4 курс / Медицина катастроф / spravochnik

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

(вследствие повреждения или дисфункции головного мозга либо вследствие физической болезни)

Психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, составляют специальный раздел психиатрии, который особенно важен для медицинских работников других специальностей. Выделяют следующие характерные признаки соматогений: наличие соматического заболевания; заметная связь во времени между соматическими и психическими нарушениями; определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; возможное, но не обязательное появление органической психопатологической симптоматики. Не меньшее место в клинике психических нарушений при сомати- ческих заболеваниях занимают и психогенные нарушения — реакция на болезнь, связанная не только с возникшим ограничением трудовой деятельности человека, но и с возможными опасными последствиями для жизни.

Диапазон нарушений психики, особенно характерных в настоящее время для соматогений, охватывает практически весь спектр психопатологии: астенический, неврозоподобный, аффективный и психопатоподобный синдромы, бредовые состояния и состояния помрачения сознания и, наконец, органический психосиндром.

Беременность и послеродовой период

При беременности, в случае психопатического преморбида, могут возникать депрессивные состояния с суицидальными тенденциями. Декомпенсация психопатии происходит вследствие того, что беременность выявляет скрытую неполноценность эн- докринно-диэнцефальной системы. Психические нарушения чаще возникают в послеродовом периоде, как правило, при наличии неблагоприятного преморбида; нередко отмечается неудовлетворенность отношениями с мужем, плохими жизненными условиями и т. п. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а может состоять из чувства отчуждения и враждебности по отношению к мужу или ребенку, депрессии (чаще утренней), протекающей иногда с суицидальными тенденциями, тревогой, сонливостью, астенией, страхом за ребенка, который приобретает навязчивый характер. Пос-

471

леродовые психозы возникают в первые 3 мес после родов. Наиболее часто имеют место у первородящих и начинаются с чувства растерянности, которое может переходить в параноидный, аментивный или депрессивный синдромы. Симптоматика иногда носит шизофреноподобный характер, что является прогностически неблагоприятным признаком. Лечение симптоматических психозов направлено на купирование бреда либо депрессии (в зависимости от доминирующей симптоматики). Большую роль в этих случаях играют психотерапевтические методы.

Грипп

Психические расстройства чаще встречаются при гриппе, вызванном вирусом типа А; в наибольшей степени уязвимы лица, страдающие гипертонической болезнью и атеросклерозом, ввиду частого вирусного поражения сосудистой системы. Нарушения отме- чаются на всех стадиях заболевания. В начальном периоде доминирует астеническая симптоматика: слабость, разбитость, головная боль (преимущественно в висках и затылке), повышенная чувствительность к свету, запахам, прикосновению. На высоте болезни могут наблюдаться острые психозы с делириозным помрачением сознания, которые в осложненных случаях через 1–2 дня переходят в аменцию. В послелихорадочном периоде гриппа могут развиться и затяжные неврозоподобные (астенические, ипохондри- ческие, депрессивные) состояния. Неврологическое обследование позволяет выявить ограничение движений глазных яблок, нарушение конвергенции, асимметрию лицевой иннервации, девиацию языка, неравномерность сухожильных рефлексов, расстройства болевой чувствительности. При поражении более глубоких структур мозга возможно развитие вегетативно-сосудистых пароксизмов (ощущение «прилива» к голове, сопровождающееся чувством жара, головокружением и затрудненным дыханием) и висцеровегетативных кризов (сердцебиение, чувство «замирания» и остановки сердца, сопровождающиеся страхом, ознобом, потливостью и последующей полиурией). Продолжительность приступов от нескольких минут до 1 ч и более. Психозы обычно возникают в периоды эпидемий и крайне редки при отдельных случаях заболевания. Лечение проводят с учетом не только ведущего психопатологического синдрома, но и общего истощения организма, профилактики возможных соматических осложнений.

