6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_оценка_результатов_лабораторных_исследований_Г_И_Назаренко

Панкреатический пептид (ПП) в сыворотке

Содержание панкреатического пептида в сыворотке в норме: 20—29 лет— 12,9+1,0 пмоль/л;

' 30—39 лет — 27,4±2,9; 40—49 лет - 39,3±3,1 пмоль/л; 50—59 лет — 43,1±6,7 пмоль/л; 6069 лет — 49,3+6,7 пмоль/л [Floyd J., 1980].

Мол. масса ПП — 4200 дальтон. Период полураспада ПП в крови составляет 4,5—6,8 мин [Ткачева ГА. и др., 1983]. Более 90 % ПП обнаруживается в поджелудочной железе. Концентрация ПП в плазме крови резко повышается после приема пищи и гипогликемии, вызванной введением инсулина. Метаболизм ПП происходит главным образом в печени и почках. Основная роль ПП в организме — регуляция скорости и количества экзокринной секреции поджелудочной железы и желчи. Стимуляция р-адренергических рецепторов способствует высвобождению ПП, а стимуляция а-адренергических рецепторов подавляет этот процесс. Атропин блокирует высвобождение ПП. При сахарном диабете в стадии декомпенсации уровень ПП в крови повышается, а при компенсации углеводного обмена концентрация его в крови нормализуется. Опухоль, исходящая из F-клеток поджелудочной железы, секретирует панкреатический пептид. Повышение уровня ПП выявляется при доброкачественных и злокачественных опухолях, исходящих из островков поджелудочной железы (ВИПома, инсулинома), а также при карциноидном синдроме (более подробно см. «Инкреторная функция желудочно-кишеч- ного тракта»). Однако у больных с аденокарциномой поджелудочной железы, бронхов, желудка, кишечника, прямой кишки и молочных желез содержание ПП в крови остается в пределах нормы [Adrian Т. et al., 1978]. Наиболее высокое увеличение его концентрации выявляют при ПП-оме. В редких случаях концентрация ПП в крови повышается настолько, что у больного может наблюдаться синдром «панкреатической холеры».

Рецепторы к инсулину

Рецепторы инсулина — это молекулы плазматических мембран клеток, способные узнавать инсулин, вступать с ним во взаимодействие и передавать соответствующую информацию внутриклеточным компонентам, ответственным за биологическое действие гормона. Рецепторы инсулина локализованы на внешней поверхности клеточной мембраны. Первым этапом действия инсулинрецепторного комплекса является снижение активности аденилатциклазы, а все последующие влияния связаны с уменьшением содержания внутриклеточного цАМФ. Во всех изученных тканях рецепторы инсулина обладают одинаковой специфичностью связывания. В клинических исследованиях изучение рецепторов к инсулину проводится на моноцитах крови. Изменения в инсулиновых рецепторах моноцитов отражают состояние инсулинового рецепторного аппарата в наиболее важных тканях-мишенях, в частности печеночной и жировой. Любые изменения количества рецепторов на моноцитах характерны для всех тканей организма. У лиц с ожирением, у больных сахарным диабетом, резистентных к инсулину, выявляется снижение количества рецепторов к инсулину на моноцитах крови.

ИНКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

A. Pearse (1969) сформулировал теорию о наличии в организме функционально активной системы клеток нейроэктодермального происхождения — APUD-системы (от amine content, precursor uptake, decarboxylation — содержание аминов, поглощение предшественников и декарбоксилирование). Характерными свойствами этой системы являются способность к поглощению и накоплению предшественников биогенных аминов, последующее ее декарбоксилирование, в результате чего образуются биологически активные вещества и полипептидные гормоны (гастрин, секретин, вазоактивный интестинальный полипептид и др.). Клетки APUDсистемы встречаются во многих тканях желудочно-кишечного тракта, параганглиях, различных эндокринных органах (гипоталамус, гипофиз, надпочечники, щитовидная и поджелудочная железы и др.). Эти клетки секретируют полипептидные гормоны и биологически активные пептиды, которые выполняют функцию как гормона, так и нейромедиатора, а некоторые гормоны (например, соматостатин) могут выполнять обе эти функции. APUD-система в организме человека осуществляет эндокринную, нейроэндокринную и паракринную функции.

