6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

удается осмотреть устья маточных труб из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия.

В первые 2—3 дня менструации полость матки выполнена большим количеством обрывков эндометрия от бледно-розового до темно-багро­ вого цвета, особенно в верхней трети. В нижней и средней трети эндометрий тонкий, бледно-розового цвета с мелкоточечными кровоизлияниями и участками старых кровоизлияний.

При наличии изменений в полости матки, при которых требуется вы­ скабливание эндометрия или удале­ ние полипов либо подслизистых уз­ лов, гистероскоп извлекают из по­ лости матки, снимают адаптер, шейку матки фиксируют пулевыми щипца­ ми и производят расширение церви­

кального канала расширителями Ге­ гара до № 11 — 15 (в зависимости от предполагаемого вмешательства в полости матки).

Осложнения. При проведении гис­ тероскопии возможны следующие осложнения; обострение латентно протекающего хронического воспа­ лительного процесса [Илиеш А.П., 1975; СоЬеп М.К., 1973], перфорация [81её1ег А., 1976] и разрыв [$етш К.., 1976] матки. Не исключается попада­ ние в брюшную полость через маточ­ ные трубы раствора и газа, при этом отмечается кратковременное незна­ чительное раздражение брюшины. Обострение воспалительного процес­ са при гистероскопии возникает не чаще, чем при выскабливании сли­ зистой оболочки матки.

их сосудистый рисунок, как правило, не выражен. При инструментальной «пальпации» устанавливают, что они очень плотные. Миоматозные узлы отличаются ярко-красной или «мра­ морной» неравномерной окраской с выраженным сосудистым рисунком.

Диагностика миомы матки может быть затруднена, если опухоль исхо­ дит из бокового ребра матки и располагается интралигаментарно. Врач-эндоскопист видит лишь верх­ ний полюс образования в листках широких связок. В этих случаях, пользуясь смотровым лапароскопом без манипулятора, определить кон­ систенцию, а следовательно, и харак-

тер опухоли, ориентируясь на сосу­ дистый рисунок, практически невоз­ можно. При инструментальной «паль­ пации» опухоли и смещении матки с помощью внутриматочного зонда в сторону, противоположную образо­ ванию, можно получить правильное представление об источнике опухоли.

В некоторых случаях миома матки сочетается с воспалительным про­ цессом в малом тазе. Лапароскопи­ ческая картина в данном случае характеризуется гиперемией серозно­ го покрова матки и париетальной брюшины. Видна сеть расширенных сосудов, что в норме не наблюдается. Если миома матки закрыта большим сальником, то, смещая его манипуля­ тором и придавая больной положение Тренделенбурга, удается установить диагноз. Иногда лежащий на миоме сальник на отдельных участках до­ вольно тонкий и сквозь него просвечи­ вается опухоль, имеющая характер­ ный цвет, консистенцию и сосудистый рисунок (рис. 4.4).

4.4. Лапароскопия. Миома мат­ ки, прикрытая большим саль­ ником.

Миоматозные узлы, в которых нарушено кровообращение, выглядят синюшно-багровыми, серозная обо­ лочка их тусклая. Под ней опре­ деляются многочисленные кровоиз­ лияния от мелкоточечных петехий до крупных, диаметром 2—3 см. Как правило, видна реакция окружающих тканей: гиперемия брюшины, покры­ вающей соседние органы, выпот — от серозного до геморрагического, иног­ да с хлопьями фибрина.

Для дифференциальной диагностики субсе­ розной миомы матки и опухоли яичников предложен ряд дополнительных методов исследования-, газовая рентгенопельвео1 ра­

фия [Грязнова И.М., 1972], внутриматочнаи флебография [Грязнова И.М., 1972; Бохман Я.В. и др., 1972]. Однако рентгенопельвеография не всегда дает правильные результа­ ты. В некоторых случаях тень опухоли матки накладывается на яичник, вследствие чего невозможно определить источник образова­ ния и его характер. Величину опухоли также трудно определить, поскольку выявляются только продольный и поперечный размеры ее, без учета третьего размера. Трудно устано­ вить точный диагноз при спаечном процессе в м а л о м тазе. Кроме того, при рентген опельвеографии м о ж н о получить представление только о наружных контурах органов и опухолевых образований, без учета таких важных в дифференциальном отношении параметров, как поверхность капсулы, окрас­ ка, выраженность сосудистого рисунка, ха­ рактер содержимого опухоли или опухолево­ го образования.

