4 курс / Медицина катастроф / spravochnik

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В ПРАКТИКЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ

АДЕНОЗИНТРИФОСФОРНАЯ КИСЛОТА (АТФ) — препарат метаболического действия, при оказании неотложной помощи используется как антиаритмическое средство. Угнетает автоматизм синусового узла; замедляет проведение в AV-узле; удлиняет эффективный рефрактерный период в AV-узле. При суправентрикулярной тахикардии прерывает круг «повторного входа» с уча- стием AV-узла за счет кратковременного замедления AV-прово- димости; нередко вызывает преходящую остановку синусового узла. Неэффективен при желудочковой тахикардии, при мерцательной аритмии и трепетании предсердий не восстанавливает ритма, но может урежать ЧСС. Характерны быстрое начало действия и короткий период полураспада (около 10 с).

Показания к применению: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (в том числе при синдроме WPW); дифференциальная диагностика при тахикардии с широким комплексом QRS.

Режим дозирования: в качестве антиаритмического средства вводится внутривенно струйно болюсом в дозе 10–20 мг (1–2 мл 1% раствора) в течение 5–10 с, при отсутствии эффекта через 2– 3 мин повторно вводят еще 20 мг.

Побочные эффекты — проходят самостоятельно в течение одной минуты — приливы; головокружение, головная боль, нарушения зрения; кашель, нарушения дыхания, гипервентиляция; тошнота, металлический вкус во рту; дискомфорт в грудной клетке; гиперемия кожи; парестезии рук; аритмогенное действие — желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков; брадикардия, асистолия, AV-блокада различной степени.

Противопоказания: AV-блокада II и III степени; синдром слабости синусового узла (не относятся к пациентам с искусственным водителем ритма); повышенная чувствительность к аденозину.

Взаимодействие: метилксантины (эуфиллин, пролонгированные препараты теофиллина) — антагонисты АТФ.

АДРЕНАЛИНА ГИДРОХЛОРИД (ЭПИНЕФРИН) — прямой стимулятор альфа- и бета-адренорецепторов. Увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, ударный и минутный объем сердца, повышает систолическое АД, увеличивает потребность миокарда в кислороде, улучшает проводимость и повышает автома-

502

тизм сердца. Стимуляция бета-адренорецепторов и расширение сосудов скелетных мышц могут приводить к снижению общего периферического сопротивления. Снижает тонус и моторику же- лудочно-кишечного тракта. Расширяет зрачки, снижает внутриглазное давление. Гипергликемическое действие адреналина связано со стимуляцией бета-адренорецепторов и активацией циклического АМФ, который катализирует переход гликогена в глю- козо-1-фосфат. Противоаллергическое действие обусловлено подавлением дегрануляции тучных клеток и базофилов. Оказывает противошоковое действие за счет сужения сосудов органов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек, повышения АД в результате стимуляции альфа-адренорецепторов и увеличения силы сердечных сокращений в результате стимуляции бета-1-адрено- рецепторов; бронхолитическое действие за счет стимуляции бета- 2-адренорецепторов.

Действует непродолжительно (при внутривенном введении — 5 мин, при подкожном — до 30 мин), так как быстро метаболизируется в окончаниях симпатических нервов, печени и других тканях. После п/к или в/м введения адреналина бронходилатация отмечается через 3–10 мин с максимумом действия через 20 мин.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю: анафилактический шок, отек Квинке; купирование бронхоспазма с преобладанием отека слизистой оболочки бронхов; артериальная гипотензия с сохраненным ОЦК; острая полная атриовентрикулярная блокада и остановка сердца; гипогликемическая кома (при передозировке инсулина).

Р е ж и м д о з и р о в а н и я: в случае проведения реанимационных мероприятий — 1 мг в/в струйно каждые 3–5 мин, при отсутствии эффекта — 2–5 мг в/в каждые 3–5 мин с увеличением дозы при необходимости. Тяжелая бронхиальная астма, анафилаксия — начальная доза — 0,1–0,5 мг п/к с интервалами от 20 мин до 4 ч.

Ïо б о ч н ы е э ф ф е к т ы: головокружение, тремор, слабость; сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в том числе желудочковые), боль в области сердца (стенокардия, инфаркт миокарда); затруднение дыхания; повышение АД; задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы; повышение сахара крови у больных сахарным диабетом.

Ïр о т и в о п о к а з а н и я: артериальная гипертензия; выраженный церебральный атеросклероз либо органическое пораже-

503

ние головного мозга; ИБС; гипертиреоз; закрытоугольная глаукома; сахарный диабет; аденома предстательной железы; неанафилактический шок; беременность. Однако при этих заболеваниях возможно назначение адреналина по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.

