6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_оценка_результатов_лабораторных_исследований_Г_И_Назаренко

почечных вен. Если абсолютная активность ренина в крови из почечных вен повышена или активность ренина из вены пораженной почки более чем в 1,5 раза превышает активность ренина на здоровой стороне, можно с уверенностью говорить о стенозе почечной артерии, который нарушает функцию почки.

Следует помнить, что активность ренина в крови постепенно снижается с возрастом.

Ангиотензин I и II в плазме

Уровень ангиотензина I в норме — П—88 пг/мл; ангиотензина II: артериальная кровь 12—36 пг/мл; венозная кровь — 50—75 % концентрации в артериальной крови.

Ренин, поступающий в кровь из юкстагломерулярного аппарата почек, отщепляет от ангиотензиногена декапептид ангиотензин I, от которого в свою очередь под влиянием ангиотензинпревращающего фермента с С-конца отщепляются 2 аминокислоты и образуется ангиотензин II. Ангиотензин II обладает двумя основными функциями: стимулирует синтез и секрецию альдостерона в коре надпочечников и вызывает сокращение периферических кровеносных сосудов. Его прессорное действие в 30 раз выше, чем у норадреналина. В почках ангиотензин II, сужая сосуды, вызывает уменьшение кровотока и как следствие уменьшение гломерулярной фильтрации. Действие ангиотензина II кратковременно (только несколько минут), так как он быстро разрушается в крови под влиянием пептидазы — ангиотензиназы на неактивные фрагменты.

Исследование ангиотензина I и II в плазме проводят с целью выявления участия системы ренин-ангиотензин-альдостерон в патогенезе артериальной гипертензии.

Основные заболевания и состояния, при которых может изменяться активность ангиотензина в плазме, представлены в табл. 9.44.

Таблица 9.44. Заболевания и состояния, при которых может изменяться активность ангиотензина в плазме

Альдостерон в плазме

Уровень альдостерона в плазме у новорожденных в норме 1060—5480 пмоль/л (38— 200 нг/дл); у младенцев до 6 мес 500—4450 пмоль/л (18—160 нг/дл); у взрослых 100— 400 пмоль/л (4—15 нг/дл).

Минералокортикоиды — альдостерон и дезоксикортикостерон образуются в коре надпочечников. Альдостерон — стероидный гормон, синтезируется из холестерина в клетках клубочкового слоя коры надпочечников. Это самый сильнодействующий минералокортикоид, по своей активности он в 30 раз превосходит дезоксикортикостерон. За сутки в надпочечниках синтезируется 0,05—0,23 г альдостерона. Синтез и высвобождение альдостерона в кровь регулирует ангиотензин II. Альдостерон приводит к увеличению содержания натрия в почках, что сопровождается усиленным выделением К+ и Н+. Механизм действия альдостерона заключается в активации синтеза фермента — протеинкиназы А, которая влияет на резорбцию Na+ в клетках дистальных канальцев почек. Протеинкиназа А катализирует превращение фосфолипидов в апикальной мембране клеток канальцев, благодаря чему ее проницаемость для Na+ и Н2О повышается. В конечном счете результатом этих процессов являются задержка в организме натрия (преобладающая над задержкой воды) и выделение ионов калия и водорода. Концентрация натрия в моче низка, если в кровотоке много альдостерона. Помимо клеток почечных канальцев, альдостерон оказывает действие на выведение натрия с фекалиями и распределение электролитов в организме.

Нормальная секреция альдостерона зависит от многих факторов, включая активность системы ренин—ангиотензин, содержание калия, АКТГ, магния и натрия в крови. У боль - ных альдостеронизмом значительно повышена активность альдостерона в плазме по сравнению с нормой.

452

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона) — довольно редкое заболевание, причиной которого чаще всего бывает аденома клеток, синтезирующих альдостерон. Повышенный синтез и секреция этого гормона у больных с синдромом Кона не регулируются, но поскольку функции регулирующих систем сохраняются, высокий уровень альдостерона в крови благодаря увеличению содержания Na+ угнетает активность ренина (его продукцию). Для этого заболевания характерны высокая степень задержки натрия в организме (гипернатриемия) и повышенное выделение К+ с мочой, что приводит к гипокалиемии. Мышечная активность снижается; часто бывает гипертензия (из-за задержки Na+). Характерным для данного синдрома является высокий уровень альдостерона в плазме и постоянно низкий уровень ренина (вплоть до нуля). Это единственная форма артериальной гипертензии, при которой уровни ренина и альдостерона в крови находятся в обратных соотношениях. Если выявляют такие соотношения в концентрациях альдостерона и ренина в плазме, диагноз первичного альдостеронизма можно считать доказанным. Для уточнения локализации патологического процесса исследуют уровень альдостерона в крови, взятой из вен правого и левого надпочечников. Это исследование инвазивное и должно проводиться в тех случаях, когда не удается уточнить локализацию патологического процесса другими методами (ультразвуковое исследование, компьютерная томография).

