6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_оценка_результатов_лабораторных_исследований_Г_И_Назаренко

Тиреоидиты

При подостром тиреоидите уровень ТТГ снижен, Т4 и ТЗ — высокий или выше нормы, затем он нормализуется. Содержание ТГ в крови повышено в течение длительного времени. Часто нарушается реакция ТТГ на ТРГ.

Лимфоидный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) характеризуется в основном эутиреоидным состоянием: уровень ТТГ нормальный, Т4 снижен, а ТЗ нормальный, определяются антитела к ТГ. По мере прогрессирования недостаточности железы снижается концентрация в крови Т4, а затем и ТЗ, а уровень ТТГ постепенно нарастает. В дальнейшем развивается клиника гипотиреоза с характерными лабораторными проявлениями — низкими значениями сТ4 (Т4, ТЗ) и повышенными ТТГ в крови.

Изменения концентраций ТЗ и Т4 в крови при различных заболеваниях щитовидной железы представлены в табл. 9.21.

Т а б л и ц а 9.21. Изменение концентраций ТЗ и Т4 при различных заболеваниях щитовидной железы [Гончаров Н.П., 1995]

Рак щитовидной железы

В большинстве случаев рака щитовидной железы уровень ТТГ и гормонов щитовидной железы (Т4.ТЗ) остается в пределах нормы. Однако при метастазах рака щитовидной железы, продуцирующих тиреоидные гормоны, их уровень в крови может быть повышен, а ТТГ снижен, при этом развиваются клинические признаки гипертиреоза. В крови повышен уровень ТГ. Имеется прямая связь между концентрацией ТГ в крови и ст епенью метастазирования при раке щитовидной железы. Чем выше уровень ТГ в крови, тем выше вероятность наличия метастазов у больного. Реакция гипофиза на ТРГ снижена.

Характерным для фолликулярной карциномы щитовидной железы является повышение уровня ТСГ, которое выявляют более чем у 65 % больных, при папиллярной карциноме — только у 14,3 % [Аметов А.С. и др., 1990].

При медуллярном раке щитовидной железы в сыворотке крови определяется повыше - ние как базального, так и стимулированного уровня КТ при проведении провокационного теста с внутривенным введением кальция. Уровень КТ в крови повышается от 285,6 до 2900—29100 пг/мл [Аметов А.С. и др., 1990]. Между уровнем повышения КТ в крови после введения кальция и размером опухоли существует высокая корреляция.

422

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

Гормоны репродуктивной системы классифицируются по их химическому строению и месту секреции. Точное определение концентрации этих гормонов в биологических жидкостях человека имеет крайне важное значение для оценки функционального состояния гормональных систем регуляции репродуктивной системы и диагностики заболеваний, вызывающих их нарушения. Определение содержания гормонов необходимо для установления причин как женского, так и мужского бесплодия, при которых в большинстве случаев на первом месте стоит нарушение гормональной регуляции.

Классификация важнейших гормонов в репродуктивной эндокринологии, исходя из места синтеза [Pollow К., 1993]

Гипоталамус: гонадотропин-рилизинг гормон (ГРГ), пролактин-рилизинг гормон (ПРГ), гонадотропин-рилизинг-ингибирующий гормон (ГРИГ), пролактин-рилизинг-ингибиру- ющий гормон (ПРИГ).

Гипофиз: лютеинизирующий гормон (ЛГ, лютропин), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ, фоллитропин), пролактин.

Яичники: эстрогены, гестагены, андрогены, ингибин, активин, фоллистатин. Плацента: эстрогены, гестагены, хорионический гонадотропин (ХГ), пролактин. Яички: андрогены, ингибин, активин, фоллистатин. Кора надпочечников: андрогены, эстрогены.

Рассмотрим отдельные группы гормонов по их происхождению, химической природе и физиологическим функциям.

