6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

чашечно-лоханочной системы, для уточнения источника кровотечения, обнаружения папиллярной опухоли и взятия материала для гистологи­ ческого исследования. При наличии множественных мелких конкремен­ тов, локализующихся в чашечках, для

профилактики их миграции в после­ операционном периоде и возникнове­ нии острого пиелонефрита произ­ водят ирригационную пиелокаликоскопию под контролем зрения гибким инструментом, который проводят по специальному каналу.

Диапазон лечебных мероприятий, ко­ торый можно производить с по­ мощью современных эндоскопов, широк. Ирригационные электрорезектоскопы позволяют удалять ново­ образования уретры в пределах здо­ ровых тканей. Отдаленные результа­ ты лечения больных с папиллярными образованиями уретры показывают отсутствие рецидивов на протяжении 3 лет, что свидетельствует об эффек­ тивности эндоуретральной хирургии подобных заболеваний [Лопаткин Н.А., Симонов В. Я., 1981; Вагез К Ж ,

1974; Юг.а\\Т1га К., 1977; Вохег К.,

1960]. Внутренняя уретротомия при коротких стриктурах уретры является эффективным методом лечения дан­ ного заболевания [Уо1§ег Н. е! а1., 1980; Ш1шег Р.С. е! а!., 1980].

Аппаратура и инструменты. Для проведения оперативного вмешатель­ ства используют специальные инстру-

5.9. Цистоуретроскопия. Бо­ лезнь Мариона: видны шейка мочевого пузыря и резкое суже­ ние внутреннего сфинктера.

5.10.Цистоскопия. Острый цистит.

5.11.Цистоскопия. Камень мочевого пузыря.

5.12.Цистоскопия. Диверти­ кул мочевого пузыря.

менты: электрорезектоскоп с иголь­ чатым электродом, оптический уретротом с подвижным ножом.

Методы лечебной эндоскопии. Эн­ доскопическая электрохирургия ниж­ них мочевых путей является методом выбора оперативного вмешательства, позволяет избежать обширных по­ вторных операций, длительного эпицистостомического дренирования и способствует профилактике воспали­ тельных заболеваний мочевых путей.

С помощью трансуретральных вмешательств удается ликвидировать с т р и к т у р ы у р е т р ы , возникшие после позадилобковой или трансвезикальной аденомэктомии (рис. 5.14). Склеротические процессы в задней уретре; не полностью удаленная ткань аденомы, остатки капсулы аденомы предстательной железы, об­ разующие клапаны и нарушающие пассаж мочи, можно легко ликви­ дировать под визуальным контролем.

Современные инструменты и мето­ дика трансуретральной электрорезек­ ции позволяют производить удаление опухолей предстательной железы и мочевого пузыря. Особенно эффек­ тивна трансуретральная электроре­ зекция шейки мочевого пузыря при болезни Мариона — кольцевидном сужении, локализующемся в шейке мочевого пузыря. Рассечение этого кольца с помощью игольчатого электрода и экономная резекция шей­ ки мочевого пузыря позволяют до­ биться достаточного раскрытия его шейки [Симонов В. Я., 1978].

Выбор объема резекции предста­ тельной железы зависит от возраста больного, необходимости сохранить

го уретральный катетер удаляют через 24—48 ч. Полная эпителизация ложа аденомы предстательной желе­ зы наступает через 7—8 нед [Лопаткин Н.А. и др., 1982].