Согласно классификации, предложенной Е. Solcia и соавт. (1978), различают следующие клетки органов пищеварения, секретирующие специфические полипептидные гормоны:

471

•P — секретируют бомбезиноподобный пептид;

•ЕС — выделяют вещество Р, мотилин, серотонин;

•D — выделяют соматостатин;

•D, — секретируют вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП);

•F — секретируют панкреатический полипептид;

•А — выделяют глюкагон;

•В — секретируют инсулин;

•G — выделяют гастрин, энкефалин;

•S — выделяют секретин;

•I — секретируют холецистокинин;

•К — выделяют желудочный ингибиторный пептид (ЖИП);

•N — секретируют нейротензин;

•L — выделяют глюкагоноподобный пептид (ГПП);

•X и ECL — функции этих двух типов клеток неизвестны.

Эти гормоны синтезируются в специализированных клетках пищеварительной системы. Поверхность клетки, обращенная в просвет пищеварительного тракта, содержит рецепторы, которые принимают сигналы, вызываемые определенными составными частями пищи. Эти сигналы с помощью цАМФ передаются на систему синтеза гормонов. Синтезирующиеся гормоны через противоположный полюс клетки выводятся в кровь и разносятся к клеткам - мишеням, где вызывают соответствующий биологический эффект или оказывают паракринное действие.

Опухоли, развивающиеся из клеток APUD-системы, называют апудомами. Многие эндокринные синдромы (карциноидный синдром, гипогликемия, синдром Иценко—Кушинга, Золлингера—Эллисона, множественные эндокринные неоплазии I, II и III типов) обусловлены наличием апудом. В данном разделе мы будем рассматривать только опухоли желудочнокишечного тракта. В последнее время вместо более широкого термина "АПУДомы" в клинической литературе для обозначения эндокринных опухолей поджелудочной железы и желу- дочно-кишечного тракта стал употребляться термин "гастроэнтеропанкреатические эндокринные опухоли" (ГЭПЭО).

В результате многочисленных клинических и фундаментальных исследований в настоящее время описано около 19 типов ГЭПЭО и более 40 продуктов их секреции [Delkore R., Friesen S.R., 1994]. Большинству опухолей свойственна мультигормональная секреция, но развитие клинической картины эндокринного синдрома определяется преобладанием выработки какого-то гормона [Вегпеу С. et al., 1994].

Исследование гормонов, характеризующих функцию инкреторного аппарата желудочнокишечного тракта и поджелудочной железы, играет важную роль в диагностике гастроэнтеропанкреатических эндокринных опухолей. Основными ГЭПЭО являются инсулинома, гастринома, глюкагонома, ВИПома, опухоли, обусловливающие развитие карциноидного синдрома и гормонально неактивные эндокринные опухоли. Под гормонально неактивными ГЭПЭО подразумевают опухоли, происходящие из эндокринных клеток, но лишенные способности секретировать тот или иной гормон. В табл. 9.53 представлена классификация ГЭПЭО [Trautmann M.E. et al., 1993].

Лабораторная диагностика нарушений инкреторной функции желудочно-кишечного тракта и тем самым ГЭПЭО основана на определении следующих гормонов, продуцируемых клетками этой системы:

•гастрина в плазме;

•секретина в плазме;

•вазоактивного интестинального полипептида в плазме;

•серотонина в сыворотке;

•гистамина в сыворотке;

•инсулина в сыворотке;

•глюкагона в сыворотке;

•соматостатина в сыворотке.

В этом разделе мы рассмотрим клиническое значение исследования некоторых из них, другие (инсулин, глюкагон, соматостатин) — изложены в разделе «Инкреторная функция поджелудочной железы».

Помимо исследования уровня гормонов желудочно-кишечного тракта, важное клиническое значение имеют фармакологические пробы, которые позволяют отдифференцировать неспецифические повышения уровня гормонов в крови.

472

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Т а б л и ц а 9.53. Классификация гастроэнтеропанкреатических эндокринных опухолей

*ВИП — вазоинтестинальный пептид; ГисИзП — гистидин-изолейциновый пептид.

