6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_оценка_результатов_лабораторных_исследований_Г_И_Назаренко

что вызывает недостаточность эстрадиола в сочетании со стимуляцией продукции андрогенов клетками внутренней оболочки стенки фолликула, определяемой относительным повышением уровня ЛГ. Данный дисбаланс эстрадиола и андрогенов в пользу андрогенов тормозит рост фолликулов на преантральной стадии и в итоге способствует формированию фолликулярной атрезии. Повышенный уровень андрогенов провоцирует развитие прогрессивного фиброза капсулы яичников, приводя их тем самым к состоянию поликистоза, которое также называется «синдромом поликистозных яичников». В яичниках происходит утолщение белочной оболочки, наблюдается множество субкапсулярных кист, повышенное количество атретичных фолликулов, однослойность расположения гранулезных клеток, а также гиперплазия внутренней оболочки и стромы [Хейфец С.Н., Иванова Е.Г., 1995]. Источниками усиленной секреции андрогенов могут быть яичники, а также кора надпочечников.

Яичниковая гиперандрогенемия

Наиболее распространенная причина яичниковой гиперандрогенемии — синдром поликистозных яичников; менее часто встречающаяся — андрогенпродуцирующая опухоль. Синдром поликистозных яичников является универсальным проявлением гиперандрогенемии любого генеза.

С и н д р о м п о л и к и с т о з н ы х я и ч н и к о в (синдром Штейн а—Л евента- л я). В основе типичной формы синдрома поликистозных яичников лежит первичный, генетически обусловленный дефицит ферментов яичников. Чаще всего нарушается один из заключительных этапов стероидогенеза — на уровне 19-гидроксилазы: недостаточность этого фермента блокирует превращение андрогенных предшественников в эстрогены. В результате накапливается тестостерон, в значительно меньших количествах — андростендион, а продукция эстрогенов в яичниках резко снижается и находится в прямой зависимости от степени недостаточности 19-гидроксилазы. Другой ферментный дефект — недостаточность р-ол-дегидроге- назы. В этом случае биосинтез стероидов происходит другим путем, и в крови определяется очень высокий уровень ДГЭА и андростендиона и значительно повышенный — тестостерона. Продукция эстрогенов при недостаточности З-р-ол-дегидрогеназы выше, чем при недостаточности 19-гидроксилазы, и в большинстве случаев достигает почти нормального уровня.

Нарушение биосинтеза половых стероидов в яичниках обусловливает (по механизму обратной связи) дисфункцию гипоталамо-гипофизарной системы.

В крови выявляется увеличение уровня андрогенов (тестостерон, андростендион) с преобладанием андростендиона; увеличение концентрации ЛГ, проба с ГРГ свидетельствуют о высокой чувствительности ЛГ при нормальном уровне ФСГ и пролактина; соотношение ЛГ/ФСГ значительно увеличено (до 5, при норме менее 1,5). Уровень эстрадиола в крови у больных с синдромом Штейна—Левенталя соответствует, как правило, этому показателю у здоровых женщин в раннюю фолликулиновую фазу цикла или снижен. Содержание ДГЭА-С в крови и 17-КС в моче в пределах нормы. При пробе с дексаметазоном экскреция 17-КС с мочой снижается менее чем на 50 %, что подтверждает овариальный генез гиперандрогенемии. Более точной для установления источника гиперандрогенемии являются проба с подавлением функции коры надпочечников дексаметазоном и стимуляция на этом фоне функции яичников ХГ.

С и н д р о м о в а р и а л ь н о й г и п е р а н д р о г е н е м и и о п у х о л е в о г о ге- н е з а . Вирилизирующие опухоли — это гормонально-активные новообразования яичников, секретирующие мужские половые гормоны — тестостерон, андростендион, ДГЭА. Вирилизирующие опухоли яичников относятся в основном к новообразованиям стромы полового тяжа, которые объединяют гормонпродуцирующие и гормонзависимые опухоли сложного генеза; и в единичных случаях — к группе липоидно-клеточных опухолей.