472

Новообразования

Наиболее характерный синдром — астения. Особенностью этих больных является нежелание обращаться к врачу из-за страха узнать истинный диагноз, т. е. обнаруживается стремление к «бегству от болезни». В то же время обостряются характерологические черты личности, нарастает напряженность. С момента постановки диагноза, ставшего больному известным, соматогенная симптоматика уступает место психогенной. Иногда появляется недоверие к диагнозу и неприязненное отношение к врачам, надежда на возможную диагностическую ошибку. Нередко полученные сведения о наличии опухоли вызывают тяжелые депрессивные реакции, сопровождающиеся суицидальными попытками. В дальнейшем доминирует тоскливое настроение с преобладанием вялости и безразличия. В период развернутой фазы раковой болезни довольно часто возникают состояния онейроида, иллюзии, иногда подозрительность в отношении медицинского персонала, напоминающая бредоподобное сомнение. Хронический болевой синдром в терминальной стадии заболевания усугубляет страх, боязнь будущего, депрессию. В лечении на первом плане стоит психотерапия, которая при необходимости подкрепляется небольшими дозировками транквилизаторов или антидепрессантов. Амитриптилин (начальная доза — 25 мг на ночь) и противосудорожные средства (карбамазепин, клоназепам и др.) нередко применяют в качестве вспомогательных средств при хроническом болевом синдроме у инкурабельных онкологических больных.

Послеоперационные психозы

Послеоперационные психозы встречаются преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста в первые две недели после проведения операции, длятся от нескольких часов до 1–2 нед. После гинекологических операций, связанных с удалением органов, чаще развивается депрессивный синдром. Относительно часты психозы у пожилых людей после операций на глазах (особенно при удалении катаракты), когда возможны развитие делирия с наплывом зрительных галлюцинаций при формально ясном сознании. После тяжелых операций на сердце возможно развитие тревожной депрессии, некоторая оглушенность с последующим замедлением и обеднением психической деятельности, снижением круга интере-

473

сов. После операции аденомэктомии в случае декомпенсации церебрального атеросклероза может развиться картина «старческого делирия» с выраженной суетливостью и единичными галлюцинациями, сдвигом ситуации в прошлое (как при старческих психозах). Следует отметить, что сам по себе послеоперационный стресс в большинстве случаев вызывает смягчение и ослабление текущей симптоматики у больного шизофренией.

Почечная недостаточность

При состояниях компенсации и субкомпенсации хронической почечной недостаточности наиболее типичным является астени- ческий синдром, развивающийся как самое раннее ее проявление

èнередко сохраняющийся на протяжении всего заболевания. К его особенностям относится сочетание раздражительной слабости

èстойких нарушений сна (сонливость днем и бессонница ночью). При нарастании интоксикации обычно появляются нарушения сознания различной степени выраженности, например онейроидный синдром. Астения постепенно все больше приобретает адинамический характер. В этот период могут иметь место колебания тонуса сознания (т. н. мерцающая оглушенность); могут возникать судорожные припадки с длительным постприпадочным периодом расстройства сознания. Дальнейшее усиление интоксикации обычно сопровождается характерными нарушениями сна с сонливостью днем и упорной бессонницей ночью, кошмарными сновидениями с последующим присоединением гипнагогических галлюцинаций. Острые психозы протекают по типу делириозных и аментивных, в поздней стадии уремии состояние оглушения становится практически постоянным. Появление психических нарушений при хронической почечной недостаточности свидетельствует о тяжести состояния и необходимости проведения гемодиализа.

Сахарный диабет

Диабет нередко сопровождается астенической симптоматикой в виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности, головной боли, эмоциональной неустойчивости; при более тяжелой астении может наблюдаться общая адинамия, сонливость, апатия. Нередко астения сочетается с пониженным настроением (тревожные депрессии с идеями самообвинения) и угнетенностью.

474

Возможны психопатоподобные расстройства (см. Психопатии). Психические нарушения в большей степени выражены при длительном течении заболевания, сопровождающегося гиперили гипогликемическими коматозными состояниями. Повторные комы способствуют развитию острой или хронической энцефалопатии с нарастающим снижением памяти, интеллекта и судорожными припадками. Острые психозы возникают редко и протекают в виде делириозных и аментивных состояний, острого галлюциноза. При сочетании сахарного диабета с гипертонической болезнью или церебральным атеросклерозом возникают симптомы слабоумия: снижение критики и памяти на фоне благодушного настроения.

