6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_оценка_результатов_лабораторных_исследований_Г_И_Назаренко

Соматомедин С (СМ) в сыворотке

Соматомедин С представляет собой одноцепочечный белок, состоящий из 67 аминокислот. В течение дня почти не наблюдается колебаний концентрации соматомедина С в крови. Его уровень повышается в течение первого года жизни, достигая наивысших значений у подростков; впоследствии имеет тенденцию к снижению до 50-летнего возраста. При беременности уровень соматомедина С в крови постепенно повышается по мере увеличе - ния срока беременности. Причиной некоторых форм нарушения роста у детей служит дефицит инсулинзависимых факторов роста. Соматомедины стимулируют размножение клеток и их рост, связывая со специфическими рецепторами на плазматической мембране клеток-мишеней. Синтез ИПФР I (соматомедин С) регулируется главным образом уровнем СТГ, в то время как продуцирование печенью ИПФР II (соматомедин А) не зависит от уровня СТГ в крови. Содержание соматомедина С в сыворотке в норме представлено в табл. 9.5.

При акромегалии концентрация соматомедина С в крови постоянно увеличена, поэтому его содержание служит более достоверным критерием диагностики акромегалии, чем у ровень СТГ. При акромегалии уровень соматомедина С может являться показателем тяжести заболевания и эффективности проводимого лечения. Характерным для акромегалии призна - ком служит повышение уровня СМ в крови, эффективное лечение должно способствовать нормализации соматомедина С в крови [Бергман Р.Е., Воган В.К., 1994]. Наиболее важную информацию этот тест позволяет получать у больных с активной акромегалией и относитель но низким базальным уровнем СТГ. Исследование соматомедина С имеет важное значение у больных с подозрением на акромегалию, у которых после введения глюкозы уровень СТГ снижается до нормы.

402

Т а б л и ц а 9.6. Изменение содержания гормонов в крови и функциональных тестов при различных формах нарушения роста [Шабалов Н.П., 1996]

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

В настоящее время в качестве показателя недостаточности СТГ используют определение концентрации соматомедина С в крови. У мальчиков с конституциональной задержкой роста уровень соматомедина С в крови ниже, чем у сверстников. При недостаточности СТГ уро - вень соматомедина С очень низкий. Всем детям, у которых уровень соматомедина С в крови снижен, могут быть проведены провокационные тесты высвобождения СТГ при отсутствии видимых причин для задержки роста. Дети, у которых уровень соматомедина С снижен, должны находиться под наблюдением. У детей с недостаточностью СТГ низкий уровень соматомедина С нормализуется при эффективном лечении.

Изменения содержания гормонов в крови и функциональных тестов при различных формах нарушения роста представлены в табл. 9.6.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ

Гипоталамус, передняя доля гипофиза и кора надпочечников функционально объединены в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.

Надпочечник состоит из коры и мозговой части, выполняющих различные функции. Гистологически в коре надпочечников взрослого человека различают три слоя. Периферическую зону коры надпочечников называют клубочковой зоной (zona glomerulosa), за ней идет пучковая (zona fasciculata) — наиболее широкая средняя зона коры надпочечника. За пучковой зоной следует сетчатая (zona reticularis). Границы между зонами несколько условны и непостоянны. Наружный тонкий слой (клубочковая зона) секретирует только альдостерон (см. «Функциональное состояние гормональных систем регуляции обмена натрия и воды»). Два других слоя — пучковая и сетчатая зоны — образуют функциональный комплекс, секретирующий основную массу гормонов коры надпочечников. Пучковая и сетчатая зоны синтезируют глюкокортикоиды и андрогены.

Мозговой слой надпочечников является частью симпатической нервной системы, исследование его функционального состояния будет рассмотрено ниже (см. «Функциональное состояние симпатико-адреналовой системы»).

В пучковой зоне коры надпочечников прегненолон, синтезированный из холестерина, преобразуется в 17-а-оксипрегненолон, служащий предшественником кортизола, андрогенов и эстрогенов. На пути синтеза кортизола из 17-а-оксипрегненолона образуется 17-а-ок- сипрогестерон, который последовательно гидроксилируется в кортизол.

