиженности; больные безучастно остаются на месте события; ступор может продолжаться 2–3 дня.

483

Если представляется возможным, то сначала следует устранить психотравмирующий фактор, который вызвал патологическую реакцию психики. При лечении психомоторного реактивного состояния следует соблюдать определенную этапность: снача- ла предпочтение отдается транквилизаторам (реланиум 2–4 мл внутримышечно или внутривенно), затем — антидепрессантам (амитриптилин внутрь до 150–200 мг в сутки). При явно психотическом поведении больного терапию следует сразу начинать с нейролептиков (аминазин 2–4 мл внутримышечно), инъекции которых при необходимости повторяют каждые 1–2 ч до появления седативного эффекта. При реакции «мнимой смерти» больной также требует неотложной помощи (вывести в безопасное место, делая в случае сопротивления повторные внутримышеч- ные инъекции реланиума; организовать уход и наблюдение).

При истерическом приступе, который следует дифференцировать от эпилептического, хороший эффект дают инъекции реланиума или седуксена (2–4 мл внутримышечно, при крайней необходимости — те же дозировки внутривенно на глюкозе), назначение неулептила внутрь (до 10–20 мг). В последнее время большие истерические припадки (с истерической дугой) встреча- ются крайне редко; для них — в отличие от эпилептических — характерны: 1) психогенная провокация, 2) отсутствие полного выключения сознания, 3) рыдания и всхлипывания, 4) отсутствие прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания и каких-либо самоповреждений, 5) длительность припадка гораздо дольше (в зависимости от вызвавшей его ситуации), чем 1–2 мин. В каче- стве лечебных мероприятий необходимо удалить из помещения посторонних людей, создать спокойную обстановку; врач или медицинская сестра должны вести себя так, чтобы больной понял, что ничего страшного с ним не случилось. При необходимости можно назначить внутримышечно нейролептики (аминазин, тизерцин).

Реактивная депрессия также требует интенсивной терапии, которая проводится по схеме лечения аффективно-шоковых реакций.

Старческие психозы

Старческие психозы — обобщающее определение психозов, развивающихся у лиц старше 70 лет. Болезнь характеризуется

484

прогрессирующим ухудшением памяти, нарушением ориентировки, гневливостью и легкой раздражительностью, отсутствием критики к своему состоянию и поведению при повышенной словоохотливости и контактности. На фоне быстро нарастающего слабоумия легко развиваются бредовые идеи ущерба («обокрали» соседи или родственники), обнищания. Ночью такие больные обычно бодрствуют, ходят по палате, разыскивая пропавшие вещи и заглядывая в постели других больных. Если их укладывают спать, то начинают ворчать и ругаться.

Л е ч е н и е больных старческими психозами сводится к симптоматическому купированию двигательного возбуждения (сонапакс, аминазин, хлорпротиксен) и назначению снотворных препаратов (радедорм, феназепам). Терапию возникших психопатологических нарушений проводят симптоматически с соблюдением следующих принципов: начинать надо с малых доз, постепенно доводя их до оптимальных; назначать препараты в дозах, составляющих 1/2 — 1/3 дозы для молодых людей; предпочтение отдавать малым дозам более сильных психотропных средств, а не большим дозам слабодействующих.

Суицидальные мысли и попытки

Суицидальные попытки — «самоубийства». Суицидомания — постоянное стремление покончить жизнь самоубийством — наблюдается при депрессии, особенно при ажитированной депрессии, может иметь место при параноидной форме шизофрении, психопатических истерических реакциях; может развиваться у соматических больных в результате неудачно проводимого — по мнению пациента — лечения и т. д. Оценка риска самоубийства — важнейшая часть психиатрического обследования; склонность к самоубийству следует определять у всех больных, а не только при явной депрессии. Во всех случаях возможного суицидального риска необходимы тщательный надзор за больным, удаление возможных средств самоубийства и решение психиатром вопроса о необходимости неотложной госпитализации.

Признаки повышенного суицидального риска: попытки самоубийства в анамнезе, наличие психического расстройства в соче- тании с такими факторами, как положение безработного, отсутствие семьи (холостяк), мужской пол, определенный возрастной

485

период (полового созревания, старше 50 лет). Если больной совершил суицидальную попытку, то медицинская тактика та же, что и при ажитированной депрессии, с дополнением необходимого соматического лечения.

