6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

ного дренирования внутрилегочных полостей через бронхофиброскоп является причиной отрицательного отношения к ней.

Нами разработана методика ле­ чебной катетеризации солитарных абсцессов с помощью бронхофибро­ скопа под местной анестезией и под наркозом (рис. 3.70). После осмотра трахеобронхиального дерева и вы­ явления устья дренирующего бронха в него под контролем зрения вводят тонкий рентгеноконтрастный провод-

введя в нее антибиотики и ферменты, катетер извлекают и производят бронхофиброскопию, аспирируя со­ держимое бронхиального дерева.

Использование описанной методи­ ки позволило выполнить успешную катетеризацию у 14 (77,8%) из 18 больных, в том числе у 4 больных с неудавшейся попыткой катетериза­ ции абсцесса по Фриделю. При катетеризации с помощью жестких инструментов катетер попал в по­ лость абсцесса у 48 (66.7%) из 72

440

больных. Относительно небольшой опыт не позволяет делать какие-либо окончательные выводы, однако мы смогли отметить ряд достоинств катетеризации под местной анесте­ зией: точность введения катетера под двойным контролем — визуальным и рентгенологическим, возможность многоосевого просвечивания больно­ го, находящегося в вертикальном положении, сохранение экспекторации, увеличивающей «туалетный» эф­ фект бронхоскопии.

С целью создания в полости абсцес­ са постоянной концентрации анти­ биотиков используют методику трансбронхиальной пломбировки аб­ сцессов медленно рассасывающейся массой, содержащей активнодействующие антибактериальные препа­ раты.

Первый опыт введения через брон­ хоскоп в туберкулезную каверну пломбы с лекарственным веществом

был описан К. Уощ1 и Р. \Уе155(1960),а

также Н. Рпеае1 (1962). Нами с пере­ менным успехом была проведена пломбировка абсцедирующих поло­ стей у 29 больных с острыми (12) и хроническими (17) абсцессами легких, сообщавшимися с бронхиальной сис­ темой. Полости заполняли через катетер, введенный во время бронхо­ скопии, вспенивающейся и медленно рассасывающейся синтетической мас­ сой, содержащей микро капсул ированные антибиотики, подобранные в соответствии с микрофлорой абсцес­ са.

Эта методика оказалась наиболее эффективной после опорожнения средней по размеру полости абсцесса и стихания в ней острых воспалитель­ ных явлений. У 15 больных результа­ ты пломбирования были расценены как хорошие и удовлетворительные. Заполнение полости способствовало прекращению экссудации, а выделяю­ щиеся при рассасывании пломбы антибиотики подавляли патогенную микрофлору, в результате чего боль­ ных выписывали с полностью саниро­ ванной тонкостенной остаточной по­ лостью (ложная киста).

Руководство по клинической эндоскопии

3.3.2.2. Торакоабсцессоскопия

Эндобронхиальное многократное дренирование обширных абсцессов, содержащих внутриполостные сек­ вестры, чаще всего обречено на неудачу из-за невозможности удалить их через бронхоскоп. Повторные инстилляции протеолитических фер­ ментов в полость через транстора­ кальный дренаж по Мональди либо повторные бронхоскопические кате­ теризации в конце концов дают эффект, но при этом теряется время, необходимое на лизис секвестра. В таких случаях целесообразнее при­ менять торакоабсцессоскопию.

После прицельного томографи­ ческого исследования, во время кото­ рого устанавливают наличие секве­ стра в полости абсцесса, с помощью многоосевой рентгеноскопии уточ­ няют его проекцию на грудную стенку и место наибольшего прилежа­ ния к ней. В этой точке производят пробный прокол иглой со шприцем, заполненным 0,25% раствором ново­ каина. Потягивая за поршень, убеж­ даются в правильном местоположе­ нии иглы. В этом месте остроконеч­ ным скальпелем делают небольшой разрез кожи. Через него вводят троакар торакоскопа, извлекают стилет и заменяют его аспиратором с мягким резиновым наконечником, через который отсасывают жидкое содержимое, а иногда и фибриновые пленки. Очистив полость, через троа­ кар вводят оптический телескоп тора­ коскопа и приступают к планомерно­ му осмотру стенок полости.

