4 курс / Медицина катастроф / spravochnik

6.При неэффективности перечисленных мер на догоспитальном этапе возможно: введение барбитуратов (1 г гексенала или тиопентала натрия разводится в 10 мл изотонического раствора

èвводится внутримышечно из расчета 1 мл на 10 кг массы тела), внутривенное введение 10 мл 20% раствора натрия оксибутирата (1–2 мл/мин в общей дозе — 250 мг/кг), наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1), ректальное введение паральдегида (0,1–0,2 мл/кг).

7.Одновременно следует принять меры по снижению температуры (внешнее охлаждение), поддержанию артериального давления (после первоначальной артериальной гипертензии АД может падать, что требует введения жидкости и вазотоников). Во время статуса обычно развивается метаболический ацидоз, однако необходимость его коррекции возникает лишь в наиболее тяжелых случаях. Для снижения внутричерепного давления внутривенно вводят дексаметазон (8–12 мг), маннитол (0,25–1,0 г/кг капельно в течение 15–20 мин), лазикс (20–40 мг).

8.Параллельно необходим быстрый осмотр больного для выявления признаков травмы, очагового внутричерепного процесса или системного заболевания, которые могли послужить причи- ной статуса. Наличие лихорадки, признаков инфекции уха, придаточных пазух носа, полости рта может указывать на инфекцию центральной нервной системы (менингит, энцефалит, абсцесс мозга). В большинстве случаев, когда не удалось быстро купировать статус, его причиной служат метаболические нарушения (например, гипонатриемия) или массивные структурные повреждения мозга (например, обширное внутримозговое кровоизлияние), характеризующиеся высокой летальностью. Однако иногда отсутствие реакции на диазепам может быть признаком неэпилептических (психогенных) припадков (см. часть I, Судороги).

9.В приемном покое следует взять кровь для клинического и биохимического исследования (клинического анализа крови и исследования содержания электролитов, мочевины, трансаминаз, кальция, магния, глюкозы, алкоголя).

10.В условиях отделения интенсивной терапии возможно внутривенное введение барбитуратов. Предварительно налаживают мониторинг ЭКГ и ЭЭГ и интубируют больного, если это не было произведено ранее. Вначале вводят 10 мл 1% раствора гексенала или тиопентала в течение 1–2 мин, следя за АД, ЧСС, дыханием. Если резких изменений не выявляется, то медленное внутривен-

441

ное введение продолжают. Для исчезновения клинических и ЭЭГпризнаков эпилептической активности обычно нужно достигнуть 1–2-й стадии наркоза. Одновременно часто вводят миоплегические средства и проводят искусственную вентиляцию легких. Барбитураты противопоказаны при резких нарушениях дыхания, тяжелой артериальной гипотензии, почечной недостаточности. Нужно быть готовым к резкому угнетению дыхания, требующему искусственной вентиляции легких и падению АД, требующего введения жидкости и вазотоников (барбитураты несовместимы с адреналином). Альтернативой барбитуратам могут служить мидазолам (вначале внутривенно вводят 0,2 мг/кг, затем 0,1–1,0 мг/кг в 1 ч), хлорметиазол (геминеврин) в дозе 40–100 мл 0,8% раствора в течение 3–5 мин, затем капельно — до 500 мл в течение 6–12 ч), лидокаин (2–3 мг/кг в 250 мл 5% глюкозы, 1–2 мг/мин), предион (0,5 г в течение 2–4 мин в крупную вену) или пропофол (1–2 мг/кг, затем 5–10 мг/кг в 1 ч). Патогенетическое лечение включает коррекцию водно-электролитного и кислотно-основ- ного состояния, лечение отека мозга. При рабдомиолизе необходимы регидратация и ощелачивание мочи с помощью натрия бикарбоната.