Ультразвуковое сканирование [Здановский В.М. и др., 1979; Стрижова Н.В. и др., 1979] и термография [Стрижова Н.В. и др., 1979], несмотря на их несомненную ценность, не заменяют лапароскопию.

Дифференциальная диагностика между опухолями матки и придатков проводилась нами у 96 больных. До лапароскопии на основании данных пальпаторного и инструментального исследований наиболее вероятным считали наличие опухоли яичника. После проведения лапароскопии у 32 больных была выявлена миома мат­ ки, у 3 — кистома яичника, у 9 — сочетание миомы матки и кистомы яичника, у II — воспалительные тубоовариальные образования, у 7 боль­ ных заболеваний не выявлено.

Таким образом, можно сделать заключение, что лапароскопия явля­

ется эффективным методом, позво­ ляющим установить характер и источ­ ник опухолевого образования в ма­ лом тазе, особенно у больных старше 50 лет и у лиц с тяжелыми сопут­ ствующими заболеваниями.

Опухоли и опухолевидные образо­ вания яичников. Среди опухолевых образований гениталий опухоли яич­ ников по частоте занимают второе место [Нечаева Н .Д., 1972]. Диаг­ ностика опухолей и опухолевых обра­ зований до настоящего времени труд­ на. Одной из важных задач в гинеко­ логической практике является свое­ временное выявление истинных опу­ холей яичника, что является про­ филактикой злокачественного пере­ рождения кистом яичника [Краевская И.С, 1978].

Трудности при дифференциальной диагностике опухолей и опухолевых образований яичников чаще возни­ кают у больных с чрезмерным отло­ жением жировой ткани на передней брюшной стенке, а также у больных, раньше перенесших гинекологические операции. Воспалительно-спаечные процессы в малом тазе нередко расценивают как опухоли и опухоле­ вые образования. Варикозное рас­ ширение вен малого таза и матки при гинекологическом исследовании не­ редко создают впечатление опухоле­ вого процесса в малом тазе [Зрашо Р., 1975].

При кульдоскопии и лапароскопии можно определить размеры яични­ ков, поверхность опухоли, нередко характер содержимого опухоли, вы­ раженность сосудистой сети, наличие папиллярных разрастаний на поверх­ ности.

Р е т е н ц и о н н ы е к и с т ы обычно небольших размеров, с тонкостенной прозрачной капсулой, через которую просвечивается гомогенное содержи­ мое. Можно обнаружить несколько небольших кист. При боковом осве­ щении ретенционные образования приобретают равномерный голубо­ ватый оттенок различной интенсив­ ности (рис. 4.5). При небольших ретенционных кистах видна неиз-

мененная поверхность остальной части яичника с фолликулами и даже желтыми телами. Сосудистый рису­ нок на капсуле ретенционных образо­ ваний может быть разнообразным, но обычно имеет вид нежной петли­ стой сети.

Во время лапароскопии точно диаг­

цвета с фолликулами и желтым телом, а опухолевое образование различных размеров лежит между связками или у наружного полюса яичника. В зависимости от величины кисты наблюдается различное распо­ ложение маточной трубы, иногда она

синюшного цвета (рис. 4.6). Можно с уверенностью ставить диагноз эндометриоза яичников, если на капсуле кисты и на брюшине малого таза видны отложения гемосидерина в виде пятен коричневого («шоколад­ ного») цвета (рис. 4.7) или характер­ ные синюшно-багровые, нередко кро­ воточащие эндометриоидные «глаз­ ки». Вокруг них видны отек, рубцовая

лапароскопии представляются в виде опухолевых образований неравно­ мерной желтовато-белесоватой окраски. При пальпации манипуля­ тором они очень плотные. Определен­ ное дифференциально-диагности­ ческое значение имеет расположение их в переднем своде в отличие от других видов опухолей, которые обычно обнаруживают в прямоки­ шечно-маточном пространстве. «Ножка» дермоидных кист обычно удлинена, истончена, сосуды в соб­ ственной связке яичника имеют штопорообразный вид, на капсуле кисты могут быть мелкие кровоизлияния.

В о с п а л и т е л ь н ы е т у б о о в а - р и а л ь н ы е о б р а з о в а н и я , или сактосальпинксы, как правило, гладкостенные. При наличии гидросальпинксов стенки трубы истончены и через них нередко просвечивает про­ зрачное содержимое. О воспалитель­ ной природе образований свидетель­ ствует спаечный процесс в малом тазе, который может быть выражен очень сильно.

