6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_оценка_результатов_лабораторных_исследований_Г_И_Назаренко

шении функциональной активности Т-лимфоцитов. Применяют для комплексной оценки иммунного статуса больного. Заболевания и состояния, при которых изменяется спонтанная бластная трансформация лимфоцитов, представлены в табл. 7.26.

Т а б л и ц а 7.26. Заболевания и состояния, при которых изменяется спонтанная бластная трансформация лимфоцитов

Стимулированная реакция бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) с митогенами (ФГА, КонА)

Величины стимулированной РБТЛ у взрослых с ФГА в норме — 44—72 %, с КонА —

40-75 %.

О функциональной активности Т- и В-лимфоцитов судят по реакции бластной трансформации лимфоцитов с использованием митогенов — фитогемагглютинина (ФГА), конканавалина (КонА), лакомоса, липополисахаридов и др.

Стимулированная бластная трансформация лимфоцитов с митогенами (ФГА, КонА) характеризует функциональную способность Т-лимфоцитов к трансформации и размножению под воздействием антигенов, аллергенов и митогенов. Под воздействием митогенов Т-клетки превращаются в бласты и делятся, т.е. в ответ на митогены увеличивается количество Т-кле- ток. О функциональной активности В -лимфоцитов судят по бластной трансформации в ответ на стимуляцию липополисахаридом, а на стимуляцию митогеном латекса — о кооперативных процессах между Т- и В-лимфоцитами. Пролиферативный ответ лимфоцитов на антигены дает представление о выраженности специфической сенсибилизации организма. Состояния и заболевания, приводящие к ее изменению, аналогичны изменениям бластной трансформации лимфоцитов без стимуляции. Применяют для комплексной оценки иммун - ного статуса больного.

Агломерация лейкоцитов крови

Величины агломерации лейкоцитов крови в норме — не выше 30 % от контроля; реакция отрицательная — менее 30 %, слабоположительная — 30—40 %, положительная — 40—50 %, резко положительная — более 50 %.

Определение агломерации лейкоцитов крови — метод выявления сенсибилизации организма к аллергенам и лекарственным препаратам. Он основан на эффекте усиления склеивания лейкоцитов при добавлении к крови специфического аллергена, что является одной из первых фаз специфической аллергической реакции клеток крови. При отсутствии сенсибилизации склеивания клеток не происходит. При проведении данного теста необход имо учитывать требования к аллергенам, используемым в реакции. Они должны быть водорастворимыми, не оказывать цитотоксического и раздражающего действия, монокомпонентными, химически чистыми. Для исключения ложноположительных результатов исследование назначают в период ремиссии спустя 7 дней после клинических проявлений.

Тест используют для диагностики аллергии при следующих патологических состояниях:

•анафилактический шок;

•сывороточная болезнь;

•лекарственная аллергия;

•крапивница, отек Квинке, псевдоаллергия.

302

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ОРГАНИЗМА

Неспецифические факторы резистентности организма принимают непосредственное участие вначале, в период развития и в конечной фазе иммунного ответа. В иммунный ответ организма сначала включаются неспецифические, а затем специфические механизмы реактивности при инфекции, вакцинации и воспалительном процессе. Реактивность данной системы не дифференцирована по отношению к конкретному антигену и направлена против любых инфекционных и неинфекционных агентов. В системе неспецифической резистентности организма можно выделить процессы, которые ее регулируют:

•фагоцитоз;

•лизоцим;

•система комплемента;

•цитокины.

Определение состояния неспецифической резистентности организма имеет важное значение в комплексной оценке иммунного статуса. От состояния неспецифических защитно-при- способительных механизмов зависит исход начальной стадии инфекционно-воспалительного процесса. Резкое и длительное их угнетение — неблагоприятный прогностический признак.