Вторичный гиперальдостеронизм является следствием нарушений в регуляции системы ренин—ангиотензин—альдостерон. В отличие от синдрома Кона в этом случае повышаются активность ренина и ангиотензина в крови. Вторичный гиперальдостеронизм обычно сопровождает заболевания, характеризующиеся образованием отеков и задержкой Na+ (цирроз печени с асцитом, нефротический синдром, сердечная недостаточность). На функционирова - ние системы ренин—ангиотензин—альдостерон влияет как низкий объем внутрисосудистой жидкости и низкий почечный кровоток, так и увеличение объема внесосудистой жидкости (гипоальбуминемия при циррозе печени и нефротическом синдроме является причиной выхода воды из сосудов).

При псевдогиперальдостеронизме на фоне высокого уровня альдостерона и ренина в плазме резко снижен уровень натрия (<110 ммоль/л).

Недостаточная продукция альдостерона (гипоальдостеронизм) приводит к снижению уровня натрия и хлоридов в плазме, гиперкалиемии и метаболическому ацидозу. Уровень альдостерона в плазме резко снижен, а активность ренина значительно повышена. Для оценки потенциальных запасов альдостерона в коре надпочечников используют тест стимуляции альдостерона АКТГ. При выраженной недостаточности альдостерона, особенно врожденных дефектах его синтеза, тест отрицательный, т.е. уровень альдостерона после введения АКТГ остается низким.

При исследовании активности альдостерона в крови необходимо учитывать, что выделение альдостерона в кровь подчинено суточному ритму, подобно ритму выделения кортизола. Пик концентрации гормона отмечается в утренние часы, самая низкая концентрация — около полуночи. Концентрация альдостерона увеличивается в лютеиновую фазу овуляторного цикла и во время беременности.

Основные заболевания и состояния, при которых может изменяться активность альдостерона в плазме, представлены в табл. 9.45.

Та б л и ц а 9.45. Заболевания и состояния, при которых может изменяться активность альдостерона

вплазме

453

Атриальный натрийуретический пептид в плазме

Важное значение в регуляции объема натрия и воды отводится атриальному натрийуретическому пептиду (АНП). АНП — пептид, состоящий из 28 аминокислотных остатков. Синтезируется и хранится в виде прогормона (126 аминокислотных остатков) в кардиоци - тах правого и левого предсердия и секретируется в виде неактивного димера, который превращается в активный мономер в плазме. Главными факторами, регулирующими секрецию АНП, являются увеличенный объем циркулирующей крови и повышенное центральное венозное давление. Среди других регуляторных факторов необходимо отметить высокое артериальное давление, повышенную осмолярность плазмы, учащенное сокращение сердечной мышцы и повышенный уровень катехоламинов в крови. Глюкокортикоиды также увеличи - вают синтез АНП, влияя на ген АНП. Первичной тканью -мишенью для АНП служат почки, но он действует также на периферическое сопротивление артерий. В почках АНП усиливает тонус приводящих артериол, тем самым повышает давление в клубочке, т.е. увеличивает фильтрационное давление. АНП способен сам по себе усиливать фильтрацию, даже если внутриклубочковое давление не меняется. Это приводи т к увеличению экскреции натрия (натрийурез) вместе с большим количеством первичной мочи. Увеличение экскреции натрия дополнительно обусловлено подавлением АНП секреции ренина юкстагломерулярным аппаратом. Ингибирование ренин—ангиотензин—альдостероновой системы способствует усиленной экскреции натрия и периферической вазодилатации. Дополни - тельно экскреция натрия усиливается путем прямого действия АНП на проксимальные ка - нальцы нефрона и непрямого ингибирования синтеза и секреции альдостерона. Наконец, АНП ингибирует секрецию АДГ из задней доли гипофиза. Все эти механизмы в конечном счете направлены на то, чтобы вернуть к норме увеличенное количество натрия и увели - ченный объем воды в организме, возникшие в результате каких-то патологических воздействий. Факторы, активирующие АНП, противоположны тем, которые стимулируют образование ангиотензина II.