К продуктам секреции пучковой и сетчатой зон относятся стероиды, обладающие андрогенной активностью: дегидроэпиандростерон (ДГЭА), дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С), андростендион (и его 11-р-аналог) и тестостерон. Все они образуются из 17-а-ок- сипрегненолона. В количественном отношении главными андрогенами надпочечников являются ДГЭА и ДГЭА-С, которые в железе могут превращаться друг в друга. Андрогенная активность надпочечниковых стероидов в основном обусловлена их способностью преобразовываться в тестостерон. В самих надпочечниках его образуется очень мало, равно как и эстрогенов (эстрона и эстрадиола). Однако надпочечниковые андрогены служат источником эстрогенов, образующихся в подкожной жировой клетчатке, волосяных фолликулах, молочной железе.

Продукция надпочечниковых глюкокортикоидов и андрогенов регулируется гипотала- мо-гипофизарной системой. В гипоталамусе вырабатывается кортикотропин-рилизинг гормон, попадающий через портальные сосуды в переднюю долю гипофиза, где он стимулирует продукцию АКТГ. АКТГ вызывает в корковом слое надпочечников быстрые и резкие сдвиги. В коре надпочечников АКТГ повышает скорость отщепления боковой цепи от холестерина — реакции, лимитирующей скорость стероидогенеза в надпочечниках. Эти гормоны (КРГ -> АКТГ -» свободный кортизол) связаны между собой классической петлей отрицательной обратной связи. Повышение уровня свободного кортизола в крови тормозит секрецию КРГ. Снижение уровня свободного кортизола в крови ниже нормы активирует систему, стимулируя высвобождение КРГ гипоталамусом.

Заболевания коры надпочечников могут протекать или с гиперфункцией, когда секреция ее гормонов повышается (гиперкортицизм), или с гипофункцией при снижении секре - ции (гипокортицизм). Патология, при которой определяется повышение секреции одних гормонов и снижение других, относится к группе дисфункций коры надпочечников.

При заболеваниях коры надпочечников выделяют следующие синдромы.

404

1.Гиперкортицизм:

•болезнь Иценко—Кушинга — гипоталамо-гипофизарное заболевание;

•синдром Иценко—Кушинга — кортикостерома (доброкачественная или злокачест венная) или двусторонняя мелкоузелковая дисплазия коры надпочечников;

•АКТГ-эктопированный синдром: опухоли бронхов, поджелудочной железы, вилочковой железы, печени, яичников, секретирующие АКТГ или КРГ (кортикотропин - рилизинг гормон);

•синдром феминизации и вирилизации (избыток андрогенов и/или эстрогенов).

2.Гипокортицизм:

•первичный;

•вторичный;

•третичный.

3.Дисфункция коры надпочечников:

•адреногенитальный синдром.

Для исследования функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечни- ковой системы определяют: уровень АКТГ в плазме, кортизола в плазме, свободного кортизола в моче, ДГЭА-С в плазме, 17-ОКС в моче, 17-КС в моче, 17а-гидроксипрогестерона в плазме.

Проводят также фармакологические тесты.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) всыворотке

Содержание АКТГ в сыворотке в норме: в 8,00 ч — <22 пмоль/л, в 22,00 ч — <6 пмоль/л.

АКТГ — гормон, выделяемый передней долей гипофиза под влиянием тропных факторов гипоталамуса, представляет собой пептид, состоящий из 39 аминокислотных остатков с мол. массой около 4500. Секреция АКТГ в кровь подвержена суточным ритмам, концентра - ция максимальна в 6 ч утра, а минимальна — около 22 ч. Сильным стимулятором выделения является стресс. Время полужизни в крови составляет 3—8 мин. АКТГ — важнейший стимулятор коры надпочечников.

