6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_оценка_результатов_лабораторных_исследований_Г_И_Назаренко

Андрогены

Главными представителями андрогенов в женском организме являются тестостерон, андростендион и дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С). Андрогены стимулируют рост волос на лобке и подмышечных впадинах, повышают либидо и оказывают влияние на размер клитора и больших половых губ. Андрогены модулируют продукцию гонадотропинов в передней доле гипофиза.

В организме мужчин главными представителями андрогенов являются тестостерон и дегидротестостерон (ДГТ). В органах-мишениях (простате, семенных пузырьках и коже) тестостерон выполняет роль прогормона; это означает, что тестостерон, достигнув органа-мишени, при помощи 5-альфа-редуктазы превращается в ДГТ, и только после этого ДГТ оказывает свой биологический эффект. В других органах-мишенях, таких как мышцы и почки, эффект андрогенов осуществляется напрямую. В сравнении с тестостероном биологическая активность других андрогенов, таких, как андростендиол, ДГТ, андростерон, эпиандростерон — ниже в 5— 20 раз. ДГЭА-С продуцируется в коре надпочечников, но по сути андрогенной активности не имеет. Гиперандрогенемия у женщин ведет к вирилизации и нарушениям фертильности. Это обусловливает важность определения андрогенов в диагностике женского бесплодия. Клиническое значение исследования ДГЭА-С было рассмотрено в разделе «Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы».

Тестостерон в сыворотке

Содержание тестостерона в сыворотке в норме: дети до половой зрелости — 0,06— 0,2

мкг/л; женщины — 0,1—1,1 мкг/л; мужчины 20—39 лет — 2,6 —11 мкг/л, 40—55 лет — 2,0— 6,0 мкг/л, старше 55 лет — 1,7—5,2 мкг/л.

Тестостерон — андрогенный гормон, ответственный за вторичные половые признаки у мужчин. Важнейшим источником тестостерона являются клетки Лейдига семенников. Тестостерон поддерживает сперматогенез, стимулирует рост и функционирование добавочных половых желез, а также развитие полового члена и мошонки. Гормон обладает анаболи - ческим эффектом, главным образом в отношении костей и мышц. За счет непосредственно - го воздействия на костный мозг, а также путем активации синтеза эритропоэтина в почках тестостерон стимулирует эритропоэз. Гормон также необходим для поддержания либидо и потенции. Синтез тестостерона контролируется лютеинизирующим гормоном передней доли гипофиза. У мужчин это главный андроген, обусловливающий достижение половой зрелости. Концентрация гормона в крови увеличивается после физической нагрузки.

Основные заболевания и состояния у мужчин и женщин, при которых может меняться концентрация тестостерона в крови, представлены в табл. 9.34.

Т а б л и ц а 9.34 . Заболеванияисостояния, при которых меняется концентрация тестостерона

Стероидсвязывающий глобулин (ССГ) в сыворотке

Содержание ССГ в сыворотке в норме у мужчин 14,9—103 нмоль/л (1,0—12,0 мг/л), у женщин — 18,6—117 нмоль/л (3,0—15,0 мг/л), при беременности — 30—120 мг/л.

ССГ — белок, связывающий и транспортирующий тестостерон и эстрадиол. Связанные с белком гормоны биологически неактивны. Помимо своей транспортной функции, ССГ за -

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

щищает тестостерон и эстрадиол от метаболической инактивации по пути от секретирующей их железы к органу-мишени, являясь своего рода депо гормонов в организме. ССГ — кислый гликопротеид с мол. массой 45 000. Снижение синтеза ССГ приводит к нарушению доставки гормонов к органам-мишеням и выполнению их физиологических функций.

Влияние фармакологических препаратов на концентрацию ССГ в сыворотке отражено в табл. 9.35.

