4 курс / Медицина катастроф / spravochnik

или врач скорой помощи может оказаться первым, кто встретится с таким пациентом в приемном покое больницы, в кабинете городской поликлиники или при вызове скорой помощи на дом. Умение оказать неотложную психиатрическую помощь тем более важно, что ошибка в оценке состояния такого больного может привести не только к тяжелым, но и к трагическим последствиям.

Д и а г н о с т и к а большинства острых состояний психомоторного возбуждения не представляет сложности. Сначала следует быстро и хотя бы приблизительно оценить состояние больного, так как разнообразные клинические проявления укладываются (и это вполне допустимо при оказании первой помощи) в несколько клинических картин, каждая из которых уже требует особого терапевтического подхода. Практика показывает, что в первую очередь в экстренной врачебной помощи нуждаются пациенты со следующими синдромами:

–ажитированная депрессия;

–тяжелая алкогольная или наркотическая абстиненция, алкогольные психозы;

–галлюцинаторно-бредовой синдром (любой этиологии);

–маниакальный синдром;

–психопатическое возбуждение (психомоторное возбуждение психопата или олигофрена);

–реактивные состояния и психозы;

–эпилептический статус.

При первом взгляде на больного надо попробовать быстро провести следующую «мысленную сортировку», которая поможет приблизиться к верному диагнозу:

—тоскливый — слишком веселый;

—возбужденный — заторможенный;

—совсем не реагирует на вопросы — достаточно контактен;

—ищет помощи — отказывается от нее;

—понятен по своим переживаниям — странный, «чудной», вызывающий у вас недоумение и т. д.

Специфической особенностью оказания неотложной психиатрической помощи является то обстоятельство, что медицинскому персоналу приходится решать дополнительную (не свойственную другим профессиям) задачу — как приблизиться к пациенту, которому такая помощь необходима, но он негативно к ней относится. Лучше, поддерживая с ним непрерывный разговор, спокойно подойти к больному сбоку (чтобы он не нанес

451

удар ногой) и усадить. Вслед за этим следует мягко и участливо его успокоить, объясняя, что ему ничто не угрожает, у него лишь «расстроены нервы», «это скоро пройдет» и т.п. После этого необходимо приступать непосредственно к медикаментозному ле- чению, помня, что даже внешне эффективная терапия может сопровождаться далеко не стабильным улучшением, и поведение пациента в любой момент снова станет непредсказуемым.

После оказания первой помощи следует решить вопрос о том, в каких условиях и где должен оставаться больной: 1) можно ли его отправить из поликлиники домой (в любом случае — лучше с родственниками); 2) можно ли оставить для продолжения лече- ния в палате общесоматического отделения или 3) следует перевести для последующего лечения в психиатрический стационар. К первым двум случаям относятся пациенты с нерезко выраженными ситуационными аффективными расстройствами (которые могут оказаться кратковременными), с невротическими реакциями, неврозоподобными и другими непсихотическими состояниями при соматических заболеваниях. Клинически эти нарушения характеризуются быстрым улучшением психического состояния (например, после инъекции реланиума и заботливо поднесенного стакана с водой «сошедший с ума» неожиданно успокаивается и становится вполне контактным и послушным). Надежнее всего решать эти вопросы вместе с психиатром, которого следует вызвать на консультацию.

Основные показания для вызова бригады скорой психиатри- ческой помощи:

•общественно опасные действия психически больных (агрессия или самоагрессия, угроза убийством);

•наличие психотического или острого психомоторного возбуждения, которое может привести к общественно опасным действиям (галлюцинации, бред, синдромы нарушенного сознания, патологическая импульсивность);

•депрессивные состояния, если они сопровождаются суицидальными тенденциями;

•острые алкогольные психозы;

•маниакальные состояния, сопровождающиеся грубым нарушением общественного порядка или агрессивностью;

•острые аффективные реакции у психопатов, олигофренов, больных с органическими заболеваниями головного мозга, сопровождающиеся возбуждением или агрессией;

452

•суицидальные попытки лиц, не состоящих на психиатрическом учете, если они не нуждаются в соматической помощи;

•состояния глубокого психического дефекта, обусловливающие психическую беспомощность, санитарную и социальную запущенность, бродяжничество лиц, находящихся в общественных местах.

