4 курс / Медицина катастроф / spravochnik

желудочковой тахикардии, когда круг повторного входа включает AV-узел, и снижает ЧСС при мерцательной аритмии). Замедляя ток кальция, верапамил снижает скорость диастолической деполяризации и подавляет таким образом автоматизм синусового и предсердного узла (отрицательное хронотропное действие). Сокращение поступления кальция, служащего «мостиком» между актином и миозином, в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки приводит к снижению сократимости миокарда (отрицательное инотропное действие, уменьшение потребности миокарда в кислороде, антиангинальное действие) и вазодилатации со снижением общего периферического сопротивления и АД (гипотензивное действие).

После внутривенного введения отчетливый антиаритмический эффект появляется через 1–2 мин, а максимум действия наступает через 10–15 мин; гемодинамические эффекты после внутривенного введения сохраняются 10–20 мин, а влияние на AV-узел может сохраняться до 6 ч.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю: нарушения сердечного ритма (препарат выбора для купирования наджелудочковых возвратных аритмий; для урежения ЧСС при мерцательной тахиаритмии и трепетании предсердий; профилактика пароксизмов наджелудочковой тахикардии, экстрасистолии; суправентрикулярная экстрасистолия); стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия; артериальная гипертензия.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я: при оказании неотложной помощи (например, при пароксизмальных нарушениях ритма) вводится в/в струйно в дозе 5–10 мг в течение 2 мин. Внутрь применяется в дозе 40–80 мг 3–4 раза в сутки, максимальная суточная доза — 480 мг.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы: брадикардия, вплоть до асистолии при быстром внутривенном введении (подавление автоматизма синусового узла); AV-блокада (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящая желудочковая экстрасистолия при купировании пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (купируется самостоятельно); артериальная гипотензия вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия, вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении; нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счет отрицательного инотропного действия), отек легких; тошнота, запор;

511

ЦНС — головокружение, головная боль, нервозность, заторможенность, повышенная утомляемость; покраснение лица, периферические отеки; чувство нехватки воздуха, одышка; аллерги- ческие реакции.

Ï ð î ò è â î ï î ê à ç à í è ÿ:

1.Абсолютные: выраженная брадикардия, синдром слабости синусового узла; AV-блокада II и III степени; кардиогенный шок; нарушения ритма при синдроме WPW (улучшает проведение по дополнительным путям); хроническая и острая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату.

2.Относительные: брадикардия с ЧСС менее 50 ударов в минуту; AV-блокада I степени; желудочковая тахикардия; артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.).

Взаимодействие: верапамил повышает концентрацию дигоксина в плазме крови и потенцирует его отрицательное хроно- и дромотропное действие; повышает концентрацию хинидина в крови и потенцирует его гипотензивное действие. Противопоказано сочетание с бета-адреноблокаторами (увеличивается опасность развития AV-блокады, брадикардии, гипотензии, сердеч- ной недостаточности).

ГЕПАРИН — антикоагулянт. Высокомолекулярная фракция гепарина имеет два активных центра — для связывания с антитромбином III и для взаимодействия с тромбоцитами. Блокирует переход протромбина в тромбин (связывается с физиологическим ингибитором тромбина — антитромбином III, ускоряя его противосвертывающее действие, при этом также необратимо угнетаются IXа, Xа, XIа и XIIа факторы свертывающей системы). Уменьшает агрегацию и адгезию тромбоцитов (сорбируется на поверхности мембран эндотелия и форменных элементов крови, увеличивая их отрицательный заряд). Угнетает активность гиалуронидазы; активирует фибринолиз; обладает гиполипидемическими свойствами (усиливает гидролиз триглицеридов за счет активации липопротеидлипазы); тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки; оказывает противовоспалительное и мочегонное действие.

В острой стадии инфаркта миокарда гепарин предупреждает нарастание внутрикоронарного тромбоза и ретромбоз после проведения системного тромболизиса, уменьшает частоту пристеноч-

512

ного тромбоза левого желудочка, предупреждает развитие флеботромбоза и тромбоэмболий, улучшает коллатеральное кровообращение.