Фагоцитоз

Фагоцитоз — поглощение клеткой крупных частиц, видимых в микроскоп (например, микроорганизмов, крупных вирусов, поврежденных тел клеток и т.д.). Процесс фагоцитоза можно подразделить на две фазы. В первой фазе частицы связываются на поверхности мембраны. Во второй фазе происходят собственно поглощение частицы и ее дальнейшее разрушение. Различают две основные группы клеток фагоцитов — мононуклеарные и полинуклеарные. Полинуклеарные нейтрофилы составляют первую линию защиты от проникновения в организм разнообразных бактерий, грибов и простейших. Они уничтожают поврежденные и погибшие клетки, участвуют в процессе удаления старых эритроцитов и очистки раневой поверхности. Мононуклеарные фагоциты участвуют как в разрушении, так и в инициации и стимуляции фибропластических процессов. Они способствуют синтезу биологически активных веществ и формированию иммунного ответа (путем модификации антигенов и представления их лимфоцитам). Таким образом, клетки мононуклеарно-фагоцитарной системы играют важную роль в инициации иммунного ответа посредством захвата антигена, представления его Т-лимфоцитам и секреции интерлейкина-1 (основного активатора Т-лимфоцитов).

Изучение показателей фагоцитоза имеет значение в комплексном анализе и диагности - ке иммунодефицитных состояний: часто рецидивирующих гнойно-воспалительных процессах, длительно не заживающих ран, склонности к послеоперационным осложнениям. Исследование системы фагоцитоза помогает в диагностике вторичных иммунодефицитных состояний, вызванных лекарственной терапией. В связи с тем что фагоциты участвуют в элиминации иммунных комплексов и активность фагоцитоза тесно связана с активностью компо - нентов комплемента, а именно СЗ, концентрацией IgG-антител, наличием других опсонирующих факторов, исследование активности фагоцитоза играет важную роль в диагностике, оценке активности и эффективности терапии при ревматических заболеваниях, коллагено - зах. Наиболее информативными для оценки активности фагоцитоза считают фагоцитарное число, количество активных фагоцитов и индекс завершенности фагоцитоза. О бактерицидной активности нейтрофилов судят по тесту восстановления нитросинего тетразолия (НСТтест) или лизосомально-катионному тесту (ЛКТ).

Фагоцитарная активность нейтрофилов

Параметры, характеризующие состояние фагоцитоза.

Фагоцитарное число: норма — 5—10 микробных частиц. Фагоцитарное число — среднее количество микробов, поглощенных одним нейтрофилом крови. Характеризует поглотительную способность нейтрофилов.

Фагоцитарная емкость крови (ФЕК): норма — 12,5—25-Ю9 на 1 л крови. ФЕК — коли-

чество микроорганизмов, которое могут поглотить нейтрофилы 1 л крови.

303

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Фагоцитарный показатель: норма — 65—95 %. Фагоцитарный показатель — процент нейтрофилов, участвующих в фагоцитозе.

Количество активных фагоцитов (КАФ): норма — 1,6—5,0-Ю9 в 1 л крови. КАФ — абсо-

лютное число фагоцитирующих нейтрофилов в 1 л крови.

Индекс завершенности фагоцитоза: норма > 1,0. Индекс завершенности фагоцитоза — переваривающая способность фагоцитов.

Фагоцитарная активность нейтрофилов обычно повышается в начале развития воспалительного процесса. Ее снижение ведет к хронизации воспалительного процесса и поддержанию аутоиммунного процесса, так как при этом нарушается функция разрушения и выведе - ния иммунных комплексов из организма.

Заболевания и состояния, при которых изменяется фагоцитарная активность нейтрофилов, представлены в табл. 7.27.

Т а б л и ц а 7.27. Заболевания и состояния, при которых изменяется фагоцитарная активность нейтрофилов

Спонтанный тест с НСТ в крови

Величина спонтанного теста с НСТ в крови в норме: у взрослых число НС 1 -положиie.ii.-

ных нейтрофилов — до 10 %.

Спонтанный тест с НСТ (нитросиний тетразолий) позволяет оценить степень антиген - ной раздраженности неактивированных in vitro гранулоцитов крови. Он характеризует степень активации внутриклеточных антибактериальных систем. Принцип метода основан на восстановлении поглощенного фагоцитом растворимого красителя нитросинего тетразолия в нерастворимый диформазан под влиянием супероксиданиона, образующегося в НАДФ-Н- оксидазной реакции, инициирующей процесс стимуляции фагоцита. Показатели НСТтеста повышаются в начальном периоде острых бактериальных инфекций, тогда как при подо - стром и хроническом течении инфекционного процесса они снижаются. Санация организма от возбудителя сопровождается нормализацией показателя. Резкое снижение свидетельствует о декомпенсации противоинфекционной защиты и является прогностически неблагоприятным признаком.

