4 курс / Медицина катастроф / spravochnik

Большинство веществ, поступающих в организм, подвергаются в нем химическим превращениям, в результате чего образуются либо более токсичные соединения (например, малотоксичный кодеин превращается в токсичный морфин), либо происходит обезвреживание вещества и уменьшение его токсичности (барбитураты, фенотиазины, салицилаты). Механизм токсического действия ядов на организм тесно связан с изменением обмена веществ в организме, так как все ядовитые вещества тем или иным образом «вмешиваются» в биохимические процессы, нарушая их. Ряд ядов по химическому строению или химическому поведению напоминает свойственные организму вещества. Вследствие этого яды способны замещать специфичные для организма вещества в биохимических реакциях; такие реакции называются конкурентными. Так, окись углерода замещает кислород в молекуле гемоглобина, образуя карбоксигемоглобин. Ядовитые вещества нарушают тканевый обмен, влияя на ферментные системы (обмен холинэстеразы, моноаминоксидазы, цитохромоксидазы и т. д.).

351

Например, фосфорорганические соединения (ФОС) разрушают фермент холинэстеразу, вследствие чего происходит избыточное накопление в организме ацетилхолина.

Большинство отравляющих веществ вызывают в организме кислородную недостаточность — гипоксию, которая является следствием патологических воздействий яда на организм. При тяжелых отравлениях у больных в глубоком коматозном состоянии угнетаются дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга, что приводит к нарушению дыхания. При этом нарушается ритм дыхания — оно урежается, может произойти его остановка. Кровяные яды (окись углерода, анилин, сульфаниламиды) нарушают перенос кислорода гемоглобином, следствием чего является гипоксия. К возникающей кислородной недостаточности наиболее чувствительны клетки центральной нервной системы, в первую очередь кора больших полушарий головного мозга.

Одновременно с всасыванием и распределением яда в организме начинается процесс его выделения. Ядовитые вещества выделяются как в неизмененном виде, так и в виде продуктов их превращения. Выделение ядов происходит через почки, легкие, желудочно-кишечный тракт, молочные, сальные, потовые железы, слизистые оболочки, кожу. Почки являются наиболее важным путем выведения ядов. Количество выделенной мочи, как правило, характеризует выделительную функцию почек у отравленных. Летучие вещества выводятся из организма в основном легкими. Некоторые яды (например, морфин, элениум), выделяясь стенкой желудка или с желчью в двенадцатиперстную кишку, могут вновь всасываться из кишечника, совершая, таким образом, в организме своеобразный круговорот. Выделение ядовитых веществ молочными железами при лактации может в свою оче- редь быть причиной отравления грудных детей.

Скорость выделения ядов из организма различна. Одни вещества выводятся очень быстро (например, снотворные короткого действия), другие могут длительно задерживаться в организме (радиоактивные металлы). Заболевания органов выделения или снижение их функции вызывают длительную задержку и накопление

âорганизме значительного количества отравляющих веществ.

Âхарактере отравления большую роль играет состояние реактивности организма. Установлено, что высшие животные более чувствительны к ядам, чем низшие. Организм ребенка по-иному реагирует на целый ряд ядов, чем организм взрослого. Известна особенно высокая чувствительность детей раннего возраста к препаратам опия, барбитуратам. Это объясняется анатомо-физиоло-

352

гическими особенностями детского организма, незрелостью ряда систем и органов, в частности центральной нервной системы. На некоторые яды женский организм реагирует по-иному, чем мужской. Особенности индивидуальной чувствительности организма могут быть причиной возникновения картины отравления при приеме терапевтических доз лекарственных веществ (например, в случае использования атропина в виде глазных капель). Известно также, что у ослабленных лиц и после перенесенного тяжелого заболевания отравление протекает особенно тяжело.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ

Опорными критериями клинической диагностики острых отравлений являются: 1) данные анамнеза: уточняется причина отравления, количество использованного токсичного вещества и путь поступления в организм, время отравления. При отсутствии четкого анамнеза отравления в большинстве случаев на догоспитальном этапе возможна постановка только предварительного диагноза отравления, нуждающегося в лабораторном подтверждении;

2)результаты осмотра места происшествия — обнаружение вещественных доказательств отравления (посуда из-под алкогольных напитков, упаковка от домашних химикатов или лекарств и др.). Анамнестические данные и результаты осмотра места происшествия сообщаются врачу стационара. К сожалению, по данным Центра лечения острых отравлений (Москва), конкретное название вещества, вызвавшего отравление, указывается бригадами скорой помощи менее чем в половине случаев острых отравлений;

3)клиническая картина отравления с выделением характерных признаков, обусловленных избирательной токсичностью яда

èпатогенезом отравления, причем имеющиеся симптомы невозможно объяснить иной причиной — соматическим заболеванием либо психическим расстройством. Некоторые клинические признаки, позволяющие ориентировочно предположить причину лекарственного отравления, приведены в табл. 12.