Гонадотропин-рилизинг гормон

Гонадотропин-рилизинг гормон, называемый также гонадолиберин, представляет собой декапептид известной структуры. Гонадотропин-рилизинг гормон синтезируется в нервных клетках (нейронах) определенных областей гипоталамуса. В передней доле гипофиза ГРГ стимулирует синтез и освобождение ЛГ и ФСГ. Гонадотропин-рилизинг гормон катаболизируется и инактивируется эндопептидазами аденогипофиза. Органом-мишенью ГРГ является передняя доля гипофиза. Биосинтетическая активность различных морфофункциональных зон гипоталамуса находится под ингибирующим контролем эпифиза. Контакты между гипоталамусом и эпифизом осуществляются гуморальным путем. Эпифиз путем выработки мелатонина подавляет секрецию ЛГ, а серотонин — ФСГ, блокируя образование соответствующих рилизинг-гормонов.

Гонадотропины

Гонадотропины — ФСГ и ЛГ — являются гликопротеидами, секретируемыми цианофильными клетками передней доли гипофиза под действием гипоталамического рилизингфактора. Органами-мишенями являются гонады. Регуляция секреции ФСГ и ЛГ осуществляется по типу эффекта обратной отрицательной связи. У мужчин высокий уровень тестосте - рона в крови оказывает угнетающее действие на секрецию Л Г. Регуляция секреции гонадотропинов у женщин гораздо сложнее, поэтому мы рассмотрим ее ниже (см. «Гормональная регуляция менструального цикла»).

В течение менструального цикла у женщин концентрации гормонов в крови подвержены определенным ритмическим изменениям.

Менструальный цикл имеет продолжительность 28±4 дня и подразделяется на:

1)фолликулиновую фазу, которая включает в себя все стадии созревания фолликула;

2)фазу овуляции;

3)заключительную лютеиновую фазу, т.е. стадию цикла, продолжающуюся от овуляции до момента децидуации эндометрия и таким образом отражающую полный период жизни желтого тела. Началом менструального цикла считается первый день менстру ального кровотечения.

423

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) в сыворотке

ФСГ является пептидным гормоном, выделяемым передней долей гипофиза. У женщин ФСГ контролирует рост фолликулов до наступления их зрелости и готовности к овуляции. Синергическое взаимодействие ФСГ и ЛГ стимулирует синтез гранулезными клетками эстрадиола. У мужчин ФСГ контролирует рост и функцию семенных канальцев, особенно сперматогенез в клетках Сертоли. Содержание ФСГ в сыворотке в норме представлено в табл. 9.22.

Т а б л и ц а 9.22. Содержание ФСГ в сыворотке в норме

Изменения концентрации ФСГ в течение нормального менструального цикла приведены на рис. 9.2. В начале цикла уровень ФСГ выше, чем в заключительных стадиях фоллику - линовой фазы. Пик концентрации гормона наблюдается в середине цикла, одновременно с овуляторным пиком ЛГ. После овуляции уровень ФСГ падает и вновь достигает значений, наблюдаемых в ранних стадиях фолликулиновой фазы к концу цикла.

Основные заболевания и состояния, при которых меняется концентрация ФСГ в крови, представлены в табл. 9.23.

Т а б л и ц а 9.23. Заболевания и состояния, при которых меняется концентрация ФСГ

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) в сыворотке

ЛГ — пептидный гормон передней доли гипофиза. Мишенями ЛГ у женщин являются клетки оболочки яичника и желтое тело. ЛГ стимулирует овуляцию и активирует в клетках яичников синтез эстрогенов и прогестерона. Он активирует синтез тестостерона в клетках Лейдига семенников у мужчин. Содержание ЛГ в крови в норме приведено в табл. 9.24.

Изменения концентрации ЛГ в течение нормального менструального цикла отражены на рис. 9.3. В течение менструального цикла уровень ЛГ остается низким, за исключением его подъема в середине цикла. Примерно за 12 ч до возникновения пика ЛГ в середине цикла ему предшествует преовуляторный пик эстрадиола, в то время как сама овуляция про - исходит примерно 12—20 ч спустя после достижения максимальной концентрации Л Г.

Основные заболевания и состояния, при которых может меняться концентрация ЛГ в крови, представлены в табл. 9.25.

424

День

■)—I—I—t—н—I— I— i—1—I—I—I—I—I

менструального

Изменение

концентрации ФСГ в течение нормального менструального цикла.