Гастрин в плазме

Содержание гастрина в плазме в норме у взрослых — менее 100 пг/мл; в среднем 14,5—

47,5 пг/мл.

Гастрин образуется в G-клетках антральной части желудка и, кроме того, в небольшом количестве синтезируется в слизистой оболочке тонкой кишки. Это кислый полипептид, состоящий из 17 аминокислотных остатков. Гастрин стимулирует секрецию НС1 и желудочную секрецию, прежде всего он усиливает стимулирующее действие холецистокинина на секрецию ферментов; стимуляция секреции воды и электролитов незначительна. Колебания уровня гастрина в крови подчиняются суточному ритму: наименьшие его значения в период от 3 до 7 ч утра, наивысшие — в дневное время или в связи с приемом пищи. Базальный уровень секреции НС1 в желудке обратно пропорционален уровню гастрина в крови. Повышение уровня гастрина в крови у пожилых людей скорее всего может указывать на уменьшение выработки НС1, чем на атрофический гастрит. Период полураспада гастрина — около 8 мин. Из крови он выводится почками, где после фильтрации и резорбции расщепляется. Наибольшее клиническое значение определение уровня гастрина в крови имеет для диагностики синдрома Золлингера—Эллисона, при котором он повышается в крови до 300—350 000 пг/мл. Повышение уровня гастрина в крови может быть выявлено у больных с пернициозной анемией (130—2300 пг/мл), раком желудка, атрофическим гастритом, ХПН. Для дифференциальной диагностики патологии, вызывающей повышение гастрина в крови, используется определение гастрина после его стимуляции введением хлорида кальция. Хлорид кальция вводят внутривенно капельно из расчета 15 мг/кг в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 4 ч. Пробы крови берут натощак и через 1, 2, 3 и 4 ч после введения кальция хлорида. При синдроме Золлингера—Эллисона содержание гастрина в пробах крови превышает 450 пг/мл, а у больных с атрофическим гастритом, пернициозной анемией его уровень сни - жается [ТицУ., 1986].

Снижение уровня гастрина в крови выявляют у больных после гастрэктомии, при гипо - тиреозе.

Секретин вплазме

Содержание секретина в плазме в норме — 29—45 пг/мл.

Секретин синтезируется в S-клетках желудка (дно и антрум), двенадцатиперстной кишки (наибольшее количество) и тощей кишки. Сильнейшим стимулом к высвобождению секретина является увеличение концентрации Н+. Секретин стимулирует синтез и секрецию

473

НСОз, который, выходя в просвет двенадцатиперстной кишки, нейтрализует Н+. Снижение концентрации Н+ ингибирует синтез и высвобождение секретина. Главным местом действия секретина являются клетки выводных протоков поджелудочной железы. Если рН дуоденального содержимого становится выше 4,5, то стимуляции секреции поджелудочной железы секретином не отмечается. В желудке секретин стимулирует секрецию пепсина и функцию пилорического сфинктера, ингибирует секрецию гастрина, вызванную кислотами, прекращает секрецию гастрина под влиянием пищи и ингибирует подвижность желудка. В эндокринном аппарате поджелудочной железы он стимулирует секрецию инсулина и ингибирует выделение глюкагона. В печени секретин активирует образование желчи и сокращение желчного пузыря, вызываемое холецистокинином. В дуоденальных железах (бруннеровых) он стимулирует секрецию воды и бикарбонатов. Он ингибирует подвижность тонкой кишки и резорбцию воды и Na+. Из организма секретин выводится главным образом почками.

В клинической практике определение секретина в крови необходимо для диагностики синдрома Вернера—Моррисона. Его уровень может быть значительно повышен у больных, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Для проведения дифференциальной диагностики между этими заболеваниями иногда используют пробу с секретином. Введение больному секретина при синдроме Вернера—Моррисона вызывает увеличение содержания гастрина в крови, тогда как уровень гастрина в крови здоровых людей и больных язвенной болезнью снижается.

Вазоактивный интестинальный полипептид в плазме

Содержание вазоактивного интестинального полипептида в плазме в норме — 20—53 пг/мл.

Вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП) относится к группе интестинальных гормонов. Он состоит из 28 аминокислотных остатков и химически схож с глюкагоном. ВИП обнаруживается в клетках по всей длине тонкого кишечника. Характеризуется выраженным сосудорасширяющим и гипотензивным действием. В пищеварительной системе ВИП ингибирует секрецию НС1, вызванную гастрином или гистамином; ингибирует секрецию пепсина и способствует релаксации мускулатуры желудка. Он также стимулирует секрецию воды и электролитов в поджелудочной железе и образование желчи. Концентрация его в спинномозговой жидкости в 10 раз выше, чем в плазме. Определение содержания ВИП в плазме имеет важное значение для диагностики синдрома панкреатической холеры (синдром Верне- ра—Моррисона; WDHA-синдром: водянистая диарея, гипогликемия, ахлоргидрия). Синдром Вернера—Моррисона характеризуется угрожающей жизни диареей, достигающей 10 л вдень, со всеми связанными с ней электролитными нарушениями. Развитие указанной клиничес - кой картины обусловлено гиперсекрецией ВИП и гистидин-изолейцинового пептида гастроэнтеропанкреатическими эндокринными опухолями или ганглионейробластомой. Наиболее часто синдром Вернера—Моррисона вызывают опухоли, локализованные в поджелудочной железе и продуцирующие большое количество ВИП (в десятки раз выше нормы). Около 25 % таких опухолей располагается вне поджелудочной железы и имеет морфологические черты ганглионейробластомы [Гитель Е.П., Фадеев В.В., 1996]. Повышение уровня ВИП в плазме может быть выявлено при болезни Крона, однако степень повышения его значитель - но ниже (ВИП повышается примерно в 2 раза) .

Серотонин в сыворотке

Содержание серотонина в сыворотке в норме у взрослых — 0,22—2,05 мкмоль/л (40—

80 мкг/л).

Серотонин (окситриптамин) — биогенный амин, содержащийся главным образом в тромбоцитах. В организме постоянно циркулирует до 10 мг серотонина. От 80 до 95 % общего его количества в организме синтезируется и хранится в энтерохромаффинных клетках же- лудочно-кишечного тракта. Серотонин образуется из триптофана в результате декарбоксилирования. В энтерохромаффинных клетках желудочно-кишечного тракта большая часть серотонина адсорбируется тромбоцитами и поступает в кровеносное русло. В большом количестве этот амин локализуется в ряде отделов головного мозга, его много в тучных клетках кожи, он обнаружен во многих внутренних органах, в том числе различных эндокринных железах. Серотонин, образуемый перечисленными источниками, влияет на эндокринные системы различными путями:

474

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

•непосредственным центральным действием в качестве медиатора, стимулирующего вы деление соответствующего рилизинг- (или ингибирующего) фактора в гипоталамусе;

•непосредственным действием серотонина в качестве тканевого биологически активно го вещества на гормональную функцию железы.

Серотонин вызывает агрегацию тромбоцитов и полимеризацию молекул фибрина, при тромбоцитопении способен нормализовать ретракцию кровяного сгустка. У больных с геморрагическим синдромом количество серотонина снижено, введение же серотонина та - ким больным способствует уменьшению кровоточивости. Он оказывает стимулирующее действие на гладкую мускулатуру сосудов, бронхиол, кишечника. Оказывая возбуждающее влияние на гладкую мускулатуру, серотонин суживает бронхиолы, вызывает усиленную перистальтику кишечника, а оказывая сосудосуживающее влияние на сосудистую сеть почек, приводит к снижению диуреза. Недостаточность серотонина лежит в основе функциональной кишечной непроходимости [Симоненков А.П., 1992]. Серотонин головного мозга действует угнетающее на функции половой системы с участием эпифиза.

Наиболее изученным путем метаболизма серотонина является его превращение в 5-ок- сииндолуксусную кислоту под действием моноаминоксидазы. Таким путем в организме человека метаболизируется 20—52 % серотонина [Симоненков А.П., 1992].