При поставленном диагнозе острого отравления усилия медицинского персонала должны быть направлены на: 1) предупреждение дальнейшего всасывания токсичных веществ и быстрейшее выведение яда из организма; 2) нейтрализацию яда в организме при помощи антидотов (т. е. средств, которые применяют-

353

ся для связывания, обезвреживания яда и его последующего выведения из организма); 3) проведение мероприятий для восстановления основных жизненно важных функций, нарушенных в процессе интоксикации.

Л е ч е н и е больных с отравлением должно проводиться в условиях специализированного стационара или отделения реанимации больницы. Для того, чтобы сократить время пребывания яда в организме, снизить его концентрацию, препятствовать его дальнейшему всасыванию, меры по нейтрализации яда и выведению его из организма необходимо начинать на догоспитальном этапе. Успешность этих мероприятий зависит от того, насколько быстро и правильно они проведены. Следует помнить, что своевременные начальные мероприятия могут спасти жизнь больному даже при приеме смертельных доз яда.

Предупреждение дальнейшего всасывания яда

Если отравление развилось при поступлении яда через рот, необходимо по возможности удалить его из желудка, чтобы уменьшить дальнейшее всасывание. Промывание желудка оказывает наибольший эффект в первый час отравления. Однако промывание следует проводить даже спустя 10–15 ч после отравления в следующих случаях:

1.Лекарственные средства в таблетках могут длительное время находиться, не растворяясь, в складках слизистой оболочки желудка.

2.Резорбция желудочного содержимого особенно замедляется при развитии комы, что обусловливает целесообразность повторных промываний желудка в первые сутки.

3.При отравлении морфином, производными бензодиазепина рекомендуются повторные многократные промывания желудка, так как эти вещества обладают свойством выделяться слизистой оболочкой желудка и вновь всасываться.

Если больного невозможно сразу же госпитализировать, промывание желудка производят там, где произошло отравление (дома, на производстве и т. д.). Если больной в сознании, можно промыть желудок, вызывая рвоту. Предварительно дают выпить 4–5 стаканов воды. Рвоту вызывают, надавливая шпателем на корень языка или раздражая заднюю стенку глотки. Применяются также лекарства, вызывающие рвоту (инъекции апоморфина).

Óбольных с отравлением крепкими кислотами нельзя вызывать

355

рвоту, так как попадание рвотных масс, содержащих эти вещества, в дыхательные пути приводит к тяжелым повреждениям легких. Провоцирование рвоты противопоказано у пациентов, находящихся в сопорозном или коматозном состоянии (при отсутствии кашлевого и гортанного рефлексов велика опасность аспирации рвотных масс в дыхательные пути, промывание желудка в этой ситуации проводят в условиях стационара после предварительной интубации трахеи с раздувной манжеткой), а также у детей в возрасте до 5 лет.

Желудок лучше всего промывать в положении больного лежа на левом боку, с опущенной головой через толстый желудочный зонд, на конце которого укреплена воронка. Перед промыванием тампоном удаляют слизь и рвотные массы из полости рта. Следует снять зубные протезы, расслабить стесняющую больного одежду. Зонд смазывают вазелиновым или подсолнечным маслом и вводят внутрь по задней стенке глотки. Воронку зонда поднимают до уровня лица больного и наливают в нее около 300 мл воды комнатной температуры. Заполненную жидкостью воронку поднимают на 25–30 см выше головы больного и, когда уровень жидкости достигнет горлышка воронки, последнюю опускают на 25–30 см ниже уровня лица больного и опрокидывают. Если после опускания воронки жидкость не вытекает обратно, следует изменить положение зонда в желудке или промыть водой зонд с помощью шприца Жане. Первую порцию промывных вод собирают для исследования на содержание яда, после чего повторяют процедуру. Желудок промывают до полу- чения чистых промывных вод. Взрослому больному для тщательного промывания желудка требуется 12–15 л воды, куда следует добавлять поваренную соль из расчета 2 столовые ложки на 1–2 л. Поваренная соль обладает свойством вызывать спазм пилорической части желудка. Таким образом, создается препятствие для поступления яда в тонкую кишку, где происходит основное всасывание ядовитых веществ. Однако поваренную соль нельзя применять при отравлении прижигающими ядами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов).