количества остаточной мочи в моче­ вом пузыре, для того чтобы избежать надлобкового дренирования мочево­ го пузыря при отсутствии резкого повышения уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови показана трапсурстральная электрорезекция предстательной железы. Техника резекции отличается от таковой при аденоме предстательной железы. Если при аденоме хирург стремится к трансуретральной энуклеации аденоматозных узлов, то при раке вмеша­ тельство сводится к созданию кону­ совидного тоннеля от шейки мочево­ го пузыря к наружному сфинктеру. Трудность оперативного вмешатель­ ства состоит в сложности визуально­ го определения границ резекции из-за возможности прорастания опухолью шейки мочевого пузыря и задней урет­ ры. В связи с этим электрорезекцию при раке предстательной железы следует производить под контролем пальца хирурга, введенного в прямую кишку, или при фарадическом раз­ дражении наружного сфинктера моче­ вого пузыря. Общепринятое мнение о минимальном объеме резекции пред­ стательной железы, пораженной опу­ холью [8Ьиеге К., 1979; Сбтпёег Н. ет. а1., 1979], мы считаем недостаточно обоснованным.

Следует отметить, что чем меньше остается нерезецированной опухоли, тем меньше потребуется гормональ­ ных препаратов для инволюции пред­ стательной железы. Таким образом, интервал между электрорезекциями железы у больного раком, которые производят с целью восстановления акта мочеиспускания, может быть увеличен.

В последнее время трансуретальную резекцию применяют в комп­ лексном лечении хронического и

очагов предстательной железы, улуч­ шения акта мочеиспускания, а также удаления камней из железы [1.апс1е$ К.. с1 81, 1976].

Одним из методов лечения боль­

выполнена и с паллиативной целью. Это оперативное вмешательство можно производить у больных раком мочевого пузыря с выраженными со 11у тству ющи м и за бо леван ням и. когда радикальное трансвезикальное вмешательство не может быть произ­ ведено, а продолжающееся кровоте­ чение угрожает жизни больного.

Удаление опухоли мочевого пузы­ ря производят нетлей электрорезектоскопа от верхушки образования к его основанию. На определенном этапе наступает стадия «мнимой слепоты», промывная жидкость ста­ новится малопрозрачной из-за при­ меси крови, поступающей из множе­ ственных артерий опухоли. В этот

5.15. Цистоскопия. Транс­ уретральная электрорезекция аденомы предстательной же­ лезы. Виден семенной бугорок.

период хирург не должен терять само­ обладания, продолжать электрорезек­ цию, сконцентрировав внимание на объекте операции. По мере прибли­ жения к основанию опухоли коли­ чество сосудов уменьшается и крово­ течение становится менее диффузным. Производят коагуляцию сосудов. Основание опухоли резецируют вместе с мышечным слоем мочевого пузыря и отправляют на гистологи­ ческое исследование для подтверж­ дения радикальности операции. Края раны и кратерообразное углубление в стенке мочевого пузыря подвергают глубокой диатермокоагуляции или эндовезикальному воздействию мощ­ ного излучения ИАГ-лазера со сле­ дующими параметрами: длина волны 1060 нм, мощность 30—40 Вт, дли­ тельность импульса 1,5—2 с. Мочевой

что служит показателем к цистолитотрипсии, которую лучше проводить в прозрачной среде.

Цистолитотрипсию производят ме­ ханическим, электрогидравлическим и ультразвуковым способами. Важ­ ным моментом в механической цистолитотрипсии является захват конкремента и его дробление на весу

обеспечивать сверхнизкую темперагуру рабочего элемента эндоскопа, привело к образованию нового на­ правления в лечении заболеваний мочевого пузыря и предстательной железы — криохирургии. Криоде-

пузырь дренируют по уретре катете­ ром на срок от 2 до 8—Ю сут. Длительность дренирования зависит от объема операции и глубины резек­ ции стенки мочевого пузыря.

В дальнейшем производят цистоскопический контроль каждые 3 мес. На месте электрорезекции при отсут­ ствии рецидива определяется белесо­ ватый бессосудистый участок с неж­ ным рубцом.

Нарушение пассажа мочи по ниж­ ним мочевым путям способствует камнеобразованию в мочевом пузыре,

струкцию проводят в газовой среде пациентам, которым нельзя выпол­ нить радикальное оперативное лече­ ние. Криодеетрукторы представлены на рис. 5.16.