11.При подозрении на инфекцию ЦНС или субарахноидальное кровоизлияние показана люмбальная пункция (предварительно следует провести исследование глазного дна — исключить наличие застойных сосков зрительных нервов, и эхоэнцефалоскопию; во избежание вклинения люмбальную пункцию целесообразно предварить также внутривенным введением маннитола, 0,25 –0,5 г/кг). Нужно учитывать, что статус сам по себе вызывает лейкоцитоз в периферической крови и легкое увеличение цитоза в СМЖ. При выявлении плеоцитоза и наличии лихорадки до получения результатов бактериологического исследования СМЖ эффективна антибактериальная терапия.

12.После стабилизации состояния для уточнения причины заболевания могут потребоваться компьютерная или магнитнорезонансная томография.

Статус парциальных моторных припадков проявляется односторонними судорогами, которые могут вовлекать лицо и конеч- ности и протекают на фоне сохранного сознания. Обычно он свидетельствует об очаговом повреждении мозга (черепно-моз- говой травме, инсульте, опухоли), но иногда наблюдается и при передозировке лекарственных средств, метаболических расстрой-

442

ствах (например, при печеночной энцефалопатии, гипоили гипергликемии). В отличие от статуса генерализованных судорожных припадков он редко несет угрозу жизни или необратимого повреждения мозга.

Бессудорожный эпилептический статус протекает менее драматично и обычно не требует столь же экстренного вмешательства, но часто вызывает диагностические трудности, так как заболевание принимают за психическое. Существуют 2 варианта бессудорожного статуса — статус сложных парциальных припадков и статус абсансов. Статус сложных парциальных припадков — редкое и трудно диагностируемое состояние, проявляющееся спутанностью сознания, изменением поведения, критики, иногда психотическими или аффективными расстройствами. Во время припадков ареактивность больного нарастает, между припадками она уменьшается, но сознание полностью не возвращается. Возможны автоматизмы, замедленность движений, кататония, остановка речи, галлюцинации и другие проявления. Особенно часто этот вариант статуса отмечается при лобной эпилепсии в случае прекращения приема антиэпилептических средств.

Статус сложных парциальных припадков часто оставляет после себя длительные нарушения памяти и других познавательных функций и требует неотложной терапии.

Статус абсансов проявляется сопором, комой или спутанностью сознания, иногда с периодами его частичного возвращения, возможны также сонливость, мутизм, психическая замедленность, автоматизмы. Некоторые больные способны принимать пищу, ходить, выполнять простые команды. Часто отмечается легкая миоклония век. Иногда статус абсансов бывает первым проявлением эпилепсии. Статус абсансов трудно отдифференцировать от статуса сложных парциальных припадков без помощи ЭЭГ, но это важно, так как данные состояния требуют применения различных антиэпилептических средств. Важное дифференциальное значение имеют анамнез и то, как произошло прекращение статуса (статус абсансов, даже если он был длительным, заканчивается внезапно, без послеприпадочных явлений, после статуса сложных парциальных припадков часто наблюдаются депрессия, спутанность сознания, недомогание). Статус абсансов обычно легко купируется введением диазепама, при статусе сложных парциальных припадков — лечение, как и при судорожном эпилепти- ческом статусе.

443

Г Л А В А 7

Аллергические реакции. Заболевания, вызванные физическими воздействиями

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Считается, что аллергические заболевания, при которых иммунная реакция организма сопровождается повреждением собственных тканей, охватывают в среднем около 10% населения земного шара. При этом больные с аллергической реакцией немедленного типа (анафилаксия, атопическая бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, сенная лихорадка, аллергический ринит) нередко нуждаются в неотложной помощи. При такой патологии чужеродные вещества (антигены) стимулируют лимфоциты, превращающиеся в плазмоциты, то есть клетки, продуцирующие антитела. Антитела фиксируются на поверхности туч- ных клеток, которые становятся сенсибилизированными. При повторном попадании антигена в организм на поверхности туч- ных клеток происходит его взаимодействие с антителом, это приводит к разрушению (дегрануляции) тучных клеток и выбросу из них биологически активных веществ — медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, простагландинов и др.).

По тяжести течения аллергические реакции можно подразделить следующим образом:

—легкие и средней тяжести — зуд, крапивница, аллергический ринит, сенная лихорадка, отек Квинке;

—тяжелые — анафилактический шок (об астматическом статусе при бронхиальной астме см. в главе 2, Болезни органов дыхания).