Не являются показаниями для вызова бригады специализированной психиатрической помощи следующие состояния:

•алкогольное опьянение любой степени (если речь не идет об инвалидах по психическому заболеванию);

•острые интоксикации наркотиками или другими веществами, если они протекают без психотических нарушений;

•соматические варианты абстинентного синдрома;

•аффективные (ситуационные) реакции у лиц, не представляющих опасности для окружающих, и антиобщественные действия

óлиц, если они не состоят на психиатрическом учете. Решающую роль при этом играют не столько тяжесть психи-

ческого заболевания, сколько следующие особенности и ситуации: возможность социально опасных действий, отсутствие у больного критики в оценке своего состояния, невозможность осуществления за ним должного надзора и ухода во внебольничных условиях или в соматическом отделении. Чаще всего в этих слу- чаях речь идет о галлюцинаторно-бредовом, маниакальном синдроме с психомоторным возбуждением или о выраженном депрессивном синдроме.

Любой пациент, требующий неотложной психиатрической помощи, должен незамедлительно консультироваться психиатром: в зависимости от обстоятельств или психиатр вызывается туда, где находится данный больной, или больного на машине скорой помощи доставляют для консультации в психоневрологический диспансер. При крайней необходимости не следует пренебрегать и временной механической фиксацией, так как чаще всего неотложная помощь оказывается больному с сильным двигательным возбуждением, при резком снижении у него критики к своему поведению.

Правильная психотерапевтическая тактика, проводимая медперсоналом в отношении больного с острым психозом, иногда может заменить медикаментозную помощь или, во всяком слу- чае, явиться крайне важным к ней дополнением. Есть несколько условий, которых следует придерживаться:

453

–при беседе с напряженным бредовым больным не делать при нем какие-либо записи, не отвлекаться на других больных, ни в коем случае не показывать больному свой страх перед ним;

–вести себя доброжелательно по отношению к больному, не допуская ни грубости, ни фамильярности, которые могут вызвать реакцию раздражения; лучше обращаться к нему на «Вы» и соблюдать «дистанцию», не обижающую больного;

–не начинать разговор с расспросов о болезни; лучше задать несколько формальных или «успокаивающих» вопросов, поговорить «о том, о сем»;

–продемонстрировать пациенту свое желание и готовность помочь ему; не спорить и не разубеждать его; не следует, однако, безоглядно соглашаться со всеми его высказываниями и тем более подсказывать возможные ответы на вопросы, носящие бредовой характер;

–не обсуждать с другими в присутствии больного его состояние;

–ни на одну минуту не терять «психиатрической бдительности», так как поведение больного в любой момент может резко измениться (около него не должно быть предметов, пригодных для нападения или самоповреждения; не следует позволять ему подходить к окну и т. д.).

Основная задача неотложной помощи — не лечение собственно заболевания, а медикаментозная «подготовка» больного, позволяющая выиграть время до консультации психиатра или до госпитализации в психиатрический стационар. Она включает в себя в первую очередь купирование психомоторного возбуждения, предупреждение самоубийства и профилактику эпилепти- ческого статуса. Для этих целей в распоряжении медицинского персонала всегда должны находиться следующие лекарственные средства (в ампулах): аминазин, тизерцин, реланиум (седуксен), дроперидол, димедрол, кроме того, кордиамин и кофеин.

СОЦИАЛЬНО@ПРАВОВАЯ СТОРОНА НЕОТЛОЖНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В соответствии с Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 2 июля 1992 г. с 1 января 1993 г. введен в

действие Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». На основании статей этого Закона госпитализация больного в психиатрический

454

стационар без его согласия (неотложная психиатрическая помощь зачастую оказывается именно в такой ситуации) или без согласия его законного представителя может производиться в том слу- чае, если лечение больного или его обследование возможны только в стационарных условиях, а само «психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи». Первичное психиатри- ческое освидетельствование и решение вопроса о госпитализации больного в психиатрический стационар является исключи- тельной компетенцией врача-психиатра.