В клинической практике определение серотонина в крови особенно информативно при карциноидах желудка, кишечника или легких, когда его концентрация в крови повышается в 5—10 раз. У здоровых людей только 1 % триптофана используется для синтеза серотонина, в то время как у больных карциноидом — 60 % триптофана. Повышенный синтез серотонина при опухоли приводит к снижению синтеза никотиновой кислоты и развитию симптомов, специфичных для авитаминоза РР (пеллагра). При этом наблюдается по - теря массы тела, развиваются дерматиты, одышка и поражение клапанов сердца, диарея, глоссит и другие характерные признаки В5-авитаминоза. В моче больных злокачественным карциноидом выявляется большое количество продуктов метаболизма серотонина — 5-ок- сииндолуксусной и 5-оксииндолилацетуровой кислот. После радикального оперативного удаления карциноида уровень серотонина в крови и экскреция продуктов его метаболизма с мочой нормализуются. Отсутствие нормализации экскреции продуктов метаболизма серотонина свидетельствует о нерадикальности операции или наличии метастазов. Некото - рое увеличение концентрации серотонина в крови может быть и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Основные заболевания и состояния, при которых может изменяться концентрация серотонина в крови, представлены в табл. 9.54.

Гистамин в сыворотке

Содержание гистамина в цельной крови в норме — 180—900 нмоль/л (20—100 мкг/л); в плазме — 250—350 нмоль/л (300—400 мкг/л).

Гистамин — биогенный амин, содержащийся главным образом в базофильных лейкоцитах и тучных клетках. В меньших количествах он обнаружен в печени, почках, клетках кишечника. В организме человека гистамин образуется в процессе декарбоксилирования гистидина. Гистамин оказывает сосудорасширяющее действие (снижает артериальное давление), повышает проницаемость капилляров, вызывает сокращение гладкой мускулатуры

475

матки, стимулирует выделение желудочного сока, богатого соляной кислотой. В крови гистамин находится в связанной с белками форме. Избыток гистамина в крови быстро исчеза ет в процессе метаболизма. Накопление гистамина в организме может привести к патологическим явлениям. Гистамин освобождается из клеток при анафилактических и аллергических реакциях, поэтому является медиатором гиперчувствительности немедленного типа. Все эти типы реакций сопровождаются увеличением концентрации гистамина, причем по величине повышения судят о степени выраженности анафилактических и аллергических реакций. Повышение уровня гистамина в крови выявляется при карциноидах желудка и тонкой кишки.

Синдром множественных эндокринных неоплазий

При оценке результатов исследования гормонов поджелудочной железы и желудочнокишечного тракта важно помнить, что островково-клеточные опухоли поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта могут быть частью синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН). При МЭН в патологический процесс могут быть вовлечены две эндо - кринные ткани и более.

Различают несколько групп множественных эндокринных неоплазий.

МЭН 1 — в патологический процесс могут быть вовлечены паращитовидные железы (гиперплазия или аденома), клетки островков поджелудочной железы (гастриномы, инсулиномы), передняя доля гипофиза, кора надпочечников, щитовидная железа.

МЭН Па (синдром Сиппла) включает медуллярную карциному щитовидной железы, феохромоцитому, аденому или карциному паращитовидных желез.

МЭН Пб включает: медуллярную карциному щитовидной железы, аденому или карциному паращитовидных желез и нейромы слизистых оболочек, патологию мышц и скелета, нейропатии.

МЭН-Ш включает карциноид двенадцатиперстной кишки, феохромоцитому и гиперпаратиреоз.

МЭН 1 типа включает семейные формы гиперпаратиреоза, обусловленного аденомой или гиперплазией паращитовидных желез, а также аденомы островков поджелудочной железы с клиникой инсулиномы, гастриномы или ВИПомы и аденомы гипофиза с клиникой акромегалии, пролактиномы или синдрома Иценко—Кушинга. Гиперпаратиреоз встречается у 95 % больных, аденома гипофиза — у 65 %, аденома поджелудочной железы — у 80 %. Кора надпочечников (аденома, узелковая гиперплазия) поражается в 37 % случаев, заболевания щитовидной железы (аутоиммунный зоб, аутоиммунный тиреоидит и др.) выявлены у 18 % больных. У 65—80 % больных с МЭН I имеются ГЭПЭО, поэтому при симптомах ГЭПЭО как больные, так и их родственники должны быть целенаправленно обследованы для исключения гиперпаратиреоза и поражения гипофиза, так как ГЭПЭО может быть лишь частью синдрома.