Рис. 9.3. Изменение концентрации ЛГ в течение нормального менструального цикла.

Т а б л и ц а 9.24. Содержание ЛГ в сыворотке в норме

425

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Т а б л и ц а 9.25. Заболевания и состояния, при которых меняется концентрация ЛГ

Пролактин в сыворотке

Пролактин — гормон передней доли гипофиза — синтезируется в специализированных лактогенных клетках передней доли гипофиза; его синтез и освобождение находятся под сти- муляционно-ингибиторным влиянием гипоталамуса. Кроме гипофиза, пролактин синтезируется децидуальной оболочкой (наличие пролактина в амниотической жидкости) и эндометрием. В отличие от гонадотропинов пролактин состоит из единственной пептидной цепи, включающей 198 аминокислотных остатков. Совместно с эстрадиолом пролактин у женщин воздействует на рост и функционирование молочных желез, вызывая лактацию. У мужчин функция его неизвестна. Содержание пролактина в крови в норме представлено в табл. 9.26.

Т а б л и ц а 9.26. Содержание пролактина в сыворотке в норме

Продукция и выделение пролактина лактотропными а-клетками передней доли гипофиза находятся под контролем целого ряда регуляторных центров гипоталамуса. Дофамин оказывает выраженный угнетающий эффект на секрецию пролактина. Освобождение дофамина гипоталамусом находится под контролем nucleus dorsomedialis. Помимо дофамина, ингибиторным воздействием на секрецию пролактина обладают норадреналин, ацетилхолин и у- аминомасляная кислота. Производные ТРГ и триптофана, такие как серотонин и мелато - нин, выполняют функцию пролактин-рилизинг-фактора и оказывают стимулирующее влияние на секрецию пролактина. Концентрация пролактина в крови увеличивается во вре мя сна, физических упражнений, гипогликемии, лактации, беременности, стрессе (операции).

Основные заболевания и состояния, при которых может меняться концентрация пролактина в крови, представлены в табл. 9.27.

Т а б л и ц а 9.27. Заболевания и состояния, при которых меняется концентрация пролактина

426

П р о д о л ж е н и е табл. 9.27

Ингибин в сыворотке

Ингибин является пептидом с молекулярной массой 32 000 и состоит из а -субъединицы и р-субъединицы (имеется два типа рА и рВ), связанных дисульфидными мостиками. У жен - щин гормон синтезируется в фолликулах, а у мужчин — в семенных канальцах яичек (клетки Сертоли). Ингибин селективно ингибирует освобождение ФСГ из передней доли гипофиза и обладает локальным паракринным действием в гонадах.

Форма ингибина с более высоким молекулярным весом, которая содержит в своем составе предшествующие формы а-субъединицы, также имеется в фолликулярной жид - кости и в сыворотке крови. Кроме того, имеются свободные а -субъединицы, не связанные с р-субъединицами, но они не обладают ингибирующей активностью по отношению к ФСГ.

Существовавшие до последнего времени диагностические наборы не позволяли отличить циркулирующий в крови димерный ингибин от свободных а-субъединиц при менструальном цикле, что значительно затрудняло клиническую интерпретацию результатов исследований. В настоящее время разработаны диагностические наборы для выявления в сыворотке крови димерных форм — ингибина А и В.

Ингибин А состоит из а- и р-А субъединиц. Во время беременности основным продуцирующим органом ингибина А является плацента. Нормальные величины содержания ингибина А приведены в табл. 9.28.

У женщин более высокие концентрации ингибина А в крови отмечаются в лютеиновую фазу менструального цикла, в фолликулиновую фазу они значительно ниже.

Ингибину А отводится важная роль в развитии и быстром росте трофобласта. Период полураспада ингибина А значительно короче, чем Р-ХГ, что нашло применение в диагности-

427

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

ке и мониторинге течения эктопической беременности. Среднее время, в течение которого возрастает выше нормы концентрации ингибина А при беременности, составляет 4,2±0,8 дня против 21,6±4,4 дня для р-ХГ [Dantona D. et al., 1998]. Однако нарушение беременности приводит и к быстрому падению концентрации ингибина А в крови, что затрудняет оценку результата анализа. Кроме того, при беременности, начиная с 10-й недели, отмечается физиологическое падение концентрации ингибина А в крови, что также затрудняет оценку резуль - татов и использование этого показателя для диагностики и мониторинга эктопической беременности.