Сердечно@сосудистые заболевания

Гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз характеризуются медленно прогрессирующими изменениями в головном мозге, которые образуют картину дисциркуляторной энцефалопатии. Характерны головные боли, головокружения, повышенная ранимость и подавленное настроение, иногда сочетающееся с тревогой, астенией и нарушениями сна; 90% нарушений относится к пограничным (непсихотическим), которые в отли- чие от неврозов сопровождаются органическим снижением лич- ности, ограничением творческих возможностей и работоспособности. Наиболее частые жалобы: головные боли в области затылка, глазных яблок, шум в ушах, головокружения, онемение кистей рук, ощущение ползания мурашек. Характерна сонливость в дневное время и бессонница ночью. Отмечаются тревога и раздражительность с повышенной обидчивостью и слезливостью; настроение неустойчивое с преобладанием депрессивных эпизодов; снижается память, и сами больные ощущают снижение своих интеллектуальных возможностей. Могут развиваться кратковременные сосудистые психозы, острое возникновение которых чаще наблюдается при гипертонической болезни и совпадает по времени с резким повышением АД. Они обычно появляются в ноч- ное время, продолжительность их не превышает нескольких ча- сов или суток. Клиника характеризуется нарушением сознания в форме делириозного или онейроидного синдромов. Из числа затяжных психозов чаще встречается сосудистая депрессия, когда снижение настроения и двигательной активности сочетается с угрюмой раздражительностью и ворчливостью; возможны суици-

475

дальные попытки. Самой тяжелой хронической формой сосудистых психозов является сосудистая деменция. Первые признаки развивающегося слабоумия обычно появляются после второготретьего гипертонического криза (микроинсульта), сопровождающегося преходящими неврологическими симптомами в виде нарушения речи, нестойкого пареза конечностей, нарушения координации движений. Больные становятся легкомысленными и не оценивают с достаточной критикой всю тяжесть своего состояния.

Л е ч е н и е (помимо терапии основного заболевания): при двигательном беспокойстве, выраженной тревоге и психомоторном возбуждении назначают седативные средства, среди которых наиболее безопасным и эффективным считается реланиум (седуксен), который вводится внутримышечно или внутривенно капельно в дозе 20–40 мг в сочетании с другими необходимыми лекарственными препаратами. Назначение нейролептиков нежелательно, так как они вызывают снижение АД, могут способствовать развитию отека головного мозга, а также хуже переносятся в пожилом и старческом возрасте (исключение составляют лишь небольшие дозы галоперидола). При бессоннице вечернюю инъекцию раствора седуксена сочетают с назначением внутрь радедорма, димедрола или корвалола. В случаях возникновения депрессии прописывают эглонил, который обладает наряду с седативным также и антидепрессивным эффектом. При стойких астенических явлениях положительный эффект дают ноотропные препараты (пирацетам, пиридитол, пантогам, аминалон). При глубоких степенях деменции возможно лишь симптоматическое лечение.

Следует избегать длительного назначения психотропных препаратов и поощрять применение больными седативных средств растительного происхождения (настой пустырника, валерианы, пиона), а также «домашних» средств типа горячего молока с медом, настоя листьев мяты, смородины и т.п., которые тем более помогают, чем охотнее больные склонны верить в их целительное действие.

Во время приступа стенокардии обычно возникают страх, иногда в выраженной форме, двигательное беспокойство либо неподвижность, опасение сделать хоть какое-то движение. Для внеприступного периода характерны снижение фона настроения с эмоциональной лабильностью, нарушения сна (тревожный, поверхностный, с кошмарными сновидениями и ранним пробуждением), тревожность, легкое возникновение астенических реак-

476

ций. Ипохондрическая фиксация на особенностях своих ощущений и разнообразные вегетативные реакции могут затруднять проводимое лечение.