Для болезни Иценко—Кушинга характерны одновременное увеличение содержания в крови АКТГ и кортизола, а также повышенная суточная экскреция с мочой свободного кортизола и 17-ОКС. Определение АКТГ в крови необходимо в дифференциальной диагностике болезни и различных форм синдрома Иценко—Кушинга (табл. 9.7). Секреция АКТГ значительно снижена у больных с кортикостеромой и раком коры надпочечников (синдром Ицен - ко—Кушинга). У лиц с болезнью Иценко—Кушинга и синдромом эктопического АКТГ (патологическая секреция АКТГ опухолью негипофизарного происхождения, чаще всего раком бронха или тимомой) уровень АКТГ в крови повышен. Для дифференциальной диагностики между болезнью Иценко—Кушинга и синдромом эктопического АКТГ применяется проба с кортикотропин-рилизинг гормоном. У лиц с болезнью Иценко—Кушинга секреция АКТГ после введения КРГ значительно возрастает. АКТГ-продуцирующие клетки опухолей негипофизарной локализации не имеют рецепторов КРГ, поэтому у больных с синдромом эктопического АКТГ уровень АКТГ при этой пробе существенно не изменяется.

Т а б л и ц а 9.7. Дифференциальная диагностика гиперкортицизма

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

При АКТГ-эктопированном синдроме содержание АКТГ в плазме крови повышается от 22 до 220 пмоль/л и более. Так, у 30—70 % больных мелкоклеточным и немелкоклеточным раком легкого выявляют повышенный уровень АКТГ в крови. Повышенное содержание АКТГ в крови обнаруживают также при медуллярном раке щитовидной железы и раке вилочковой железы в 20—90 % случаев, при раке яичника — в 20 %, при раке молочной железы — в 41 %, при раке желудка — в 54 %, при раке толстой кишки — в 27 % случаев [Bates S.E. et al., 1985]. В диагностическом плане при АКТГ-эктопированном синдроме клинически значимы концентрации АКТГ в крови выше 44 пмоль/л и результаты селективного определения содержания гормона в различных венах.

При первичной недостаточности коры надпочечников уровень АКТГ в крови значительно повышен — в 2—3 раза и более. Нарушается ритм секреции АКТГ — содержание АКТГ в крови как утром, так и вечером повышено. Уровень АКТГ в крови при вторичной надпочечниковой недостаточности снижается в отличие от первичной. Для оценки остаточного резерва АКТГ проводят тест с КРГ. При недостаточности гипофиза реакция на КРГ отсутствует. При локализации процесса в гипоталамусе (отсутствие КРГ) тест может быть положительным, но ответ АКТГ и кортизола на введение КРГ замедлен.

У беременных концентрация АКТГ в крови может быть повышена. Основные заболевания и состояния, при которых может изменяться концентрация АКТГ, приведены в табл. 9.8.

Т а б л и ц а 9.8. Заболевания и состояния, при которыхможет изменятьсяконцентрацияАКТГ

Кортизол в сыворотке

Содержание кортизола в сыворотке в норме: в 8,00 ч — 200—700 нмоль/л (70—250 нг/мл), в 20,00 ч — 55—250 нмоль/л (20—90 нг/мл); разница между утренней и вечерней концентрацией > 100 нмоль/л. При беременности концентрация кортизола повышается и нарушается суточный ритм его выделения.

Кортизол — стероидный гормон, выделяемый корой надпочечников. Он составляет 75—90 % кортикоидов, циркулирующих в крови, метаболизируется в печени. Период полураспада составляет 80—100 мин. Кортизол фильтруется в почечных клубочках и удаляется с мочой.

Уровень кортизола у больных с хронической недостаточностью коры надпочечников снижен. При первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности уровень кортизола в крови и свободного кортизола, 17-ОКС в моче также снижены. У лиц с нерезко выражен - ной надпочечниковой недостаточностью концентрация кортизола в крови может быть нормальной вследствие замедления метаболизма гормона. В связи с этим в сомнительных случаях необходимо проводить функциональные пробы с препаратами АКТГ. К таким пробам относятся проба с однократным внутримышечным введением кортикотропина и проба с внутривенным введением синактена. У здорового человека уровень кортизола в крови после введения этих препаратов увеличивается в 2 раза и более. Отсутствие реакции на введение препаратов свидетельствует о наличии первичной надпочечниковой недостаточности.

При вторичной надпочечниковой недостаточности реакция надпочечников на введение АКТГ сохранена. Однако следует помнить, что при длительно существующей вторичной надпочечниковой недостаточности развивается атрофия коры надпочечников, и они утрачивают способность увеличивать секрецию глюкокортикоидов в ответ на введение АКТГ.