А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к — самый грозный клинический вариант острой аллергической реакции — наиболее часто наблюдается после введения пенициллина, однако он может возникнуть и после применения других антибиотиков, сульфаниламидов, лечебных сывороток, рентгеноконтрастных веществ и т. д.,

àтакже после укусов насекомых.

Сразу же после инъекции (либо через 20–40 мин) у больного появляются чувство стеснения в груди, головокружение, головная боль, беспокойство, возбуждение или депрессия, резкая слабость, ощущение жара в теле, кожные высыпания и зуд, ринорея. Одновременно возникают удушье, сухой надсадный кашель, обус-

444

ловленный развитием бронхоспазма либо отека гортани со стридорозным дыханием.

В тяжелых случаях выражены симптомы шока: бледность и мраморная окраска кожи, акроцианоз; конечности становятся холодными, пульс нитевидный либо не прощупывается, АД падает либо не определяется. При анафилактическом шоке падение АД может сочетаться с развитием коматозного состояния. Судороги с отделением пены изо рта, непроизвольным мочеиспусканием — следствие тяжелой гипоксии головного мозга. В таких случаях через несколько минут после начала шока может наступить смерть. В менее тяжелых случаях у больных отмеча- ются симптомы обморока, сочетающиеся с нетяжелым бронхоспазмом и падением АД.

О т е к К в и н к е — ангионевротический отек (локальный или распространенный) кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек. Ангионевротический отек гортани проявляется кашлем, осиплостью голоса, удушьем, стридорозным дыханием, возможна смерть от асфиксии; отек желудочно-кишечного тракта сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой (причина диагностических ошибок и необоснованных оперативных вмешательств).

К р а п и в н и ц а — внезапно возникающее поражение поверхностной части кожи с образованием резко очерченных округлых волдырей с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся выраженным зудом. Сыпь может сохраняться в течение 1–3 сут, не оставляя пигментации.

А л л е р г и ч е с к и й р и н и т — отек слизистой оболочки носа, выделение обильного водянистого слизистого секрета, заложенность носа, чувство жжения в конъюнктиве и глотке, слезотечение.

С е н н а я л и х о р а д к а (поллиноз) — сезонная аллергическая реакция на пыльцу растений, проявляется острым конъюнктивитом и ринитом.

Неотложная помощь (табл. 14) при анафилактическом шоке должна быть оказана без промедления. Подкожно или внутримышечно вводят в дозе 0,3–0,5 мл 0,1% раствора адреналина, при необходимости инъекции повторяют каждые 20 мин в тече- ние часа. Адреналин вызывает сужение сосудов кожи, органов брюшной полости, скелетной мускулатуры, расслабляет мускулатуру бронхов.

445

Коррекцию артериальной гипотензии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью переливания солевых и коллоидных растворов (500–1000 мл). При развитии бронхоспазма показаны эуфиллин и ингаляции бета-адреномимети- ков (сальбутамола, алупента).

Одновременно внутривенно вводят 125–250 мг гидрокортизона или 60–150 мг преднизолона. Стероидные гормоны не оказывают немедленного действия, но предупреждают рецидивы реакции. Глюкокортикоиды подавляют развитие иммунных клеток (лимфоцитов, плазмоцитов) и уменьшают продуцирование антител, предупреждают дегрануляцию тучных клеток и выделение из них медиаторов аллергии и оказывают действие, противоположное эффектам медиаторов аллергии — уменьшение проницаемости сосудов, повышение АД и др.

Антигистаминные препараты — Н1-гистаминовые блокаторы — являются конкурентными антагонистами гистамина, высвобождающегося из тучных клеток, причем их сродство к Н1-гистами- новым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина. Поэтому антигистаминные препараты не вытесняют гистамин, связавшийся с рецепторами, они блокируют не занятые или освобождаемые гистамином рецепторы. Соответственно, Н1-гис- таминовые блокаторы наиболее эффективны для профилактики аллергических реакций, а в случае уже развившейся реакции они предупреждают реакции на выброс новых порций гистамина. Таким образом, Н1-гистаминовые блокаторы используются при аллергических реакциях только в качестве дополнительного средства для уменьшения продолжительности и предупреждения рецидивов реакции. Предпочтительно использование таких препаратов, как терфенадин, зиртек, астемизол, — современных высокоактивных антигистаминных средств с минимальным количе- ством побочных эффектов.