Скорость развития эффектов и продолжительность антикоагуляционного действия зависят от пути введения (табл. 16).

Ïо к а з а н и я к п р и м е н е н и ю. Назначается с целью профилактики и терапии тромбоэмболий, артериальных и венозных тромбозов, в том числе тромбозов коронарных сосудов (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), глубоких вен нижних конечностей.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я. Препарат вводится подкожно (для профилактики тромбоза вен нижних конечностей и тромбоэмболий) или внутривенно (с лечебной целью при уже развившемся тромбозе). Внутримышечное введение препарата нежелательно, поскольку нередко сопровождается болезненными кровоизлияниями в месте инъекции, а также затрудняет лабораторную диагностику инфаркта миокарда. Обычная тактика при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе — в/в введение препарата в начальной дозе 10 000–20 000 ЕД; в условиях стационара переходят на в/в капельное, дробное, а чаще п/к введение препарата в дозе 5000–10 000 ЕД каждые 6 ч. Контроль терапии в условиях стационара — активированное частичное тромбопластиновое время (должно поддерживаться на уровне в 1,5–2 раза больше исходного).

Ïо б о ч н ы е э ф ф е к т ы: кровотечения в месте введения препарата, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия; тромоцитопения (развивается на 3–15-й день гепаринотерапии); гипоальдостеронизм, остеопороз (при длительном применении); некроз кожи при подкожном введении; аллергические реакции.

513

Ïр о т и в о п о к а з а н и я — состояния, потенциально опасные кровоизлиянием: заболевания, сопровождающиеся снижением скорости свертывания крови (геморрагические диатезы, болезни крови и др.); опухоли и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; подострый септический эндокардит; острый перикардит с шумом трения перикарда, выслушивающимся

âтечение нескольких дней (опасность развития гемоперикарда); подозрение на расслаивающую аневризму аорты, панкреатит; тяжелые поражения печени и почек; геморрагический инсульт, операции на головном мозге и позвоночнике; высокая неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 200/120 мм рт. ст.); повышенная чувствительность к препарату.

Ïе р е д о з и р о в к а: в/в медленно вводят 1% раствор протамин сульфата в дозе, одинаковой с введенным гепарином (в мг); обычно вводят 50 мг препарата внутривенно в течение 10 мин (следует помнить о возможности анафилактических реакций на протамин сульфат).

В з а и м о д е й с т в и е: гепарин снижает активность аминогликозидов, пенициллинов, тетрациклинов, образуя с ними комплексные соединения, лишенные противомикробной активности. Антикоагуляционное действие гепарина может ослабляться при высокой скорости введения нитроглицерина с растворителем пропиленгликолем. Гепарин инактивируется при смешивании в одном шприце с гидрокортизоном.

ГЕПАРИН НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ получен методом деполимеризации из стандартного гепарина. В России зарегистрирован целый ряд препаратов низкомолекулярного гепарина (НМГ): клеварин, клексан, фрагмин, фраксипарин и др. Антиагрегантная активность НМГ превышает его влияние на активированное частичное тромбопластиновое время, что отличает этот препарат от стандартного гепарина. НМГ в большей степени угнетает активацию фактора Xа, чем тормозит образование тромбина. Преимуществом НМГ является отсутствие необходимости лабораторного контроля при проведении антикоагуляционной терапии. НМГ обладает большей по сравнению со стандартным гепарином биодоступностью (почти 100%), что позволяет назначать препарат подкожно с лечебной целью; большей длительностью действия (Т 1/2 — до 6 ч, поэтому препарат вводят 1–2 раза в сутки), низкой скоростью связывания с плазменными белками и мемб-

514

ранами эндотелиальных клеток (что обеспечивает стабильное предсказуемое антикоагуляционное действие в ответ на стандартную дозу препарата).

П о к а з а н и я, п р о т и в о п о к а з а н и я и п о б о ч н ы е э ф ф е к т ы — см. Гепарин.