При промывании желудка эффективны также вещества, способствующие поглощению (адсорбции) или нейтрализации яда, находящегося в желудке. Для адсорбции ядов, в том числе алкалоидов (атропин, кокаин, стрихнин, морфин и т. д.) и сердеч- ных гликозидов, применяется активированный уголь. Уголь вво-

356

дят внутрь в виде водной кашицы в количестве 50–100 мг. Промывание желудка заканчивается введением слабительного с целью ускорения выделения содержимого кишечника (30 г сульфата магния в 30% растворе или 100 мл вазелинового масла). Солевое слабительное нельзя вводить при отравлении прижигающими ядами.

При вдыхании газообразных ядов в первую очередь необходимо вывести больного из пораженной атмосферы, после чего оказать первую помощь: освободить от одежды, согреть, дать вдыхать кислород. Глаза и носоглотку следует промыть проточной водой или 1% раствором новокаина.

При поражении кожи или видимых слизистых оболочек надо немедленно смыть яд с пораженной поверхности. Для этой цели при попадании кислот на кожу применяют чистую воду с мылом или раствор соды, при ожогах щелочами — 2% раствор лимонной кислоты.

В случаях ошибочного введения токсических доз лекарств подкожно или внутримышечно рекомендуется местно холод в тече- ние 6–8 ч. Показано также введение в место инъекции 5 мл 0,5% раствора новокаина и 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. При большой концентрации введенных препаратов можно сделать крестообразный разрез в месте инъекции и наложить повязку с гипертоническим раствором. Разрез надо сделать не позднее 30 мин после инъекции. Наложение жгута на конечность противопоказано.

Выведение адсорбированного яда из организма

Для удаления из организма всосавшегося яда в стационаре проводят мероприятия, направленные на усиление процессов очищения организма от токсичных продуктов. Одним из ведущих методов лечения больных с острыми отравлениями остается форсированный диурез. Метод заключается в увеличении выделительной функции почек, что способствует значительному выведению с мочой циркулирующего в кровеносном русле яда. Имеются несколько способов увеличения диуреза. Важным компонентом форсированного диуреза является водная нагрузка, которая у больных в сознании создается обильным питьем щелочных вод (до 3–5 л в сутки). Больным в бессознательном состоянии или с выраженными диспепсическими явлениями, час-

357

той рвотой внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, изотони- ческий раствор натрия хлорида, раствор Рингера (всего до 3–5 л жидкости). Одновременно применяют мочегонные средства — лазикс (40–60 мг), который вводится внутривенно. Метод форсированного диуреза позволяет ускорить выделение водорастворимых ядов из организма в 5–10 раз. Противопоказания к водной нагрузке — острая почечная недостаточность (анурия), застойная сердечная недостаточность, стойкая гипотония.

Увеличению диуреза и усилению выделения яда способствует также ощелачивание плазмы и мочи, особенно целесообразное при отравлениях салицилатами, барбитуратами, другими химическими веществами с кислой реакцией. Кроме того, изменение реакции крови в щелочную сторону ускоряет выход яда из клеток организма во внеклеточную жидкость. Ощелачивание плазмы и мочи создается внутривенным капельным дробным введением 4% раствора натрия гидрокарбоната 500–1500 мл в сутки. При отсутствии рвоты больным в сознании можно давать натрия гидрокарбонат внутрь по 4–5 г каждые 15 мин в течение первого часа, затем по 2 г каждые 2 ч. Щелочную реакцию мочи (рН более 8,0) поддерживают в течение нескольких суток. Противопоказания к ощелачиванию плазмы те же, что и для водной нагрузки.

Для создания обильного диуреза эффективны также осмотические диуретики — 30% раствор мочевины или 10% раствор маннита. Эти средства используют одновременно с водной нагрузкой и вводят в вену дробно. Для ускоренного удаления с мочой токсичных продуктов при лечении отравлений назнача- ют также низкомолекулярные синтетические препараты — например, гемодез. Их вводят внутривенно капельно в дозе 500– 1000 мл в сутки в сочетании с другими методами очищения организма.

