Реакция Вассермана с кардиолипиновым и трепонемным антигенами
Реакция Вассермана с кардиолипиновым и трепонемным антигенами в норме отрица -
тельная.
Реакцию Вассермана (РВ) применяют для диагностики всех форм сифилиса, контроля за эффективностью лечения, обследования лиц, имевших половой контакт с больным сифилисом, лиц с клиническим и анамнестическим подозрением на сифилис, а также при профи - лактическом обследовании на сифилис больных психиатрических и неврологических стационаров, доноров и беременных, в том числе лиц, направляемых на искусственное прерывание беременности.
При первичном сифилисе РВ в большинстве случаев не имеет большого диагностического значения, так как распознавание заболевания, как правило, проводят на основании клинических данных и исследования на бледную спирохету. Однако при выявлении подживших язв неясной этиологии, когда в большинстве случаев бледную спирохету найти не удается, РВ имеет большое значение. Степень выраженности гемолиза в РВ оценивают плюсами: полное отсутствие гемолиза — 4+ (РВ резкоположительная), едва начавшийся гемолиз — 3+ (РВ положительная), значительный гемолиз — 2+ (РВ слабоположительная), полный гемолиз — РВ отрицательная.
Если данные РВ в первичном периоде заболевания сифилисом менее важны для диагностики, то для установления длительности срока лечения и сроков наблюдения они имеют исключительно важное значение. В первые 15—17 дней после появления твердого шанкра РВ обычно отрицательная. В дальнейшем она переходит в положительную, причем процент положительных результатов возрастает с увеличением срока, прошедшего с начала появления шанкра до момента повторного исследования крови. В первые 5—6 нед заболевания РВ положительна в 0,25 %, на 7—8-й неделе — в 75—80 %, а на 9—10-й неделе — в 100 % случаев [Овчинников Н.М. и др., 1987]. Деление первичного сифилиса на серонегативный (РВ от - рицательная) и серопозитивный (РВ положительная) имеет большое значение для определения длительности лечения. Если больных, начавших лечение при первичном серонегативном сифилисе, снимают с учета после полноценного лечения и годичного диспансерного наблюдения, в течение которых в первые 6 мес РВ назначают ежемесячно, а затем один раз в квар - тал, то при первично серопозитивном сифилисе больных снимают с учета только после полноценного лечения и 3 лет последующего наблюдения. РВ назначают один раз в месяц до полной негативации РВ, до окончания второго года — один раз в квартал, в течение третьего года — один раз в 6 месяцев.
При вторичном сифилисе РВ положительна почти в 100 % случаев. Отрицательные результаты РВ при свежем нелеченном вторичном сифилисе наблюдаются очень редко. При вторичном рецидивном сифилисе РВ положительна в 98—100 % случаев. Следует отметить, что у истощенных лиц при так называемом злокачественном сифилисе и моносимптомных проявлениях вторичного рецидивного сифилиса РВ может быть отрицательной.
При третичном сифилисе РВ положительна у 70—75 % больных [Овчинников Н.М. и
др., 1987].
Наибольшее значение РВ имеет при скрытом сифилисе, так как какие -либо наружные проявления сифилиса в это время отсутствуют. В скрытом периоде сифилиса РВ быва - ет положительной в 40—96 % случаев в зависимости от длительности заболевания, интенсивности предшествующей терапии и т.д. Диагностическое значение имеют только положительные результаты реакции, отрицательные же роли не играют. Необходимо по - мнить, что в последние годы наблюдается рост заболеваемости скрытым сифилисом во всех странах.
Большое значение проведение РВ имеет при сифилисе нервной системы. При этих за - болеваниях необходимо проводить РВ не только с сывороткой крови, но и с цереброспи - нальной жидкостью и выполнять полное ее исследование. Сопоставление результатов РВ с сывороткой крови и цереброспинальной жидкостью может дать ценную информацию для дифференциальной диагностики. Так, при сифилисе головного мозга РВ с сывороткой крови положительна в 60—70 %, а с цереброспинальной жидкостью — примерно в 10 %, при прогрессивном параличе она положительна в обоих случаях почти в 100 % исследо - ваний.
При врожденном сифилисе РВ бывает положительной почти у 100 % детей с прояв - лениями раннего врожденного сифилиса и у 70 —80 % — при позднем врожденном сифилисе.