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ. Механизм действия глюкокортикостероидов (ГКС) при бронхиальной астме включает снижение активности фосфолипазы А2, блокирование цикла арахидоновой кислоты, уменьшение образования и выделения тучными клетками и базофилами медиаторов анафилаксии; снижение сосудистой проницаемости, уменьшение отека бронхиальной стенки, продукции слизи; активацию аденилатциклазы, повышение содержания внутриклеточного цАМФ, бронхолитическое действие; увеличение чувствительности бета-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов и восстановление их чувствительности к бронходилататорам.

Противоаллергическое действие ГКС обусловлено их иммунодепрессивными свойствами — подавляют развитие имунных клеток (лимфоцитов, плазмоцитов) и уменьшают продуцирование антител, а также способностью предупреждать дегрануляцию тучных клеток и выделение из них медиаторов аллергии и, наконец, действием, противоположным эффектам медиаторов аллергии (уменьшение проницаемости сосудов, повышение АД, улуч- шение бронхиальной проводимости и др.).

Увеличение количества и чувствительности альфа-адреноре- цепторов гладкой мускулатуры сосудов и бета-адренорецепторов сердца обусловливают антигипотензивное действие ГКС. Уменьшение проницаемости мембран обеспечивает противоотечное действие (при внутричерепной гипертензии, токсическом отеке легких). Антигипотензивное действие вместе с мембраностабилизирующим и противоотечным эффектами, а также влияние на микроциркуляцию и торможение высвобождения лизосомальных ферментов составляют основу противошокового действия ГКС и их способности предупреждать развитие полиорганной недостаточности.

Антитоксическое действие обусловлено стабилизацией мембран и связыванием синтетических ГКС с эндотоксинами. Снижением активности фосфолипазы А2, блокированием цикла арахидоновой кислоты объясняется противовоспалительное, обез-

515

боливающее и жаропонижающее действие. Адаптогенное действие ГКС позволяет их использовать для профилактики острой надпочечниковой недостаточности вследствие стресса и гипоксии и ее лечения. Подавление секреции тиреотропного гормона обусловливает антигипертиреоидное действие.

В настоящее время для парентерального введения при неотложной терапии могут применяться четыре лекарственных вещества: преднизолон, метилпреднизолон (метипред, солюмедрол), дексаметазон (дексазон, дексона) и бетаметазон (целестон). Гидрокортизон используется при ургентных состояниях преимущественно для создания глюкокортикоидных депо. В ряду гидро- кортизон—преднизолон—метилпреднизолон—дексаметазон—бета- метазон терапевтическая активность нарастает, а эквивалентная доза снижается. Минералокортикоидная активность глюкокортикоидов обусловливает задержку натрия и воды в организме, она наиболее выражена у гидрокортизона, в меньшей степени — у синтетических глюкокортикоидов — преднизолона, метилпреднизолона, минимальна — у дексаметазона и бетаметазона.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю в р а м к а х н е о т л о ж - н о й т е р а п и и: острая надпочечниковая недостаточность; тиреотоксический криз; аллергические заболевания (сывороточ- ная болезнь, анафилактический шок, отек Квинке); бронхиальная астма (купирование приступа удушья у пациента с гормо- нально-зависимой формой бронхиальной астмы; анамнестические указания на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования приступов бронхиальной астмы в прошлом; I стадия астматического состояния при неэффективности ингаляционных бета-адреномиметиков и эуфиллина; II и III стадии астматического состояния независимо от эффективности эуфиллина); заболевания печени (печеночно-клеточная недостаточ- ность); туберкулезный и бактериальный менингит; некоторые формы отека мозга; анафилактический шок; другие виды шока (кроме кардиогенного); токсический отек легких; угрожающие жизни последствия укусов насекомыми и змеями, некоторые другие отравления.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я: при оказании неотложной помощи вводят в/в гидрокортизон в начальной дозе 100–500 мг, или преднизолон в дозе 60–90 мг, или метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг массы тела, или дексаметазон в дозе 4–8 мг, или бетаметазон в той же дозе.

516

Ïо б о ч н ы е э ф ф е к т ы. Кратковременное назначение ГКС (2–4 дня) обычно не вызывает значительных побочных эффектов. При назначении высоких доз возможны следующие осложнения: задержка жидкости и гипокалиемия; преходящая гипергликемия; повышение аппетита, прибавка в весе, округление лица; артериальная гипертензия; пептические язвы; асептический некроз бедренной кости; подавление продукции АКТГ и опасность развития синдрома отмены — при постоянном внутривенном введении больших доз гормонов в течение суток.