При оказании неотложной помощи больным с анафилакти- ческим шоком требуется быстрота и четкость выполнения назна- чений. Поэтому в процедурных кабинетах поликлиник, машинах скорой помощи, на постах медицинских сестер и фельдшерских пунктах необходимо иметь соответствующие наборы медикаментов и одноразовые шприцы и капельницы. После оказания неотложной помощи больной должен быть госпитализирован и наблюдаться в стационаре.

446

Принципы лечения отека Квинке те же, что и анафилактического шока. При нетяжелых аллергических реакциях (крапивница, сенная лихорадка, аллергический ринит) назначают антигистаминные средства и кетотифен — препарат, подавляющий выброс биологически активных веществ (гистамин, лейкотриены, медленнореагирующая субстанция анафилаксии) — см. табл. 14.

СОЛНЕЧНЫЙ И ТЕПЛОВОЙ УДАРЫ

Длительное воздействие солнечных лучей на непокрытую голову или обнаженное тело, как и чрезмерный перегрев при длительном пребывании человека во влажной и плохо вентилируемой атмосфере, при мышечной работе в прорезиненной или синтетической одежде, длительном переходе в жаркую погоду и т. д., приводит к изменению регуляции процессов теплообразования и теплоотдачи в организме, что может сопровождаться нарушением жизненных функций (в первую очередь из-за перегрева, гиперемии и отека мозга и мозговых оболочек). Такие состояния называются солнечными и тепловыми ударами. Их проявления — гипертермия (до 41 °С), слабость, головная боль, звон в ушах, головокружение, частый пульс. Могут быть носовые кровотече-

Таблица 14

Лекарственные средства, применяемые для лечения проявлений аллергических реакций немедленного типа

447

ния, тошнота, рвота, снижение АД, судороги, кома. Эти симптомы иногда развиваются быстро, чему способствуют утомление, алкогольное опьянение, резкое изменение положения тела (ортостатический коллапс) и др. Солнечные и тепловые удары чаще возникают у детей и подростков, у которых процессы терморегуляции менее устойчивы.

Оказание помощи проводится в следующем порядке. Пострадавшего выносят на свежий воздух в тень, раздевают и обертывают мокрой простыней, дают холодное питье, холод на голову. Эффективно постоянное орошение водой (20–25 °С) с обдуванием тела большим вентилятором или погружение пациента в ванну с холодной водой. Водную процедуру прекращают при снижении температуры тела примерно до 38,3 °С. Проводят оксигенотерапию. При артериальной гипотензии вводят солевые растворы (500 мл), при неэффективности — вазопрессоры. При появлении судорог назначают диазепам. В состоянии клинической смерти осуществляют комплекс реанимационных мероприятий. В тяжелых случаях госпитализация пострадавших обязательна.

Профилактика солнечного и теплового удара должна проводиться двумя путями: созданием нормальных внешних условий (труда, быта) и соблюдением личной гигиены (соответствующая условиям одежда, регулярное купание, питье, подвижность на пляже и т. п.).

ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ

Общее охлаждение (гипотермия) — охлаждение организма до 35 °С и ниже, сопровождающееся нарушением обмена и угнетением жизненных функций организма. Наиболее частая причина общего охлаждения — длительное пребывание на морозе лиц в состоянии тяжелого алкогольного опьянения, реже страдают пожилые лица или пациенты с тяжелым соматическим заболеванием (при внезапном развитии комы, инфаркта миокарда или инсульта). Различают легкую (температура тела 34–35 °С), умеренную (температура 30–34 °С) и тяжелую (температура ниже 30 °С) гипотермию. При снижении температуры тела до 24 °С происходят необратимые изменения организма.