Механизм действия АНП уникален с различных точек зрения. На плазматической мембране клеток-мишеней имеется рецептор к АНП. Мембранный рецептор является бел - ком, встроенным в мембрану клетки и обладающим внутренней гуанилатциклазной активностью. Его связывающий участок находится в экстрацеллюлярном пространстве. Внутриклеточный участок АНП-рецептора сильно фосфорилирован в неактивной форме. Как только АНП присоединяется к экстрацеллюлярному участку рецептора, происходит активация гуанилатциклазы, которая катализирует образование цГМФ из гуанилаттрифосфата. В гломерулезных клетках надпочечников цГМФ ингибирует синтез альдостерона прямо и опосредованно через ингибирование образования цАМФ. Кроме этого, цГМФ ингибирует саму секрецию альдостерона в кровь. В клетках -мишенях почек и сосудов активация цГМФ ведет к фосфорилированию внутриклеточных белков, которые осуществляют биологический эффект АНП в этих тканях (механизм этого действия окончательно еще не установлен).

В плазме крови АНП находится в виде нескольких форм прогормона. Существующие диагностические системы основаны на способности определять концентрацию С-концевого пептида про-АНП с 99—126 аминокислотными остатками (а-АНП) или двух форм с N-KOH- цевым пептидом — про-АНП с 31—67 аминокислотными остатками и про -АНП с 78— 98 аминокислотными остатками [Hunter M.E.F. et al., 1998]. Нормальные величины концентрации в плазме крови составляют: для а -АНП — 8,5±1,1 пмоль/л; для N-про-АНП с 31 — 67 аминокислотными остатками — 143,0±16,0 пмоль/л; для N-про-АНП с 78—98 аминокислотными остатками — 587±83 пмоль/л [Hunter M.E.F. et al., 1991]. Считается, что про-АНП с N-концевым пептидом более устойчив в крови, поэтому его исследование предпочтительно для клинических целей. Высокая концентрация АНП может играть роль в уменьшении за - держки натрия почками. АНП оказывает влияние на симпатическую и парасимпатическую системы, почечные канальцы и сосудистую стенку.

В последних научных исследованиях АНП все чаще рассматривается как потенциальный маркер оценки функционального состояния сократительного потенциала сердечной мышцы. Уровень АНП в плазме у пациентов с застойной сердечной недостаточностью обычно повышен. Однако ответ на повышенный выброс АНП при сердечной недостаточности ослабевает. Концентрация АНП в плазме повышается у пациентов с недостаточностью митрального клапана, остановкой сердца, прогрессирующим ухудшением гемодинамики [Clerico A. et al., 1998]. У беременных с преэклампсией концентрация про-АНП с N-конце- вым пептидом в крови может повышаться до 2000 пмоль/л.

454

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Эндотелии в плазме

Эндотелии — один из наиболее сильных вазоконстрикторов, относящихся к группе цитокинов. Норадреналин, АДГ и интерлейкин-1 стимулируют его высвобождение из эндотелиальных клеток, а эндотелии в свою очередь увеличивает уровень АНП, АДГ и альдостерона в плазме. В норме содержание эндотелина составляет 7,2±4,0 пг/мл [Wijdicks E.F. et al., 1997]. Содержание эндотелина в плазме у пациентов с застойной сердечной недостаточностью повышено, но не коррелирует с системным сосудистым сопротивлением или сердечным выбросом. В настоящее время участие эндотелина в поддержании ОЦК и водного гомеостаза активно изучается.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭПИФИЗА

Эпифиз (шишковидная железа) является неотделимой частью центральной системы нейрогуморальной регуляции организма, его называют нейроэндокринным передатчиком. Функции эпифиза в настоящее время мало изучены. Однако известно, что эпифизу принад - лежит ведущая роль в передаче информации на все жизнеобеспечивающие системы организма о смене дня и ночи, а также в организации сезонных и циркадных ритмов и регуляции репродуктивных функций. Контакты между гипоталамусом и эпифизом, видимо, осуществляются гуморальным путем. Инкреты эпифиза (мелатонин и серотонин) оказывают ингибирующее влияние на выработку рилизинг-гормонов в крупноклеточных ядрах гипоталамуса. Эпифиз путем выработки мелатонина подавляет секрецию Л Г, а серотинин — ФСГ, блокируя образование соответствующих рилизинг-гормонов [Arendt J., 1995].

Нарушение гормональных функций эпифиза проявляется гипопинеализмом, гиперпинеализмом и диспинеализмом.