Для МЭН Па характерен медуллярный рак щитовидной железы, который возникает в молодом возрасте и в большинстве случаев бывает двусторонним, нередко метастазирует. Опухоль продуцирует КТ и гистаминазу. Она может секретировать также серотонин, АКТГ, ВИП с развитием соответствующих синдромов. Гиперпаратиреоз при МЭН Па встречается примерно в половине случаев. Часто он обусловлен гиперплазией паращитовидных желез. Гиперкальциемия сопровождается образованием камней в почках. Феохромоцитома проявляется у 30—60 % больных в 30—40-летнем возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин. В 70 % случаев опухоли двусторонние, множественные. Они могут со - четаться с параганглиомой органа Цуккеркандля. Эти опухоли секретируют преимущественно адреналин.

Характерные для МЭН Нб множественные нейромы локализуются на конъюктиве, сли - зистых оболочках практически всего желудочно-кишечного тракта. У больных с МЭН Пб прогноз наихудший.

Синдром МЭН III объединяет гиперпаратиреоз, феохромоцитому и карциноид двенадцатиперстной кишки. Диагноз подтверждается высоким уровнем серотонина в крови.

476

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕСОСТОЯНИЕГОРМОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ РЕГУЛЯЦИИ ЭРИТРОПОЭЗА

Органы гемопоэза составляют наибольший по объему и по своей активности орган человеческого организма, локализованный главным образом в костях. Примерно 20—30 % красного костного мозга приходится на эритропоэтическую ткань. У здорового человека число циркулирующих эритроцитов в крови составляет 25—ЗОЮ12 клеток. Созревающие в течение 12 сут клетки эритрона проделывают 11 — 12 делений. Продолжительность жизни эритроцитов 120 сут; ежесуточно в организме взрослого человека вырабатывается и разрушается 2-10" эритроцитов.

Функционирование костного мозга как органа, обеспечивающего постоянство уровня гемоглобина и количества эритроцитов в крови, зависит от многих факторов, среди которых основная роль принадлежит наличию и концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты, железа для синтеза гемоглобина, а также регуляции специфическими (цитокины — интерлейкин 3, эритропоэтин) и неспецифическими (андрогены) гормонами. Центральная роль в гормональной регуляции эритропоэза принадлежит эритропоэтину.

Эритропоэтин в сыворотке

Содержание эритропоэтина в сыворотке в норме у мужчин— 5,6—28,9 Ед/л, у женщин—

8,0—30,0 Ед/л.

Эритропоэтин — почечный гормон, контролирующий и регулирующий эритропоэз. Активный эритропоэтин представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 51 000. Примерно 90 % эритропоэтина синтезируется в клетках капилляров почечных клубочков и до 10 % продуцируется клетками печени. В последние годы установлено, что в небольших количествах эритропоэтин синтезируется астроцитами нервной ткани, где выполняет нейропротективную роль при гипоксических и ишемических поражениях головного мозга. Существует суточный ритм секреции эритропоэтина, его концентрация в крови утром выше, чем в дневные и вечерние часы. Выработка этого гормона усиливается в условиях гипоксии. Уровень эритропоэтина в крови повышается у беременных. Период полувыведения эритропоэтина составляет 69 ч. Синтез гормона регулируется вегетативной нервной систе - мой (симпатические нервы активируют его выработку, а парасимпатические — угнетают) и рядом гормонов. СТГ, АКТГ, пролактин, тироксин, глюкокортикоиды и тестостерон усиливают продукцию эритропоэтина и его стимулирующее действие на кроветворение. Эстрогены угнетают его образование и стимулирующее действие на гемопоэз. Эритропоэтин индуцирует не только эритроидную, но и мегакариоцитарную дифференцировку или пролиферацию.

Определение содержания эритропоэтина в крови имеет важное значения для дифференциальной диагностики между первичной (истинной) и вторичной полицитемией. При первичной полицитемии уровень эритропоэтина снижен, в то время как при вторичной — повышен.