Фебрильная шизофрения

Диагностические критерии: на фоне перехода кататонического возбуждения в аментивноподобное и гиперкинетическое развиваются стойкие нарушения симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Взгляд больного становится тусклым, лицо сальным, гиперемированным. Язык сухой с коричневым налетом. Температура тела повышается, выявляется выраженный, стойкий красный дермографизм. Из сосудистых нарушений отмечаются снижение АД до коллаптоидного состояния, дыхательная недостаточность (дыхание Чейна—Стокса и Куссмауля), уменьшение мочевыделения и задержка мочи. Чаще встре- чается у женщин в возрасте от 14 до 30 лет с шизоаффективной структурой протекающего психоза и органической недостаточ- ностью. Смерть может наступить от отека мозга и сердечно-сосу- дистой недостаточности.

При лечении следует использовать большие дозы транквилизаторов и избегать нейролептиков.

Неотложная помощь: при наличии лихорадки — регионарная гипотермия крупных сосудов (мешки со льдом на область сонной артерии, подмышечные и паховые области) и амидопирин по 10–20 мл 4% раствора внутримышечно; для стабилизации сосудистого тонуса — 1 мл кордиамина подкожно; при остром снижении АД — мезатон внутривенно в дозе 0,1–0,5 мл 1% раствора в 40 мл 5–40% раствора глюкозы; преднизолон 60–120 мг капельно с 5% раствором глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида; для предупреждения отека мозга, стабилизации вегетативных функций назначают 10 мл эуфиллина 2,4% раствора внутривенно, лазикс 20 мг внутримышечно или внутривенно, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно.

Диагноз фебрильной шизофрении считается абсолютным показанием для госпитализации больного в сомато-психиатричес- кое отделение многопрофильной больницы с реанимационным отделением.

486

ЧАСТЬ III

Приложения

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СЕРДЕЧНО@ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Успехи реаниматологии — науки о механизме развития и методах лечения терминальных состояний, пограничных с биологической смертью, имеют непосредственный выход в практическую медицину и составляют основу реанимации (оживления), которая представляет систему мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из терминального состояния. Эти мероприятия обеспечивают в первую очередь эффективное дыхание и кровообращение.

К терминальным состояниям относятся предагония, агония и клиническая смерть. Предагональным называют период, предшествующий развитию агонии, с крайне тяжелым состоянием больного, грубым нарушением дыхания, кровообращения и других жизненно важных функций организма. Длительность предагонального периода и особенности клинической картины в зна- чительной степени зависят от характера основного заболевания, приведшего к развитию предагонального состояния. Так, предагония может длиться несколько часов при нарастающей дыхательной недостаточности и практически отсутствовать при острой «сердечной» смерти.

Агональный период характеризуется отсутствием уловимой пульсации крупных артерий, полным отсутствием сознания, тяжелым нарушением дыхания с редкими глубокими вдохами с участием вспомогательной мускулатуры и мимических мышц лица (характерная предсмертная гримаса), резким цианозом кожных покровов.

Клинической смертью называют короткий период, наступающий после прекращения эффективного кровообращения и дыхания, но до развития необратимых некротических (некробиоти- ческих) изменений в клетках центральной нервной системы и других органов. В этот период при условии поддержания достаточного кровообращения и дыхания принципиально достижимо восстановление жизнедеятельности организма.

487

Признаками клинической смерти служат: полное отсутствие сознания и рефлексов (включая роговичный); резкий цианоз кожи и видимых слизистых оболочек (или, при некоторых видах умирания, например при кровотечении и геморрагическом шоке, резкая бледность кожи); значительное расширение зрачков; отсутствие эффективных сердечных сокращений и дыхания.

В первую очередь определяется наличие сознания — больного необходимо позвать, задать вопрос типа «Как вы себя чувствуете?» — оценивается реакция пациента на обращение.

Прекращение сердечной деятельности диагностируется по отсутствию пульсации на сонных артериях и выслушиваемых тонов сердца в течение 5 с. Пульс на сонной артерии определяют следующим образом: указательный и средний пальцы накладывают плашмя на адамово яблоко и легко прижимая продвигают их вбок, пульс определяется в ямке между боковой поверхностью гортани и мышечным валиком на боковой поверхности шеи (рис. 11).