Для оценки функционального состояния эпифиза в настоящее время необходимо определение мелатонина и серотонина в крови и продуктов метаболизма мелатонина (мелатонина сульфата) в моче.

Мелатонин в сыворотке

Содержание мелатонина в сыворотке утром в норме 20 нг/мл, вечером 55 нг/мл.; в

слюне — 30 % от его уровня в сыворотке.

Мелатонин, или ^-ацетил-5-метокси-триптамин — главный гормон эпифиза. Он синтезируется в эпифизе из промежуточного метаболита серотонина — N-ацетилсеротонина. Мелатонин секретируется в кровь эпифизом. Уровень мелатонина в крови имеет значительные индивидуальные колебания, самый высокий уровень в крови ночью. Его характерный ночной пик кодирует информацию о времени суток и продолжительности ночи. Регуляция секреции мелатонина находится под контролем главным образом симпатической нервной системы, которая оказывает свое регулирующее влияние посредством норадреналина. Участки, обладающие высокой связывающей способностью и сродством по отношению к мелатонину, имеются в гипоталамусе человека. Период полураспада мелатонина составляет 47 мин. Большая часть мелатонина метаболизируется в печени до 6-гидроксимелатонина. В виде 6- сульфоксимелатонина (мелатонина сульфат) он выделяется с мочой. Мелатонин является антагонистом меланоцитстимулирующего гормона гипофиза в отношении меланофоров — клеток, обусловливающих пигментацию кожного покрова.

В настоящее время физиологическая и патофизиологическая роль мелатонина активно изучается. Нарушение уровня мелатонина в крови соответствует расстройствам сна, депрессии, шизофрении, гипоталамической аменорее и некоторым видам злокачественных новообразований.

Преждевременное половое созревание может быть обусловлено наличием опухоли в эпифизе. Если опухоль развивается из энзимоактивных элементов паренхимы, то преобладают явления гиперпинеализма или диспинеализма. Недостаточность секреции мелатонина эпифизом приводит к повышенной выработке ФСГ и, следовательно, к персистенции фолликула, поликистозу яичников, общей гиперэстрогении. На этом фоне могут развиваться: фиброматоз матки, дисфункциональные маточные кровотечения. Гиперфункция эпифиза, наоборот, индуцирует гипоэстрогению, половую фригидность.

Мелатонину отводится важная роль в патогенезе ановуляторных маточных кровотечений. Таким больным показано исследование экскреции мелатонина с мочой на про -

455

тяжении всего менструального цикла. В норме на протяжен ии фолликулиновой фазы цикла показатели экскреции составляют 5—9 мкг/сут, в фазу овуляции экскреция мелатонина снижается до 5,3±0,4 мкг/сут, а в лютеиновой фазе количество экскретируемого мелатонина увеличивается. У больных с дисфункциональными маточными кровотечениями экскреция мелатонина с мочой возрастает до 11,8±2,8 мкг/сут [Серов В.Н. и др., 1995].

Повышение уровня мелатонина в крови и его экскреции с мочой наблюдается у боль - ных с маниакальными состояниями.

Снижение уровня мелатонина в крови характерно для больных пеллагрой, нарушениями обмена триптофана.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ РЕГУЛЯЦИИ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ

Основная масса имеющегося в организме кальция находится в костях. Длительная недостаточность кальция вызывает заболевания костной ткани. Фракция внекостного кальция составляет всего 1 % от его общего содержания в организме, вместе с тем она очень важна из-за ее воздействия на нервно-мышечную возбудимость и сердечную мышцу. Гомеостаз кальция в организме обеспечивается системой паратиреоидный гормон (ПТГ) — кальцитонин — витамин D. Основная функция всех этих гормонов — регуляция движения Са2+ и фосфатов в организме и поддержание постоянства концентрации Са2+ в крови.

Нарушения метаболизма кальция проявляются гиперкальциемией или ги покальциемией, отрицательным или положительным балансом кальция. Среди нарушений обмена кальция различают заболевания, при которых концентрация ПТГ повышена (секреция ПТГ либо неадекватна и вызывает повышение уровня кальция в крови, либо адекватна и сочетается с соответствующим нижней границе нормы или низким уровнем кальция в плазме) или понижена (заболевания паращитовидных желез, сопровождающиеся снижением концентрации кальция в крови, а также случаи адекватного угнетения секреции ПТГ под влиянием высоких концентраций кальция в крови, не обусловленных аномальными концентрациями ПТГ). В более упрощенной форме наиболее частой причиной гиперкальциемии является гиперпаратиреоз, а гипокальциемии — гипопаратиреоз.