Экстракорпоральные методы удаления токсичных веществ (гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция) показаны при: 1) прогрессирующем ухудшении состояния на фоне поддерживающей терапии; 2) летальном уровне концентрации токсичного вещества в крови; 3) угрозе возникновения опасных для жизни осложнений в отдаленном периоде; 4) почечной или печеночной недостаточности, замедляющей выведение токсичных веществ из организма.

358

Симптоматическая терапия

Грозным осложнением острых отравлений является нарушение дыхания. У больных в бессознательном состоянии причиной расстройства дыхания чаще всего бывает нарушение проходимости дыхательных путей вследствие увеличения бронхиального секрета, повышения слюноотделения, западения языка, спазма гортани, аспирации рвотных масс. О нарушении проходимости дыхательных путей свидетельствуют частое шумное дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианоз, кашель. В этих случаях в первую очередь необходимо очистить полость рта и носоглотку от рвотных масс, электроотсосом или «грушей» отсосать слизь из полости рта и глотки, укрепить язык языкодержателем, вставить воздуховодную трубку или произвести интубацию трахеи. С целью уменьшения количества бронхиального секрета (при бронхорее) и слюноотделения (при гиперсаливации) подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. Всем больным с нарушением дыхания показано вдыхание кислорода. Если асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани, необходима трахеостомия.

Если после восстановления проходимости дыхательных путей самостоятельное дыхание остается недостаточным, особенно при остановке дыхания, показана искусственная вентиляция легких. При необходимости длительного искусственного дыхания больной должен быть срочно госпитализирован в специализированное отделение для проведения аппаратного дыхания. Следует помнить, что искусственное дыхание является наилучшим методом борьбы с острой дыхательной недостаточностью при отравлениях. Во всех случаях отравлений, сопровождающихся нарушением дыхания, показана ранняя антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционных осложнений (пенициллин внутримышечно, не менее 12 млн ЕД в сутки).

У больных с острыми отравлениями нередко имеют место острые нарушения функции сердечно-сосудистой системы — шок, сердечная недостаточность и отек легких. Снижение сердечного выброса может быть обусловлено прямым токсическим влиянием яда на миокард и нарушениями ритма сердца (хинин, никотин, пахикарпин). Сосудистая недостаточность развивается вследствие не только прямого токсического действия ядов на сосудистую стенку (нитриты, амидопирин), но и угнетающего действия яда на сосу-

359

додвигательный центр продолговатого мозга (барбитураты, фенотиазины — аминазин, производные бензодиазепина — элениум). Кроме того, причиной шока при отравлениях может быть обезвоживание организма, развивающееся, например, при отравлениях кислотами, щелочами, солями металлов, грибами и пр.

При появлении признаков шока (бледность, холодный пот, частый слабый пульс, низкое АД, одышка) больному необходимо придать горизонтальное положение с приподнятым ножным концом, к ногам и рукам приложить грелки. Внутривенно струйно вводят полиглюкин 400–1200 мл, а при его отсутствии — изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы до восстановления объема циркулирующей крови и нормализации АД (иногда — до 10–15 л в сутки). При неэффективности инфузионной терапии назначают вазопрессоры (допамин, добутамин, норадреналин). Одновременно начинают терапию стероидными гормонами (преднизолон внутривенно до 500–800 мг в сутки).

В случае отека легких внутривенно вводят 100–150 мл 30% раствора мочевины или 80–100 мг лазикса, гидрокортизон (100– 150 мг) или преднизолон (30–60 мг), назначают вазопрессоры. Кроме того, необходимо отсасывать секрет из верхних дыхательных путей, проводить ингаляции кислорода с парами спирта (че- рез носовой катетер). Одновременно следует максимально уменьшить количество вводимой жидкости.

На догоспитальном этапе проводится также коррекция нарушений ритма и проводимости. Брадикардия корректируется внутривенным введением 0,1% раствора атропина или симпатомиметиками (алупент, новодрин), при нарушениях внутрижелудочковой проводимости показано введение гидрокортизона (250 мг внутривенно), унитиола (10 мл 5% раствора внутримышечно), альфа-токоферола (300 мг внутримышечно).

При многих острых отравлениях возникают судороги, которые развиваются в результате действия яда (стрихнин, амидопирин, тубазид, фосфорорганические соединения) или гипоксии мозга. Для лечения судорог применяют диазепам (седуксен, реланиум) — 2–4 мл 0,5% раствора внутривенно.

Специфическое антидотное лечение

Специфическое антидотное лечение может проводиться по одному из следующих направлений:

360