Электрокардиографически у больных, находящихся на кардиомониторе в этот период, обычно определяется фибрилляция желудочков, т. е. электрокардиографическое проявление сокраще-

Рис. 11. Техника определения пульса на сонной артерии (по П. Сафару).

488

ний отдельных мышечных пучков миокарда, либо резкая (терминальная) брадиаритмия с грубой деформацией желудочковых комплексов, либо регистрируется прямая линия, свидетельствующая о полной асистолии. В случаях фибрилляции желудочков и терминальной брадиаритмии эффективных сокращений сердца тоже нет, т. е. имеется остановка кровообращения.

Отсутствие эффективного дыхания диагностируется просто: если за 10–15 с наблюдения не удается определить явных и координированных дыхательных движений грудной клетки, нет шума выдыхаемого воздуха и ощущения движения воздуха, самостоятельное дыхание следует считать отсутствующим. Агональные судорожные вдохи не обеспечивают эффективную вентиляцию легких и не могут быть расценены как самостоятельное дыхание.

Продолжительность состояния клинической смерти колеблется в пределах 4–6 мин. Она зависит от характера основного заболевания, приведшего к клинической смерти, длительности предшествующих пред- и агонального периодов, так как уже в этих стадиях терминального состояния развиваются некробиотические изменения на уровне клеток и тканей. Длительное предшествующее тяжелое состояние с грубыми нарушениями кровообращения и особенно микроциркуляции, тканевого метаболизма обычно сокращает длительность клинической смерти до 1–2 мин.

Далеко не всегда удается установить момент наступления клинической смерти. Практика показывает, что только в 10–15% случаев на догоспитальном этапе удается точно установить время наступления клинической смерти и переход ее в биологическую. Поэтому при отсутствии явных признаков биологической смерти у больного (трупные пятна и др.) его следует считать находящимся в состоянии клинической смерти. В таких случаях необходимо немедленно начинать реанимационные мероприятия. Отсутствие эффекта в первые минуты служит одним из показателей возможного наступления биологической смерти.

Все реанимационные мероприятия направлены на выведение больного из терминального состояния, восстановление нарушенных жизненно важных функций. Выбор метода и тактика реанимации определяются механизмом наступления смерти и часто не зависят от характера основного заболевания, которое на догоспитальном этапе оказания экстренной помощи может остаться нераспознанным.

489

Основными реанимационными мероприятиями являются массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Последовательность действий оказывающего помощь, согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов, следующая:

1.Констатация отсутствия реакции на внешние раздражители.

2.Вызов помощников и реанимационной бригады.

3.Правильное укладывание больного на твердую, ровную поверхность и обеспечение проходимости дыхательных путей.

4.Проверка наличия самостоятельного дыхания.

5.При отсутствии самостоятельного дыхания — искусственная вентиляция легких (2 медленных полных вдоха «рот в рот»).

6.Проверка наличия пульса.

7.Непрямой массаж сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких до прибытия реанимационной бригады.

Прибывшая реанимационная бригада приступает к специализированным реанимационным мероприятиям (требующим лекарственной терапии, специального оборудования), включая электрическую дефибрилляцию, электрическую стимуляцию сердца

èдр., однако без выполнения основных реанимационных мероприятий все более сложные специализированные вмешательства будут неэффективными.

Восстановление проходимости дыхательных путей

Искусственная вентиляция легких эффективна только в слу- чаях отсутствия механических препятствий в верхних дыхательных путях. При наличии инородных тел, рвотных масс в глотке, гортани прежде всего необходимо их удаление (пальцем, зажимами, отсосом и т. п.). Для восстановления проходимости дыхательных путей голову больного следует запрокинуть максимально кзади, положив ладонь одной руки на лоб пациента, другая рука при этом подкладывается под его шею (рис. 12, А). Запрокидывание головы противопоказано при травмах шеи. Если искусственная вентиляция легких при этом неэффективна, выполняют следующий прием — выдвигают нижнюю челюсть вперед так, чтобы нижние зубы были впереди передних и рот был открыт. Для этого одну руку кладут на лоб пациента, указательный и средний пальцы другой руки при этом помещают под подбородок (рис. 12, Б), либо ее выдвигают, просунув большой палец в рот пациента (рис. 13). При этом положении головы за

490