Рис. 8.1. Появление классов антител на различных стадиях сифилиса и способность различных скрининговых тестов дифференцировать стадии инфекции
Под влиянием лечения выраженность положительной РВ начинает быстро снижаться. Особенно наглядно эти изменения видны при оценке эффективности лечения с помо - щью метода ИФА, который позволяет количественно оценивать результаты исследова - ний. Встречаются больные, у которых, несмотря на полноценное лече ние, РВ остается резко положительной и после лечения. В таких случаях говорят о серорезистентном сифи -
лисе.Положительные результаты РВ на сифилис у лиц, не страдающих этим заболеванием, называют ложноположительными. Частота ложноположительных результатов у здоровых лиц составляет 0,2—0,25 %. Если процент неспецифических ложноположительных результатов РВ у здоровых очень мал, то при некоторых заболеваниях он может быть высоким. Все неспецифические результаты серологических реакций можно разделить на следующие основные группы.
1.Заболевания, обусловленные наличием общих антигенов у сходных возбудите лей: возвратный тиф, фрамбезия, беджель, пинта, трепонема полости рта, лепто - спиры.
2.Положительные реакции, обусловленные изменением липидного обмена и изменени ем в глобулинах сыворотки. К ним относятся положительные результаты у беремен ных, больных подагрой, нарушения липидного состава в результате отравления свин цом, фосфором, после приема натрия салицилата, дигиталиса и др. В число этих реакций следует включить и положительные реакции при некоторых инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, малярия, пневмония, лепра, эндокардит, коллагенозы, инфаркт миокарда, сотрясение мозга, онкологические заболевания, цирроз печени и др.).
Кроме качественной оценки РВ, имеется метод ее количественной постановки с различными разведениями сыворотки крови (1:10, 1:20, 1:80, 1:160, 1:320). Титр реагинов определяется максимальным разведением, еще дающим резко положительный результат (4+). Количественная постановка РВ имеет значение в диагностике некоторых форм сифилиса и при контроле за эффективностью терапии.
23-5812
353
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
Иммуноферментный метод диагностики сифилиса
Антитела классаIgM в сыворотке в норме не определяются.
Из всех серологических методов диагностики сифилиса метод ИФА является наиболее чувствительным (свыше 95 %) и специфичным (100 %). При его использовании выявляются антитела классов IgM и IgG. Антитела класса IgM имеют важное значение для диагностики первичного, вторичного и врожденного сифилиса. Выявление антител к иммуноглобулинам класса М говорит о наличии у больного первичного, вторичного или врожденного сифилиса (см. рис. 8.1). Антитела класса IgM выявляются в сыворотке крови со 2-й недели после заражения. В процессе лечения уровень антител класса IgM у больного снижается. По его уровню можно следить за эффективностью проводимого лечения. После успешного лечения уровень антител класса IgM снижается до отрицательных результатов. Антитела класса IgG появляются в острый период заболевания и могут сохраняться у вылечившихся пациентов до 20 лет и более. При использовании метода ИФА сифилис диагностируется в более ранние сроки, чем при использовании РВ. Согласно приказу Минздравмедпрома РФ № 286 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем» от 7 декабря 1993 г., в качестве специфического теста для подтверждения сифилиса вместо реакции иммобилизации бледных трепонем и РИФ рекомендуется использовать иммуноферментный анализ.
Метод ИФА применяют для диагностики сифилиса, дифференцирования ложноположительных результатов, полученных в РВ, контроля за эффективностью лечения.
СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
ВИЧ-инфекция
ВИЧ-инфекция — заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), длительное время персистирующего в лимфоцитах, макрофагах, клетках нервной ткани, в результате чего развивается медленно прогрессирующее поражение иммунной и нервной систем организма, проявляющееся вторичными инфекциями, опухолями, подострым энцефалитом и другими патологическими изменениями.