Т а б л и ц а 9.35. Влияние фармакологических препаратов на концентрацию ССГ в сыворотке

Гормоны плаценты

р-Хорионический гонадотропин (р-ХГ) в сыворотке и моче

Концентрация р-ХГ в сыворотке в норме у взрослых до 5 МЕд/л; в моче при беременности

6 нед — 13 000 МЕд/сут, 8 нед — 30 000 МЕд/сут, 12—14 нед — 105 000 МЕд/сут, 16 нед —

46 000 МЕд/сут, более 16 нед — 5000—20 000 МЕд/сут.

Р-ХГ — гликопротеид, выделяемый синтициальным слоем трофобласта во время беременности. Поддерживает активность и существование желтого тела, стимулирует развитие эмбриобласта. Выделяется с мочой. Обнаружение в сыворотке или моче служит методом ранней диагностики беременности и патологии развития беременности. В онкологии используют для контроля лечения трофобластических и герминогенных опухолей (см. «Онкомаркеры»).

Основные заболевания и состояния, при которых может меняться концентрация р-ХГ в крови, представлены в табл. 9.36.

Т а б л и ц а 9.36. Заболевания и состояния, при которых меняется концентрация р- ХГ

Несвязанный (свободный) эстриол (£3) в сыворотке

Эстриол является основным эстрогенным гормоном, синтезируемым плацентой в период беременности. Несвязанный эстриол проходит через плаценту и попадает в материнское кровяное русло, где он быстро превращается в глюкуронидные и сульфатные производные, что облегчает процесс его экскреции. Время полужизни эстриола в материнском кровяном русле составляет всего 20—30 мин. В связи с этим его определение является удобным и быстрым способом оценки текущего состояния плода. Уровень эстриола в крови постоянно растет на протяжении беременности, особенно быстро в ее последнюю треть (28—40 нед). Содержание свободного эстриола в сыворотке при различных сроках беременности в норме представлено в табл. 9.37.

Внезапное снижение продукции ЕЗ приводит к быстрому падению концентрации несвязанного ЕЗ в материнской сыворотке. Определение несвязанного ЕЗ имеет ряд преимуществ

434

перед определением общего ЕЗ в сыворотке или моче. Уровень несвязанного эстриола не зависит от наличия заболеваний почек или печени матери и от применения различных анти - биотиков. Уровень несвязанного ЕЗ более точно отражает вероятный исход беременности у больных сахарным диабетом.

Концентрацию ЕЗ в жидкостях организма обычно измеряют с целью определения состояния плода, в частности у беременных с высокой степенью риска преждевременных родов или гибели плода. Концентрация ЕЗ в сыворотке постепенно возрастает в первые 20 нед беременности. В течение последней трети беременности нарастание идет быстрее. В связи с тем что диапазоны нормальных и ненормальных концентраций сывороточного несвязанного ЕЗ очень широки и в значительной степени перекрываются, недостаточно 1 раз измерить ЕЗ. Необходимо постоянно следить за пациенткой, чтобы установить индивидуальную тенденцию. Постоянно низкий уровень или внезапное и продолжительное падение уровня сывороточного ЕЗ в течение последней трети беременности указывает на патологию плода и, возможно, на его гибель.

Основные состояния, при которых меняется концентрация свободного эстриола в крови, приведены в табл. 9.38.

Таблица 9.38. Заболевания и состояния,прикоторых меняется концентрация свободного эстриола

Резкий подъем при вероятности При патологии беременности (выраженные пороки развития ЦНС у

преждевременных родов плода, врожденные пороки сердца, синдром Дауна, задержка роста плода, резус-конфликт, анемия плода, пиелонефрит, недостаточность питания, гемоглобинопатии, гипоплазия надпочечников плода, внутриутробная смерть плода). Прием пенициллина

Гормональная регуляция менструального цикла

Менструальный цикл — это повторяющееся выражение деятельности системы гипоталамус — гипофиз — яичники, которое вызывает структурные и функциональные изменения репродуктивного тракта: матки, маточных труб, эндометрия, влагалища. Каждый цикл заканчивается менструальным кровотечением, первый день которого считается началом цикла.