В з а и м о д е й с т в и е: сочетание с альфа-адреноблокаторами устраняет прессорное действие препаратов этой группы; бета-ад- реноблокаторы уменьшают или полностью устраняют бронхолитическое действие адреналина; симпатомиметики потенцируют действие адреналина на сердце и вазопрессорное действие. Соче- тание с нитратами приводит к снижению прессорного эффекта адреналина. Ослабляет действие гипогликемических средств. Ингибиторы МАО и резерпин могут потенцировать гипертензивное действие адреналина. Сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, гормоны щитовидной железы потенцируют аритмогенное действие адреналина.

АМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА — гемостатическое средство. Блокирует активаторы плазминогена, угнетает действие плазмина.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю: генерализованное повышение фибринолитической активности крови (например, при осложнении системного тромболизиса кровотечением), кровотече- ния, обусловленные локально повышенным фибринолизом (носовое, легочное)

Р е ж и м д о з и р о в а н и я: внутрь принимают в дозе 2–3 г 3–5 раз в сутки, суточная доза 10–15 г. В/в капельно вводят — до 100 мл 5% раствора, при необходимости вливание повторяют через 4 ч.

Ïо б о ч н ы е э ф ф е к т ы: головокружение, тошнота, диарея, аллергические реакции.

Ïр о т и в о п о к а з а н и я: склонность к тромбозам, нарушение функции почек, беременность, повышенная чувствительность

êпрепарату.

АМИТРИПТИЛИН — трициклический антидепрессант. Механизм действия — блокирование обратного захвата серотонина

èнорадреналина в тканях мозга.

Îс н о в н ы е э ф ф е к т ы: выравнивает и повышает настроение; психоседативное (при больших дозах) или психостимулирующее (при минимальных дозах) и холиноблокирующее действие.

504

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю: депрессивные и субдепрессивные состояния.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я: при оказании неотложной помощи в случае тяжелых депрессий вводится в/м или в/в в дозе 20– 40 мг 3–4 раза в сутки; иногда используется для потенцирования действия анальгетиков.

Ïо б о ч н ы е э ф ф е к т ы: сонливость и вялость в первые дни лечения; сухость слизистой оболочки рта, носа, дыхательных путей; диспепсические расстройства; расстройства мочеиспускания; нарушения аккомодации; ортостатические реакции; тахикардия; аллергические реакции; местнораздражающее действие; иногда — усугубление тревоги, беспокойства.

Ïр о т и в о п о к а з а н и я: заболевания печени и почек с нарушением их функции; острые инфекционные заболевания; атония мочевого пузыря, аденома предстательной железы; глаукома; беременность; острейшая фаза инфаркта миокарда; лечение ингибиторами МАО; отравление алкоголем, психотропными средствами, анальгетиками, эпилепсия.

АНАЛЬГИН (МЕТАМИЗОЛНАТРИЙ) — анальгетик-антипи- ретик, блокирует цикл арахидоновой кислоты и угнетает синтез простагландинов. Оказывает обезболивающее, жаропонижающее, слабое противовоспалительное действие.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю: болевой синдром различ- ного генеза — почечная и желчная колики, головная боль, артралгия, миалгия, невралгия, дисменорея; боль воспалительного генеза (плеврит, пневмония, перикардит), травма, ожоги; лихорадоч- ный синдром при инфекционно-воспалительных заболеваниях.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я: внутрь — 0,25–0,5 г (максимальная разовая доза — 1 г) 2–3 раза в сутки (максимальная суточная доза — 3 г); при выраженном болевом синдроме в/в медленно вводят 1–2 мл 50% раствора, кратность введения — до 3 раз в сутки (не более 2 г в сутки).

Ïо б о ч н ы е э ф ф е к т ы: аллергические реакции; при в/м использовании — инфильтраты в месте введения; при длительном применении — гематологические расстройства (анемия, лейкопения и агранулоцитоз), поражение кожи, почек, печени.

Ïр о т и в о п о к а з а н и я: выраженные нарушения функции почек или печени, заболевания крови (гранулоцитопения), повышенная чувствительность к препарату.

505

АТРОПИН — блокирует м-холинорецепторы в окончаниях постганглионарных парасимпатических (холинергических) нервов. Уменьшает секрецию слюнных, желудочных, бронхиальных, слезных, потовых желез, поджелудочной железы; снижает тонус мышц желудочно-кишечного тракта, желчных протоков и желчного пузыря; увеличивает ЧСС, улучшает AV-проводимость; расширяет зрачки, затрудняет отток внутриглазной жидкости, вызывает паралич аккомодации; тормозит рвотный, возбуждает дыхательный центры.