Содержание кортизола в крови увеличивается при болезни и син дроме Иценко—Ку- шинга. Уровень кортизола в крови при синдроме Иценко —Кушинга обычно повышен, но

406

подвержен большим колебаниям ото дня ко дню, поэтому для подтверждения диагноза иногда приходится повторять исследования. У «большинства больных нарушен нормальный суточный ритм колебания уровня кортизола в крови, но наиболее показательны концентра - ции, определяемые в 8 и 20 ч. У значительной части лиц с болезнью и синдромом Иценко— Кушинга уровень кортизола в крови оказывается нормальным из-за ускорения метаболизма гормона или при проведении исследования во время неактивной фазы болезни Иценко—Ку- шинга. В таких случаях показаны дексаметазоновые тесты. Снижение кортизола при проведении пробы в 2 раза и более по сравнению с фоном позволяет исключить болезнь Иценко— Кушинга, тогда как отсутствие подавления секреции кортизола на 50 % и более подтвержда ет диагноз данного заболевания.

Для АКТГ-эктопированного синдрома характерно значительное увеличение скорости секреции кортизола по сравнению с другими формами гиперкортицизма. Если при болезни Иценко—Кушинга скорость секреции кортизола составляет около 100 мг/сут, то при эктопированных опухолях — 200—300 мг/сут.

Содержание кортизола в крови может быть повышено у эмоциональных людей (реакция на венепункцию).

Увеличение концентрации кортизола в крови может быть выявлено при следующих заболеваниях: синдром Иценко—Кушинга, гипотиреоз, цирроз печени, терминальные состояния, некомпенсированный сахарный диабет, астматические состояния, состояние алкогольного опьянения у непьющих людей.

Концентрация кортизола в крови с сохранением суточного ритма выделения повышена при стрессе, болевом синдроме, лихорадках, синдроме Иценко—Кушинга.

При острых инфекциях, менингитах, опухолях ЦНС, акромегалии, правожелудочковой недостаточности, печеночной недостаточности, почечной гипертензии, гиперфункции гипофиза, психической депрессии, приеме синтетических аналогов глюкокортикоидов (преднизон, преднизолон), эстрогенов, амфемина концентрация кортизола в крови с потерей суточного ритма выделения (суточный ритм монотонный) возрастает.

Снижение концентрации кортизола в крови выявляют при первичной гипофункции коры надпочечников, болезни Адиссона, нарушениях функций гипофиза.

Свободный кортизол в моче

Концентрация свободного кортизола в моче в норме 30—300 нмоль/сут (10—100 мкг/сут) или 15—30 нмоль/нмоль креатинина.

Кортизол, не связанный с белками плазмы крови (свободный кортизол), фильтруется в почечных клубочках и выводится с мочой. Свободный кортизол в плазме крови является основной биологически активной формой гормона. Его концентрация в суточной моче непосредственно отражает уровень свободного кортизола в крови. Концентрацию гормона определяют в суточной моче, для исключения влияния фактора стресса на результаты исследования рекомендуется неоднократный сбор суточной мочи. Определение свободного кортизола в суточной моче является основным тестом диагностики гиперфункции коры надпочеников. При оценке результатов определения свободного кортизола в суточной моче необходимо учитывать, что при физической нагрузке у больных с ожирением концентрация гормона может быть повышенной. При наличии у пациента почечной недостаточности концентрация свободного кортизола в моче снижается и не отражает размеров его секреции.

У большинства больных при синдроме и болезни Иценко—Кушинга содержание свободного кортизола в моче повышено. Очень высокая концентрация свободного кортизола в моче указывает на карциному надпочечника.

При первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности определяют низкие концентрации кортизола в крови и свободного кортизола, 17-ОКС в моче. При вторичной надпочечниковой недостаточности в первые дни после стимуляции синактеном экскреция свободного кортизола или 17-ОКС может не возрастать, но в последующие 3—5 сут содержание этих гормонов в моче сравнимо с таковыми у здоровых людей после стимуляции. При полной первичной надпочечниковой недостаточности уровень свободного кортизола или 17-ОКС после стимуляции не меняется; при относительной надпочечниковой недоста - точности исходный уровень свободного кортизола или 17 -ОКС в суточной моче может быть нормальным или сниженным, а в первый день после стимуляции увеличивается как у здоровых людей (повышение в 3—5 раз), однако на 3-й день содержание свободного кортизола или 17-ОКС не возрастает.

407

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

17-Оксикортикостероиды (17-ОКС) в моче

Концентрация 17-ОКС в моче в норме — 5,2—13,2 мкмоль/сут.

17-ОКС — это глюкокортикоидные гормоны и их метаболиты.

Экскреция 17-ОКС снижена у больных с хронической недостаточностью коры надпочечников. В сомнительных случаях необходимо проводить пробы с препаратами АКТГ. Увеличение экскреции 17-ОКС в 1,5 раза и более в первые сутки введения АКТГ и дальнейшее повышение на 3-й сутки свидетельствуют о сохраненном функциональном резерве коры надпочечников и позволяют исключить первичную надпочечниковую недостаточность.

Увеличение экскреции 17-ОКС наблюдается при болезни и синдроме Иценко—Кушин- га, а также довольно часто при алиментарно-конституциональной и гипоталамо-гипофизар- ной формах ожирения [Орлов Е.Н., 1995]. Для дифференциальной диагностики болезни Иценко—Кушинга и ожирения используют дексаметазоновый тест Лиддла. Снижение экскреции 17-ОКС при проведении теста на 50 % и более по сравнению с фоном свидетельству - ет против болезни Иценко—Кушинга, при этом содержание 17-ОКС в суточной моче после пробы не должно превышать 10 мкмоль/сут. Если подавления на 50 % не происходит или же экскреция 17-ОКС уменьшилась более чем в 2 раза, но превышает 10 мкмоль/сут, то правомерна постановка диагноза болезни или синдрома Иценко—Кушинга. В целях дифференциальной диагностики между болезнью и синдромом Иценко—Кушинга проводится большой дексаметазоновый тест. Подавление экскреции 17-ОКС на 50 % и более свидетельствует о болезни Иценко—Кушинга, отсутствие подавления — о синдроме [Тиц У., 1986].

Лабораторные показатели, облегчающие диагностику синдрома гиперкортицизма и установление его этиологии, представлены в табл. 9.9.

Та б л и ц а 9.9. Лабораторные показатели, облегчающие диагностику синдрома гиперкортицизма

иустановление егоэтиологии

О б о з н а ч е н и я : Н — нормальные величины показателя; Т — повышение показателя; 4- — снижение показателя; 44 — резкое снижение показателя.

Кортикостероидсвязывающий глобулин (КСГ) в сыворотке

Содержание КСГ в сыворотке в норме у мужчин — 323—433 нмоль/л, у женщин — 256—

393 нмоль/л; при беременности — 541 — 1031 нмоль/л.

КСГ синтезируется в печени и представляет собой гликопротеин, который связывает и участвует в транспорте кортизола, кортикостерона, прогестерона, 17<х-гидроксипрогестерона и в меньшей степени тестостерона. У здорового человека он связывает до 690 нмоль/л корти-

408

зола. При больших концентрациях гормона уровень свободного кортизола не пропорционален его общему содержанию в плазме, так как КСГ не в состоянии связать основную часть кортизола. Например, при общей концентрации кортизола в плазме 1104 нмоль/л концентрация свободного кортизола (около 276 нмоль/л) окажется в 10 раз выше, чем при общем уровне кортизола 276 нмоль/л. Определение уровня КСГ с общим кортизолом дает представление об уровне свободного кортизола в крови.

Уровень КСГ в плазме регулируется различными факторами. Так, эстрогены и тиреоидные гормоны повышают уровень КСГ в плазме. КСГ повышен при активном гепатите, са - харном диабете. При гипофункции яичников, нефрозах, хронических болезнях печени уровень КСГ снижается. Изменение синтеза КСГ приводит к нарушению доставки гормонов к органам-мишеням и выполнению их физиологических функций. Врожденный семейный дефицит КСГ обычно не сопровождается развитием синдрома гиперили гипокортицизма.

Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С) в сыворотке

Т а б л и ц а 9.10. Содержание ДГЭА-С в сыворотке в норме

ДГЭА-С синтезируется в надпочечниках (95 %) и яичниках (5 %), выделяется с мочой и составляет основную фракцию 17-кетостероидов. Определение его концентрации в крови позволяет отказаться от определения в моче 17-кетостероидов. Уровень ДГЭА-С понижается у новорожденных во время первых трех недель жизни, в дальнейшем он повышается с 6- летнего возраста до 13 лет, достигая уровня взрослых. Появлению типичных признаков половой зрелости предшествует повышение активности надпочечников, отражающееся на уровне ДГЭА-С. Низкий уровень ДГЭА-С в крови обнаруживают при задержке полового созревания. Обратное явление наблюдается при преждевременном половом созревании. Начиная с момента полового созревания и до 45—50 лет уровень ДГЭА-С в крови остается неизменным, а затем постепенно понижается. В репродуктивной эндокринологии его определе - ние в крови используют главным образом для того, чтобы отдифференцировать происхождение андрогенов. Высокое содержание ДГЭА-С говорит об их надпочечниковом происхождении, низкое — об их происхождении из семенников.

Вирилизирующие опухоли коры надпочечников — андростеромы — продуцируют избыточное количество мужских половых гормонов — андрогенов. При лабораторных исследованиях у таких больных в крови выявляют значительно повышенный уровень ДГЭА-С и тестостерона, экскреция 17-КС с мочой увеличена.

409

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

17-а-Гидроксипрогестерон (17-ОНР) в сыворотке (тест на адреногенитальный синдром)

17-ОНР является стероидом, предшественником кортизола, обладающим натрийуретическими свойствами. Гормон вырабатывается в надпочечниках, яичниках, яичках и плаценте. 17-ОНР в результате гидроксилирования превращается в кортизол. Содержание 17- а-гидроксипрогестерона в сыворотке в норме приведено в табл. 9.11.

Та б л и ц а 9.11. Содержание 17-а-гидроксипрогестерона

всыворотке в норме

Определение 17-ОНР в крови играет ведущую роль в диагностике адреногенитального синдрома, который сопровождается гиперпродукцией корой надпочечников гормонов одной группы и снижением секреции другой. В основе адреногенитального синдрома (АГС) лежит наследственный дефицит различных ферментов, участвующих в биосинтезе стероидных гормонов. Различают несколько форм АГС, клинические проявления которых зависят от дефицита конкретного фермента: 21-гидроксилазы, 11-р-гидроксилазы, 3-р-оксидегидрогеназы, P450SCC (20,22-десполаза), 17-гидроксилазы. Общим для всех форм АГС является нарушение синтеза кортизола, регулирующего секрецию АКТГ по принципу механизма обратной связи.

Снижение содержания кортизола в крови способствует усиленному выделению передней долей гипофиза АКТГ, что ведет к гиперфункции надпочечников, ее гиперплазии и уве - личению секреции стероидных предшественников, из которых синтезируются андрогены. Однако большое количество андрогенов не в состоянии по принципу обратной связи уменьшить выделение гипофизом АКТГ. В результате в коре надпочечников накапливается избыточное количество 17-а-гидроксипрогестерона как из-за недостаточного его превращения в кортизол, так и вследствие усиленного его образования.

Наиболее часто (80—95 % всех случаев) обнаруживают недостаточность 21-гидроксила- зы, которая необходима для превращения 17-а-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол и далее в кортизол. У каждой третьей больной с этим типом энзимного дефекта наблюдаются грубые нарушения синтеза кортизола и недостаточный синтез альдостерона [Серов В.Н. и др., 1995]. Клинически это выражается в синдроме потери соли. Организм не способен удерживать натрий, в результате чего наступают потеря его с мочой, дегидратация, коллапс. Смерть детей обычно наступает в первые недели жизни.