Трансуретральная хирургия по­ зволяет лечить больных с аномалия­ ми развития мочеточников, например урстероцеле. Во время цистоскопии находят точечное устье урстероцеле и производят его рассечение. При об­ наружении конкрементов их извле­ кают, подвергают дроблению и эва­ куации. Отдаленные результаты по-

ние экстренного оперативного вмеша­ тельства.

Учет показаний и противопока­ заний к экстракции конкремента, использование исправного инстру­ ментария и щадящее манипулирова­ ние являются залогом успешного применения эндоскопических мето­ дик для лечения больных с камнями мочеточника.

Несмотря на то что эндоскопия развивается уже более 100 лет, совре­ менная технология производства эн­ доскопической аппаратуры и инстру­ ментов позволила сделать качествен­ но новый шаг в развитии эндоскопи­ ческой хирургии. Последнее пятиле­ тие ознаменовало собой такие новые и перспективные методы эндоскопи­ ческой хирургии, как уретеропиелоскопия и чрескожная пиелокаликоскопия. Уретероскопия позволяет произвести диагностическое исследо­ вание мочеточника на всем его про­ тяжении и ультразвуковую литотрипсию.

Уретероскопия и ультразвуковая литотрипсия наиболее легко выполними у женщин в связи с анатоми­ ческими особенностями строения уретры. Данное оперативное вмеша­ тельство обычно выполняется под наркозом.

Чрескожная пиелоскопия выпол­ няется также под наркозом. Предва­ рительно под контролем электроннооптического преобразвателя (ЭОП)

производится (на фоне экскреторной урографии для визуализации чашечнолоханочной системы) чрескожная пункция лоханки с последующей дилятацией нефростомического хода до размера, необходимого для про­ ведения нефроскопа. Затем, обычно через сутки, производится пиело­ скопия и ультразвуковая литотрипсия конкрементов, находящихся в лохан­ ке и чашечках почки. С помощью спе­ циальных щипцов можно извлекать конкременты, оставшиеся после пиелонефролитотомии. Имеется воз­ можность использовать нефропиелоскоп для электрокоагуляции неболь­ ших опухолевых образований и оста­ новки кровотечений.

В настоящее время ведутся исследо­ вания по использованию гибких ла­ зерных систем для лазерной аппли­ кации опухолей лоханки и чашечек почек.

Таким образом, прогресс эндоско­ пии в урологии, достигнутый за последнее столетие, появление новых инструментов, методов диагностики и лечения позволили создать новое направление в клинической урологии, которое может быть названо транс­ уретральной хирургией и эндоскопи­ ческой урологией. Дальнейшее совер­ шенствование эндоскопической аппа­ ратуры и инструментов позволит качественно улучшить диагностику и лечение многих урологических забо­ леваний.

Артроскопия пока еще не нашла широкого применения в отечествен­ ной медицине. Наибольшее распро­ странение метод получил в Японии. В 1918 г. К. ТакасН предпринял первые попытки исследовать полость сустава цистоскопом. В 1920 г. он впервые сконструировал артроскоп, с по­ мощью которого произвел осмотр полости коленного сустава у больных туберкулезным артритом. В 1932 г. он сфотографировал полость коленного сустава, а в 1936 г. произвел первую цветную фотографию ее. Одновре­ менно артроскопию стали применять в других странах (Германия, США, Франция, Англия и др.). Первое сооб­ щение о проведении эндоскопии ко­ ленного сустава в нашей стране сделала О.А. Ушакова (1976), которая выполнила артроскопию с помощью детского цистоскопа у 7 больных.

6.1.1. МЕТОДИКА АРТРОСКОПИИ

Аппаратура и инструменты. Артро-

скоп состоит из трех основных частей: осветительной и оптической систем, а также и системы для наполнения сустава жидкостью. Оптическая сис­ тема включает в себя трубку с воло­ конным световодом, через который

освещается полость сустава, три оп­ тических телескопа разного диаметра и с разными углами наклона линзы. Система для наполнения и промыва­ ния полости сустава состоит из троакара длиной 102 мм и диаметром 6,6 мм с двумя переходниками — один для введения, а другой для удаления жидкости. К троакару при­ соединяются два направителя — один с острым концом для введения троакара, а второй с тупым для обеспечения движений троакара в полости сустава.