сглаженным рельефом поверхности, скудной васкуляризацией оболочки (рис. 4.8). Капсула обычно белого цвета, сосуды видны только в области маточной трубы, но возможен и беловато-розовый оттенок окраски с невыраженной васкуляризацией.

Простые с е р о з н ы е к и с т о м ы при боковом освещении в отличие от ретенционных образований имеют окраску от голубоватого до белесова­ то-серого, что объясняется неравно­ мерной толщиной капсулы. Кистомы чаще всего тонкостенные, неизменен­ ной яичниковой ткани практически нет, сосудистый рисунок выражен значительно, некоторые участки со­ судов расширены — явления частич­ ного застоя (рис. 4.9).

Ц и л и о э п и т е л и а л ь н ы е п а ­ п и л л я р н ы е к и с т о м ы — обычно опухоли с плотной, непрозрачной, белесоватой гладкой капсулой. Важ­ ным дифференциально-диагности­ ческим визуальным признаком явля­ ются сосочковые разрастания на наружной поверхности капсулы опу­ холи. Они могут быть единичными в виде бляшек, выступающих над по­ верхностью, или образуют скопления и располагаются в различных отде­

бой опухоли неправильной формы, с плотной, толстой, непрозрачной кап­ сулой различного цвета — от белесо­ вато-серого до синюшного. Видны границы между «камерами». На кап-

суле этих кистом хорошо видны яркие, ветвящиеся, неравномерно утолщенные крупные сосуды. Много­ камерные и односторонние опухоли чаще всего оказываются псевдомуцинозными кистомами.

Лапароскопия при подозрении на г о р м о н о п р о д у ц и р у ю щ и е о п у х о л и имеет ограниченное значе­ ние, так как опухоль может быть расположена в глубине яичника и

недоступна не только биопсии, но и осмотру.

При п е р е к р у т е ножки опухоли яичника при лапароскопии обнаружи­ вают образование синюшно-багрово­ го цвета. В зависимости от времени, прошедшего с момента перекрута ножки опухоли, изменения, вызван­ ные нарушением кровообращения в капсуле, различны. Иногда цвет кап­ сулы обычный, но на поверхности ее видны точечные кровоизлияния от единичных до множественных (рис. 4.10). В некоторых случаях опухоль темно-вишневого, почти черного цве­ та.

Форма опухолей округлая, овальная, или неправильная. Опухоли буг­ ристые, различной консистенции, ча­ ще мягковатой. Поверхность на неко­ торых участках остается гладкой, а в основном представляет собой хруп­ кие, крошащиеся папиллярные раз­ растания в виде цветной капусты различного цвета: белесоватого, серо­ вато-желтоватого, темно-вишневого с участками кровоизлияния.

При подозрении на рак или уста­ новлении диагноза рака яичников необходимо осмотреть печень, боль­ шой сальник и париетальную брю­ шину. Лапароскопический диагноз рака IV стадии основывается на том, что на поверхности печени и парие­ тальной брюшине обнаруживают плотные белесовато-желтоватые об­ разования или такие же папиллярные разрастания, как и в малом тазе. Они могут быть одиночными или в виде скоплений. Иногда видны отдельные узлы до 5 -6 см в диаметре (рис. 4.11). В брюшной полости при лапароско­ пии при раке яичников обнаруживают жидкость в количестве от нескольких миллилитров до 1—2 л и более. Асцитичсскую жидкость необходимо оценить не только визуально, но и подвергнуть цитологическому иссле­ дованию. Если количество свободной жидкости недостаточно, то во время лапароскопии через иглу для наложе­ ния пневмоперитонеума или опера-

ционный канал лапароскопа вводят новокаин или изотонический раствор хлорида натрия и производят аспира­ цию смыва.

Оценка стадии ракового процесса и определение возможности радикаль­ ной операции не может основываться только на данных лапароскопии, так как при визуальной диагностике ви­ ден лишь верхний полюс опухолевого конгломерата и судить о распростра­ нении процесса в параметрии не представляется возможным.

Наши исследования показали так­ же, что лапароскопия при подозрении на опухоли яичника важна также потому, что некоторые патологи­ ческие состояния, не требующие опе­ ративного лечения, такие, как спаеч­ ный процесс в брюшной полости, варикозное расширение вен, наруж­ ный эндометриоз, могут имитиро­ вать опухолевое образование придат­ ков. Однако следует учитывать, что иногда при отсутствии внешних из­ менений капсулы исключить истин­ ную опухоль яичника не представля­ ется возможным, в связи с чем при наличии яичникового образования необходимо установить показания к оперативному лечению.