Снижение спонтанного теста с НСТ характерно для хронизации воспалительного процесса, врожденных дефектов фагоцитарной системы, вторичных и первичных иммунодефицитов, СПИДа, злокачественных новообразований, тяжелых ожогов, травм, стрессов, недостаточности питания, лечения цитостатиками и иммунодепрессантами, облучения ионизирующей радиацией.

Повышение спонтанного теста с НСТ отмечается при антигенном раздражении вследствие бактериального воспаления (продромальный период, период острого проявления инфекции при нормальной активности фагоцитоза), хроническом гранулематозе, лейкоцитозе, усилении антителозависимой цитотоксичности фагоцитов, аутоаллергических заболеваниях, аллергии.

304

Активированный тест с НСТ в крови

Величина активированного теста с НСТ в крови в норме: у взрослых число НСТ-положи-

тельных нейтрофилов — 40—80 %.

Активированный тест с нитросиним тетразолием позволяет оценить функциональный резерв кислородзависимого механизма бактерицидности фагоцитов. Тест используют для выявления резервных возможностей внутриклеточных систем фагоцитов. При сохраненной внутриклеточной антибактериальной активности в фагоцитах резко возрастает число формазанположительных нейтрофилов после их стимуляции латексом. Снижение показателей активированного НСТ-теста нейтрофилов ниже 40 % и моноцитов ниже 87 % свидетельствует о недостаточности фагоцитоза.

Лизосомально-катионный тест (ЛКТ) в крови

Величина ЛКТ в крови в норме: средний цитохимический коэффициент (СЦК) для ЛКТ —

1,3—1,8 усл. ед.

Тест позволяет оценить активность кислороднезависимого механизма бактерицидности фагоцитов по уровню катионных белков в лизосомах, которые способны обезвреживать фагоцитированные бактерии. Катионные белки — это модификаторы дыхательных и ферментативных процессов в фагоците, медиаторы воспаления. Они содержатся в лизосомах нейтрофилов и эозинофилов и являются маркерами клеток гранулоцитарного ряда. Высокий уровень катионных белков в фагоцитах является благоприятным прогностическим признаком при воспалительных процессах и свидетельствует о высокой бактерицидности фагоцитирующих клеток. Тест может быть использован для диагностики миелоидных форм лейкозов, определения судьбы фагоцитированных бактерий в очагах воспаления и оценки процесса заживления ран. За - болевания и состояния, при которых изменяется ЛКТ, представлены в табл. 7.28.

Т а б л и ц а 7.28. Заболевания и состояния, при которых изменяется ЛКТ

Окислительный метаболизм гранулоцитов крови (ОМГ-тест)

Величина ОМГ-теста у взрослых в норме — 141—214 нмоль/мл.

ОМГ-тест позволяет оценить супероксиданионобразующую функцию гранулоцитов крови, «взрыв дыхания» в ответ на антигенную стимуляцию. ОМГ-тест — это показатель активности, завершенности фагоцитоза и антителозависимой цитотоксичности фагоцитов. При нарушении «взрыва» окислительного метаболизма фагоциты не способны к образованию интермедиатов кислорода, в результате чего организм больного становится особенно чувствительным к тем микроорганизмам, которые содержат антирадикальные ферменты (стафилококк, кишечная палочка, церрация, кандида, аспергилиус, хромобактерии). Кислородзависимый механизм бактерицидности играет ведущую роль в защите от инфекций. Завершенность фагоцитоза в конечном счете зависит от продукции этими клетками супероксиданионрадикала. Именно нарушения в процессе образования этого соединения являются причиной утраты резистентности при гранулематозной болезни. Антителозависимая цитотоксичность фагоцитов также обусловлена метаболизмом кислорода. Вместе с тем образующиеся радикалы кислорода могут оказывать повреждающее д ействие и на собственные ткани, что ведет к развитию воспаления (аутоиммунные процессы). Заболевания и состоя - ния, при которых изменяется ОМГ-тест, представлены в табл. 7.29.