При необходимости производят повторные аспирации, стараясь не касаться устья, вернее отверстия, дренирующего абсцесс бронха во избежание кашлевого «взрыва». По­ сле этого с помощью «оптических» инструментов путем осторожных ма­ нипуляций по частям экстирпируют секвестр. Подчас при подобных ма­ нипуляциях требуются повторные торакоабсцессоскопии, особенно при секвестрах, фиксированных к стенке полости. Заканчивают торакоабсцес-

Эндоскопия в пульмонологии

соскопию введением герметично фик­ сированного силиконового дренажа, соединенного с аспирационной сис­ темой, одновременно служащего для промывания полости антисептиками и введения антибиотиков. При непол­ ном удалении секвестра торакоабсцессоскопию повторяют, используя дренажный раневой канал. Для ин­ спекционного осмотра полости аб­ сцесса может быть применен торакофиброскоп, который вводят через дренаж соответствующего калибра. Полная санация полости наступает через 1—1 У2 мес, но явления тяжелой интоксикации исчезают через 10—13 дней.

Описанная методика показана при­ близительно у 15 % больных с гигант­ скими абсцессами легкого. Осложне­ ния в виде умеренного кровохаркания встречаются редко, если не форсиро­ вать экстракцию фиксированного сек­ вестра.

3.3.3. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ДЕСТРУКТИВ­ НОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

За 5 лет (1975—1980 гг.) в отделе хирургии легких Московского научноисследовательского института пе­ диатрии и детской хирургии под наблюдением находились 597 детей с острой деструктивной пневмонией. У 302 из них в возрасте от 10 дней до 14 лет были применены эндоскопические вмешательства. У 115 больных с легочно-плевральными формами острой деструктивной пневмонии было выполнено 147 торакоскопии, а у 187 больных с легочными и легочноплевральными формами заболевания было произведено 572 бронхоскопии. Среди больных преобладали дети в возрасте до 3 лет — 179 (59,2%), из них первого года жизни было 30 больных (9,9 %).

На основании результатов клини­ ческого, рентгенологического и мор­ фологического исследований с учетом принятого в отделе подразделения различных форм острой гнойной деструктивной пневмонии у детей

441

[Сергеев В.М. и др., 1981] у этих больных были выделены следующие формы процесса: 1) легочные фор­ мы — у 66 (21,8 %) больных, из них у 46 (15,2%) инфильтративная и очаго- во-деструктивная, у 20 (6,6%) — абсцедирующая; 2) легочно-плевраль- ные формы — у 236 (78,2%) больных с преимущественным наличием: фибриноторакса — 16 (5,3 %) больных, пиоторакса — у 143 (47.4%), ииопневмоторакса — у 77 (25,5%) больных.

Рациональная лечебная тактика у больных с различными формами острой гнойной деструкции легких заключалась в целенаправленном применении комплекса методов анти­ бактериальной, иммунной и корриги­ рующей интенсивной терапии. Эти методы сочетали со строго дифферен­ цированным применением различ­ ных «малых» хирургических вмеша­ тельств с использованием эндоскопи­ ческих методов, обеспечивающих эф­ фективную санацию первичного оча­ га гнойной деструкции у ребенка.

3.3.3.1. Эндоторакальные вмешательства

Начиная с июля 1973 г. в отделе хирур­ гии легких разрабатывались и в настоящее время внедрены в повсед­ невную практику новые методы «ща­ дящих» внутриплевральных вмеша­ тельств у детей с использованием «классической» и модифицированной методик торакоскопии и оригиналь­ ных хирургических инструментов. Накопленный нами опыт убедитель­ но показал, что торакоскопия об­ ладает высокими разрешающими диагностическими и лечебными воз­ можностями, что позволило ввести ее в арсенал повседневных лечебных методов, применяемых при острой гнойной деструкции легких у детей, и противопоставить различным ва­ риантам принятых в настоящее время торакотомий, резекций легких и дру­ гих вмешательств.