По нашим данным, из 143 больных, которым проведена диагностическая лапароскопия в связи с подозрением на опухоли яичников, у '/3 больных можно было отказаться от оператив­ ного лечения. У этих больных вместо предполагаемой опухоли яичника вы­ явили спаечный процесс (у 9), тубоовариальные образования воспали­ тельного характера (у 10), опухоли кишечника (у 4), варикозное расшире­ ние вен параметрия (у 9), у 11 больных патологии гениталий не обнаружили.

Таким образом, опухоли и опухо­ левидные образования яичников имеют четкую визуальную картину, которая способствует установлению более точного и раннего диагноза, а следовательно, и более правильному выбору терапии.

При в а р и к о з н о м р а с ш и р е ­ н и и вен малого таза, которое при гинекологическом исследовании рас­

ценивают как опухоль яичников, во время лапароскопии видны неизме­ ненные яичники и маточные трубы. В мезосальпинксах и в основании ши­ роких маточных связок обнаружи­ вают расширенные до 1—1,5 см в диаметре извитые вены, образующие «клубки».

При расширении пристеночных та­ зовых вен париетальная брюшина малого таза неравномерно выбухает, через нее просвечивают пульсирую­ щие сосуды синюшного цвета. При венозном стазе матка увеличена, имеет треугольную форму, серозный покров ее неравномерный, краснова- то-цианотичный, «мраморный», мо­ гут быть видны расширенные вены, особенно на уровне внутреннего зева.

4.3.1.2.Острые воспалительные заболевания гениталий

До настоящего времени остается актуальным вопрос о дифференциаль­ ной диагностике острых воспалитель­ ных заболеваний внутренних поло­ вых органов и острой хирургической патологии органов брюшной полости (чаще острый аппевдицит) у женщин. Отсутствие четких признаков тех и других заболеваний нередко приво­ дит к диагностическим ошибкам и необоснованным чревосечениям [Дехтярь Е.Г., 1971; Савельев В.С, 1976; Рычковский Г.Ф., 1978; Назаров В.Г., 1974; Левитан К.Я. идр., 1979, идр.]. При выжидательной тактике у боль­ ных с неясной клинической картиной возможны прогрессирование заболе­ вания и развитие осложнений.

Важное значение в дифференциаль­ ной диагностике острых хирурги­ ческих заболеваний органов брюш­ ной полости, в том числе и острых гинекологических заболеваний, имеет лапароскопия. Этот метод позволяет в максимально короткий срок полу­ чить объективные сведения о харак­ тере заболевания, своевременно ре­ шить вопрос об оперативном лече­ нии, а у некоторых больных дрениро­ вать брюшную полость с помощью эндоскопа. Взгляды на использование

серозной оболочке трубы, но и на брюшине, покрывающей тело матки (рис. 4.12). Практически всегда опре­ деляются отек и гиперемия яични­ ков — картина оофорита.

Особенностями лапароскопической картины острого катарального саль­ пингита и аднексита в сочетании с открытой формой пельвеоперитони­ та являются изменения париетальной брюшины малого таза в виде гипере­ мии, отека, мелких кровоизлияний, брюшина тусклая. Маточные трубы гиперемированные, отечные, нередко с четкообразными утолщениями. Фимбриальные отделы труб свобод­ ны, отделяемого нет.

При остром гнойном аднексите с открытым пельвеоперитонитом вид­ ны утолщенные маточные трубы, серозный покров их отечный, гиперемированныЙ, сосудистый рисунок усилен, могут быть видны единичные или множественные кровоизлияния. Фимбриальные отделы маточных труб свободны, но отечны, гиперемированы, из просвета труб посту­ пает мутное или гнойное содержимое. Серозный покров матки в этих случаях также гиперсмирован (рис. 4.13), наблюдаются мелкие кровоиз­ лияния. Отмечается отек яичников и их гиперемия. В прямокишечноматочном пространстве видно мут­ ное гноевидное содержимое, причем оно может быть в количестве несколь­ ких миллилитров или заполнять весь малый таз (рис. 4.14). Париетальная брюшина малого таза тусклая, отеч­ ная, с явлениями очаговых кровоиз­ лияний. При таких выраженных из­ менениях органов малого таза осталь­ ные отделы брюшной полости не изменены: петли тонкого кишечника не вздуты, серозный покров блестя­ щий, гладкий. Червеобразный отро­ сток при этом обычной формы, бледно-розовой окраски, легко сме­ щается и при «пальпации» мани­ пулятором мягкий.