Возбудители — вирусы иммунодефицита человека 1-го и 2-го типов — ВИЧ-1, ВИЧ-2
(HIV-I, HIV-2, Human Immunodeficiency viruses, types I, II) — относятся к семейству ретро-
вирусов, подсемейству медленных вирусов. Вирионы являются сферическими частицами диаметром 100—140 нм. Вирусная частица имеет наружную фосфолипидную оболочку, включающую гликопротеины (структурные белки) с определенной молекулярной массой, измеряемой в килодальтонах. У ВИЧ-1 — это gp 160, gp 120, gp 41. Внутренняя оболочка вируса, покрывающая ядро, также представлена белками с известной молекулярной массой — р 17, р 24, р 55 (ВИЧ-2 содержит gp 140, gp 105, gp 36, р 16, р 25, р 55).
В состав генома ВИЧ входит РНК и фермент обратной транскриптазы (ревертазы). Для того чтобы геном ретровируса соединился с геномом клетки хозяина, вначале с помощью ревертазы происходит синтез ДНК на матрице вирусной РНК. Затем ДНК провируса встраивается в геном клетки-хозяина. ВИЧ обладает выраженной антигенной изменчивостью, значительно превышающий таковую у вируса гриппа.
В организме человека основной мишенью ВИЧ являются Т-лимфоциты, несущие на поверхности наибольшее количество СО4-рецепторов. После проникновения ВИЧ в клетку с помощью ревертазы по образцу своей РНК вирус синтезирует ДНК, которая встраивается в генетический аппарат клетки-хозяина (Т-лимфоциты) и остается там пожизненно в состоянии провируса. Помимо Т-лимфоцитов-хелперов, поражаются макрофаги, В-лимфоциты, клетки нейроглии, слизистой оболочки кишечника и некоторые другие клетки. Причиной снижения количества Т-лимфоцитов (клетки CD4) является не только прямое цитопатическое действие вируса, но и их слияние с неинфицированными клетками. Наряду с поражением Т -лимфоци- тов у больных ВИЧ-инфекцией отмечается поликлональная активация В-лимфоцитов с увеличением синтеза иммуноглобулинов всех классов, особенно IgG и IgA, и последующим истощением этого отдела иммунной системы. Нарушение регуляции иммунных процессов проявляется также повышением уровня альфа-интерферона, бета-2-микроглобулина, снижением уровня интерлейкина-2. В результате нарушения функции иммунной системы, особенно при снижении числа Т-лимфоцитов (CD4) до 400 и менее клеток в 1 мкл крови, возникают условия для неконтролируемой репликации ВИЧ со значительным увеличением количества вирионов в
354
различных средах организма. В результате поражения многих звеньев иммунной системы человек, зараженный ВИЧ, становится беззащитным перед возбудителями различных инфекций. На фоне нарастающей иммунодепрессии развиваются тяжелые прогрессирующие болезни, которые не встречаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой. Эти болезни ВОЗ определила как СПИД-маркерные (индикаторные).
Первая группа — заболевания, которые присущи только тяжелому иммунодефициту (уровень CD4 ниже 200). Клинический диагноз ставят при отсутствии анти -ВИЧ антител или ВИЧ-антигенов.
Вторая группа — заболевания, развивающиеся как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и в ряде случаев без него. Поэтому в таких случаях необходимо лабораторное подтверждение диагноза.
СПИД-индикаторные болезни
Первая группа:
•кандидоз пищевода, трахеи, бронхов;
•внелегочный криптококкоз;
•криптоспоридиоз с диареей более 1 мес;
•цитомегаловирусные поражения различных органов, помимо печени, селезенки или лимфатических узлов у больного старше 1 мес;
•инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса, проявляющаяся язвами на коже и слизистых оболочках, которые персистируют более 1 мес, а также бронхитом, пневмо нией или эзофагитом любой продолжительности, поражающим больно го в возрасте старше 1 мес;
•генерализованная саркома Капоши у больных моложе 60 лет;
•лимфома головного мозга (первичная) у больных моложе 60 лет;
•лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная дисплазия у детей в возрасте до 12 лет;
•диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями (микобактерии комплекса M.avium-intracellulare) с внелегочной локализацией или локализацией (дополнительно к легким) в коже, шейных лимфатических узлах, лимфатических узлах корней легких;
•токсоплазмоз головного мозга у больного старше 1 мес.