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Т а б л и ц а 7.29. Заболевания и состояния, при которых изменяется ОМГ -тест

Лизоцим в крови

Содержание лизоцима в крови в норме — 7,0—14,0 мкг/л (0,007—0,014 г/л).

Лизоцим — фактор неспецифической резистентности, антибактериальный фермент мурамидаза. Это наиболее древний в филогенезе фактор противомикробной защиты. Он расщепляет мураминовую кислоту в составе оболочки грамположительных микроорганизмов, вызывая их бактериолиз. Лизоцим синтезируется гранулоцитами, моноцитами и макрофагами, которые секретируют его в сыворотку крови. Поэтому уровень лизоцима в сы - воротке крови характеризует пролиферативную активность этих клеток, что может быть использовано для дифференциальной диагностики моноцитарных и лимфоцитарных лейкозов. Повышенная концентрация лизоцима в крови (более чем в 3 раза) является характерной для острого миело-моноцитарного (М4) и моноцитарного (М5) лейкозов. Острый лимфолейкоз не сопровождается повышением уровня лизоцима в крови или его повыше - ние незначительно.

При лизисе грамотрицательных бактерий лизоцим действует совместно с системой комплемента. Он присутствует во всех жидкостях организма и является важным фактором бактерицидности. Определение его уровня дает возможность оценить активность фагоцитарной системы. Изменения содержания лизоцима в сыворотке при различных заболеваниях представлены в табл. 7.30.

Т а б л и ц а 7.30. Изменения содержания лизоцима в сыворотке при различных заболеваниях

Система комплемента

Система коплемента состоит из девяти последовательно активирующихся компонентов и трех ингибиторов. Эта система играет важную роль, особенно при воспалении и в развитии устойчивости организма к инфекционным агентам. Для того чтобы произошел лизис бактериальной или иной живой клетки, требуется активация от СЗ до С9 компонентов системы комплемента по классическому либо альтернативному пути. Система комплемента имеет большое значение не только в процессах цитолиза, но и в усилении фагоцитоза, нейтрализации вирусов, а также в иммунной адгезии, за счет чего к некоторым клеткам, включая и В-лимфоциты, прикрепляются комплексы антиген—антитело. Определенные компоненты комплемента участвуют в освобождении гистамина из тучных клеток (СЗа). Они же являются хемотаксическими агентами для полиморфно-нуклеарных лейкоцитов. Существует прямая функциональная связь между системой комплемента и фагоцитарной системой, поскольку прямое или опосредованное (через антитела) связывание компонентов комплемента с бактериями является необходимым условием фагоцитоза. Вместе с антителами комплемент связывается с антигеном,

306

образуя комплекс, участвующий в разрушении, уничтожении чужеродных клеток, а также в активировании фактически всех видов иммунокомпетентных клеток.

Дефекты в системе комплемента сопровождаются снижением антиинфекционной резистентности организма.

Титр комплементной активности в сыворотке

Титр комплементной активности в сыворотке у взрослых в норме составляет 70—140 Ед/мл.

Титр комплемента в сыворотке позволяет оценивать активность терминальных компонентов комплемента при его активации по классическому или альтернативному пути.

Любой воспалительный процесс при адекватном иммунном ответе сопровождается повышением титра комплемента. Снижение титра свидетельствует о недостаточности комплемента и приводит к ослаблению его опсонизирующей функции, а также комплементзависи - мой цитотоксичности, что способствует накоплению иммунных комплексов и ведет к хронизации воспалительного процесса. Увеличение активности комплемента характерно для аллергических и аутоаллергических процессов. При тяжелых анафилактических реакциях титр комплемента снижается, а при анафилактическом шоке может вовсе не определяться в сыворотке крови. Изменения титра комплемента в сыворотке при различных заболеваниях представлены в табл. 7.31.

Т а б л и ц а 7.31. Изменения титра комплемента в сыворотке при различных заболеваниях

СЗкомпонент комплемента в сыворотке

Содержание СЗ в сыворотке в норме — 0,55—1,2 г/л.