Лабораторная диагностика нарушений обмена кальция основывается на проведении следующих групп тестов:

1)исследование содержания общего и ионизированного кальция, неорганических фос фатов в крови и экскреции их с мочой. Исследование необходимо проводить повтор но на свободной диете и на диете с содержанием кальция 10 мг/кг массы тела паци ента и фосфора 0,9—1,5 г;

2)исследование содержания в крови магния, натрия, калия, альбумина, КОС, т.е. пара метров, влияющих на содержание общего и ионизированного кальция в крови или характеризующих его метаболизм;

3)определение в крови концентрации гормонов, регулирующих гомеостаз кальция (ПТГ, КТ, кальцитриол);

4)исследование биохимических маркеров метаболизма и резорбции костной ткани (ще лочная фосфатаза, остеокальцин, гидроксипролин, дезоксипиридинолин);

5)проведение функциональных тестов.

Первые две группы тестов рассмотрены в предыдущих главах книги. В этой главе будут рассмотрены третья и четвертая группы тестов.

Гормоны, регулирующие гомеостаз кальция Параттормон (ПТГ) в сыворотке

Уровень ПТГ в сыворотке у взрослых в норме 8—24 нг/л (РИАN-концевой ПТГ).

ПТГ — полипептид, состоящий из 84 аминокислотных остатков, является продуктом жизнедеятельности паращитовидных желез, где он синтезируется в виде высокомолекулярного прогормона. Прогормон после выхода из клеток подвергается протеолизу с образовани-

456

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

ем ПТГ. Продуцирование, секрецию и гидролитическое расщепление ПТГ регулирует концентрация Са2+ в крови. Снижение ее приводит к стимуляции синтеза и высвобождению гормона, а понижение вызывает обратный эффект. ПТГ повышает концентрацию Са2+ и фосфатов в крови. ПТГ действует на остеобласты в плане повышения деминерализации кос - тей. Активен не только сам гормон, но и его аминоконцевой пептид. Он возникает при гидролизе ПТГ в гепатоцитах и почках в тем большем количестве, чем ниже концентрация Са2+ в крови. В остеокластах активируются ферменты, разрушающие промежуточное вещество кости, а в клетках проксимальных канальцев почек ингибируется обратная реабсорбция фосфатов. В кишечнике усиливается всасывание кальция.

В патогенезе гиперпаратиреоза ведущую роль играют нарушения кальций-фосфорного обмена вследствие избыточной продукции ПТГ. Органамимишенями ПТГ являются кости, почки и тонкая кишка. При действии ПТГ на костную ткань усиливается резорбция кости за счет активации остеобластов. Образование новой кости отстает от ее рассасывания, что ведет к генерализованному остеопорозу, вымыванию кальция из костного депо и гиперкальциемии. Остеобласты активируют синтез коллагена. Разрушение избыточного количества коллагена нейтральными протеазами приводит к появлению высоких концентраций пептидов, содержащих оксипролин в крови, и повышает их выведение с мочой. Влияние ПТГ на почки проявляется фосфатурией, обусловленной снижением реабсорбции фосфата в проксимальных канальцах. ПТГ стимулирует образование кальцитриола, кото - рый усиливает всасывание кальция в тонкой кишке. Важную роль в возникновении язвенного поражения желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки играет гиперкаль - циемия, которая вызывает кальцификацию сосудов, и прямое действие ПТГ на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Первичный гиперпаратиреоз может быть обусловлен либо аденомой (аденомами, бластомой) паращитовидных желез (в 85 % случаев), либо их первичной гиперплазией [Му - сил Я., 1986]. Опухоли паращитовидных желез почти всегда доброкачественны. Лишь в редких случаях первичный гиперпаратиреоз вызван карциномой паращитовидных желез. С возрастом частота случаев аденомы паращитовидных желез увеличивается. Первичный гиперпаратиреоз характеризуется повышением ПТГ (в 2—20 раз), гиперкальциемией при нормальном или сниженном уровне фосфатов в крови. Если развивается поражение почек, обычно вследствие гиперкальциемии, то уровни фосфатов и кальция имеют тенденцию к нормализации: фосфаты из-за неспособности почек отвечать на фосфатурическое воздействие ПТГ, а кальций из-за понижения его концентрации в крови при заболеваниях почек. На этой стадии заболевания диагностика может быть очень затруднена. Содержание каль - цитонина в крови повышено.