При анемии, развившейся при онкологических и гематологических заболеваниях, когда больные получают массивную цитостатическую терапию, уровень эритропоэтина в крови снижается. Снижение эритропоэтина может быть выявлено у больных с анемией на фоне хронических воспалительных заболеваний, после обширных хирургических вмешательств. Нередко содержание эритропоэтина в крови может быть снижено у пациентов с ревматоидным артритом.

Снижение содержания эритропоэтина в крови выявляют у 95—98 % пациентов с ХПН, находящихся на программном гемодиализе. Вследствие недостатка гормона у больных развивается выраженная нормохромная анемия, уровень гемоглобина в крови снижается до 80 — 50 г/л. Таким больным показано лечение препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина. Эритропоэтин назначают при наличии симптомов анемии как больным, еще не нуждающимся в гемодиализе, так и на поздних стадиях ХПН. Больные с исходным уровнем гематокрита больше 30 % хуже поддаются лечению. Эффективность терапии снижается при дефиците железа.

Повышение уровня эритропоэтина в крови выявляется при различных видах анемий, включая апластическую, при хронических обструктивных заболеваниях легких, эритропоэтинпродуцирующих опухолях (гемангиобластомы мозжечка, феохромоцитома, опухоли почки), поликистозе почек, отторжении почечного трансплантата.

477

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Изменение условий окружающей среды в худшую сторону, старение нации ведет к росту числа врожденных и генетических заболеваний. Это ставит перед лабораторной диагностикой задачи создания скрининг-программ для пре- и постнатальной диагностики этих болезней. В настоящее время разработаны программы пренатальной диагностики синдрома Дауна, дефектов нервной трубки. Программы постнатального скрининга включают в себя раннюю диагностику врожденного адреногенитального синдрома, гипотиреоза, муковисцидоза, фенилкетонурии, галактоземии, которые и будут рассмотрены в этом разделе. На по - вестке дня — введение селективного скрининга на сахарный диабет, гемофилию, геморрагические диатезы, гиперхолестеринемию.

Пренатальная диагностика врожденных заболеваний

Альфа-фетопротеин (АФП) и свободный хорионический гонадотропин (ХГ) в сыворотке (тест на врожденные пороки развития ЦНС)

Пренатальная профилактика пороков развития и хромосомных болезней человека, наиболее частой из которых является синдром Дауна, весьма актуальна, так как суммарная частота этих патологических состояний в популяции новорожденных достигает 5—6 %. Наличие у плода пороков развития ЦНС (анэнцефалия, энцефалоцеле, spina bifida) или пороков передней брюшной стенки сопровождается значительным повышением концентрации АФП в крови матери во II триместре беременности [Вахарловский В.Г. и др., 1995]. В крови женщин, беременных плодом с синдромом Дауна, средний уровень АФП во II триместре беременности понижен, а средний уровень ХГ повышен. На основании этого исследование сыворотки беременных женщин на АФП и ХГ используется в качестве метода массового пренатального обследования матерей, с помощью которого можно сформировать среди женщин группу высокого риска по наличию у плода перечисленных пороков развития или синдрома Дауна [Золотухина Т.В., Костюк Э.В., 1994]. Содержание АФП и свободного ХГ в сыворотке при различных сроках беременности в норме представлено в табл. 9.55.

Та б л и ц а 9.55. Содержания АФП и свободного ХГ

всыворотке в норме

При получении стойких отклонений от нормальных уровней сывороточных АФП и/или ХГ следует, насколько возможно, проанализировать имеющиеся данные о течении беременности и состоянии плода. Довольно часто (более чем в 80 % случаев всех отклонений) причиной отклонений уровней АФП бывают акушерские осложнения во время беременности. Особое внимание следует обращать на беременных женщин, у которых при повторном исследовании маркеров имеется стойкое снижение (или нахо дящееся на нижней границе нормы) значений АФП при одновременном стойком повышении значений ХГ. Беременные женщины с такими отклонениями сывороточных маркеров относятся к группе высокого риска (по синдрому Дауна).

Основные наследственные заболевания, при которых изменяются концентрации АФП в крови, представлены в табл. 9.56.