Учитывая тяжесть заболевания АГС, быструю смерть детей при синдроме потери соли, выраженную вирилизацию половых органов у новорожденных с женским генетическим полом, вплоть до регистрации их как мальчиков, и возникающие трудности в дальнейшем лечении, а также психологические проблемы, решающее значение приобретают проблема выявления гетерозиготного носительства мутантного гена и проведение на этой основе пренатальной диагностики состояния плода. У гетерозиготных супругов вероятность рождения больного ребенка составляет 25 %. Пренатальная диагностика основана на определе - нии 17-а-гидроксипрогестерона в амниотической жидкости, так как надпочечники плода начинают функционировать на 3-м месяце внутриутробного развития. Постнатальная диагностика основана на определении 17-а-гидроксипрогестерона в крови новорожденного. Высокий уровень 17-ОНР в крови или амниотической жидкости свидетельствует о наличии у больного АГС.

Менее тяжелая форма недостаточности 21-гидроксилазы имеет более поздние клинические проявления — в период полового созревания или позднее. При данной клинической форме заболевания повышение уровня 17-а-гидроксипрогестерона в крови не столь выраже-

410

но, как при классической форме, а иногда вообще отсутствует. Однако его уровень резко повышается через 60 мин после внутривенного введения 0,25 мг АКТГ.

Важнейшую роль в диагностике АГС, обусловленного дефектом 21-гидроксилазы, играют определение 17-а-гидроксипрогестерона, ДГЭА-С и тестостерона в крови и экскре - ция 17-КС с мочой, которые могут превышать норму в 5—10 раз и более. Эффективным методом дифференциальной диагностики является проба с дексаметазоном. Перед пробой у больного забирают кровь для определения 17-а-гидроксипрогестерона, а за сутки перед пробой собирают суточную мочу для определения 17-КС. Взрослым дают внутрь по 2 мг дексаметазона через каждые 6 ч после еды в течение 48 ч. После окончания приема декса - метазона повторно берут кровь и собирают суточную мочу. При АГС проба положитель - ная — уровень 17-а-гидроксипрогестерона в крови резко падает, а экскреция 17 -КС с мочой снижается более чем на 50 %. При опухолях (андростеромах, арренобластомах) проба отрицательная, содержание гормонов не снижается или уменьшается незначительно.

17-Кетостероиды (17-КС) в моче

Концентрация 17-КС в моче в норме:

—дети младше 5 лет — 0—1,0 мг/сут, 15—16 лет — 1 — 10 мг/сут;

—женщины: 20—40 лет — 5—14 мг/сут.

—мужчины: 20—40 лет — 9—17 мг/сут.

После 40 лет происходит постоянное снижение выведения 17 -КС.

17-КС мочи являются метаболитами андрогенов, секретируемых сетчатой зоной коры надпочечников и половыми железами. Лишь незначительная часть 17-КС мочи происходит из предшественников глюкокортикоидов (около 10—15 %). Определение 17-КС в моче необ - ходимо для оценки обшей функциональной активности коры надпочечников.

Снижение экскреции 17-КС с мочой часто (но не всегда) наблюдается при хронической недостаточности коры надпочечников; увеличение содержания 17-КС в суточной моче — при андростероме, болезни и синдроме Иценко—Кушинга и при врожденной гиперплазии коры надпочечников [Орлов Е.Н. и др., 1995].

Для диагностики врожденной гиперплазии коры надпочечников важно сочетание повышенной экскреции 17-КС с увеличением АКТГ-активности плазмы и низким или находящимся у нижней границы нормы уровнем кортизола в крови и 17-ОКС суточной мочи. Роль 17-КС в диагностике невелика, поскольку критерии оценки дексаметазоновых тестов выработаны только для 17-ОКС суточной мочи и кортизола плазмы крови. Динамическое исследование 17-КС не может быть рекомендовано для оценки эффективности медикаментозного лечения болезни Иценко—Кушинга, так как многие препараты, используемые для этой цели, избирательно подавляют синтез глюкокортикоидов, не влияя на величину секреции андрогенов.

Основные заболевания и состояния, при которых может изменяться концентрация 17-КС в моче, представлены в табл. 9.12.

Т а б л и ц а 9.12. Заболевания и состояния, при которых изменяется концентрация 17-КС в моче

411

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/