Вторичный гиперпаратиреоз представляет собой компенсаторную гиперфункцию и гиперплазию паращитовидных желез, развивающуюся при длительной гиперфосфатемии и гипокальциемии, обусловленной хронической почечной недостаточностью, дефицитом витамина D и кальция, синдромом мальабсорбции. При вторичном гиперпаратиреозе происходит стимуляция продуцирования ПТГ в паращитовидных железах в ответ на снижение концентрации ионизированного кальция в крови. Эта секреция ПТГ является адекватной в том смысле, что она необходима для нормализации содержания ионизированного кальция. Если этот эффект достигнут, то стимуляция секреции ПТГ прекращается. В связи с этим если функции механизма обратной связи регуляции ПТГ не нарушены, то любой фактор, способствующий снижению ионизированного кальция в крови, может вызывать вторичный гиперпаратиреоз. При вторичном гиперпаратиреозе концентрация кальция в крови либо низкая (если повышенное продуцирование ПТГ оказывается неадекватным для коррекции гипокальциемии), либо находится в пределах нормы, но никогда не бывает повышенной. Концентрация кальцитонина в крови снижена.

Гиперпаратиреоз при эктопической секреции ПТГ (псевдогиперпаратиреоз) возникает в

тех случаях, когда злокачественные опухоли неэндокринных тканей продуцируют чуждые им пептиды, одним из которых может быть ПТГ. Наиболее часто эктопическая секреция ПТГ встречается при раке почки и бронхогенном раке.

Множественный эндокринный адематоз I и II типов (множественные эндокринные нео-

плазии) относятся к редко встречающейся патологии. Они характеризуются тем, что две эндокринные железы или более секретируют обычно из аденом неадекватное количество гормонов. Различают несколько групп множественных эндокринных неоплазий (МЭН). При МЭН I в патологический процесс могут быть вовлечены (две или более) следующие эндокринные ткани: паращитовидные железы (гиперплазия или аденома), клетки островков поджелудочной железы (гастриномы, инсулиномы), передняя доля гипофиза, кора надпочечни-

457

ков, щитовидная железа. МЭН II включает медуллярную карциному щитовидной железы, феохромоцитому, аденому или карциному паращитовидных желез (более подробно о МЭН см. «Инкреторная функция желудочно-кишечного тракта»).

Содержание ПТГ в крови может повышаться при D-гиповитаминозе, при энтерогенной тетании и тетании беременных. У большинства больных с метастазами в кости определяют гиперкальциемию и повышенное содержание ПТГ в крови.

Гипопаратиреоз — недостаточность функции паращитовидных желез, характеризующаяся сниженной продукцией ПТГ, что способствует нарушению обмена кальция и фосфора. Недостаток ПТГ приводит к повышению уровня фосфора в крови (за счет снижения почеч - ного эффекта ПТГ), а также к гипокальциемии, обусловленной снижением всасывания кальция в кишечнике, уменьшением его мобилизации из костей и недостаточной реабсорбцией кальция в почечных канальцах. Кальцитонин в крови снижен. В патогенезе гипокальциемии имеет значение уменьшение синтеза в почках кальцитриола. Наиболее часто гипотиреоз обусловлен хирургическим повреждением либо непосредственно паращитовидных желез, либо их кровоснабжения при частичной тиреоидэктомии (во время тотальной тиреоидэктомии и ларингэктомии обычно удаляют паращитовидные железы). Вместе с тем необходимо по - мнить, что отмечаемая после тиреоидэктомии гипокальциемия часто обусловлена не повреждением паращитовидных желез, а послеоперационной гипоальбуминемией (поэтому лучше исследовать ионизированный кальций) и быстрым поступлением кальция в обедненную им костную ткань. Ранние признаки послеоперационной недостаточности паращитовидных желез могут быть преходящими, но если низкая концентрация кальция не нормализуется несколько недель, необходимо лечение. Выявляемое при исследованиях снижение ПТГ в крови может сопровождаться повышением концентрации кальция. Причинами гиперкальциемии при сниженной концентрации ПТГ являются избыток витамина D, идиопатическая гиперкальциемия у детей, саркоидоз, очень тяжелый тиреотоксикоз, некоторые случаи миеломы.