Ïо к а з а н и я к п р и м е н е н и ю: брадиаритмии, AV-блока- да с приступами Морганьи–Адамса–Стокса; спазмы гладких мышц желудочно-кишечного тракта, желчных протоков; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит; отравление м-холиномиметиками и антихолинэстеразными веществами (ФОС).

Р е ж и м д о з и р о в а н и я: при оказании неотложной помощи п/к, или в/м, или в/в вводят 0,25–0,5–1 мл 0,1% раствора препарата.

Ïо б о ч н ы е э ф ф е к т ы: со стороны желудочно-кишечного тракта — сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, атония кишеч- ника и запор; со стороны органов дыхания — усиление кашля у больных бронхиальной астмой; нарушения мочеотделения, вплоть до острой задержки мочи; мидриаз, фотофобия, паралич аккомодации; тахикардия; со стороны ЦНС — беспокойство, тремор, головная боль, психомоторное возбуждение.

П р о т и в о п о к а з а н и я: глаукома; хроническая задержка мочи (аденома предстательной железы); атония кишечника; тахикардия; тяжелая сердечная недостаточность; выраженный атеросклероз; повышенная чувствительность к препарату. Однако при брадиаритмиях и AV-блокадах допустимо использование атропина по витальным показаниям даже при ишемии миокарда, кишечной непроходимости, атонии кишечника, болезнях печени

èпочек, закрытоугольной глаукоме.

Âз а и м о д е й с т в и е: ослабление аналгезирующего действия наркотических анальгетиков; потенцирование холинолитических эффектов хинидина и новокаинамида; уменьшение отрицательного ино- и хронотропного действия бета-адреноблокаторов; устранение замедления AV-проводимости, вызванного верапамилом; увеличение эктопической активности при взаимодействии с сердечными гликозидами. Действие атропина потенцируется три-

506

циклическими антидепрессантами и антигистаминными средствами с м-холиноблокирующей активностью.

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (АСПИРИН) необратимо ингибирует циклооксигеназу в тромбоцитах, блокирует цикл арахидоновой кислоты и образование простагландинов, в том числе тромбоксана — эндогенного агреганта, вызывающего или усиливающего коронароспазм. Для достижения антиагрегантного эффекта оптимально использование малых доз препарата, поскольку при этом не блокируется образование простациклина в сосудистой стенке. Антиагрегантный эффект аспирина сохраняется в течение 5–7 дней после однократного приема. В больших дозах проявляется противовоспалительное, жаропонижающее, обезболивающее действие.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю аспирина в качестве антиагреганта: нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемический инсульт. В качестве анальгетика аспирин применяется при головной, зубной боли, невралгиях, артралгиях, миалгиях; в каче- стве противовоспалительного средства — при ревматических заболеваниях; в качестве жаропонижающего средства — при лихорадке.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я: при оказании неотложной помощи кардиологическим больным, ранее не принимавшим аспирин, рекомендуется разжевать 300 мг препарата. При лихорадке и болевом синдроме — внутрь в дозе 0,25–1 г 4–6 раз в сутки.

Ïо б о ч н ы е э ф ф е к т ы: раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта — боль в животе, изжога, тошнота и рвота, диарея, возникновение эрозий и язв, кровотечения; аллергические реакции (бронхоспазм, отек Квинке, крапивница и др.). При длительном приеме — нарушение функции печени и почек, тромбоцитопения, головокружение, головная боль, шум в ушах, нарушения зрения.

Ïр о т и в о п о к а з а н и я: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; желудочно-кишечные кровотече- ния; анемия; геморрагические диатезы; «аспириновая триада» (бронхиальная астма, полипоз носа и непереносимость аспирина); беременность (особенно третий триместр); выраженные нарушения функции почек; повышенная чувствительность к салицилатам.

507

В з а и м о д е й с т в и е: алкоголь, антикоагулянты, глюкокортикоиды повышают риск развития желудочно-кишечного кровотечения.

БАРАЛГИН — комбинированный препарат, содержит анальгетик (метамизол), папавериноподобное соединение (питофенонгидрохлорид) со спазмолитическим действием, препарат с холиноблокирующими свойствами (фенпиверинбромид). Оказывает анальгетическое и спазмолитическое действие.

П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю: болевой синдром, главным образом при спазмах гладкой мускулатуры различного происхождения: желчная, почечная, кишечная колика, спастическая дисменорея, острый приступ мигрени (при спазме сосудов) и др.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я: при коликах вводят 1 ампулу (5 мл) в/в медленно в течение 5–8 мин; повторное введение возможно через 6–8 ч, суточная доза не превышает 10 мл. Препарат вводится в положении больного лежа, под контролем АД, ЧСС и дыхания.