Вторая группа:
•бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения): сепсис, пневмония, менингит, поражение костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильными палочками, стрептококками; кокцидиоидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация); ВИЧ-энцефалопатия («ВИЧ-деменция», «СПИД-деменция»); гистоплазмоз с диареей, персистирующей более 1 мес; изоспороз с диареей, персистирующей более 1 мес; саркома Капоши в любом возрасте;
лимфома головного мозга (первичная) у лиц любого возраста; другие В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа:
•микобактериоз диссеминированный (не туберкулез) с поражением, помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфоузлов;
•туберкулез внелегочной (с поражением внутренних органов, помимо легких);
•сальмонелезная септицемия, рецидивирующая;
•ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудание).
Существуют многочисленные классификации СПИДа. Согласно новой классификации, предложенной Центром по контролю за заболеваниями в США (табл. 8.3), диагноз СПИДа устанавливается лицам, имеющим уровень СБ4-лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл крови даже при отсутствии СПИД-индикаторных болезней.
23*
355
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
Т а б л и ц а 8.3. Классификация СПИДа
ень CD4 Т-клеток в 1
Клинические категории
мкл крови
А — бессимптомная острая
В — манифестная,
С — СПИД-индикаторные
(первичная) ВИЧ-
но не А и не С
состояния
инфекция или ПГЛ
>500
А1
В1
С1
200-400
А2
В2
С2
<200
A3
ВЗ
СЗ
Категория А включает бессимптомных ВИЧ-серопозитивных лиц, лиц с периферической генерализованной лимфаденопатией (ПГЛ), а также острой первичной ВИЧ-инфекцией.
Категория В включает различные синдромы, важнейшие из которых — бациллярный ангиоматоз, орофарингеальный кандидоз, рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, трудно поддающийся терапии, цервикальная дисплазия, цервикальная карцинома, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, листериоз, периферическая нейропатия.
Антитела к ВИЧ в сыворотке
Антитела к ВИЧ в сыворотке крови в норме отсутствуют.
Определение антител к вирусу иммунодефицита человека является основным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции. В основе метода лежит иммуноферментный анализ. Антитела к ВИЧ появляются у 90—95 % инфицированных в течение 3 мес после заражения, у 5—9 % — через 6 мес и 0,5—1 % — в более поздние сроки [Кожемякин Л.А. и др., 1990]. В стадии СПИДа количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения. При получении положительного ответа — выявлении антител к ВИЧ — во избежании ложноположительных результатов анализ должен быть повторен еще один или два раза, желательно с использованием диагностикума другой серии. Положительным считается результат в том случае, если из двух — оба или из трех — два анализа отчетливо выявили антитела.
Иммуноблотинг на антитела к вирусным белкам ВИЧ в сыворотке
Антитела к вирусным белкам ВИЧ в сыворотке в норме отсутствуют.
Метод иммуноферментного анализа по определению антител к ВИЧ является скрининговым. При получении положительного результата для подтверждения его специфичности используют метод иммуноблотинга Western-blot — встречная преципитация в геле антител в сыворотке крови больного с различными вирусными белками, подвергнутыми разделе нию по молекулярной массе с помощью электрофореза и нанесенными на нитроцеллюлозу. Определяются антитела к вирусным белкам gp 41, gp 120, gp 160, р 24, р 18, р 17 и др.
По рекомендации Российского центра по профилактике и борьбе со СПИДом обнаружение антител к одному из гликопротеинов — gp 41, gp 120, gp 160 — следует считать положительным результатом. В случае обнаружения антител к другим белкам вируса результат считается сомнительным, и такого человека следует обследовать еще дважды: через 3 и 6 мес. Отсутствие антител к специфическим белкам ВИЧ означает, что иммуноферментный метод дал ложноположительный результат. Вместе с тем в практической работе при оценке результатов метода иммуноблотинга необходимо руководствоваться инструкцией, прилагаемой фирмой к используемому набору для иммуноблотинга.
Метод иммуноблотинга применяется для лабораторной диагностики ВИЧинфекции.
Вирусные гепатиты
В настоящее время выделяют следующие формы вирусных гепатитов: гепатит А, гепатит
II
В, гепатит С, гепатит D и гепатит Е. Для диагностики каждой из перечисленных форм вирус-
ных гепатитов используют определенный перечень маркеров.