При необходимости выполнить у ребенка торакоскопию обязательны­ ми условиями являлись: адекватная оценка его общего состояния, при

этом особое внимание обращают на состояние реологических свойств кро­ ви и выделительной системы, степень дыхательной недостаточности и сер­ дечно-сосудистых расстройств, а так­ же тщательное предварительное изу­ чение нолипозициоппых рентгено­ грамм грудной клетки (как минимум фасных и профильных).

с т в а м с помощью торакоскопа у наблюдавшихся детей различных возрастных групп служили легочноплевральные формы острого гнойно­ го деструктивного процесса с одно­ сторонней локализацией: 1) пиоторакс или пиопневмогоракс с синдро­ мом «внутригрудного напряжения»; 2) обширный фибриноторакс; 3) внутриплевральпые полилакунарные осумкования; 4) стойкий коллапс пораженного легкого, поддерживае­ мый наличием острых броихоплевральных сообщений или массивными гнойно-некротическими наложения­ ми в плевре.

П р и з а т я ж н о м т е ч е н и и ост­ рого легочно-плеврального процесса п о к а з а н и я м и к повторной торако­ скопии у детей служили: 1) остаточ­ ные полости при сформировавшихся бронхоплевральных свищах; 2) «ри­ гидное» легкое; 3) переход в хрони­ ческую эмпиему плевры.

Прямых п р о т и в о п о к а з а н и й к проведению торакоскопии у таких больных, по нашему мнению, нет. Вместе с этим ее выполнение у отдельных больных может быть ограничено индивидуальными проти­ вопоказаниями к наркозу, тяжестью их общего состояния на фоне генера­ лизации гнойно-деструктивного про­ цесса. Неоправданно также произво­ дить торакоцентез (в связи с тора­ коскопией) на участках грудной стен­ ки с наличием местного гнойного воспаления кожи и подкожной жиро­ вой клетчатки, а также вблизи очагов остеомиелита отдельных ребер, кото­ рый иногда наблюдается у таких больных.

При д в у с т о р о н н е м п о р а ж е ­

н и и легочно-плевральных структур у детей, т.е. при наличии в одном легком распространенного очага ост­ рой гнойной деструкции, а в противо­ положном гемиторакса — легочноплеврального процесса, вопрос о показаниях к торакоскопии решают индивидуально. Ее выполнение обыч­ но откладывалось па 1 1/2—2 нед — до стойкой ремиссии острого гнойного деструктивного процесса в противо­ положном легком в связи с регуляр­ ным проведением комплексного бропхологического лечения на фоне целенаправленной антибактериаль­ ной и иммунной терапии в сочетании с дозированной активной аспирацией внутриплеврального содержимого на стороне легочно-плеврального про­ цесса.

При наличии у больных тех или

рального процессов с односторонней локализацией проведение торакоско­ пии целесообразно сочетать с бронхо­ скопией. Так, необходимость предва­ рительного проведения у этих боль­ ных одноили многократных бронхо­ скопических пособий было обуслов­ лено наличием распространенного (в пределах доли) гнойно-деструктивно­ го процесса, сопровождавшегося ост­ рой обструкцией бронхов с угрозой развития в этом гемитораксе синдро­ ма «внутригрудного направления» в связи с прогрессирующей инфильтра­ цией легочной паренхимы или сс абсцедированием. Наоборот, при бурном развитии легочно-плевраль­ ного процесса (когда он превалирует по интенсивности развития над острой легочной деструкцией), сопро­ вождающемся обильной экссудацией и (или) накоплением масс фибрина в плевре, что также угрожает возникно­ вением у ребенка синдрома «внутри­ грудного напряжения» в связи с неэффективностью ее активного дре­ нирования, в первую очередь следует выполнить торакоскопию с проведе­ нием адекватных внутриплевральных хирургических вмешательств, а в последующем — необходимый объем

бронхологического пособия. Нако­ нец, выполнение бронхоскопии как самостоятельного (нередко повтор­ ного) вмешательства у таких больных бывает обусловлено необходимостью обеспечить у них эффективное рас­ правление коллабированного легкого на этапе наблюдения после торако­ скопии.