Во время первой фазы менструального цикла (фолликулиновая фаза) ФСГ, секретируемый передней долей гипофиза, стимулирует продукцию эстрадиола гранулезными клетками яичника. ФСГ и эстрадиол вызывают пролиферацию этих клеток, и секреция эстрадиола увеличивается. Эти гормоны стимулируют ЛГ-рецепторы. Эстрадиол действует на эндометрий матки, вызывая его утолщение и васкуляризацию, тем самым готовит его к имплантации яйцеклетки.

Пик эстрадиола, приходящийся на середину менструального цикла (14-й день), запускает волну выброса ЛГ из гипофиза. ЛГ стимулирует овуляцию (выход зрелой яйцеклетки из фолликула). Оставшиеся клетки в постовуляторном фолликуле формируют желтое тело, которое начинает секретировать прогестерон и эстрадиол.

Во время второй, лютеиновой, фазы прогестерон совместно с эстрадиолом заставляет эндометрий еще больше утолщаться. Происходят усиленная васкуляризация клеток эндометрия и их дифференцировка, клетки становятся секреторными.

Приблизительно через неделю с момента образования желтого тела оно начинает обратное развитие и секретирует меньше эстрадиола и прогестерона. К 28-му дню менструального

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

цикла уровень яичниковых стероидов становится неадекватным для поддержания жизни утолщенного эндометрия, он «сползает» в полость матки и выводится наружу. Этот выход крови из влагалища называется менструацией. Кровотечение длится 3—5 дней. Низкие уровни эстрадиола и прогестерона в конце цикла снимают (по принципу обратной отрицательной связи) ингибирование секреции гипоталамусом ГРГ. Уровень ГРГ в гипоталамусе повышается, стимулирует секрецию ФСГ и ЛГ гипофизом, и менструальный цикл начинается вновь.

Гормональная регуляция сперматогенеза

Андрогены необходимы для сперматогенеза и созревания спермы. Они также контролируют рост и функции семенных везикул и простаты.

Гонадотропин-рилизинг гормон секретируется эпизодически в течение дня клетками гипоталамуса. Он стимулирует переднюю долю гипофиза, которая в ответ секретирует Л Г и ФСГ. ЛГ действует на клетки Лейдига в яичках, стимулируя в них продукцию и секрецию тестостерона. Тестостерон проходит в сертолиевы клетки яичек, где способствует сперматогенезу в сперматогониях. Сертолиевы клетки продуцируют также ингибин — белок, который подавляет секрецию ФСГ гипофизом. Тестостерон непосредственно обладает подобным эффектом в отношении Л Г.

У половозрелых лиц мужского пола ФСГ способствует началу сперматогенеза. Гормон присоединяется к рецепторам плазматической мембраны сертолиевых клеток, которые находятся на базальной мембране семявыносящих канальцев яичек. Сертолиевы клетки отвечают на стимуляцию ФСГ продукцией белков, которые ускоряют созревание сперматогоний в канальцах. Если процесс сперматогенеза запущен, то для его поддержания достаточно одного тестостерона.

Диагностика нарушений менструального цикла

Наиболее заметным для женщины симптомом нарушения менструального цикла является аменорея — полная утрата менструаций. Патологическая аменорея занимает одно из первых мест в структуре многообразных нарушений менструального цикла. Частота ее высокая, составляя 3,3 % всех женщин репродуктивного возраста. Аменорея — наиболее тяжелая форма патологии менструального цикла.

Аменорею принято делить на первичную и вторичную. К первичной аменорее относят те случаи, когда у женщин репродуктивного возраста никогда не было самостоятельных менструаций. Отсутствие менструаций у девушек после 15 лет следует расценивать как первич - ную аменорею. В большинстве случаев причиной первичной аменореи являются врожденные дефекты анатомического или гонадального характера.