Псевдогипопаратиреоз — синдром Олбрайта, наследственная остеодистрофия — относится к редкому врожденному патологическому состоянию, при котором нарушен ответ на воздействие ПТГ как почек, так и костной ткани. Заболевание обусловлено наследствен - ным дефектом рецепторов тканей-мишеней к действию ПТГ. Ни эндогенный, ни экзоген - ный ПТГ не повышают уровня кальция в сыворотке крови и не снижают концентрацию фосфора. В большинстве случаев псевдогипопаратиреоза введение таким больным ПТГ сопровождается неадекватным увеличением концентрации цАМФ в крови и моче. При псевдогипопаратиреозе I типа ПТГ не способен активировать аденилатциклазную систему, в результате чего не образуется цАМФ, главной задачей которого является реализация эф - фекта ПТГ в клетке. В основе дефекта лежит сниженная активность белка, связывающего гуаниновый нуклеотид (фрагмент G). При псевдогипопаратиреозе II типа ПТГ нормально активирует внутриклеточный цАМФ, экскреция которого с мочой повышена как в базаль - ном состоянии, так и после стимуляции. Полагают, что в этом случае дефект состоит в не - способности клеток-мишеней отвечать на сигнал внутриклеточного цАМФ. У некоторых больных псевдогипопаратиреозом резистентность к ПТГ ограничена почками, тогда как кости нормально реагируют на повышение уровня гормона. Этот вариант заболевания иногда называют псевдогипогиперпаратиреозом. В большинстве случаев псевдогипопаратиреоза введение таким больным ПТГ сопровождается неадекватным увеличением концентрации цАМФ в крови и моче.

Кальцитриол [1,25(OH)2D3] в сыворотке

Уровень кальцитриола в сыворотке у взрослых в норме 25 —45 пг/мл (60—108 пмоль/л).

Витамин D3 (холекальциферол) образуется в коже из 7-дегидрохолестерола под влиянием солнечного света или поступает в организм с пищей. Синтезированный и поступив - ший витамин D3 транспортируется кровью в печень, где в митохондриях превращается в 25гидроксивитамин {25(OH)D3}. Этот промежуточный продукт превращается или в 25(OH)2D3 или в 24,25(OH)2D3. Кальцитриол 1,25(OH)2D3 образуется в митохондриях клеток почек под действием 1-гидроксилазы и наиболее активная форма витамина D3. По своему действию 1,25(OH)2D3 является гормоном и прямым антирахитическим фактором, его механизм действия подобен стероидным гормонам [Долгов В. и др., 1995]. После син теза в почках он транспортируется кровью в кишечник, где в клетках слизистой оболочки стимулирует синтез кальцийсвязывающего протеина, который способен связывать каль -

458

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

ций, поступающий с пищей (в этом и состоит основная функция витамина D). В результате этих процессов уровень кальция в крови повышается. Продуцирование и секреция 1,25(OH)2D3 регулируются. На его секрецию почками влияет содержание кальция и фос - фора в пище. Сам он также действует как регулятор: его избыток ингибирует синтез и сек - рецию паратгормона. Избыток ионов кальция в крови, вызванный избытком 1,25(OH)2D3, также ингибирует высвобождение паратгормона. Пролактин и соматотропный гормоны являются важными регуляторами метаболизма витамина D во время беременности и роста.

Недостаток 1,25(OH)2D3 приводит к гипокальциемии, остеомаляции и связанным с этим нарушениям. Низкие значения 1,25(OH)2D3 в крови выявляют при рахите, остеопорозе после наступления менопаузы, остеомаляции, гипофункции паращитовидных желез, у подростков при инсулинзависимом сахарном диабете, отравлении витамином D, первичной опухоли или метастазах в кости, ХПН; и совсем не определяется его концентрация после нефрэктомии.

Повышенные значения 1,25(OH)2D3 в крови определяют при первичном гиперпаратиреозе, саркоидозе, туберкулезе, кальцинозе, у нормально растущих детей, беременных и кормящих матерей.

Маркеры метаболизма ирезорбции костной ткани

Маркерами метаболизма костной ткани (маркерами формирования костной ткани) яв - ляются костный изофермент щелочной фосфатазы, остеокальцин, N- и С-концевые пропептиды коллагена I типа. Костный изофермент щелочной фосфатазы ассоциируется с активностью остеобластов. Остеокальцин — основной неколлагеновый белок костного матрикса, который синтезируется почти исключительно остеобластами и затем участвует в процессах минерализации. N- и С-концевые пропептиды коллагена I типа циркулируют в крови в виде отдельных цепей. Однако выраженная физиологическая вариабельность ограничивает возможность исследования метаболитов коллагена как в диагностике, так и мониторинге заболеваний с нарушением обмена кальция, тем более что костный изофермент щелочной фосфатазы и остеокальцин обладают большей диагностической чувствитель - ностью.