Роль ингибина А еще недостаточно изучена, но полученные результаты исследований показывают, что повышенный уровень ингибина А в сыворотке крови является маркером синдрома Дауна у плода и должен использоваться в клинической практике для этих целей [Wallace Е.М. et al., 1995]. В 1983 г. было показано, что низкие концентрации а-фетопротеи- на в сыворотке женщин между 15-й и 22 -й неделей беременности связаны с синдромом Дауна у плода. Позже установлено, что повышенные концентрации р-ХГ и свободного эстриола в крови беременных также могут служить ранними маркерами этого синдрома. При одновременном использовании а-фетопротеина и р-ХГ в сыворотке женщин между 15- й и 22-й неделей беременности вероятность диагностики синдрома Дауна у плода составляет 59 %, при определении а-фетопротеина, р-ХГ и свободного эстриола — 69 %, при определении а-фетопротеина, р-ХГ, свободного эстриола и ингибина А — 76 % [Wald N.J. et al.,

1997].Помимо этого, результаты исследований ингибина А могут иметь важное значение для мониторинга пациентов с опухолями (гранулезоклеточными) яичников [Cooke I. et al., 1995]. Во многих случаях концентрация ингибина А в сыворотке крови коррелирует с размерами опухоли [Boggess J.F. et al., 1997]. Эффективное хирургическое удаление опухоли сопровождается падением концентрации ингибина А в крови до 0. Ингибин А служит хорошим марке - ром для мониторинга эффективности проводимой химиотерапии у пациенток с гранулезоклеточными опухолями яичников. Использование ингибина А для диагностики опухолей яичников особенно эффективно у женщин в период менопаузы, когда его концентрация в норме практически равна нулю. Совместное определение СА-125 и ингибина А увеличивает вероятность обнаружения овариальных раковых образований [Robertson D.M. et al., 1999].

Ингибин-В состоит из а- и рВ-субъединиц. Он синтезируется в яичниках у женщин и является главной формой циркулирующего в крови ингибина у мужчин. Нормальные величины содержания ингибина В приведены в табл. 9.29. Ингибины А и В в одинаковой степе - ни ингибируют секрецию ФСГ. У мужчин пиковые концентрации ингибина В отмечаются в утренние часы, низкие в конце дня.

Т а б л и ц а 9.29. Содержание ингибина В в сыворотке в норме[Sroome N.P. et al., 1996]

У женщин по мере старения отмечается снижение концентрации ингибина А и В и увеличивается концентрация активина. Когда число созревающих фолликулов в яичниках ста - новится ниже определенного порога, наблюдается тонкое снижение концентрации ингиби - на, что ведет к повышению уровня ФСГ [Santoro N. et al., 1999]. Поэтому монотропическое повышение концентрации ФСГ в крови у женщин по мере старения указывает на то, что женщина приближается к концу ее репродуктивного потенциала.

В настоящее время получает все больше подтверждение тот факт, что концентрация ингибина В в сыворотке крови может быть маркером экзокринной тестикулярной функции (состояния сперматогенеза). Так, в исследованиях D. Kingmiller, G. Haidi (1997) показано, что у мужчин с нормальным содержанием сперматозоидов в сперме 44,7±6,4 млн/мл кон - центрация ингибина В в сыворотке крови была 223+18,0 пг/мл; у пациентов с низким содержанием сперматозоидов (3,7±0,8 млн/мл) концентрация ингибина В была 107±12,0 пг/мл.

428

По данным Т.К. Jensen (1997), у 100 % обследованных с содержанием сперматозоидов в сперме менее 20 млн/мл концентрация ингиби на В в сыворотке была ниже 80,0 пг/мл, а ФСГ — выше 10 Ед/л.