Под термином «вторичная аменорея» понимают отсутствие у женщины менструации в течение 6 мес и более, в то время как до развития данного состояния они были более или менее регулярными. Прежде всего в таких случаях должны быть исключены физиологичес - кие причины аменореи — беременность, постменопауза. Патологическая вторичная аменорея в большинстве случаев имеет функциональную природу.

Первичная аменорея

До настоящего времени отсутствует единая, общепринятая классификация аменореи. Эксперты ВОЗ классифицируют аменорею по уровню гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) в крови. В соответствии с этой классификацией больных с аменореей разделяют на 4 группы.

Классификация первичной аменореи

I. Гипергонадотропный гипогонадизм.

Данная форма аменореи характеризуется повышенным уровнем гонадотропных гормонов в крови. Наиболее частые причины гипергонадотропного гипогонадизма.

1.Агенезия яичников.

2.Недостаточность яичников как следствие лучевой терапии, химиотерапии, хирур гических операций.

3.Хромосомные аберрации (синдром Шерешевского—Тернера).

436

II. Гипогонадотропный гипогонадизм.

Гипогонадотропный гипогонадизм сопровождается сниженной концентрацией гонадотропных гормонов в крови. Наиболее частые причины гипогонадотропного гипогонадизма.

1.Нервная анорексия.

2.Первичный гипотиреоз.

3.Интенсивные занятия спортом.

4.Патология ЦНС.

5.Изолированная недостаточность ГРГ.

6.Частичная или полная гипофизарная недостаточность.

7.Гиперпролактинемия.

8.Травма (внутричерепное хирургическое вмешательство).

III. Эугонадальный гипогонадизм.

Данная форма гипогонадизма характеризуется нормальным уровнем гонадотропных гормонов в крови. Среди причин, приводящих к эугонадальному гипогонадизму, выделяют следующие.

1.Анатомические дефекты.

2.Синдром поликистозных яичников.

3.Синдром тестикулярной феминизации.

IV. Гиперандрогенемия.

Данная форма первичной аменореи характеризуется повышенным уровнем андрогенов в крови. Наиболее частыми причинами гиперандрогенемия являются следующие.

1.Опухоль (яичников, коры надпочечников).

2.Адреногенитальный синдром (АГС).

Рассмотрим гормональные нарушения, которые возникают при перечисленных причинах первичной аменореи.

Гипергонадотропный гипогонадизм

Агенезия яичников, или первичная яичниковая недостаточность. Причиной такого состо-

яния является либо дисгенезия гонад, т.е. остановка развития гонад до начала или одновременно с началом дифференцировки половых желез, либо дисгенезия яичников (нарушение развития гонад в период после дифференцировки женских органных структур). Первичная яичниковая недостаточность часто сочетается с хромосомными аберрациями, такими, как синдром Ульрика—Тернера, который характеризуется отсутствием второй Х-хромосомы и встречается с частотой 1:3000 новорожденных, у женщин с кариотипом XXX.

Гормональный статус: секреция гонадотропинов повышена, поэтому в крови определяется высокий уровень ФСГ, ЛГ; уровень эстрадиола резко снижен или вообще не определяется. Проба с ХГ отрицательная. Важная роль в диагностике заболевания принадлежит установлению кариотипа.

Недостаточность яичников как следствие лучевой терапии, химиотерапии, хирургических операций (ятрогенная яичниковая недостаточность). Причиной этого нарушения яичниковой функции является проведение химиоили лучевой терапии детям со злокачественными новообразованиями. Клиническая картина включает отсутствие полового развития и половой инфантилизм.

Гормональный статус: высокая концентрация ФСГ и низкий или неопределяемый уровень эстрадиола (как и в случае первичной яичниковой недостаточности).