356
Вирусный гепатит А
Гепатит А (ГА, hepatitis A) — острая энтеровирусная инфекция. Возбудитель — вирус гепатита А (ВГА, HAV) — энтеровирус типа 72. Геном вируса представлен однонитчатой РНК. Вирус гепатита А содержит единственный антиген (HA-Ag). Удельный вес гепатита А в суммарной заболеваемости вирусными гепатитами составляет 70—80 %. В структуре заболеваемости гепатитом А дети составляют до 80 %, причем основная масса — дошкольники и школьники начальных классов.
Антитела IgM к вирусу гепатита А в сыворотке
Антитела IgM к вирусу гепатита А в сыворотке в норме отсутствуют.
Достоверное подтверждение диагноза ГА достигается серологическими методами — обнаружением нарастания уровня специфических антител (анти-HAV), принадлежащих к иммуноглобулинам класса М (анти-HAV IgM). При гепатите А нарастание уровня антител, относящихся к IgM, начинается еще в инкубационном периоде, за 5—10 дней до появления первых симптомов болезни, и быстро прогрессирует. К моменту первичного обращения больного к врачу уровень анти-HAV IgM успевает достичь высоких показателей, чтобы быть выявленным методом ИФА. Общепринято, что анти-HAV IgM у больных обнаруживаются в начале клинических проявлений заболевания и сохраняются до 6 мес после перенесенной инфекции.
Определение анти-HAV IgM — основной тест специфической диагностики гепатита А.
Нарастание анти-HAV IgG происходит в более поздние сроки — в фазу реконвалесценции — и поэтому не может служить критерием ранней диагностики гепатита А. Выявление анти - HAV IgG у здоровых людей (возможно у 30—60 % здорового населения) свидетельствует о предыдущей инфекции и иммунитете (ретроспективная диагностика).
Антиген гепатита А — HA-Ag — появляется в сыворотке крови в конце преджелтушного периода. У большинства больных сохраняется в сыворотке крови на протяжение 1—2 нед заболевания. Из-за кратковременности пребывания в сыворотке крови больного для диагностических целей не используется.
Вирусный гепатит В
Гепатит В — вирусная антропонозная инфекция. Возбудитель — вирус гепатита В (ВГВ, HBV) — относится к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГВ имеют наружную липопротеидную оболочку и нуклеокапсид, содержащий двунитчатую циркулярную ДНК и ДНК -зависимую ДНК-полимеразу. На рис. 8.2 представлены антигенная структура вириона и маркеры вирусного гепатита В.
Вструктуре ВГВ выделяют следующие антигенные системы:
•поверхностный («австралийский») антиген, HBsAg — находится в составе липопротеидной оболочки ВГВ, является маркером ВГВ, указывая на инфицированность вирусом;
•ядерный (core), HBcAg — обнаруживается в составе нуклеокапсида вирионов, свиде тельствует об активной репродукции вируса;
•HBeAg — входит в состав ядра ВГВ, указывая на активность вируса и, кроме того, на его высокую вирулентность и инфекционность;
•HBxAg — расположен вблизи оболочки вириона; его роль в генезе инфекции изучается.
В диагностике вирусного гепатита В ведущее значение имеет определение комплекса маркеров гепатита. Свыше 5 % населения планеты охвачено этой инфекцией, а частота без - желтушных форм вирусного гепатита В составляет, по данным разных авторов, от 60 до 82 %.
Поверхностный антиген (HBsAg) гепатита В в сыворотке
Поверхностный антиген гепатита В в сыворотке в норме отсутствует.
Обнаружение поверхностного антигена (HBsAg) гепатита В в сыворотке подтверждает острое или хроническое инфицирование вирусом гепатита В (HBV).
При остром заболевании HBsAg выявляется в сыворотке крови в последние 1—2 нед инкубационного периода и в первые 2—3 нед клинического периода. Циркуляция HBsAg в крови может ограничиваться несколькими днями, поэтому следует стремиться к раннему
357
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
1 — наружная оболочка— поверхностныйантиген(HBsAg); 2 — антиген с(HBcAg)— коровский или ядерный антиген; 3 — антиген с(HBeAg);4 — ДНК-полимераза, ДНК вируса гепатита В.