из гнойно-деструктивных очагов в «здоровое» легкое; 2) как обязатель­ ный этап торакоскопии при эндоплевралыюм хирургическом устране­ нии бронхоплевральных сообщений для аспирации гнойно-некротическо­ го содержимого из соответствующих бронхов и обработки их просвета 10% раствором нитрата серебра под

визуальным контролем через бронхо­ скоп; 3) для «форсированного разду­ вания» коллабированного легкого по­ сле удаления массивных фибриноз­ ных наложений с его поверхности («закрытая декортикация») или для контроля за эффективностью хирургическо! о устранения бронхоплев­ ральных сообщений.

Для проведения торакоскопии у детей при­

снособленисм 405 и фотокамерой «РгакМса», а также устройство с проксимально располо­ женным источником освещения и набором полых «атранматических» (укороченных и срезанных под углом) тубусов от К'.' 5 до 9 и соответствующих им стилетов (рис. 3.71) для введения в плевральную полость. Различные размеры тубусов со стилетами позволяют и с п о л ь з о в а 1ь их в зависимости от размеров

грудной клетки и величины межреберных промежутков у ребенка.

Комплекс «малых» хирургических з-ндо- торакильных вмешательств через тубус торакоскопа осуществляют с п о м о щ ь ю следую ­ щих инструментов: I) эндоторакального инструмента (рис. 3.72) для разделения тка­ ней; 2) зндоторакально! о и н с т р у м е н т (рис. 3.73) плевродержателя; 3) ушивателя (рис.

444

3.74) броихоплсвральных сообщений на осно­ ве аппарата УВП-2; 4) эндоторакальных ножниц (рис. 3.75).

Накануне торакоскопии принци­ пиально важно выполнить полипози­ ционную рентгенографию грудной клетки и провести сравнительный анализ полученных клинико-рентге- нологических характеристик для формирования окончательной пред­ операционной концепции.

При проведении торакоскопии у детей обязательным методом обез­ боливания является современный эндотрахеальный наркоз с примене-

Руководство по клинической эндоскопии

кое не менее чем на '/5 его объема. Положение больного на операцион­ ном столе на «здоровом» боку с подложенным под него валиком; руку больного на стороне операции от­ водят вверх и фиксируют к вертикаль­ ной стойке операционного стола.

Доступ при торакоскопии выби­ рают на основании клинико-рентге- нологических данных, он в значитель­ ной степени определяется формой и локализацией острой эмпиемы плев­ ры. Мы считаем наиболее удобным для осмотра плевральной полости и проведения соответствующих хирур-

нием мышечных релаксантов и управ­ ляемого дыхания. Для выполнения торакоскопии у детей необходимо

ассистента, и проводить ее следует в операционной, строго соблюдая все общепринятые правила торакальной хирургии. Непременным условием является наличие в плевральной по­ лости жидкого содержимого и (или) газа, сдавливающего пораженное л о ­

гических вмешательств при торако­ скопии доступ для проведения тубуса торакоскопа через четвертое — пятое межреберье между передней и сред­ ней подмышечными линиями. Для этого после контрольной пункции плевральной полости производят раз­ рез кожи в указанном месте по верхнему краю у ребра (чтобы ис­ ключить повреждение межреберного сосудисто-нервного пучка) длиной

0,5—0,8 см; через эту рану прокалы­ вают грудную стенку стилетом, вставленным в гильзу троакара (торакоцентсз) в строго перпендикуляр­ ном направлении, после чего стилет извлекают.

Через гильзу троакара под визуаль­ ным контролем проводят торакоскоп с прямой или косой оптикой на глубину не более 1—2 см и, медленно поворачивая прибор вокруг оси на 360°, осматривают свободную плев­ ральную полость (первичный осмотр), оценивают степень коллапса легкого, количество и характер гнойного со-

«внутриплеврального напряжения» в связи с избыточным содержанием в плевре газа или гнойного (гнойногеморрагического) экссудата, то его аспирируют, временно удаляя эндо­ скоп. С этой целью через тубус вводят мягкий наконечник аспиратора, про­ изводя забор содержимого плевры для бактериологического и цитологи­ ческого исследований. На этом этапе следует соблюдать особую осторож­ ность при продвижении эндоскопа в глубь плевральной полости, учиты­ вая, что обычные ориентиры, такие, как рисунок поверхности легкого,

держимого, морфологические сдвиги в париетальном и висцеральном лист­ ках плевры (в том числе наличие бронхоплевральных сообщений, ко­ торые обычно «пузырятся» синхрон­ но дыхательным движениям колла­ бированного легкого при искусствен­ ной вентиляции легких), наличие и характер внутриплевральных сраще­ ний, наложений фибрина и т.д. Если у больного наблюдаются признаки

ребра и их головки, справа — непарная и верхняя полая вены, а слева — дуга аорты, плохо видны изза напластований фибрина.