Синдром Шерешевского—Тернера — врожденное заболевание, обусловленное отсутствием одной Х-хромосомы. Кариотип таких больных 45,X или 45,Х/46,ХХ. Больные характеризуются низкорослостью, вторичные половые признаки не развиваются, в некоторых случаях отмечаются рост молочных желез и даже появление менструаций. Яичники неразвиты, содержат только соединительную ткань; изредка обнаруживают отдельные половые клетки, что объясняет частичное половое созревание. Примерно у '/5 больных скрытый сахарный диабет.

437

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Гормональный статус: уровень гонадотропинов в крови, особенно ФСГ, обычно выше, чем у сверстников, даже в раннем возрасте. Вместе с тем при оценке единичных результатов исследований ФСГ и ЛГ следует учитывать вариабельность концентраций гонадотропинов день ото дня в период пубертата, что может привести к неправильной трактовке данных анализов. Чтобы избежать ошибки, рекомендуется исследовать уровень гонадотропинов неоднократно. Концентрация эстрадиола в крови резко снижена.

При подозрении на синдром Шерешевского—Тернера обязательно следует провести анализ хромосом.

Гипогонадотропный гипогонадизм

При гипогонадотропном гипогонадизме гипофункция яичников обусловлена недостаточной секрецией ГРГ и/или гонадотропинов. Причина данного состояния находится на гипоталамическом или гипофизарном уровне. Ведущими причинами развития первичной аменореи у пациентов данной группы являются задержка полового развития, пубертатная нервная анорексия, опухоли ЦНС.

Задержка полового развития. О задержке полового развития следует говорить при отсутствии признаков полового созревания (формирование молочных желез, рост волос на лобке и в подмышечных впадинах) до 14-летнего возраста. Причиной данного состояния могут быть расстройства конституциального развития (позднее развитие), хронические нарушения питания, изолированная недостаточность ГРГ наследственного характера в сочетании с аносмией (синдром Каллмана), а также редко встречающиеся заболевания ЦНС.

Гормональный статус: показано определение эстрадиола, ФСГ, ЛГ (базальный уровень и после стимуляции ГРГ), пролактина (с целью исключения пролактиномы), СТГ, гормонов щитовидной железы (сТ4, ТТГ, проба с ТРГ). Обычно уровень ФСГ и ЛГ снижен.

Пубертатная нервная анорексия. Как правило, заболевание развивается у девушек 13— 18 лет, однако известны случаи заболевания и в более поздние сроки. Нарушения менструального цикла имеют функциональный характер. Причины заболевания связаны с нейропсихическими расстройствами центрального происхождения. Для поддержания нормальной функции репродуктивной системы необходимо сохранение так называемой критической массы тела с определенным содержанием жировой ткани (не менее 20 % от массы тела). Дефицит жировой ткани приводит к превращению эстрогенов в катехолэстрогены, оказывающие тормозящий эффект на функцию гипоталамуса.

Гормональный статус: низкие уровни эстрадиола, ФСГ и ЛГ. Уровень ЛГ не чувствителен к стимуляции ГРГ, ФСГ умеренно чувствителен к стимуляции ГРГ.

Опухоли. Наибольшее число случаев гипогонадотропного гипогонадизма опухолевого генеза представлено краниофарингиомой. Пролактинома и другие опухоли ЦНС играют второстепенную роль. Гормональные исследования могут быть разнонаправленными. Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенологических исследований головного мозга.

Эугонадальный гипогонадизм

Анатомические дефекты. Наиболее известным дефектом анатомического строения является аплазия матки и влагалища.

Гормональный статус: концентрация ФСГ, ЛГ, эстрадиола в норме для данной возрастной группы, проба с ГРГ также в пределах нормы.