Основным проявлением андрогенпродуцирующих опухолей яичников является высокий уровень тестостерона в крови (в 10—12 раз выше нормы). Уровень повышения тестостерона определяет выраженность вирильного синдрома. Корреляции между содержанием тестостерона в крови и размерами опухоли обычно нет. При пробе с дексаметазоном и ХГ значитель - но повышенное исходное содержание тестостерона в крови достоверно не изменяется.

Концентрация эстрадиола в крови обычно в норме, очень редко снижена, а при сме - шанной андрогенэстрогенной секреции — повышена.

При исследовании гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ) в крови у больных с андрогенпродуцирующими опухолями яичников их уровень находится в пределах нормальных значений, реже выявляют снижение ФСГ, и в отдельных случаях их уровень превышает норму. Довольно часто уровень пролактина в крови повышен.

442

Синдром поликистозных яичников центрального генеза

Синдром поликистозных яичников центрального генеза обусловлен нарушениями гормонального баланса вследствие первичной гиперсекреции гонадотропных гормонов. Нередко нарушения регуляторных функций ЦНС возникают как результат острой или хронической инфекции, либо интоксикации (частые ангины, ревматизм, туберкулез), а также психической травмы. В результате нарушается секреция гонадотропных гормонов и моноаминов, особенно дофамина и серотонина. Увеличивается секреция ЛГ с неупорядоченными ее колебаниями; может снижаться ФСГ и как результат нарушение соотношения ЛГ/ФСГ, оптимальное значение которого, необходимое для роста и развития фолликулов и наступления овуляции, не превышает 1,5. При синдроме поликистозных яичников это соотношение достигает 3 и более. Существенную роль в патогенезе развития синдрома поликистозных яичников центрального генеза играет пролактинемия, которую обнаруживают у 30 % всех больных с данным синдромом [Серов В.Н. и др., 1995]. Изменение секреции гонадотропинов и пролактина ведет к неадекватной стимуляции яичников. В результате страдает фолликулярный аппарат, уменьшается число созревающих фолликулов и нарушается синтез половых гормонов: увеличивается синтез тестостерона и снижается — эстрадиола. Высокий уровень пролактина в крови поддерживает гиперандрогенемию.

У большей части больных выявляют незначительное повышение уровня ЛГ в крови и снижение ФСГ, отношение ЛГ/ФСГ в 4—5 раз выше нормы, уровень пролактина в норме. Для других больных характерно повышение уровня ЛГ, ФСГ и пролактина в крови. Соотношение ЛГ/ФСГ повышено в 3—4 раза. Уровень тестостерона повышен, а эстрадиола снижен или на нижней границе нормы. Экскреция 17-КС с мочой и уровень ДГЭА -С в крови в пределах нормы.

Надпочечниковая гиперандрогенемия

Наиболее частой причиной надпочечниковой гиперандрогенемии является адрено-ге- нитальный синдром (АГС). Андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников редки.

Полный энзиматический блок отдельных ступеней стероидогенеза сопровождается развитием клинической картины АГС уже в детском возрасте; у взрослых пациенток, как правило, имеется легкий, т.е. неполный, дефицит ферментов, что не влечет за собой ярких клинических проявлений гиперфункции и гиперплазии коры надпочечников. Ферментативные дефекты (дефицит 21-гидроксилазы, 11-р-гидроксилазы, З-р-гидроксистероиддегидрогеназы) приводят к частичной или полной блокаде синтеза глюкокортикоидов; это в свою очередь влечет за собой накопление предшественников синтеза гормонов, таких, как прегненолон, прогестерон, 17-а-гидроксипрогестерон, которые используют для избыточной продукции андрогенов.

Достаточно часто наблюдается комбинация надпочечниковых и яичниковых причин гиперандрогенемии, поскольку сама по себе гиперандрогенемия способствует повышению уровня образования андрогенов в яичниках вследствие стимуляции секреции ЛГ, описанной выше. С меньшей частотой встречаются случаи надпочечниковой гиперандрогенемии, вызванной АКЛТ-продуцирующими опухолями (болезнь Иценко—Кушинга).