Наряду с указанными выше изме­ нениями у части больных обнаружи­ вают изменения в прилежащих к малому тазу органах и тканях;

отмечается отечность и усиление сосудистого рисунка в сальнике, вис­ церальная брюшина прилежащих пе­ тель кишечника тусклая с единичны­ ми кровоизлияниями, петли кишеч­ ника умеренно вздуты. В малом тазе и латеральных каналах значительное количество мутного, гноевидного вы­ пота — картина диффузного перито­ нита.

При оценке клинической картины заболе­ вания (жалобы больной, тщательное изуче­ ние анамнеза), данных объективного исследо­ вания (температура гела, пульс, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины), результатов гинеко­ логического двуручного исследования и лабо­ раторных исследований (СОЭ . количество лейкоцитов, изменения формулы крови) сле­ дует помнить, что истинную границу рас­ пространения воспалительного процесса можно уточнить лишь с п о м о щ ь ю лапаро­ скопии.

При сравнении результатов лапароскопии и данных пальпации живота выявлено, что симптомы раздражения брюшины не всегда соответствуют истинному распространению процесса. Нередко при локализации процес­ са только в малом тазе симптомы раздраже­ ния брюшины отмечаются на уровне пупка и выше, чго, по-видимому, объясняется реак­ тивностью организма, иррадиацией болевых ощущений по нервным стволам, а также натя­ жением чувствительной воспаленной брюши ­ ны при глубокой пальпации.

При гнойном содержимом сактосальпинкса труба утолщена, ретортообразно расширена, с толстыми плот­ ными стенками, обычного цвета или гиперемирована, с кровоизлияниями на поверхности, чаще подвернута кзади, может быть в спайках с яичником и окружающими тканями (петли кишечника, сальник), при этом образуются перетяжки, деформирую­ щие трубу. При остром воспали­ тельном процессе в маточных трубах, особенно гнойного характера, вто­ ричный оофорит наблюдается прак­ тически всегда.

При разрывах тубоовариальных опухолей и пиосальпинксов в малом тазе не всегда можно обнаружить перфорационное отверстие. Однако наличие в малом тазе густого сливкообразного гноя, наложений фибрина на участках перфорации и прилежа-

щих тканях (петли кишечника, саль­ ник, париетальная брюшина), образо­ вание конгломерата позволяют уточ­ нить этот диагноз.

На основании эндоскопических данных можно предположить э т и о ­ л о г и ю воспалительного процесса. При гонорее процесс всегда двусто­ ронний, фимбриальные отделы ма-

4.15. Лапароскопия. Внематоч­ ная беременность по типу трубного аборта. Следы крови

вбрюшной полости.

точных труб обычно свободны, даже если имеется гнойное отделяемое. Экссудат мутный с геморрагическим оттенком образуется в большом количестве. При септических про­ цессах воспалительные изменения ча­ ще наблюдаются с одной стороны, в брюшной полости сливкообразный гной, нередко с колибациллярным запахом. Уточнению этиологии во­ спалительного процесса способ­ ствуют мазки и посев на флору из брюшной полости во время лапаро­ скопии.

Трудно дифференцировать острый аппендицит от вторичных изменений червеобразного отростка, возникаю­ щих в результате воспалительного процесса в малом тазе. В этих случаях следует помнить о том, что при остром аппендиците в сочетании с острым сальпингитом червеобразный отросток становится «напряженным», ригидным, смещение его затруднено [Савельев В. С. и др., 1977]. Если отросток осмотреть не удается, врачэндоскопист должен ориентироваться на косвенные признаки его воспали­ тельных изменений: гиперемию, отеч­ ность, кровоизлияния, а иногда и наложения фибрина на куполе слепой кишки и париетальной брюшине правой подвздошной ямки. При сме­ щении отростка и пальпации этой области отмечаются резкие боли, которых нет при отсутствии аппенди­ цита. На основании указанных при­ знаков врач-эндоскопист устанавли­ вает диагноз острого воспаления придатков матки с открытым иельвеоперитонитом или острого аппен­ дицита.

Под нашим наблюдением находи­ лось 123 больных, у которых прово­ дилась дифференциальная диагности­ ка между острым аппендицитом и острым аднекситом. Срочное чрево­ сечение потребовалось у 32 (26%) больных.

4.3.1.3. Внематочная беременность

Процент клинических ошибок при определении внематочной беремен-