первичному обследованию больных. Частота выявления HBsAg зависит от чувствительности используемого метода исследования. Метод ИФА позволяет выявить HBsAg более чем у 90 % больных. Почти у 5 % больных самые чувствительные методы исследования не обнаруживают HBsAg, в таких случаях этиология вирусного гепатита В подтверждается наличием антиHBcAg IgM. Концентрация HBsAg в сыворотке крови при всех формах тяжести гепатита В в разгар заболевания имеет значительный диапазон колебаний, вместе с тем имеется определенная закономерность: в остром периоде существует обратная связь между концентрацией HBsAg в сыворотке и тяжестью болезни. Высокая концентрация HBsAg чаще наблюдается при легких и среднетяжелых формах болезни. При тяжелых и злокачественных формах концентрация HBsAg в крови чаще низкая, причем у 20 % больных с тяжелой формой и 30 % со злокачественной антиген в крови может вообще не обнаруживаться. Появление на этом фоне у больных антител к HBsAg расценивается как неблагоприятный прогностический признак; он определяется при злокачественных формах (фульминантных) гепатита В.
При остром течении гепатита В концентрация HBsAg в крови постепенно снижается вплоть до полного исчезновения этого антигена. HBsAg исчезает у большинства больных в течение 3 мес от начала острой инфекции. Снижение концентрации HBsAg более чем на 50 % к концу 3-й недели острого периода, как правило, свидетельствует о близком завершении инфекционного процесса. Обычно у больных с высокой концентрацией HBsAg в разгар болезни он обнаруживается в крови в течение нескольких месяцев. У больных с низкой кон - центрацией HBsAg исчезает значительно раньше (иногда через несколько дней после начала заболевания). В целом срок обнаружения HBsAg колеблется от нескольких дней до 4—5 мес. Максимальный срок обнаружения HBsAg при гладком течении острого гепатита В не превышает 6 мес от начала заболевания.
HBsAg может быть выявлен у практически здоровых людей, как правило, при профилактических или случайных исследованиях. В таких случаях исследуют другие маркеры вирусного гепатита В — анти-HBcAg IgM, анти-НВс IgG, анти-HBeAg и изучают функцию печени. При отрицательных результатах необходимы повторные исследования на HBsAg. Если повторные исследования крови в течение более 3 мес выявляют HBsAg, такого человека относят к хроническим носителям поверхностного антигена. Носительство HBsAg — довольно распространенное явление. В мире насчитывается более 300 млн носителей; у нас в стране — около 10 млн [Соринсон С.Н., 1987].
Исследование крови на наличиеHBsAg применяют в следующих целях:
•для скрининга, выявления больных в группах риска:
—больные с частыми гемотрансфузиями;
—больные с хронической почечной недостаточностью;
—больные с множественным гемодиализом;
—больные с иммунодефицитными состояниями, в том числе СПИДом.
Антитела к HBsAg (анти-HBsAg) гепатита В в сыворотке
В норме анти-HBsAg в сыворотке отсутствуют.
Антитела к поверхностному антигену гепатита В — анти-HBsAg — обнаруживаются в конце острого периода вирусного гепатита В или, чаще всего, через 3 мес от начала инфек - ции, изредка позже (до года) и сохраняются долго, в среднем 5 лет [Хазанов А.И., 1988]. АнтиHBsAg обнаруживаются не сразу после исчезновения HBsAg. Продолжительность фазы «окна» варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев. Антитела к поверхностному антигену гепатита В нейтрализуют вирус и рассматриваются как признак иммунитета. Они относятся к классу IgG. Определение анти-HBsAg имеет важное значение для оценки течения гепатита В и его исходов, так как характеризует иммунный ответ конкретного больного. Это надежный критерий развития постинфекционного иммунитета и выздоровления. Выявление анти-HBsAg может служить критерием ретроспективной диагностики гепатита ранее не уточненной этиологии. Анти-HBsAg свидетельствуют о ранее перенесенной инфекции.
Выявление антител к HBsAg играет важную роль в определении контингента для вакцинации против гепатита В. Согласно рекомендациям ВОЗ, если уровень анти-HBsAg составляет менее 10 мМЕ/л, таким лицам показана вакцинация против гепатита В, при уровне 10 — 100 мМЕ/л вакцинация должна быть отложена на один год, при уровне более 100 мМЕ/л вакцинация показана через 5—7 лет.