Диагностика заболевания предусматривает исследование и оценку широкого спектра гормонов: тестостерона, андростерона, ДГЭА-С, пролактина, ФСГ, Л Г, АКТГ, кортизола, 17- а-гидроксипрогестерона и ССГ.

ДГЭА-С на 95 % синтезируется в надпочечниках и лишь на 5 % в яичниках, поэтому его определение в крови позволяет отдифференцировать происхождение андрогенов. Определение 17-а-гидроксипрогестерона выполняет аналогичную диагностическую функцию. Помимо перечисленных диагностических тестов, применяют пробу Абрахама с дексаметазоном. Дексаметазон как высокоэффективный синтетический глюкокортикоид подавляет высвобождение АКТГ из передней доли гипофиза и тем самым выключает стимулирующее действие АКТГ на синтез стероидов в коре надпочечников. Если андрогены имеют надпо - чечниковое происхождение, возникает прогрессивное долгосрочное падение уровня надпочечниковых андрогенов.

Сочетанная форма синдрома поликистозных яичников

Достаточно часто наблюдается комбинация надпочечниковых и яичниковых причин гиперандрогенемии. Запуск механизмов повышенной секреции андрогенов надпочечниками может осуществляться в пубертатном возрасте, когда повышается содержание надпочечни-

443

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

ковых андрогенов, не зависимых от секреции АКТГ. Повышенный уровень надпочечнико - вых андрогенов влечет за собой повышение уровня образования андрогенов в яичниках, которое в свою очередь вызывает стимуляцию секреции Л Г. К повышению уровня ЛГ ведет не непосредственно гиперандрогенемия, а избыток эстрона, образующийся в результате периферического метаболизма (особенно в жировой ткани) андрогенов в эстрогены.

Диагностика заболевания предусматривает исследование и оценку широкого спектра гормонов: тестостерона, андростерона, ДГЭА-С, пролактина, ФСГ, ЛГ, АКТГ, кортизола, П- а-гидроксипрогестерона, 17-КС и ССГ.

Уровень ЛГ в крови повышен, однако его повышение менее выражено, чем у больных с синдромом Штейна—Левенталя. Концентрация ФСГ снижена, отношение ЛГ/ФСГ составляет в среднем 3,2. Содержание пролактина в крови в норме. Уровень тестостерона в крови умеренно повышен, а эстрадиола снижен. Экскреция 17-КС с мочой и уровень ДГЭА-С в крови повышены. Определение ДГЭА-С в крови позволяет отдифференцировать происхождение андрогенов.

Первичная яичниковая недостаточность

Первичная яичниковая недостаточность при преждевременной менопаузе (прекращение яичниковой активности до 35 лет) и стойкий овариальный синдром — очень редко встречающиеся заболевания.

В основе первичной яичниковой недостаточности лежат следующие синдромы: синдром дисгенезии яичников, синдром истощенных яичников, синдром резистентных яичников, различные поражения яичников (химиотерапия, облучение, опухоли и др.).

При исследовании гонадотропных гормонов заметно повышается уровень ФСГ, содержание которого в крови в 3 раза превышает овуляторный и в 15 раз базальный уро - вень этого гормона по сравнению с нормой. Содержание ЛГ у больных повышается в 4 раза по сравнению с базальным уровнем секреции гормона. Повышение секреции гона - дотропинов сопровождается снижением уровня пролактина в среднем в 2 раза [Прилеп -

ская В.Н., 1989].

На фоне повышения гонадотропных гормонов выявляют низкий или неопределяемый уровень эстрадиола в крови.

Климактерический синдром

Климактерический синдром — это своеобразный клинический симптомокомплекс, осложняющий течение климактерического периода и проявляющийся нейропсихическими, обменно-эндокринными и вегетативными нарушениями. По современным представлениям, климактерический синдром возникает вследствие снижения адаптационных резервов гипоталамуса и недостаточной его приспособляемости к изменившимся условиям функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы [Баранов В.Г., 1983; Серов В.Н. и др., 1995; Вихляева В.М., 1997].