При осуществлении госпитализации в принудительном порядке медицинский персонал должен немедленно уведомить об этом родственников больного. Сотрудники ОВД обязаны оказывать помощь медицинским работникам при таком стационировании и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. О формах и времени применения мер физической фиксации больного делается обязательная запись в медицинской документации.

Ниже приводятся основные психопатологические состояния, требующие неотложной психиатрической или наркологической помощи; привычные врачам диагнозы МКБ-9 сопровождаются аналогичными им определениями расстройств из МКБ-10.

АЛКОГОЛЬНАЯ АБСТИНЕНЦИЯ

Алкогольный абстинентный синдром — симптомокомплекс соматических, неврологических и психопатологических расстройств у больного хроническим алкоголизмом, возникающих в результате прекращения запоя или снижения доз алкоголя; прием спиртного (опохмеление) временно устраняет или смягчает тяжесть состояния. Признаки абстиненции зависят от индивидуальных соматических и психических особенностей больного. К обязательным признакам относятся тремор, чувство разбитости и слабость, потливость, жажда, отсутствие аппетита, тахикардия или гипертония, тревога, расстройства сна, неудержимое вле- чение к алкоголю.

455

Âструктуре абстинентного синдрома при алкоголизме можно встретить самые разнообразные психопатологические нарушения: астенические (раздражительная слабость, истощаемость, неспособность концентрировать внимание, понижение работоспособности, обильные вегетативные симптомы), аффективные (тревожность, неопределенные страхи, нестойкие идеи отношения и обвинения, пониженное настроение; в других случаях — вспышки раздражения, настроение с оттенком злобы и недовольства; возможны истерические формы поведения). В тяжелых случаях наблюдаются рудиментарные слуховые и зрительные галлюцинации, которые представлены обычно гипнагогическими галлюцинациями, возникающими при засыпании или пробуждении (глаза при этом закрыты!); слуховые обманы восприятия проявляются в виде окликов по имени в шуме голосов. При тяжелом алкогольном абстинентном синдроме иногда возникают большие судорожные припадки (по типу эпилептических).

Âотличие от наркоманической алкогольная абстиненция чаще купируется в амбулаторных условиях. При лечении тяжелой алкогольной абстиненции всегда следует помнить о возможности развития алкогольного психоза, особенно если речь идет о соматически ослабленном больном или стало известно, что накануне он перенес судорожный припадок.

С целью дезинтоксикации (эти больные обычно ищут помощи и проводить их медикаментозное лечение в этом отношении легче) в любом стационаре больному ставят очистительную клизму, дают выпить какой-нибудь адсорбент (активированный уголь, полифепан) и устанавливают капельницу со следующим раствором:

1. Вариант с повышенным АД:

—изотонический раствор натрия хлорида, 500 мл (или гемодеза 400 мл);

—глюкоза, 5% раствор — 500 мл;

—витамин В6, 5% раствор — 2 мл;

—витамин С, 5% раствор — 2 мл;

—реланиум, 0,5% раствор — 2–4 мл (в зависимости от степени беспокойства);

—натрия тиосульфат, 20% раствор — 15 мл;

—панангин, 5 г;

—спазмолитики (по 2 мл 2% раствора но-шпы и 2% раствора папаверина гидрохлорида).

456

2.Вариант с пониженным АД:

—изотонический раствор натрия хлорида, 500 мл (или гемодеза 400 мл);

—глюкоза, 5% раствор — 500 мл;

—витамин В1, 6% раствор — 2 мл;

—панангин, 5 г;

—витамин С, 5% раствор — 2 мл;

—реланиум, 0,5% раствор — 2–4 мл (в зависимости от степени беспокойства);

—натрия тиосульфат, 20% раствор — 15 мл;

—кордиамин, 2 г.