Активин в сыворотке

Активин, также как и ингибин, состоит из двух субъединиц. Две рА-субъединицы могут образовать гомодимеры — активин А (рА-рА) или гетеродимеры с рВ субъединицами — активин В (рА-рВ). У женщин гормон синтезируется в фолликулах, а у мужчин — в семенных канальцах яичек (клетки Сертоли). При беременности активин синтезируется трофобластом. Активины регулируют функцию половых желез как у женщин, так и у мужчин. В клетках гранулезы они повышают активность ароматазы, угнетают синтез прогестерона. Активин В может участвовать в модуляции экспрессии гена, ответственного за синтез в гонадотрофах гипофиза р-субъединицы ФСГ. Оба активина — А и В — стимулируют секрецию ФСГ [Ying S.Y., 1988]. Нормальные величины концентрации общего активина в сыворотке крови у женщин составляют 0,46—0,73 нг/мл; в последний триместр беременности — 1—6 нг/мл

[WoodruffT.K. etal., 1997].

Фоллистатин в сыворотке

Фоллистатин является гликозилированным полипептидом и имеет много общего со структурой эпидермального фактора роста и панкреатического ингибиторного полипептида. У женщин гормон синтезируется в фолликулах, а у мужчин — в семенных канальцах яичек (клетки Сертоли). При беременности фоллистатин синтезируется трофобластом. Фоллистатин связан с ингибином и активином и косвенно регулирует высвобождение ФСГ и ингибирует образование эстрогенов клетками гранулезы. Помимо этого, фоллистатин регулирует биологическую деятельность ингибина и активина [Anderson R.A. et al., 1998]. Нормальные величины концентрации фоллистатина в сыворотке крови у женщин составляют 6,35±4,58 нг/мл, у мужчин — в среднем 1,43 нг/мл [Anderson R.A. et al., 1998]; в I триместр беременности — около 10 нг/мл, в последние 38-39 нед - 72,0±3,31 нг/мл [WoodruffT.K. et al., 1997].

Плацента также синтезирует ингибин, активин и фоллистатин. Уровень этих белков в сыворотке крови беременных женщин повышен, патологически высокие уровни наблюдаются при осложненном течении беременности (преэклампсия и эклампсия — ингибин А, активин) и болезнях плаценты (опухоли — ингибин А, преждевременная смерть плода — активин).

Половые стероиды

По биологическому действию, а также последовательности и количеству углеродных атомов (18, 19, 21) в их молекулах половые стероиды делятся на три основные группы:

1.С18 — эстрогены с основными представителями — эстрадиолом, эстроном, эстриолом;

2.С19 — андрогены с основным представителем — тестостероном;

3.С2) — гестагены с основным представителем — прогестероном.

В женском организме местом синтеза наиболее важных половых стероидов (т.е. эстрогенов, гестагенов и андрогенов) являются яичники и кора надпочечников, а во время беременности — плацента. Принципиальные половые стероиды для мужского организма — андрогены, которые синтезируются в яичках, и в небольшом количестве — в коре надпочечников.

Все половые стероиды и гормоны коры надпочечников являются производными холестерина. Стероиды липофильны, это означает их низкую способность растворяться в воде, поэтому в крови 95 % стероидных гормонов находятся в связанном состоянии со специфическими транспортными белками. С помощью транспортных белков гормоны переносятся к своим органам-мишеням. Только свободные, не связанные с белком стероиды являются биологически активными. Стероидсвязывающий глобулин (ССГ) специфично связывает эстрадиол и андрогены с низкой емкостью и высокой аффинностью, в то время как кортикосте - роидсвязывающий глобулин (КСГ) связывает прогестерон и глюкокортикоиды. Помимо своей транспортной функции, гормонсвязывающие белки защищают стероиды от метаболической инактивации по пути от секретирующей железы к органу -мишени. Рассмотрим все три основные группы половых стероидов.

429

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Эстрогены

Наиболее активным из эстрогенов в организме человека является эстрадиол, далее — эстрон и эстриол. Эстрогены продуцируются главным образом гранулезными клетками яичника. Секреция эстрогенов усиливается в ответ на выход ФСГ из гипофиза. В гипоталамусе и гонадотрофах передней доли гипофиза возросший уровень эстрадиола в крови подавляет секрецию ГРГ и ФСГ, кроме этого, фолликулярные клетки продуцируют ингибин, который тормозит секрецию ФСГ.