Синдром поликистозных яичников характеризуется аменореей, гирсутизмом, ожирением с двусторонним поликистозом яичников. Типичным для синдрома является повышение концентрации ЛГ, сравнительно нормальный уровень ФСГ, воздействие ГРГ перераспределяется в пользу ЛГ (ЛГ/ФСГ >1), уровень андрогенов незначительно или выраженно превышает допустимо нормальные значения (тестостерон, 17-а-гидроксипрогестерон повышены). Проба Абрахама с дексаметазоном позволяет отдифференцировать надпочечниковый генез гиперандрогенемии от яичникового (более подробно о синдроме поликистозных яичников см. «Вторичная аменорея»).

Синдром тестикулярной феминизации — это один из самых частых и самых ярких проявлений мужского псевдогермафродизма. При кариотипе 46,XY больные рождаются с женским

438

фенотипом и соответственно воспитываются. Наружные половые органы женские, влагалище оканчивается слепо, матка отсутствует. Гонады представлены семенниками, состоящими в основном из семенных канальцев. Обычно они расположены в полости живота. Феминиза - ция наружных половых органов у лиц с мужским кариотипом обусловлена недостаточностью синтеза андрогенов на ранних стадиях эмбрионального развития вследствие наследственной ферментной недостаточности и недостаточности рецепторов к андрогенам в органах-мише- нях. В период пубертата нормально развиваются молочные железы, телосложение женское, но менструации не происходят. Труднодиагностируемая форма.

Гормональный статус: уровень тестостерона в пубертате превышает возрастную норму мальчиков, а уровень эстрогенов в некоторых случаях приближается к возрастной норме девочек. Кроме тестикулярного происхождения, эстрогены могут образовываться и в результате периферической трансформации повышенного количества андрогенов. Обратная связь в системе гипофиз — гонады сохранена, хотя она сбалансирована на более высоком уровне, что отражается в повышенных уровнях Л Г и тестостерона.

Гиперандрогенемия

Гиперандрогенемия может быть связана с яичниковыми или надпочечниковыми факторами. Основными причинами заболевания являются синдром поликистозных яичников, развившийся на перипубертатной стадии, и поздно начавшаяся гиперплазия надпочечников. Менее значимые причины: текаматоз и андрогенпродуцирующая опухоль яичников, выраженный адреногенитальный синдром, опухоли коры надпочечников и синдром Иценко—Ку- шинга [Хейфец С.Н., Иванова Е.Г., 1995]. Более подробно о причинах гип ерандрогенемии см. «Вторичная аменорея».

Гормональный статус: уровень андрогенов незначительно или выраженно превышает норму: тестостерон, ДГЭА-С, андростерон, 17-а-гидроксипрогестерон повышены. При синдроме поликистозных яичников исследование гормонального статуса изложено в разделе «Эугонадальный гипогонадизм».

Вторичная аменорея

Существует множество классификаций втфичной аменореи, но до настоящего времени отсутствует единая, общепринятая классификация. С точки зрения клинической практики рассмотрим классификацию вторичной аменореи по частоте причин, вызывающих ее (табл. 9.39). Основной причиной вторичной аменореи являются нарушения на гипоталамическом уровне, далее гиперпролактинемия и негонадальные эндокринные и метаболические расстройства, а также гиперандрогенемия. Широкий диапазон опухолей как причина аменореи занимает одно из последних мест.

Рассмотрим гормональные нарушения при различных этиологических факторах, вызывающих вторичную аменорею.

Т а б л и ц а 9.39. Классификация вторичной аменореипо частоте причин, ее вызывающих [Серов В.Н. и др., 1995]

Гипоталамические расстройства

Причиной вторичной аменореи при расстройствах гипоталамической функции является изменение частоты и амплитуды импульсов высвобожде-ния ГРГ, что влечет за собой недостаточность или полное отсутствие пиков Л Г. Гипоталамический уровень поражения при

439

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

вторичной аменорее может быть обусловлен нейротрансмиттерными нарушениями (например, хронический сепсис, воздействие лекарственных средств), врожденной гипоплазией или дефектом нуклеарной зоны nucleus arcuatus (например, синдром Каллмана), психосоматическими причинами. Снижение продукции ГРГ может быть результатом перенесенных нейроинфекций, травм головы, кровоизлияний. К гипоталамической недостаточности ГРГ ведут также резкое ожирение при гипоталамическом синдроме или резкое снижение массы тела при нервной анорексии.