Применение транквилизаторов (диазепама, фенозепама и др.) и мягко действующих нейролептиков (сонапакса, френолона, тералена) у больных стенокардией позволяет уменьшить чувство тревоги и страха за свою жизнь, улучшить сон, уменьшить раздражительность и возбудимость, фиксированность пациента на своих ощущениях, предупредить возникновение вегетативных пароксизмов и снизить количество провоцируемых эмоциональной нагрузкой приступов стенокардии. При наличии депрессивной симптоматики (сниженное настроение, повышенная утомляемость, ощущение бесперспективности) показана терапия антидепрессантами — амитриптилином или атипичными антидепрессантами без холиноблокирующих свойств (например, коаксилом).

Более чем в половине случаев инфаркта миокарда встречаются те или иные психические нарушения, иногда даже выступающие на первый план в клинической картине. В остром периоде может возникнуть безотчетный страх смерти, характерны тревога, тоска, беспокойство, чувство безнадежности. Подобное состояние может появляться и при отсутствии болевого синдрома, а иногда быть его предвестником. При безболевой форме инфаркта у лиц пожилого возраста возникшая депрессия может протекать с переживанием глубокой, «предсердечной» тоски, сочетающейся с подавлением жизненных инстинктов и болезненной психической анестезией («витальная» депрессия, опасная возможностью суицидальных действий). При ухудшении состояния тоск- ливо-тревожная симптоматика может смениться эйфорией, что весьма опасно в силу неадекватного поведения больного — пациент нарушает постельный режим. В остром периоде инфаркта миокарда возможно появление различных состояний помраченного сознания: от оглушения разной степени выраженности до комы. При сопутствующем наличии гипертонической болезни и церебрального атеросклероза могут развиться психомоторное возбуждение, а также сумеречные изменения сознания, которые обычно непродолжительны (минуты, часы, реже — несколько суток). Превалировавшая в остром периоде соматогенная астения постепенно сменяется признаками, связанными с влиянием психогенного фактора. Невротические реакции проявляются чаще в виде кардиофобических или тревожно-депрессивных.

477

Для купирования психомоторного возбуждения в острейшей стадии инфаркта миокарда и потенцирования обезболивающего действия анальгетиков обычно применяют дроперидол внутривенно струйно медленно в дозе 2,5–10 мг, при недостаточной его эффективности возможно дополнительное парентеральное введение 10 мг диазепама внутривенно.

Острые сосудистые психозы (при артериальной гипертензии, атеросклерозе, нарушении мозгового кровообращения и др.) возникают при декомпенсации мозгового кровообращения, что может стать причиной нарушений сознания. Чаще всего у больных с церебральной сосудистой патологией, особенно при гипертонической болезни, развивается делириозный синдром (проявляется дезориентировкой в месте и времени, возбуждением и тревожностью, бессонницей) или сумеречное состояние сознания (резко возникают страх, тревога, галлюцинации с бредовыми идеями преследования). Нарушение сознания в виде оглушенности нередко является «фоном», на котором развиваются другие психопатологические синдромы. Оглушенность сопровождается недостаточной ориентировкой в месте и времени, значительным замедлением процессов мышления с последующей амнезией. Такие больные выглядят сонными, безынициативными, не всегда понимают задаваемые им вопросы, просят повторить их, испытывают затруднения даже при выполнении привычной работы.

Лечение больных с психическими нарушениями сосудистого генеза имеет двойную направленность. В первую очередь начи- нают более интенсивную терапию основного заболевания (сосудистой патологии), включающую внутримышечное введение ноотропов, а также средств, улучшающих реологию крови (трентал, кавинтон, курантил, аспирин). Терапию возникших психопатологических нарушений проводят симптоматически с соблюдением следующих принципов: начинать надо с малых доз, постепенно доводя их до оптимальных; назначать препараты в дозах, составляющих 1/2–1/3 дозы для молодых людей; предпочтение отдавать малым дозам более сильных психотропных средств, а не большим дозам слабодействующих. Предпочтительными средствами являются сибазон (диазепам) или небольшие дозы тизерцина, аминазина, хлорпротиксена или галоперидола. В случае депрессивной симптоматики — небольшие дозы амитриптилина. Из снотворных — радедорм (нитразепам) или феназепам.