Вводят капельно в подогретом (до 37 °С) виде до 1–2 раз в сутки. При наличии сердечно-сосудистой недостаточности (отеки, одышка), гипертензии внутримышечно вводят от 40 до 80 мг лазикса (фуросемид), коргликон (0,06% раствор 1 мл).

Для нормализации сна внутрь применяют феназепам до 2 мг (или нитразепам, радедорм, реладорм — до 15–20 мг), к которому в случае стойкой бессонницы добавляют 12,5 мг тизерцина. При необходимости усилить действие снотворных препаратов и для профилактики развития возможного судорожного синдрома также внутрь назначают клоназепам (антелепсин) до 2 мг или фенобарбитал — до 0,05 — 0,1 г (вместо последнего можно дать 1–2 таблетки глюферала). При предшествующей длительной бессоннице вводят тизерцин (1–2 мл 2,5% раствора) внутримышеч- но. При выраженной сопутствующей депрессии — амитриптилин (триптизол) внутримышечно до 40 мг (2–4 мл).

Эффективно параллельное применение препаратов ноотропного ряда: пирацетам (ноотропил), пикамилон, аминалон. Тяжелая абстиненция, как и тяжелое опьянение или симптоматические психозы, — это прежде всего формы соматического неблагополучия и уже потом, на этой основе, развившихся психопатологических расстройств.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ПСИХОЗ

Алкогольный психоз — «белая горячка» (делирий в результате отмены алкоголя), как правило, развивается у больных в последние дни длительного запоя или на фоне начавшегося похмелья (чаще на 3–5-й день): в вечернее и ночное время возникают

457

слуховые и (или) зрительные галлюцинации; поведение больного обусловливается содержанием обманов восприятия. На первое место выступают стойкая бессонница, тревога и страх, возможны эпилептиформные припадки, слуховые и зрительные галлюцинации приобретают устрашающий характер; состояние улуч- шается днем и заметно ухудшается к вечеру, что требует стационарной терапии.

Медицинская тактика в этих случаях следующая. В первую очередь необходимо исключить (при визуальном и неврологи- ческом обследовании больного) травматический психоз.

Последующая тактика строится двухэтапно: 1) ликвидация двигательного возбуждения и 2) энтеросорбция.

С учетом того, что психотические расстройства при алкогольном психозе могут временно купироваться приемом внутрь алкоголя, целесообразно перед началом инфузионной терапии использовать смесь 0,3–0,4 г фенобарбитала, растворенного в 30–50 мл спирта с добавлением 100–120 мл воды, которую дают выпить больному. Затем необходимо (особенно в первые часы) позаботиться о механической фиксации больного. Можно воспользоваться для этого, например, сеткой от обычного дачного гамака, накрыв ею больного: при всей внешней неприглядности это наименее травмирующее средство предпочтительнее общепринятых «вязок».

Л е ч е н и е алкогольного делирия основывается исключительно на патогенетических принципах. Интенсивная инфузионная терапия (пропись та же, что и при алкогольной абстиненции) должна сочетаться с большими дозами психотропных средств: внутривенно вводят по 4–6 мл 0,5% раствора седуксена (реланиум) на 10 мл 40% раствора глюкозы, медленно (повторное введение не ранее чем через 15 мин) до появления седативного эффекта; внутримышечно 1–2 мл 0,5% раствора галоперидола, 2–3 мл 2,5% раствора тизерцина или аминазина (послед-ние в случаях выраженной психотической симптоматики можно ввести и внутривенно). Необходимы большие дозировки витамина В1 в виде 6% раствора (по 5 мл 3–4 раза в день внутривенно или внутримышечно). При недостаточной эффективности перечисленных седативных средств начинают медленное внутривенное введение 10–40 мл 20% раствора натрия оксибутирата и увеличивают дозировки нейролептиков (галоперидол, дроперидол, тизерцин, аминазин внутримышечно до 2 мл 3 раза в день). В случае применения больших доз аминазина следует помнить об угрозе воз-

458

никновения коллапса (после инъекции больные должны находиться 1–2 ч в положении лежа и не делать резких движений; при развитии коматозного состояния аминазин не назначают).