Исследование гормонального статуса у пациентов с климактерическим синдромом играет очень важную роль, так как специфическими для данной в озрастной группы становятся проблемы, включающие надежную контрацепцию и борьбу с остеопорозом, возникновение которого обусловливается эстрогенной недостаточностью (встречается примерно у 30 % женщин в возрасте более 60 лет), а также нарушениями липидного обмена, проявляющимися снижением уровня ЛПВП и подъемом уровня ЛПНП, что способно усилить явления атеросклероза, повышая риск развития инфаркта миокарда и инсульта [Климчен-

ко Н.И., 1995].

В крови определяется высокий уровень ФСГ и ЛГ, может повышаться только ФСГ, соотношение ЛГ/ФСГ <1. Содержание гонадотропинов через 10—15 лет менопаузы максимально высокое, а затем оно начинает снижаться. Отмечается прямая зависимость тяжести климактерического синдрома от уменьшения индекса ЛГ/ФСГ: чем ниже индекс, тем тяжелее протекает климактерический синдром. При сочетании климактерического синдрома с артериальной гипертензией у женщин уровень пролактина повышен [Сметник В.П., Ба - лан В.Е., 1984]. При исследовании половых стероидов обычно выявляют низкий или неопре - деляемый уровень эстрадиола в крови, содержание тестостерона повышено, особенно у лиц с психоэмоциональными нарушениями.

444

Гормональная диагностика мужского бесплодия

Гормональный статус исследуют только после получения у пациента патологической спермограммы (см. «Общеклиническое исследование семенной жидкости»). Целью гормональных исследований является дифференциальная диагностика между гипогонадотропным гипогонадизмом, который можно определить как гипофизарную или гипоталамическую недостаточность, и гипергонадотропным гипогонадизмом, под которым в первую очередь понимают тубулярную недостаточность яичек. Базовая гормональная диагностика включает определение ФСГ, ЛГ, пролактина и тестостерона [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 1995].

Определение ФСГ у таких пациентов позволяет получить в большинстве случаев один из трех нижеперечисленных результатов.

1.Уровень ФСГ находится в пределах нормы. Такие результаты исследования наиболее часто встречаются в клинической практике. Поскольку каких-либо нарушений эндокринной регуляции не выявлено, по результатам спермограммы можно диагностировать идиопатическую олигоастенотератозооспермию, имеющую положительный прогноз в плане медикамен тозной терапии.

2.Уровень ФСГ повышен. Поскольку внутритубулярная продукция ингибирующего ФСГ ингибина недостаточна (по принципу обратной связи), уровень сывороточного ФСГ значи тельно превышает нормальные значения. Такие результаты исследования являются отрица тельным прогностическим признаком — трудно ожидать адекватную продукцию интратубулярными клетками структурно сложных сперматозоидов, если эти клетки не способны про дуцировать простой белок ингибин. Вместе с результатами клинического обследования (на пример, субнормально развитые гонады, наличие в анамнезе крипторхизма и явлений олигоастенотератозооспермии, вплоть до азоспермии) эти данные могут свидетельствовать о не возможности проведения какого-либо лечения.