478

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Т а б л и ц а 9.56. Наследственные заболевания, сопровождающиеся изменением концентрации АФП

?■•

Постнатальная диагностика врожденных заболеваний

Неонатальный тиреотропный гормон— hTSH (тест на врожденный гипотиреоз)

Врожденный гипотиреоз может быть обусловлен аплазией или гипоплазией щитовидной железы у новорожденных, дефицитом ферментов, участвующих в биосинтезе тиреоидных гормонов, а также приемом струмогенов, дефицитом или избытком йода во время внутриутробного развития. Причиной может быть и действие радионуклидов йода, так как с 10— 12 нед внутриутробного развития щитовидная железа плода начинает накапливать радиоактивный йод. Клинические проявления врожденного гипотиреоза: большая масса тела новорожденного; отечность кистей, стоп, лица, плотная кожа; гипотермия; слабый сосательный рефлекс; интенсивная прибавка массы тела.

Содержание неонатального тиреотропного гормона в крови в норме представлены в табл. 9.57.

При подозрении на врожденный гипотиреоз определение ТТГ проводят на 4—5-й день после рождения. Повышение уровня ТТГ является показанием к лечению тиреоидными гормонами. Лечение начинают не позднее 5—17 дней после рождения.

Если гипотиреоз сочетается с хронической недостаточностью коры надпочечников, необходимы коррекция состояния кортикостероидами и осторожный подбор доз тиреоидных гормонов во избежание надпочечникового криза.

Неонатальный 17-а-гидроксипрогестерон — 17-ОНР (тест на врожденный адреногенитальный синдром)

При подозрении на врожденный адреногенитальный синдром исследуют кровь из пуповины или кровь, взятую в ближайшие 3 дня после рождения. Содержание неонатального 17-а-гидроксипрогестерона в крови в норме приведено в табл. 9.58.

Врожденная гиперплазия надпочечников, обусловленная дефицитом 21-гидроксилазы, сопровождается повышением 17-а-гидроксипрогестерона в крови до 40—220 нг/мл, при дефиците 11-р-гидроксилазы повышение менее выражено. Более подробно о диагностике адреногенитального синдрома см. в разделе «Функциональное состояние гипоталамо-гипофи- зарно-надпочечниковой системы».

479

Кистозный фиброз поджелудочной железы (муковисцидоз) является довольно распространенным заболеванием детей младшего возраста и крайне редко регистрируется у подростков и молодых людей. В настоящее время существует точка зрения о врожденном генезе этого заболевания. Муковисцидоз представляет собой наследственную болезнь у детей европеоидной популяции, чаще всего заканчивающуюся летально. Она наследуется по аутосом-но- рецессивному типу с распространенностью 1 на 1500—2500 новорожденных, причем 1 из 20 гетерозиготен по этому заболеванию. В связи с ранней диагностикой и эффективным ле - чением в настоящее время болезнь уже не считается присущей лишь детскому и юношеско - му возрасту. По мере совершенствования методов лечения и диагностики все большее число больных достигают зрелого возраста. Средняя продолжительность выживаемости 25 лет назад составляла всего 1 год, в настоящее время 50 % больных могут дожить до 25 лет [Браунвальд Е., 1993]. Сейчас основным методом ранней постнатальной диагностики муковисцидоза является определение уровня трипсина в сыворотке крови новорожденных. Содержание иммунореактивного трипсина в сыворотке в норме приведено в табл. 9.59.

Повышение уровня трипсина в сыворотке новорожденных в первые несколько недель после рождения свидетельствует о наличии у ребенка врожденного муковисцидоза, в связи с чем определение этого показателя является эффективным критерием при проведении скрининговых исследований. Однако по мере прогрессирования болезни и развития истинной недостаточности поджелудочной железы уровень трипсина в сыворотке снижается.

Исследование крови на фенилкетонемию

Содержание фенилкетонов в крови в норме у детей — до 0,56 ммоль/л.

Исследование крови на фенилкетонемию — метод диагностики врожденных аномалий обмена фенилаланина. Нарушение метаболизма аминокислоты фенилаланина относится к весьма распространенным видам врожденных пороков метаболизма. Большое значение имеет ранняя диагностика этого заболевания, так как длительное существование фенилкетонемии приводит к нарушению умственного развития ребенка. Принятие своевременных мер позволяет улучшить состояние больного.

Уровень фенилкетонов в крови повышается при олигофрении, слабоумии.

480

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/