Ïр о т и в о п о к а з а н и я: системные грибковые заболевания; повышенная чувствительность к ГКС в анамнезе; для препаратов

ñминералокортикоидной активностью (гидрокортизона, преднизолона) — отек легких, мозга.

В з а и м о д е й с т в и е. ГКС потенцируют бронхолитическое действие эуфиллина и бета-адреномиметиков, противосвертывающее действие гепарина, антиагрегантное действие салицилатов, увеличивают риск язвенных кровотечений, гипокалиемии при совместном применении с мочегонными и риск развития дигиталисной интоксикации.

ДИБАЗОЛ. Умеренный гипотензивный эффект дибазола при гипертоническом кризе обусловлен уменьшением сердечного выброса и расширением периферических сосудов вследствие его спазмолитического действия. После внутривенного введения гипотензивный эффект дибазола развивается через 10–15 мин и сохраняется 1–2 ч.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю: гипертонический криз с угрозой развития нарушения мозгового кровообращения, преэклампсия.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я: при лечении гипертонического криза 5–10 мл 0,5% раствора вводят в/в струйно.

Ïо б о ч н ы е э ф ф е к т ы: парадоксальное кратковременное повышение АД; иногда — повышенная потливость, чувство жара, головокружение, головная боль, тошнота; аллергические реакции.

Ïр о т и в о п о к а з а н и я: тяжелая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату.

ДИГОКСИН. Механизм действия сердечных гликозидов связывают с угнетающим влиянием K+/Na+-АТФазу мембраны кардиомиоцитов, что приводит к увеличению внутриклеточного со-

517

держания натрия. Обмен натрия на кальций приводит к увеличе- нию содержания внутриклеточного кальция и повышению силы и скорости сердечных сокращений (положительное инотропное действие). Уменьшение трансмембранного потенциала и эффективного рефрактерного периода, повышение скорости диастоли- ческой деполяризации приводят к увеличению возбудимости и автоматизма (положительное батмотропное действие). Вызывает увеличение эффективного рефрактерного периода AV-узла, снижение AV-проводимости (отрицательное дромотропное действие). На ЭКГ увеличивается интервал Р—Q. Стимуляция блуждающего нерва в результате рефлекса с рецепторов дуги аорты и каротидного синуса при повышении сердечного выброса приводит к урежению ЧСС (отрицательное хронотропное действие). На ЭКГ увеличивается интервал Р—Р. При мерцательной аритмии отрицательное хронотропное действие проявляется замедлением AVпроводимости и блокадой проведения самых слабых импульсов, на ЭКГ увеличивается интервал R—R.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю д и г о к с и н а п р и о к а - з а н и и н е о т л о ж н о й п о м о щ и: мерцательная тахиаритмия, трепетание предсердий (особенно при сердечной недостаточности); пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (препарат 2-го ряда).

Р е ж и м д о з и р о в а н и я: на догоспитальном этапе в/в струйно медленно вводят 1–2 мл 0,025% раствора дигоксина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида; в условиях стационара при необходимости продолжают дигитализацию. Если дигитализация проводится перорально, начальная доза — 0,25 мг (1 таблетка) 3–4 раза в день в течение 2–3 сут с последующим переходом на индивидуальную поддерживающую дозу.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы проявления дигиталисной интоксикации: со стороны сердечно-сосудистой системы — брадикардия, AV-блокада, предсердная тахикардия, желудочковая экстрасистолия; со стороны желудочно-кишечного тракта — анорексия, тошнота, рвота, диарея; со стороны ЦНС — головная боль, головокружение, нарушение зрения, синкопальное состояние, возбуждение, эйфория, сонливость, депрессия, нарушения сна, спутанность сознания.

Ï ð î ò è â î ï î ê à ç à í è ÿ:

1. Абсолютные: гликозидная интоксикация; повышенная чувствительность к препарату.