Эстрадиол в сыворотке

Главным представителем эстрогенов является эстрадиол, который обладает наивысшей биологической активностью. Эстрон образуется из эстрадиола ферментативным путем и не обладает выраженной биологической активностью (ввиду низкой способности связываться с рецепторами клеток). В течение беременности эстрон может определяться в нарастающих концентрациях. В этом случае гормон синтезируется из дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С), образующегося в коре надпочечников плода. Таким образом, эстрон является одним из показателей, характеризующих состояние плода.

В женском организме эстрадиол синтезируется в яичниках, оболочке и гранулезных клетках фолликулов. В лютеиновую фазу менструального цикла эстрадиол синтезируется исключительно клетками оболочки фолликула, в то время как гранулезные клетки лютеинизируются и переключаются на синтез прогестерона. При наступлении беременности массированная продукция эстрогенов осуществляется плацентой. К другим местам синтеза эстрогенов, прежде всего эстрона в постменопаузе, относятся кора надпочечников и периферическая жировая ткань ввиду их способности ароматизировать андрогены. Определение концентрации эстрадиола необходимо для оценки функции яичников. Содержание эстрадиола в крови в норме приведено в табл. 9.30.

Т а б л и ц а 9.30. Содержание эстрадиола в сыворотке в норме

Достоверных подтверждений наличия секреции эстрогенов в мужском организме не обнаружено.

Органами-мишенями эстрогенов у женщин являются матка, влагалище, вульва, фаллопиевы (маточные) трубы и молочные железы. Гормоны данной группы отвечают за развитие вторичных половых признаков и определяют характерные физические и психические особенности женщин. Эстрогены вызывают закрытие эпифизарных точек роста.

Изменения концентрации эстрадиола в течение нормального менструального цикла отражены на рис. 9.4. Уровень эстрадиола остается низким в начале и середине фолликулиновой фазы менструального цикла. За 3—5 дней до возникновения пика ЛГ уровень эстрадиола начинает расти и достигает максимальных значений примерно за 12 ч до пика ЛГ. После резкого падения до наименьших значений, наблюдаемых спустя 48 ч после пика ЛГ, уровень эстрадиола начинает снова подниматься (двухфазная прогрессия). Максимальная концентрация достигается на 9-й день после овуляции, и затем к концу цикла концентрация гормона вновь падает по мере атрезии желтого тела.

Основные заболевания и состояния, при которых может меняться концентрация эстрадиола в крови, представлены в табл. 9.31.

430

пг/мл

50 ■

День

Гестагены

Гестагены (прогестациональные стероиды) продуцируются в яичниках, яичках, коре надпочечников, а во время беременности — плацентой. Действие гестагенов направлено на осуществление нормальной репродуктивной функции организма. Основным представителем этой группы гормонов является прогестерон.

Прогестерон в сыворотке

Прогестерон — женский стероидный гормон — способствует пролиферации слизистой оболочки матки, облегчает имплантацию оплодотворенного яйца, синтезируется желтым телом. После оплодотворения главным его источником становится плацента. Концентрацию прогестерона в крови измеряют с целью подтверждения или исключения овуляции во время менструального цикла. Содержание прогестерона в сыворотке в норме представлено в табл. 9.32.

Для проявления прогестероном своего физиологического эффекта в женском организме требуется предварительное воздействие эстрогенов. Главным органом-мишенью прогестерона является матка. Гормон вызывает секреторную трансформацию пролиферативно утолщенного эндометрия, тем самым обеспечивая его готовность к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Более того, прогестерон несет на себе важную контрольную функцию в системе гонадотропины — гонадные стероиды и вызывает стимуляцию теплового центра. Это вызывает повышение температуры тела на 0,5 °С в лютеиновую фазу менструального цикла после овуляции.

Изменения концентрации прогестерона в течение нормального менструального цикла представлены на рис. 9.5. До момента окончания пика ЛГ концентрация прогестерона оста - ется крайне низкой. Тем не менее одновременно с пиком ЛГ в середине цикла наблюдается

431

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/