Ïо б о ч н ы е э ф ф е к т ы: при быстром в/в введении возможны падение АД, головокружение, ощущение нехватки воздуха, одышка; при передозировке — рвота, артериальная гипотония, сонливость, спутанность сознания, судороги; аллергические реакции. При использовании в рекомендуемых дозах возникновение побочных эффектов, связанных с холиноблокирующими свойствами препарата (сухость во рту, острая задержка мочи, нарушение аккомодации, тахикардия), маловероятно.

Ïр о т и в о п о к а з а н и я: повышенная чувствительность к ненаркотическим анальгетикам; «аспириновая» бронхиальная астма; заболевания крови (гранулоцитопения); коллапс, тяжелая сердечная недостаточность, тахиаритмия; глаукома, аденома предстательной железы и хроническая задержка мочи; механическая кишечная непроходимость.

В з а и м о д е й с т в и е: потенцирует алкоголь и лекарственные средства, оказывающие угнетающее влияние на центральную нервную систему.

БЕТА-АДРЕНОМИМЕТИКИ. Механизм бронхолитического действия адреномиметиков: стимуляция бета-2-адренорецепторов приводит к активации аденилатциклазы, накоплению цАМФ, активации выхода ионов кальция из эндоплазматического рети-

508

кулума и расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. Предполагают, что цАМФ способствует связыванию внутриклеточного кальция в мембранах и препятствует таким образом участию кальция в мышечном сокращении. Стимуляция бета-2-адренорецеп- торов тучных, эпителиальных и секреторных клеток бронхов препятствует их дегрануляции и приводит к уменьшению секреции медиаторов аллергии, снижению сосудистой проницаемости, отека бронхов и продукции слизи.

Ïо б о ч н ы е э ф ф е к т ы препаратов также обусловлены их основным механизмом действия: стимуляция бета-2-адреноре- цепторов вызывает тремор скелетной мускулатуры, а стимуляция бета-1-адренорецепторов увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, а также потребность миокарда в кислороде. Предпочтение отдается селективным бета-2-адреномиметикам. Ингаляционный путь введения бета-адреномиметиков является предпочтительным, поскольку обеспечивает поступление лекарственных средств непосредственно в бронхолегочную систему и повышает избирательность действия препаратов на бронхи.

По степени убывания бронходилатирующего эффекта ингаляционные бета-адреномиметики располагаются следующим образом: 1—фенотерол (беротек) — максимальное бронходилатирующее действие, 2—сальбутамол (вентолин), 3—орципреналин (алупент, астмопент), 4—гексапреналин (ипрадол), 5—тербута- лин (бриканил) — наименьшее бронходилатирующее действие в представленном ряду. По степени нарастания влияний на сердце ингаляционные бета-адреномиметики располагаются следующим образом: 1—тербуталин (бриканил) и сальбутамол (вентолин) — побочные эффекты минимальны, 2—фенотерол (беротек), 3—орципреналин (алупент, астмопент), 4—гексапрена- лин (ипрадол). Таким образом, наиболее эффективные и безопасные препараты для купирования бронхиальной обструкции — беротек и сальбутамол.

Ïо к а з а н и я к п р и м е н е н и ю: купирование и профилактика легких и средней тяжести приступов бронхиальной астмы.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я: рекомендуемые дозы препаратов указаны в табл. 15.

П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы ингаляционных бета-адреномиме- тиков: тремор наблюдается наиболее часто; возбуждение и тахикардия — редкие осложнения. Следует также иметь в виду, что частое бесконтрольное применение бета-адреномиметиков корот-

509

кого действия может ухудшить течение астмы, приводя к уменьшению количества адренорецепторов — эти препараты являются средством выбора для купирования приступа, но не для постоянной терапии бронхиальной астмы.

О т н о с и т е л ь н ы е п р о т и в о п о к а з а н и я к применению ингаляционных бета-адреномиметиков: тиреотоксикоз; идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; тахиаритмия и выраженная тахикардия; декомпенсированный сахарный диабет; острая коронарная патология; повышенная чувствительность к бета-адреномиметикам. Следует помнить, что при этих состояниях возможно применение высокоселективных препаратов типа тербуталина (бриканил) или сальбутамола (вентолина).

В з а и м о д е й с т в и е: сочетание с эуфиллином повышает риск развития тахикардии и суправентрикулярных нарушений ритма.

ВЕРАПАМИЛ (ИЗОПТИН) — блокатор кальциевых каналов, обладает антиаритмической, гипотензивной и антиангинальной активностью. Блокируя медленный входящий ток ионов кальция в клетку, угнетает проводимость и увеличивает эффективный рефрактерный период в AV-узле (поэтому эффективен при над-

510