3.Уровень ФСГ снижен. Снижение уровня ФСГ ниже нормы встречается сравнительно редко и составляет примерно 1 % от всех пациентов с мужским бесплодием. У таких больных возможно проведение эффективной терапии. Постановке окончательного диагноза и началу лечения должна предшествовать проба с ГРГ. Пробу с ГРГ проводят и при значениях ФСГ, находящихся на нижней границе нормы. Нормальные значения пробы с ГРГ свидетельству ют о том, что показаний для назначения терапии гонадотропинами нет. Проба с ГРГ основа на на стимуляции секреции гонадотропинов из гипофиза в ответ на назначение ГРГ, с по следующим определением уровня ФСГ и Л Г в крови. Проба считается положительной, если уровень ФСГ превышает исходный в 1,5 раза. С помощью этой пробы осуществляется дифференциальная диагностика между гипофизарным и гипоталамическим снижением базального уровня ФСГ. Если при проведении пробы выраженно повышается уровень ФСГ, то причиной снижения базальной концентрации гормона является гипоталамическая недо статочность, т.е. дефицит ГРГ. Терапия выбора в таком случае — длительное введение ГРГ. Если проба с ГРГ не вызывает достоверного повышения уровня секреции ФСГ, то гипогонадизм имеет гипофизарное происхождение, что требует заместительной терапии гонадотро пинами. Проба с ГРГ необходима не только для дифференциальной диагностики происхож дения гипогонадизма, но и в том случае, если значения ФСГ у пациента незначительно пре вышают нормальные. В соответствии с результатами пробы может быть подтверждено или отвергнуто подозрение на наличие тубулярной недостаточности яичек.

Оценка результатов определения тестостерона. Известно, что если экскреторная функция половых желез ослаблена, то их инкреторная функция остается более или менее стабильной. В связи с этим снижение уровня тестостерона ниже нормы, принимая во внимание значительные колебания его уровня в течение дня, встречается достаточно редко. Следует помнить, что концентрация гормона в вечерних образцах крови составляет лишь 60—75 % от утренней концентрации.

Недостаточность тестостерона, являющаяся причиной нарушения сперматогенеза, за исключением случаев, связанных с гипофизарной недостаточностью, не может быть скорректирована медикаментозно, т.е. не поддается лечению. Тем не менее диагностика этого состояния имеет большое значение для больного, поскольку в будущем он может столкнуться с проблемой деминерализации костей, изменений ментального плана, а в случае глубокого снижения уровня гормона — с эндокринологически обусловленной импотенцией. В этих случаях заместительная терапия, направленная на предупреждение развития этих осложнений, может оказаться эффективной. Однако за местительная терапия тестостероном не

445

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Схема 9.3. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН

Уровень Л Г в норме

±

Уровень ФСГ

нормы. Тогда дополн ительн ое опреде ление

Для более детальной диагностики причин мужского эндокринного бесплодия можно пользоваться диагностическими алгоритмами (схема 9.3 и 9.4), предложенными А.И. Виноградовым и соавт. (1995).

446

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

С х е м а 9.4. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН (ПО ВИНОГРАДОВУ А.И. И ДР., 1997)

Уровень ЛГ

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ РЕГУЛЯЦИИ ОБМЕНА НАТРИЯ И ВОДЫ

Для нормального функционирования клетки нужно, чтобы ее объем и осмолярность внутриклеточной жидкости поддерживались в очень узких пределах. Эти параметры частично регулируются через факторы, которые определяют градиент концентрации раствора электролитов (прежде всего натрия) на уровне плазматической мембраны клетки. Механизмы, определяющие градиент концентраций, включают в себя пассивную диффузию воды и некоторых электролитов через клеточную мембрану и активный транспорт ионов с помощью энергопотребляющих насосов, расположенных в мембране. Постоянство объема клетки и осмолярности определяется также в некоторой степени осмолярностью экстрацеллюлярной жидкости, которая в свою очередь регулируется действием антидиуретического гормона (АДГ), влияющего на дистальные канальцы почек и определяющего экскрецию воды в мочу.

В норме натрий — количественно преобладающий внеклеточный катион, который в значительной мере определяет осмотическое давление внеклеточной жидкости. Оно зависит от концентрации и изменяется при колебаниях скорее относительных (а не абсолютных) ве - личин содержания воды и натрия.

Если бы поддержание осмолярности экстрацеллюлярной жидкости зависело только от АДГ, то объем крови (объем плазмы) изменялся бы в широких пределах в течение дня, так как человек потребляет спорадически различное количество воды и солей. Из-за этих флюктуации в приеме пищи и воды относительное постоянство объема крови должно контролироваться целым комплексом регуляторных механизмов. В настоящее время изучены и принимают непосредственное участие в регуляции баланса воды и натрия в организме следующие системы:

1)АДГ или аргининовый вазопресин;

2)ренин-ангиотензин-альдостероновая система;

3)атриальный натрийуретический пептид.