После аспирации всего поддающе­ гося удалению содержимого и тща­ тельного осмотра освобожденных от напластований фибрина поверх­ ностей, приближают дистальный от­ дел эндоскопа к париетальной плевре в пределах того же межреберья

соответственно задней подмышечной линии. Эту точку на наружной по­ верхности груди ассистент фиксирует (спиртовым раствором йода, поверх­ ностной крестообразной царапиной и др.); она четко определяется в связи с эффектом «просвечивания» грудной стенки введенным в плевральную полость эндоскопом. В этой точке под эндоскопическим контролем выпол­ няют второй торакопентез и вводят в

плевральную полость дополнитель­ ный тубус. Далее хирург, продвигая в плевральную полость и перемещая левой рукой эндоскоп (а при необхо­ димости попеременно сменяя торакоскопы с прямой и косой оптикой), под постоянным визуальным контролем с помощью ассистента манипулирует в полости соответствующими инстру­ ментами, которые вводят через до­ полнительный тубус.

Для обеспечения эффективности торакоскопии, включая проведение необходимых эндоторакальных хи­ рургических вмешательств, принци­ пиально важно, чтобы, во-первых,

двум введенным в плевральную по­ лость больного тубусам был обеспе­ чен эффект «противостояния», т.е. чтобы через торакоскоп хирург всегда имел возможность проследить во время операции все этапы введения и выведения инструментов из плев­ ральной полости через «противопо­ ложный тубус»; во-вторых, как при правосторонней, так и при левосто­ ронней торакоскопии хирург не дол­ жен жестко регламентировать свое положение по отношению к введенно­ му в плевральную полость торакоскопу, т.е. при необходимости он должен иметь возможность пере­ крестно перемещать во время вме­ шательства из одного тубуса в другой и оптический телескоп, и хирурги­ ческие инструменты. Однако при этом необходимо, чтобы инструмен­ ты всегда находились в активной руке, а эндоскоп — в пассивной (рис. 3.76). Накопленный нами опыт пока­ зал, что при вмешательстве на правом гемитораксе торакоскоп предпочти­ тельнее вводить в соответствующее

Эндоскопия в пульмонологии

мсжреберье по задней подмышечной линии, а инструменты - соответ­ ственно по передней, при торакоско­ пии же слева эндоскоп вводят по передней подмышечной линии.

Проведение торакоскопии со стро­ гим соблюдением описанных выше технических правил позволяет полу­ чать исчерпывающую диагности­ ческую информацию об особенностях гнойного деструктивного процесса и нередко установить видовую принад­ лежность его инфекционного возбу­ дителя [Сергеев В.М., Бондарчук Л.Г.. 1980].

В н а ч а л ь н ы х с т а д и я х остро­ го гнойного воспаления, обусловлен­ ного патогенными штаммами с т а ­ ф и л о к о к к а или его ассоциациями с другими возбудителями гнойного процесса, поверхность плевральных листков становится шероховатой, они менее прозрачны вследствие обиль­ ной инъекции сосудов и приобретают красноватый оттенок. На поверх­ ности пораженных сегментов ле]кого или его доли имеются наложения фибрина в виде белесоватых пленок (рис. 3.77), вследствие чего общий вид органа становится пестрым (удаление фибринозных наложений на этом этапе не вызывает трудностей). Опре­ деляются также единичные нежные сращения листков висцеральной и париетальной плевры, которые легко разрушить, у части больных выяв­ ляют острые бронхоплевральные со­ общения (чаще множественные), для которых характерны «продувания» пузырьков газа различной интенсив­ ности. На этих участках имеются дефекты висцеральной плевры разно­ го размера с фестончатыми краями и выстилкой некротического характера.