Гипоталамическая аменорея характеризуется нормальной концентрацией пролактина, ФСГ и андрогенов. Это означает, что для постановки диагноза требуется проведение пробы с ГРГ. Тест применяют для получения информации относительно способности гонадотропных клеток передней доли гипофиза реагировать на стимуляцию ГРГ, что позволяет установить причину расстройств менструального цикла (гипоталамус или гипофиз).

При заболеваниях гипоталамуса тип реакции на проведение теста с ГРГ нормальный или соответствует пубертатному типу. Препубертатный тип секреции ЛГ при проведении пробы сопровождается повышением ЛГ до значений, не превышающих 50 Ед/л. У большинства больных с поражением гипофиза ответ на проведение теста отсутствует или сглажен.

Гиперпролактинемическая аменорея (гипофизарные расстройства)

Ведущее место среди гипофизарных причин вторичной аменореи занимает гиперпролактинемическая аменорея.

Под гиперпролактинемией понимается состояние, при котором уровень пролактина в сыворотке крови превышает 512 мМЕ/л. Однако нарушения менструального цикла не исключены при концентрации пролактина 450—512 мМЕ/л, особенно, когда имеется чрезмерная секреция пролактина в ночное время. Кроме нарушений менструального цикла, которые могут иметь любую степень выраженности, включая аменорею, гиперпролактинемия в 30— 60 % случаев сопровождается лактореей. Аменорея отмечается у 30—70 % больных с гиперпролактинемией.

Существуют следующие причины развития гиперпролактинемии:

•нейротрансмиттерные расстройства на уровне гипоталамуса (подавление секреции до фамина, блокада дофаминовых рецептрров лактотропных клеток вследствие приема лекарственных препаратов);

•гиперплазия лактотропных клеток передней доли гипофиза, пролактинома;

•механическое сдавление гипофизарной ножки (сдавление, травма, опухоль, внутрен няя гидроцефалия), прерывающее блокирующую активность дофамина;

•функциональное доминирование серотонинергических нейронов.

Хроническая гиперпролактинемия нарушает циклическое выделение ГРГ, а следовательно, и гонадотропинов, уменьшает частоту и амплитуду секреторных пиков ЛГ, ингибирует действие гонадотропинов на половые железы, что способствует формированию синдрома гипогонадизма. В результате возникают гипоталамо-гипофизарная дисфункция, хроническая ановуляторная гипофункция яичников, аменорея и бесплодие.

Основным в диагностике синдрома гиперпролактинемии является исследование уровня пролактина в крови. Для синдрома гиперпролактинемии характерно повышение уровня пролактина в крови. Даже небольшое его возрастание в крови (450—750 мМЕ/л) может быть причиной недостаточности желтого тела, ановуляторных циклов и бесплодия, особенно при чрезмерной секреции пролактина в ночное время. Повышение уровня пролактина до 3000 мМЕ/л вызывается преимущественно «функциональными» причинами и чаще характерно для гиперпролактинемии при синдроме «пустого» турецкого седла, гормонально неактивной опухоли гипофиза, идиопатической гиперпролактинемии и симптоматических форм (обычно от 800 до 3000 мМЕ/л). Уровень выше 3000 мМЕ/л характерен для гиперпролактинемии опухолевого генеза (пролактиномы).

Существует прямая коррелятивная зависимость между тяжестью нарушения менструального цикла и величиной гиперпролактинемии. У пациенток с синдромом гиперпролактинемии и сохраненным ритмом менструаций уровень пролактина в крови составлял 730 — 965 мМЕ/л, при олигоменорее — 2080—2965 мМЕ/л и аменорее — 4960—10480 мМЕ/л [Вихляева Е.М., 1997]. Напротив, между уровнем пролактина и содержанием гонадотропинов и эстрадиола в крови имеется отрицательная коррелятивная зависимость.