478

СПИД

Психические нарушения при СПИДе включают в себя практически все разновидности психопатологии, от невротических реакций до тяжелых органических поражений головного мозга. Они обусловлены также и своеобразием контингента больных: лица, склонные к гомосексуализму и проституции, страдающие наркоманиями. Психические нарушения в той или иной степени отмечаются практически не только у всех больных СПИДом, но и у лиц с серопозитивной реакцией на СПИД без признаков самого заболевания. Вирус СПИДа обладает, помимо прочего, и нейротропным действием, т. е. поражает непосредственно клетки ЦНС и может вызывать психические расстройства задолго до появления признаков снижения иммунитета. У многих больных за несколько месяцев или лет до манифестации заболевания уже отмечаются апатия, нарушения сна, снижение работоспособности и настроения, сужение круга общения. С возникновением клини- ческих проявлений СПИДа (лихорадка, обильный ночной пот, диарея, пневмония и т. д.) все эти психические нарушения становятся также клинически выраженными и заметными.

Факт наличия СПИДа следует расценивать как сильнейший психологический стресс с преобладанием на ранних этапах болезни психогенных расстройств как невротического, так и психотического спектра. Чаще всего это депрессии с идеями самообвинения, суицидальными мыслями и тенденциями. Возникают навязчивый страх смерти, навязчивые представления о процессе умирания и т.п. Постепенно все более заметной становится органическая симптоматика: возникают дисфории, психопатоподобные формы поведения с взрывчатостью и агрессивностью, эпилептиформные припадки. По мере прогрессирования заболевания у многих больных в течение нескольких месяцев могут обнаруживаться самые различные психотические расстройства: помра- чение сознания, делирий, галлюциноз, острые параноидные психозы, гипоманиакальные состояния. Основным проявлением СПИДа является поражение головного мозга с быстрым нарастанием деменции (до 90 % всех заболевших), что и служит одной из главных причин смерти.

Âплане дифференциальной диагностики следует исключить

âпервую очередь лиц с так называемой спидофобией, либо страдающих бредом заражения СПИДом, которых становится все

479

больше. Диагноз уточняется на основании обычных психиатри- ческих методов исследования и при исключении серопозитивности. Большое значение приобретает подробный семейный и личный анамнез, так как СПИДом может заболеть человек, уже страдающий, например, шизофренией, наркоманией, психопатией и т. д. Симптомы органического поражения головного мозга требуют дифференцирования с целым рядом органических заболеваний ЦНС другой этиологии: рассеянным склерозом, опухолью мозга, нейросифилисом, менингитами и энцефалитами различной этиологии.

При лечении используют психотропные средства, транквилизаторы и антидепрессанты, но в небольших дозах в связи с повышенной чувствительностью больных к любым лекарственным средствам и возможными побочными действиями. Предпочтительным препаратом считается сонапакс (меллерил) ввиду его малой токсичности. Течение заболевания может принимать достаточно затяжной характер, поэтому необходима соответствующая психотерапевтическая работа как с больным, так и с его окружением.

Туберкулез

Встречающиеся психические нарушения зависят от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. В остром периоде заболевания наиболее часто встречаются астенические расстройства (физическая астения преобладает над психической и главным образом выражена по утрам), которые проявляются резкой раздражительной слабостью, слезливостью, беспомощностью. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких наблюдается больший полиморфизм психических расстройств, которые склонны к хроническому течению и чаще сочетаются с эйфорией или апатией. Острые туберкулезные психозы редки и обычно наблюдаются при обострении туберкулезного процесса: соматические и психопатологические симптомы утяжеляются параллельно. Психические нарушения в виде маниакального, галлюцинаторно-параноидно- го или аментивного синдромов возникают через несколько дней после начала вспышки туберкулеза на фоне высокой температуры. Делириозный синдром чаще развивается у больных, злоупотребляющих алкоголем, и в его структуре доминируют слуховые галлюцинации. При появлении эпилептиформных припадков следует думать о наличии туберкулемы головного мозга.

480