При о с т р о м легочно-плевраль-

картина, отражая в основном разные стадии развития обширной гнойной деструкции в замкнутой полости, имеет некоторые отличия от описан­ ной выше. Так, вначале плевральные изменения незначительные, посколь­

447

ку на этом этапе процесс, как правило, локализуется внутри легкого. С по­ мощью эндоскопа определяется вы­ раженная гиперемия плевральных листков, их поверхность легко крово­ точит при соприкосновении с дистальным отделом торакоскопа, дыха­ тельные экскурсии легкого ограниче­ ны при его принудительной вентиля­ ции. В плевральной полости опре­ деляется незначительное количество геморрагическо! о экссуда та, имею­ щего своеобразный запах, характер­ ный для сине! ионной или кишечной палочки.

При п р о г р е с с и р о в а н и и впутриплеврального процесса с т а ф и л о ­ к о к к о в о й природы плевра стано­ вится все менее прозрачной и приоб­ ретает беловато-серый цвет,, легоч­ ный рисунок не определяется. На последуюгцих этапах гнойного во­ спаления плевра обычно утолщена, грубо бугриста и покрыта нагромож­ дениями фибрина грязно-серого цве­ та, иногда определяются субплев­ ральные абсцессы. Дыхательные дви­ жения легкого при искусственной вентиляции легкого незначительны или полностью отсутствуют из-за массивных напластований фибрина («фибриноторакс»). В плевральной полости определяется различное ко­ личество гнойного экссудата. Устья сформировавшихся или четко очер­ ченных бронхоплевральных свищей имеют различные размеры, часть из

определяются множественные мелкие осумковапия и выраженные напласто­ вания фибрина как на висцеральном, так и на париетальном листках, они имеют характерный грязно-зеленый или зеленый оттенок. У некоторых больных фибрин полностью выпол­ няет плевральную щель, бронхоплев­ ральные сообщения у них отсут-

448

3.77.Торакоскопия у ребенка 2 лет со стафилококковой де­ структивной пневмонией и эм­ пиемой плевры: видна обильно гипере мир о ванная плевра с на­ ложениями фибрина.

3.78.Торакоскопия у ребенка 1 года со стафилококковой де­ структивной пневмонией и эм­ пиемой плевры: видны наложе­ ния фибрина на висцеральной плевре; легкое с множествен­ ными бронхоплевральными сви­ щами, напоминающее решето (эндофото).

Р у к о в о д с т во по клинической эндоскопии

ствуют. Эти напластования фибрина лишь с трудом можно отторгнуть инструментом с поверхности легкого; при этом ощущается симптом «жест­ кой крепитации», в то время как у больных со стафилококковой деструк­ цией гнойно-некротические массы можно легко удалить из плевральной полости с помощью мягкой дренаж­ ной трубки.

Рациональное использование во время торакоскопии оригинальных инструментов и односкрепочного сшивающего аппарата позволило вы­ полнять под визуальным контролем

ного легкого, разрушение формирую­ щихся внутриплевральных сращений и удаление фибринозных напластова­ ний с париетальной плевры и с различных участков реберно-диа- фрагмального синуса.

Для этих целей широко используют зондшабер, который позволяет «слущивать» с поверхности легкого и реберной плевры островки фибрина (рис. 3.79). зажим-пленро- лержатсль. с п о м о щ ь ю к о т о р о ю захваты­ вают пластинки фибрина и обрывки от­ торгшейся ткани (рис. 3.80), и. наконец, внутриилевральные ножницы, которые по­ зволяют острым путем разрушать рыхлые внутриилевральные сращения (рис. 3.81).

Все. что удается отторгнуть, уда­ ляют из плевральной полости с помощью мягкой трубки, подключен­ ной к аспиратору, попеременно оро­ шая полость растворами протеоли-

на (в количестве 5 мл в разведении на 200—250 мл изотонического раствора хлорида натрия) и антибиотиков в возрастных дозировках. Участки то­ чечных «продуваний» на пораженном легком повторно прижигают 10% раствором нитрата серебра (экспози­ ция 0,5—1,0 мин), контролируя их герметичность при форсированной искусственной вентиляции легких; бронхоплевральные сообщения более крупного калибра однократно или