Главной функцией этих регуляторных гормональных систем является поддержание постоянства объема циркулирующей крови через их влияние на движение натрия и воды в почки. Эти же гормональные системы определяют количество натрия и воды в экстрацеллюлярной жидкости.

Заболевания, сопровождающиеся нарушением секреции гормонов, обеспечивающих гомеостаз натрия и воды

1.Несахарный диабет (недостаточность АДГ).

2.Нефрогенный несахарный диабет (несахарный диабет, не чувствительный к АДГ).

3.Синдром неадекватной продукции АДГ (гиперсекреция вазопрессина).

4.Первичный альдостеронизм.

5.Вторичный альдостеронизм.

6.Гипоальдостеронизм.

Лабораторная диагностика нарушений функционирования гормональных систем регуляции обмена натрия и воды в организме сложна и в большинстве случаев требует проведения целого комплекса исследований. Среди лабораторных методов, применяемых для диагностики возникающих нарушений, в настоящее время измеряют:

•суточный объем мочи и ее удельный вес;

•мочу по Зимницкому;

•осмолярность плазмы и мочи;

•концентрацию натрия в плазме и моче;

•концентрацию калия в плазме и моче;

•уровень АДГ в плазме;

•уровень ренина в плазме;

•уровень ангиотензина I и II в плазме;

•уровень альдостерона в плазме;

•уровень атриального натрийуретического пептида;

•содержание эндотелина в плазме.

Проводят также различные динамические тесты (пробы).

448

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

в ходе теста может быть несколько выше осмолярности плазмы, а реакция на вазопр ессин ослаблена.

Исследование уровня АДГ в плазме не всегда требуется для диагностики несахарного диабета. Постоянно низкие уровни АДГ в плазме (менее 0,5 нг/л) свидетельствуют о выра - женном нейрогенном несахарном диабете, субнормальные уровни (0,5—1,0 нг/л) в сочетании с гиперосмолярностью плазмы — о частичном нейрогенном несахарном диабете. Определение уровня АДГ в плазме, как ничто другое, помогает дифференцировать частичный несахарный диабет от первичной полидипсии.

Характерным для нефрогенного несахарного диабета является нормальный или повышенный уровень АДГ в плазме. При проведении теста с вазопрессином уровень цАМФ в моче после его введения не повышается.

Синдром неадекватной продукции вазопрессина (СНПВ) — самый частый вариант нарушения секреции АДГ. СНПВ, или синдром Пархона, характеризуется олигурией (постоянной или периодической), отсутствием жажды, наличием общих отеков, нарастанием массы тела и высоким уровнем АДГ в плазме крови, неадекватным уровню осмолярности.

Эктопическая секреция АДГ встречается при самых различных опухолях. Наиболее часто эктопическая секреция АДГ вызывает злокачественный бронхогенный рак легкого, злокачественные опухоли поджелудочной, вилочковой желез, двенадцатиперстной кишки.

Комплексная оценка результатов лабораторных исследований у больных с различными формами полиурии представлена в табл. 9.42.

Т а б л и ц а 9.42. Оценка лабораторных показателей у больных с полиурией

Тест стимуляции АДГ путем ограничения приема воды после введения вазопрессина

Функциональное состояниеренинангиотензинальдостероновой системы

Основная функция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — это поддержание постоянства объема циркулирующей крови. Вместе с тем этой системе отводится ведущая роль в патогенезе развития почечной гипертензии, поэтому у таких больных исследование показателей системы ренин-ангиотензин-альдостерон имеет важнейшее значение в установлении диагноза и проведении правильного лечения. Ренин, ангиотензин и альдостерон функционально тесно взаимосвязаны в организме человека, поэтому рекомендуется одновременно определять все три показателя.

450

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/