518

2. Относительные: выраженная брадикардия (отрицательное хронотропное действие); AV-блокада II и III степени (отрицательное дромотропное действие); изолированный митральный стеноз и нормоили брадикардия (опасность дилатации левого предсердия с усугублением левожелудочковой недостаточ- ности вследствие повышения давления в его полости; опасность развития отека легких вследствие увеличения сократительной активности правого желудочка и нарастания легочной гипертензии); идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (возможность увеличения обструкции выхода из левого желудочка вследствие сокращения гипертрофированной межжелудочковой перегородки); нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (опасность увеличения потребности миокарда в кислороде, а также возможность разрыва миокарда при трансмуральном инфаркте миокарда вследствие повышения давления в полости левого желудочка); нарушения ритма при синдроме WPW (улучшает проведение по дополнительным путям; снижение AV-проводимости способствует проведению импульсов в обход AV-узла по дополнительным путям) — риск учащения частоты желудочковых сокращений и фибрилляции желудочков; желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

В з а и м о д е й с т в и е: вероятность интоксикации повышается при совместном применении с диуретиками (вследствие вызываемой ими гипокалиемии), препаратами кальция, инсулином. Бета-адреноблокаторы потенцируют отрицательные дромо- и хронотропный эффекты дигоксина, бета-адреномимети- ки — положительные ино- и батмотропный эффекты. Верапамил, хинидин, кордарон, спиронолактон повышают концентрацию дигоксина в плазме крови. На фоне дигиталисной интоксикации не рекомендуется (хотя и возможно) проведение электрической кардиоверсии.

ДОПАМИН — инотропное и вазопрессорное средство. Эндогенный катехоламин, предшественник норадреналина, дозозависимо возбуждает альфа-, бета-адренорецепторы и дофаминовые рецепторы. При скорости введения 1–2 мкг/кг в 1 мин оказывает прямое возбуждающее действие на дофаминовые рецепторы, отмечаются дилатация сосудов, усиление работы сердца без увели- чения ЧСС. При скорости введения 3–5 мкг/кг в 1 мин стимули-

519

руются дофаминовые и бета-адренергические рецепторы, усиливается частота и сила сердечных сокращений, вазодилатация, проявляется бронходилатирующее действие. При скорости введения 8–10 мкг/кг в 1 мин присоединяется альфа-адреностиму- лирующее действие, суживаются сосуды (в том числе почек), повышается общее периферическое сопротивление и АД. При внутривенном введении эффект отмечается в первые минуты инфузии и сохраняется 5–10 мин после ее окончания.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю: кардиогенный, эндотоксический, анафилактический, гиповолемический (в дополнение к возмещению объема циркулирующей крови) шок; острая и тяжелая сердечная недостаточность, резистентная к терапии другими лекарственными средствами.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я: начальная скорость введения 2– 5 мкг/кг в 1 мин с увеличением дозы в среднем до 20 мкг/кг в

1ìèí.

Ïо б о ч н ы е э ф ф е к т ы: тошнота, рвота, головная боль, беспокойство, тремор, спазм периферических сосудов, синусовая тахикардия, стенокардия. При использовании высоких доз — уменьшение диуреза, расширение зрачков, желудочковые тахиаритмии, возможна гангрена вследствие выраженной вазоконстрикции. При попадании под кожу — некрозы кожи и подкожной клетчатки.

Ïр о т и в о п о к а з а н и я: феохромоцитома, тиреотоксикоз, нарушения сердечного ритма (частая желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия), аденома предстательной железы и хроническая задержка мочи, тяжелые заболевания периферических сосудов, закрытоугольная глаукома, повышенная чувствительность к препарату.

В з а и м о д е й с т в и е: антагонисты кальция и бета-адрено- блокаторы блокируют вазоконстрикцию и действие на сердце, не влияя на почечный кровоток. Трициклические антидепрессанты потенцируют гипертензивное и аритмогенное действие допамина.

ИПРАТРОПИУМ БРОМИД (АТРОВЕНТ) — холиноблокатор; блокирование мускариновых рецепторов гладкой мускулатуры бронхов и подавление бронхоконстрикции, опосредованной системой блуждающего нерва, обусловливает бронхолитическое действие. Особенностью атровента при ингаляционном пути введе-

520