СЗ — ключевой компонент комплемента, необходимый для реализации цитолиза и анафилаксии. Он синтезируется в печени и входит в состав образующихся иммунных комплек - сов. СЗ активируется по классическому пути комплексами антигена с IgG, IgM, по альтерна-

тивному пути — комплексами антигена с IgA, IgE, Fab-фрагментами Ig, полисахаридными антигенами бактерий.

Снижение уровня СЗ-компонента в крови приводит к ослаблению опсонизирующей

функции крови, фагоцитоза, цитолиза и может быть связано с нарушением его синтеза или усилением катаболизма, а также адсорбцией его на иммунных комплексах при аутоиммунных и иммунокомплексных заболеваниях. Увеличение уровня СЗ в сыворотке характерно для острого периода инфекции (белок «острой фазы»). В период реконвалесценции уровень СЗ нормализуется. Изменения концентрации СЗ-компонента комплемента при различных заболеваниях представлены в табл. 7.32.

Т а б л и ц а 7.32. Изменения концентрации СЗ при различных заболеваниях

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Т а б л и ц а 7.34. Цитокинзависимые функции моноцитов/макрофагов

Фактор некроза опухолей (TNF-альфа) в сыворотке

Содержание TNF-альфа в сыворотке в норме — 0—87 пкг/мл.

Фактор некроза опухолей, или кахектин, представляет собой негликозилированный белок. Название этого белка произошло от его противоопухолевой активности, связанной с геморрагическим некрозом. Фактор некроза опухолей синтезируется активированными макрофагами. Он обладает цитотоксическим действием, иммуномодулирующим и провоспалительным эффектом. Участвует в противовирусном, противоопухолевом и трансплантационном иммунитете. TNF-альфа обладает цитостатическим и цитолитическим эффектом в отношении некоторых опухолей. Уничтожение опухолевых клеток осуществляется TNF-альфа интрацеллюлярно. TNF-альфа стимулирует макрофаги. Повышая защитные возможности организма, он способен вызывать кахексию путем ингибирования липопротеинлипазы. Может действовать независимо и в соединении со множеством других факто - ров, чтобы повлиять на фенотип и метаболизм клеток любой ткани. Последствия выхода эндогенного TNF-альфа могут быть полезными для больного или, наоборот, угрожающими его жизни. Это зависит от количества, длительности и распределения высвобожденного цитокина.

Основными действиями TNF-альфа являются следующие:

•стимуляция эндотелия и макрофагов на выделение «патологического» NO (оксид азота), что приводит к стойкому нарушению гемодинамики;

•увеличение адгезии нейтрофилов к сосудистой стенке и их миграция в ткани при вос палении и повреждении;

•метаболические и структурные повреждения самой эндотелиальной клетки;

•увеличение проницаемости самих мембран;

•стимуляция образования эйкосаноидов (простагландины, простациклин, тромбоксан, лейкотриены, эпоксиды).

При нормальном ответе на любой инфекционный процесс основной задачей TNFальфа является защита организма от чужеродного антигена — бактерий. В таких случаях под влиянием TNF-альфа стимулируется NO, который активно соединяется с железосодержащими ферментами бактерий, иммобилизуя или убивая их.

В высокой концентрации TNF-альфа способен повреждать клетки эндотелия и увеличивать микроваскулярную проницаемость, он вызывает активирование системы г емостаза и комплемента, за которым следует аккумуляция нейтрофилов и внутрисосудистое микротромбообразование (ДВС-синдром). TNF-альфа увеличивает синтез IL-6 и IL-8, являющихся мощными аттрактантами для нейтрофилов [Semiatkowsky A. et al., 1995]. Повышение уровня TNF-альфа у больных сепсисом носит фазный характер. Снижение содержания в крови TNF-альфа при упорной инфекции отражает несостоятельность системы защиты ор - ганизма [Pinsky MR. et al., 1993]. У большинства больных сепсисом в начальных стадиях выявляется устойчивое повышение в крови TNF-альфа, 1Ь-1бета, IL-6 [Тимохов В.С и др., 1997; Taveiraq D.A. et al., 1993]. L.C. Casey и соавт. (1993) при исследовании цитокинового профиля у 97 пациентов с септическим синдромом выявили повышение уровня TNF-альфа у 54 %, IL-1 — у 37 %, IL-6 — у 80 %; у 89 % больных выявлен высокий уровень эндоток - сина в плазме. Изменения концентрации фактора некроза опухолей при различных заболеваниях представлены в табл. 7.35.