Исследование крови на наличие антител кHBsAg применяют в следующих целях:
диагностика вирусного гепатита В в позднюю стадию реконвалесценции. ретроспективная диагностика перенесенного вирусного гепатита В. диагностика анти-ИВя-положительного хронического гепатита. диагностика персистирующего хронического гепатита.
оценка напряженности иммунитета после вакцинации вакциной против гепатита В.
Общие антитела к ядерному антигену гепатита В (анти-HBcAg) в сыворотке
Анти-HBcAg в сыворотке в норме отсутствуют.
HBcAg обнаруживается только в ядрах гепатоцитов. В крови в свободном виде HBcAg не выявляется. Ядерное расположение HBcAg, близкое к ядру вируса, определяет его высокую иммуногенность. Антитела к ядерному антигену гепатита В появляются первыми среди других антител, связанных с гепатитом В в сыворотке крови больных острым и хроническим вирусным гепатитом В, а также у реконвалесцентов. Общие антитела к ядерному антигену гепатита В состоят из иммуноглобулинов класса М и G. Определение общих антител к ядерному антигену гепатита В может использоваться только для ретроспективной диагностики гепатита В, так как у 5—10 % больных исследования на HBsAg дают отрицательный результат. Для того чтобы установить, в какой стадии развития находится гепатит В, необходимо дополнительное определение антител IgM. Антитела класса IgM — маркер активной репликации вируса, т.е. острой инфекции, а антитела класса IgG — перенесенной инфекции.
Антитела IgM к ядерному антигену гепатита В (анти-HBcAg IgM) в сыворотке
Анти-HBcAg IgM в сыворотке в норме отсутствуют.
Анти-HBcAg IgM обнаруживаются уже в начале острой фазы болезни, еще до появле - ния или в первые дни желтухи, иногда даже в конце инкубации. Выявление анти -HBcAg IgM расценивают как убедительный критерий диагностики гепатита В, особенно при
359
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
отрицательных результатах исследования на HBsAg. Анти-HBcAg IgM циркулируют в крови больных в течение нескольких месяцев (2 —5 мес) до периода реконвалесценции, а затем исчезают, что рассматривается как признак очищения организма от вируса гепа - тита В.
Исследование крови на наличиеанти-HBcAgIgM применяется в следующих целях:
•диагностика хронического носительства вируса гепатита В.
Антитела IgG к ядерному антигену гепатита В (анти-HBcAg IgG) в сыворотке
Анти-HBcAg IgG в сыворотке в норме отсутствуют.
У больных анти-HBcAg IgG появляются в острый период вирусного гепатита В и сохраняются на протяжении всей жизни. Анти-HBcAg IgG — ведущий маркер перенесенного гепатита В.
Исследование крови на наличие анти-HBcAg IgG применяется в следующих целях:
•диагностика хронического носительства вируса гепатита В при наличии HBs-антигена в сыворотке крови;
•диагностика перенесенного вирусного гепатита В.
HBeAg-антиген гепатита В в сыворотке
HBeAg-антиген в сыворотке в норме отсутствует.
HBeAg можно обнаружить в сыворотке крови большинства больных острым вирусным гепатитом В. Он обычно исчезает из крови раньше HBs-антигена. Высокий уровень HBeAg в первые недели заболевания или обнаружение его на протяжении более 8 нед дает основание заподозрить хроническую инфекцию. Этот антиген часто обнаруживается при хроническом активном гепатите вирусной этиологии. Особый интерес к определению HBeAg связан с тем, что его обнаружение характеризует активную репликативную фазу инфекционного процесса. Установлено, что высокие концентрации HBeAg соответствуют высокой ДНК-полимеразной активности и характеризуют активную репликацию вируса. Наличие HBeAg в крови свидетельствует о высокой ее инфекциозности, т.е. присутствии в организме обследуемого активной инфекции гепатита В и обнаруживается только в случае присутствия в кр ови HBs-анти- гена. У больных хроническим активным гепатитом противовирусные препараты применяют только при обнаружении в крови HBeAg.
Наличие НВе-антигена свидетельствует о продолжающейся репликации вируса и ин-
фекциозности больного. HBeAg-антиген — маркер острой фазы и репликации вируса гепатита В.