440

В диагностике гиперпролактинемии при повышении уровня пролактина в крови более 3000 мМЕ/л информативно даже однократное его определение, при меньшем повышении (до 1000 мМЕ/л) рекомендуется 3—5-кратное исследование.

Однократное выявление повышения пролактина должно быть подтверждено пробой с метоклопрамидом, которая вызывает усиленную секрецию пролактина путем блокады дофаминовых рецепторов на лактотропных клетках. Более того, проба дает информацию о физиологическом, индуцированном сном, пике пролактина. Чем выше пик пролактина в условиях пробы, тем выше поднимается уровень пролактина в ночное время.

Отличительные особенности функциональной гиперпролактинемии и пролактинемии опухолевого генеза приведены в табл. 9.40.

Таблиц а 9.40. Изменение содержания пролактина и функциональных пробпри различных видах гиперпролактинемии [Серов В.Н. и др., 1995]

Эндокринно-метаболические нарушения

К группе негонадальных эндокринных и метаболических расстройств относятся гипотиреоз, сахарный диабет, выраженный избыток или недостаток массы тела.

Гипотиреоз. При тиреоидной недостаточности механизм обратной отрицательной связи вызывает увеличение секреции ТТГ, что ведет за собой развитие латентной легкой или сред - нетяжелой гиперпролактинемии. Взаимосвязь центральных механизмов регуляции репродуктивной системы и щитовидной железы обусловлена действием ТРГ, который является одновременно стимулятором секреции ТТГ и пролактина. Тиреоидные гормоны обладают способностью подавлять секрецию пролактина стимуляцией секреции дофамина гипоталамусом. Диагностика основывается на выявлении патологических параметров щитовидной железы: ТТГ, сТ4, помимо этого, необходимо проведение пробы с ТРГ (см. «Функциональ - ное состояние щитовидной железы»).

Сахарный диабет. Инсулярная недостаточность или плохоскомпенсированный сахарный диабет ведут к ослаблению яичниковой функции в сочетании со снижением секреции гонадотропинов. Следствием развивающихся гормональных нарушений является аменорея. При исследовании гормонального статуса у таких больных выявляют снижение в крови уровней ФСГ и ЛГ или они находятся на нижней границе нормы. Уровень эстрадиола и тестостерона снижен.

Избыток массы тела. У женщин, страдающих избыточной массой тела, повышается активность коры надпочечников и как следствие увеличивается продукция андрогенов. Часть андрогенов ароматизируется в периферической жировой ткани в эстрогены, преимущественно в эстрон, в результате соотношение эстрон/эстрадиол смещается в сторону эстрона. Повышение уровня эстрогенов провоцирует замедление секреции ФСГ, одновре - менно стимулируя высвобождение ЛГ. Л Г дополнительно стимулирует продукцию андрогенов и их попадание в клетки внутренней оболочки стенки фолликула. Повышение уровня андрогенов в совокупности с дисбалансом по отношению к эстрадиолу ведет к атрезии фолликулов. Следствием этих гормональных нарушений является развитие вт оричного синдрома поликистозных яичников с соответствующими клиническими и гормональными проявлениями.

Гормональные изменения при недостатке массы тела изложены выше.

Гиперандрогенемия

Гормональные изменения при гиперандрогенемии выражаются в следующем: рост уровня андрогенов приводит к усиленному их превращению в периферической жировой ткани в эстрогены, что влечет за собой ациклическое увеличение амплитуды и частоты импульсов высвобождения ЛГ в гипоталамусе, таким образом высвобождение ФСГ блокируется. Вследствие снижения уровня секреции ФСГ гранулезные клетки получают незначительную стимуляцию,

441

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/