309

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Уровень IL-6 повышается при воспалительных процессах; его определение и мониторинг является более чувствительным тестом, чем С-реактивный белок, особенно на ранних стадиях воспалительного процесса. Повышение уровня IL-6 в крови и моче наблюдается у больных с гломерулонефритами. Имеется корреляция между уровнем IL-6 в моче и стадией гломерулонефрита. У больных после трансплантации почки острый пикообразный подъем уровня IL-6 в крови и моче указывает на отторжение почки. Повышенное содержание IL-6 в крови определяется у больных ХПН и при гемодиализе.

Высокие уровни IL-6 в крови отмечаются при болезни Крона, но не при язвенном колите, что имеет важное значение для дифференциальной диагностики этих заболеваний.

При менингитах повышенные значения IL-6 выявляются в цереброспинальной жидкости. Повышенный уровень IL-6 в крови коррелирует с тяжестью множественной миеломы и лейкемии. Подобные изменения концентрации IL-6 в крови отмечаются при аутоиммунных заболеваниях, саркоме Капоши.

Интерлейкин-8 (IL-8) в сыворотке

Содержание IL-8 в сыворотке в норме — 146—172 Е/мл.

IL-8 может продуцироваться многими клетками (моноциты, фибробласты, эндотелиальные клетки, синовиоциты, хондроциты, кератиноциты) в ответ на цитокиновые инициато - ры. IL-8 был также выделен из различных опухолевых клеток. Т-лимфоциты реагируют на малые дозы IL-8. IL-8 стимулирует нейтрофилы к направленной миграции. Он также индуцирует дегрануляцию нейтрофилов [Потапнев М.П., 1996].

При ревматоидном артрите повышается концентрация IL-6 и IL-8 в крови, наиболее высокие цифры отмечаются в период обострения. Цитокины влияют на пролиферацию синовиальных клеток у больных полиартритом. Повышенный уровень IL-8 в крови является маркером гепатоцеллюлярной карциномы. У больных алкогольным гепатитом уровень IL-8 в крови также повышается. IL-8 играет иммунорегуляторную роль в патогенезе воспалительного процесса при заболеваниях кишечника, поэтому этот цитокин может быть использован в качестве маркера воспалительных заболеваний кишечника. Локальная продукция IL-8 в пораженных клубочках участвует в патогенезе гломерулонефрита. Измерение IL-8 в моче может быть полезным для мониторинга гломерулонефрита. Обострение заболевания сопровождается повышением выделения IL-8 с мочой; во время ремиссии, наоборот, его концентрация снижается. При псориазе уровень IL-8 в крови снижен.

Колониестимулирующий фактор (КСФ) в сыворотке

Содержание КСФ в сыворотке в норме — 0—4 пкг/мл.

Колониестимулирующий фактор — пептид, вырабатываемый активированными Т-лим- фоцитами, фибробластами и фагоцитами. Усиливает пролиферацию гранулоцитов и макрофагов. Применяется для комплексной оценки иммунного статуса больного. Повышение концентрации колониестимулирующего фактора отмечается при гиперактивности иммунной системы при аллергических и аутоаллергических заболеваниях, при активации антитрансплантационного иммунитета, кризе отторжения донорских органов у реципиентов, при иммунном ответе на тимусзависимые антигены в остром периоде первичной инфекции.

Фибронектин в плазме

Содержание фибронектина в плазме в норме — 200—400 мкг/мл.

Известны две формы фибронектина — тканевая и циркулирующая. Тканевый фибронектин обеспечивает непроницаемость волокон и соединений клеток, а циркулирующий вызывает адгезию материалов, подлежащих уничтожению, к макрофагам, эндотелию и другим клеткам.

Практический опыт многих исследователей в последние годы говорит о том, что фибро - нектин и фибронектинопатия являются надежными критериями сепсиса. Являясь полива - лентным лигандом, фибронектин способен связываться со многими биологически активными макромолекулами различной химической природы — с нативным и денатурированным коллагеном; фибриногеном и фибрином, гепарином, XII фактором свертывания, внутрикле-

311

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/