Исследование крови на наличие НВе-антигена применяют в следующих целях:
•диагностика инкубационного периода вирусного гепатита В;
•диагностика продромального периода вирусного гепатита В;
•диагностика острого периода вирусного гепатита В;
•диагностика хронического персистирующего вирусного гепатита В.
Антитела к HBeAg гепатита В (анти-HBeAg) в сыворотке
Анти-HBeAg в сыворотке в норме отсутствуют.
Появление aHTH-HBeAg-антител указывает обычно на интенсивное выведение из организма вируса гепатита В и незначительное инфицирование больного. Эти антитела появляются в острый период и сохраняются до 5 лет после перенесенной инфекции. При хроническом персистирующем гепатите анти-HBeAg обнаруживаются в крови больного вместе с HBsAg. Сероконверсия, т.е. переход HBeAg в анти-HBeAg при хроническом активном гепа-
360
тите, чаще прогностически благоприятна, но такая же сероконверсия при выраженной цир - ротической трансформации печени прогноза не улучшает.
Исследование крови на наличие анти-HBeAg применяют в следующих целях:
•диагностика вирусного гепатита В:
—начальная стадия заболевания,
—острый период инфекции,
—ранняя стадия реконвалесценции,
—реконвалесценция,
—поздняя стадия реконвалесценции;
•диагностика перенесенного вирусного гепатита В в недалеком прошлом;
•диагностика хронического персистирующего вирусного гепатита В.
Вирусный гепатит С
Гепатит С (ГС, hepatitis С) — вирусное заболевание, наиболее часто протекающее в виде посттрансфузионного гепатита с преобладанием безжелтушных и легких форм и склонное к хронизации процесса. Возбудитель — вирус гепатита С (ВГС) — имеет сходство с флавовирусами, содержит РНК.
Примерно 90 % всех случаев посттрансфузионных гепатитов связаны с ВГС. Среди доноров антитела к вирусу гепатита С (анти-ВГС) обнаруживают в 0,2—5 % случаев. У 40— 75 % пациентов регистрируется бессимптомная форма болезни, у 50—75 % больных острым ВГС формируется хронический гепатит, у 20 % из них развивается цирроз печени. Важная роль ВГС отводится и в этиологии гепатоклеточной карциномы.
Антитела к вирусу гепатита С в сыворотке
Антитела к вирусу гепатита С в сыворотке в норме отсутствуют.
Диагностика гепатита С основана на обнаружении суммарных антител к ВГС методом ИФА, которые появляются в первые 2 нед заболевания и свидетельствуют о возможной инфицированности вирусом или перенесенной инфекции. Анти-ВГС-антитела могут сохраняться в крови реконвалесцентов на протяжении 8—10 лет с постепенным снижением их концентрации. Возможно позднее обнаружение антител спустя год и более после инфицирования. При хроническом гепатите С антитела определяются постоянно и в более высоких титрах. Существующие в настоящее время тест-системы для диагностики ВГС основаны на определении антител класса IgG, поэтому разрабатываются тест-системы нового поколения, которые позволят верифицировать активную инфекцию (определять антитела класса IgM). Антитела класса IgM могут выявляться не только при остром ВГС, но и при хроническом гепатите С. Снижение их уровня в процессе лечения больных хроническим гепатитом С может свидетельствовать об эффективности лекарственной терапии. Обнаружение антител к ВГС методом ИФА требует подтверждения способом иммуноблотинга для исключения ложноположительного результата исследования.
Определение антител к вирусу гепатита С используют для диагностики острого и хронического гепатита С, персистирующего хронического гепатита. Вирус гепатита С может быть причиной развития цирроза и рака печени, поэтому данное исследование показано при этих заболеваниях.
Иммуноблотинг на антитела к белкам вируса гепатита С в сыворотке
Антитела к вирусу гепатита С в норме отсутствуют.
Метод иммуноферментного анализа, применяемый для определения антител к ВГС, является скрининговым. В случае получения положительного результата для подтвер ждения его специфичности используют метод иммуноблотинга Western-blot — встречную преципитацию в геле антител в сыворотке крови больного с различными вирусными белками, подвергнутыми разделению по молекулярной массе с помощью электрофореза и нанесенными на нитроцеллюлозу. Исследование считается положительным, если выявляются антитела к
361
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