Основными биохимическими показателями, используемыми в клинической практике в качестве критерия резорбции костной ткани, служат гидроксипролин мочи и пиридиновые связи коллагена. Гидроксипролин мочи отражает разрушение (резорбцию) костной ткани. Однако поскольку гидроксипролин присутствует также в коже и других тканях, его определение относительно неспецифично для оценки резорбции костной ткани. Стабильность коллагенового матрикса обеспечивается межмолекулярными необратимыми связями, образующимися между некоторыми аминокислотами, входящими в полипептидную цепь коллагена. Из-за наличия пиридинового кольца перекрестные связи называют пиридинолином (Пид) и дезоксипиридинолином (Дпид). Пиридиновые связи присутствуют только во внеклеточных коллагеновых фибриллах и характерны для дифференцированного матрикса прочных типов соединительной ткани — кости, хряща, дентина. Их не находят в коллагене кожи, мягких тканях, поэтому их исследование более специфично для оценки резорбции костной ткани

[Takeuchi S. et al., 1996].

Остеокальцин в сыворотке

Остеокальцин — витамин К-зависимый неколлагеновый белок костной ткани — локализуется преимущественно во внеклеточном матриксе кости и составляет 25 % неколлагенового матрикса. Остеокальцин синтезируется зрелыми остеобластами и является индикатором метаболизма костной ткани. Высокий уровень ПТГ в крови оказывает ингибирующее действие на активность остеобластов, продуцирующих остеокальцин, и снижает его содержание в костной ткани и крови. 1,25(OH)2D3 стимулирует синтез остеокальцина в остеобластах и повышает его уровень в крови. Остеокальцин — чувствительный маркер метаболизма костной ткани, причем изменения его концентрации в крови отражают метаболическую активность остеобластов костной ткани. Содержание остеокальцина в крови в норме представлено в табл. 9.46.

459

Рахит у детей раннего возраста сопровождается снижением в крови содержания остеокальцина, степень снижения его концентрации зависит от выраженности рахитического процесса и наиболее выражена при рахите II степени. Содержание остеокальцина в крови детей, больных рахитом, находится в обратной зависимости от концентрации ПТГ и в пря - мой — с уровнем общего и ионизированного кальция и кальцитонина.

Уровень остеокальцина в крови повышается при болезнях, характеризующихся увеличением костного обмена: болезнь Педжета, первичный гиперпаратиреоз, почечная остеодистрофия, диффузный токсический зоб [Рожинская Л.Я. и др., 1991].

У больных гиперкортицизмом (болезнь и синдром Иценко—Кушинга) и пациентов, получающих преднизолон, значительно снижено содержание остеокальцина в крови, т.е. имеется тесная зависимость между выраженностью гиперкортицизма и снижением костеобразования, отражением которого является содержание остеокальцина в крови. Успешное лечение этих категорий больных сопровождается повышением концентрации остеокальцина в крови. Уровень остеокальцина у больных гипопаратиреозом низкий.

Общий гидроксипролин в моче

Коллаген — фиброзный протеин. Он обнаружен в костях, сухожилиях, коже, кровеносных сосудах и хрусталике глаза. Коллаген состоит на 33 % из глицина и на 21 % из белка и гидроксипролина. Гидроксипролин составляет около 10 % молекулы коллагена. Различные производные гидроксипролина представляют собой метаболиты коллагена, отражающие в определенной степени процессы фиброгенеза. Определение его выведения с мочой является ценным показателем общего обмена коллагена. У здоровых людей ббльшая часть общего гидроксипролина выделяется с мочой в виде пептидных комплексов и менее 10 % — в свободном виде. Содержание общего гидроксипролина в моче в норме представлено в табл. 9.47.

Экскреция гидроксипролина при врожденном нарушении метаболизма и различных неспецифических аминоацидуриях, обусловленных дистрофией костной ткани, избыточна. Определение оксипролина необходимо для контроля за лечением больных с деструктивными процессами костной ткани (в частности, болезнью Педжета). Повышенное его выделение с мочой наблюдается при акромегалии, гипертиреозе, гиперпаратиреозе (не всегда), болезни Педжета, рахите и остеомаляции, обширных переломах, опухолях костей, остеопорозе, саркоидозе, тяжелых ожогах, остром остеомиелите, растущих шпорах. Сниженные концентрации гидроксипролина характерны для гипопитуитаризма, гипотиреоза, гипопаратиреоза, недостаточности питания, мышечной дистрофии.

В течение 3 дней перед сбором суточной мочи на исследование общего гидрокси-проли- на пациент должен соблюдать безколлагеновую диету.

460

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/