БЕССОННИЦА

Наиболее часто встречается бессонница одного из следующих видов: затрудненное засыпание; поверхностный, беспокойный сон и раннее пробуждение. Основным вариантом нарушения сна при неврастении является нарушение засыпания, при депрессиях — укороченный сон из-за раннего пробуждения, при истерии — частые пробуждения, сопровождающиеся страхом и тревогой.

Лечение нарушений сна зависит от их этиологии. Симптоматические расстройства сна или случайная бессонница не требуют специального медикаментозного лечения; достаточно посоветовать традиционные методы снижения общей возбудимости (прогулки, теплые ванны, успокаивающие фитотерапевтические сборы и т. п.). «Фитотранквилизаторы», снимая вечернее напряжение и облегчая готовность психики ко сну, не настолько сильны по своему действию, чтобы подавлять быстрые фазы сна, и тем самым не нарушают его структуру. Однако при длительной и стойкой бессоннице, даже если это симптом какого-либо соматического или неврологического заболевания, наряду с лечением основного страдания необходимо назначение снотворных [препаратами выбора являются берлидорм, радедорм (нитразепам), реладорм, феназепам, клоназепам, рогипнол]. Следует всегда помнить о возможности привыкания (при длительном приеме) к снотворным бензодиазепинового ряда. В этом отношении более безопасно появившееся снотворное имован, длительное применение которого не отражается на дневной активности даже у пожилых больных.

Бессонницу при алкогольном абстинентном синдроме следует обязательно предупреждать, так как она может способствовать развитию делирия. При бессоннице депрессивному больному назначают антидепрессанты с седативным действием (амитриптилин), сочетая его со снотворным. При лечении нарушения сна маниакальному больному назначают соли лития в комбинации с каким-нибудь нейролептиком (тизерцин, хлорпротиксен, сонапакс). При бессоннице больным шизофренией рекомендуют прием

459

тизерцина на ночь в два приема: за 1–1,5 ч до сна и непосредственно перед сном. При нарушениях сна больным органическими поражениями ЦНС наряду с бензодиазепиновыми снотворными назначают финлепсин.

БРЕД

Бредовой синдром характерен для многих психических заболеваний и представляет совокупность идей и суждений, не соответствующих действительности, полностью овладевших сознанием больного и не поддающихся разубеждению; они отражаются на его поведении и высказываниях. Бред часто сочетается с галлюцинациями — расстройствами восприятия, обманами чувств (могут возникать во всех органах чувств — зрительные, обонятельные, слуховые, вкусовые, тактильные). Галлюцинации, возникающие при засыпании при закрытых глазах (так называемые гипнагогические галлюцинации), могут быть предвестниками алкогольного психоза. Параноид, параноидное состояние чаще проявляются бредом преследования, слуховыми галлюцинациями и иллюзиями; больной начинает «защищаться» от предполагаемых преследователей и становится при этом социально опасным. Параноид может быть как шизофренической, так и алкогольной или возрастной (старческий психоз) природы.

Начинать лечение следует с организации постоянного надзора за больным; галлюцинаторно-бредовой синдром является абсолютным и неотложным показанием для госпитализации больного в психиатрический стационар. При наличии у больного агрессивных, разрушительных действий, самоповреждений, суицидальных попыток применяют меры физического ограничения с помощью подручных средств. Крайне желательно путем уговоров (для чего нельзя жалеть ни времени, ни сил) добиться от больного согласия на прием лекарств.

Для медикаментозного купирования двигательного возбуждения используют аминазин, тизерцин (2–4 мл 2,5% раствора внутримышечно), дроперидол (2–3 мл 0,25% раствора внутримышеч- но) или хлорпротиксен (200–400 мг в сутки внутрь), который слабее по антипсихотической мощности, но реже вызывает ортостатические коллапсы. При доминировании в клинике галлюцинаторных явлений дополнительно назначают галоперидол (1–2 мл

460