Кроме основных частей, в набор артроскопа включены инструменты для выполнения мелких хирурги­ ческих вмешательств: щипцы для биопсии под контролем зрения, захва­ ты для удаления внутрисуставых тел, ножницы для разрезания спаек. К артроскопу можно присоединить фо­ тоили киноаппарат, с помощью которых можно фиксировать различ­ ные внутрисуставные элементы и патологические изменения тканей в полости коленного сустава.

Существуют различные методы стерилизации артроскопа: газовая стерилизация в окиси этилена, зама­ чивание в антисептических жидкостях, стерилизация парами формалина. Мы предпочитаем последний метод,

при применении которого стерилиза­ ция продолжается 17 ч.

Показания и противопоказания.

Известно, что одной из самых частых травм опорно-двигательного аппара­ та, особенно при занятиях физической культурой и спортом, являются раз­ личные повреждения коленного сустава.

Показания для производства артросконии следующие: I) неясная клиника повреждения или заболева­ ния коленного сустава, несмотря на тщательно проведенное клиникорентгенологическое обследование; 2) жалобы на дискомфорт в суставе после ранее произведенных оператив­ ных вмешательств; 3) острая травма и гемартроз коленного сустава; 4) под­ озрение на травму мениска при невоз­ можности диагностировать повреж­ дение заднего рога мениска с по­ мощью других методов исследования (пневмография, томография и др.). При артроскопии можно выявить

6.1. Введение троакара в по­ лость коленного сустава (схе­ ма).

повреждение и заболевание сустав­ ных хрящей, а также различ­ ные заболевания синовиальной обо­ лочки.

Противопоказаниями к артроско­ пии являются: I) спаечные процессы и контрактуры, фиброзные и костные анкилозы коленного сустава; 2) нали­ чие инфекционного процесса в ко­ ленном суставе в период обследо­ вания.

Обезболивание. Артроскопию производят под местной анестезией 1 % раствором новокаина (30—40 мл). У детей раннего возраста (9—13 лет) исследование целесообразно произ­

водить под наркозом, а у более стар­ ших детей — под местной анестезией, вводя внутривенно седуксен и промедол.

Методика. Проведенные нами экс­ перименты на трупах позволили уточнить различные доступы, даю­ щие возможность лучше осмотреть полость коленного сустава. По наше­ му опыту, нижние доступы — внут­ ренний и наружный — являются самыми простыми и безопасными (рис. 6.1).

После двукратной обработки опе­ рационного поля антисептиком го­ лень сгибают, с помощью пальпации определяют наружную или внутрен­ нюю суставную щель и производят послойную анестезию. Затем делают продольный разрез длиной 0,5—I см по передневнутренней или наружной поверхности суставной щели на 1 см выше ее и на 1—1,5 см в сторону от собственной связки надколенника. Рассекают кожу, подкожную клет­ чатку и капсулу. В троакар вставляют острый стилет и вводят его враща­ тельными движениями через разрез в полость сустава, согнутого под углом

в90—100°. После прокола синовиаль­ ной оболочки, когда конец троакара находится уже в полости сустава, острый стилет извлекают, вместо него вставляют тупой и конечность осторожно выпрямляют до 170—175°;

вэто время стилет вводят под надколенником до верхнего заворота сустава. Через систему трубок по переходнику троакара в полость коленного сустава нагнетают изото­ нический раствор хлорида натрия. Производят промывание полости до просветления жидкости, а затем — тугое наполнение сустава, после чего тупой стилет заменяют оптической трубкой и производят осмотр всей полости коленного сустава.

Осложнения. Артроскоиия являет­ ся простым и безопасным методом исследования. Осложнения встре­ чаются редко.

Анализируя литературу, можно встретить описания следующих осложнений.