При осмотре отмечаются бледность кожных покровов, цианоз, «гусиная кожа». Клинически гипотермия протекает двухфазно:

448

сначала, при включении компенсаторных механизмов (выброс катехоламинов), отмечается незначительное повышение АД, тахикардия, учащенное дыхание, дрожь, рефлексы живые, сознание ясное, возможно легкое возбуждение. По мере снижения тканевой температуры нарастают признаки угнетения всех функций организма — снижение АД, брадикардия (с развитием в дальнейшем мерцательной аритмии, желудочковых нарушений ритма и фибрилляции), развитие сердечной недостаточности, уменьшение частоты и глубины дыхания, прекращение дрожи, угнетение рефлексов, снижение болевой чувствительности, сужение зрач- ков, нарушения сознания с развитием комы.

Больного с общим охлаждением помещают в теплое помещение, согревают одеялами, пациенту с сохраненным сознанием дают горячее питье. Неотложная терапия включает ингаляцию подогретого кислорода, внутривенное введение теплого изотонического раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы (не только способствует согреванию, но и предотвращает шок, возникающий при этом вследствие расширения периферических сосудов). При необходимости проводятся длительные реанимационные мероприятия (биологическая смерть может быть констатирована только тогда, когда температура тела пациента поднялась до 36 °С, а признаки жизни по-прежнему отсутствуют).

ЭЛЕКТРОТРАВМА

Несоблюдение правил техники безопасности на производстве, неумелое или неосторожное обращение с электричеством в быту приводят к несчастным случаям — электротравмам. Разновидностью электротравмы является также поражение молнией — разрядом атмосферного электричества.

Последствия поражения электричеством бывают и незначи- тельными (местные изменения на коже, локальная боль, заторможенность, испуг), и тяжелыми (ожоги с обугливанием тканей, кома, судороги, арефлексия, остановка дыхания и сердечной деятельности). Резкое сокращение мышц в момент электротравмы может приводить к их разрывам, вывихам, переломам костей, кровоизлияниям. Тяжесть электротравмы в основном зависит от продолжительности контакта и силы тока. Низкое сопротивление току, связанное с влажностью рук, сырой землей, значитель-

449

но усиливает тяжесть электротравмы. При таких условиях смерть от остановки кровообращения может наступать даже от воздействия переменного тока напряжением 36 В.

При своевременном оказании медицинской помощи, правильном проведении реанимационных мероприятий удается сохранить жизнь пострадавших. Исключения составляют тяжелые электротравмы, сочетающиеся с другими тяжелыми повреждениями: ожогами, переломами, ранами.

Оказывая первую помощь, необходимо строго соблюдать правила личной безопасности, исключающие получение электротравмы. Отключение источника тока, там где это возможно (рубильник, выключатель, пробки), является первой мерой и условием оказания помощи. Касаться пострадавшего, находящегося под напряжением, можно только при изоляции своих рук (резиновые перчатки) и ног (резиновые сапоги). Если этой одежды нет, необходимо доступным способом отъединить пострадавшего от источника тока (например, палкой отвести провода).

При остановке дыхания проводят искусственную вентиляцию легких, при отсутствии сердечных тонов (асистолия часто возникает при ударе молнией) — непрямой массаж сердца, при зарегистрированной фибрилляции желудочков (у лиц, пораженных током низкого напряжения) показана дефибрилляция.

При сохранившихся дыхании и пульсе необходим полный покой, обязательно горизонтальное положение тела, при низком АД — терапия солевыми растворами для коррекции гиповолемии, при выраженном болевом синдроме — нейролептанальгезия.

Г Л А В А 8

Острые психические расстройства

Основой неотложной психиатрической помощи при острых психопатологических состояниях является синдромологический, а в ряде случаев — симптоматический подход. Необходимость в ней возникает при осложнениях соматического заболевания (например, пневмонии) психическими нарушениями; при психических расстройствах, возникших в результате алкогольного, лекарственного и другого отравления; при остром начале или обострении психического или наркологического заболевания; в остром периоде черепно-мозговой травмы и т. д. Врач общего профиля

450