6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

ности, по данным Р.Р. Макарова (1968), высок не только в условиях женской консультации (12—24%), но и в стационаре (2,1—5,7%).

Такие дополнительные методы исследова­ ния, как качественное определение хорионического гонадотропина в моче, пункция брюшной полости через задний свод, гисто­ логическое исследование соскоба со слизи­ стой матки, не всегда помогают установить диагноз. Более точным м е т о д о м диагностики внематочной беременности является количе­ ственное иммунологическое титрование хо - риоиического гонадотропина и сопоставле­ ние его с титром аутоантител. Точность диаг­ ностики составляет 9 6 % [Федоров Ю.Г., 1975]. Однако и этот метод не всегда позволя­ ет установить или отвергнуть диагноз внема­ точной беременности. При применении рент­ генологических методов исследования также нередко возникают диагностические ошибки.

Кульдоскопия в диагностике вне­ маточной беременности была шагом вперед, но и она не всегда дает желаемые результаты. Частота оши­ бок и неудач вследствие ограниченно­ го обзора маточных труб достигает 20% [Назаров В.Г., 1973], хотя Н.С. Барсук и соавт. (1976), применив кульдоскопию при комплексном об­ следовании больных с подозрением на внематочную беременность, уста­ новили точный диагноз у 98 % (у 41 из 42 обследованных больных).

Во время лапароскопии (кульдо­ скопии) при внематочной беремен­

кровь со сгустками (рис. 4.15). На большом сальнике и петлях кишечни­ ка видны следы крови в виде мазков. При большом количестве крови во­ зникают трудности при осмотре орга­ нов малого таза. В этих случаях необходимо аспирировать кровь из брюшной полости и выявить источ­ ник кровотечения, так как при апо­ плексии яичника и рефлюксе крови из матки в брюшную полость не всегда требуется оперативное лечение. Если количество крови небольшое, то удается осмотреть матку и придатки. Матка всегда несколько увеличена, серозный покров ее гладкий, блестя­

щий, по с синюшным оттенком. Одна из труб представляет собой образо­ вание веретенообразной или ретортообразной формы диаметром 1,5—4,0 см, багрово-цианотической окраски с множественными кровоизлияниями на серозной оболочке. Фимбрии тру­ бы отечные, из ее просвета подтекает темная кровь.

брюшной полости нет крови, эндо­ скопическая картина следующая. Один из отделов трубы синюшнобагрового цвета (рис. 4.16), утолщен, а фимбриальный отдел свободен. Прогрессирующая трубная беремен­ ность при эндоскопии напоминает пиосальпинкс.

Отличительные признаки пиосальникса и трубной беременности сле­ дующие: 1) при внематочной беремен­ ности венозная сеть сосудов малого таза более выражена, чем при хрони­ ческом воспалении; 2) ткани внутрен­ них половых органов при внематоч­ ной беременности имеют выражен­ ный цианотичный оттенок, матка бледно-розового цвета становится багровой. Цвет маточной трубы, заполненной гноем, почти не изменя­ ется, если сформирована пиогенная капсула, наблюдается незначительная гиперемия серозной оболочки трубы. Окружающие ткани, как правило, не изменены. О перенесенном воспали­ тельном процессе свидетельствуют множественные перитубарные спайки различной степени выраженности.

Если трубная беременность лока­ лизуется в интерстициальном отделе и не нарушена, то при лапароскопии установить диагноз достаточно труд­ но. Выбухание одного из углов матки цианотично-багрового цвета (рис. 4.17) имитирует интерегициальносубсерозный узел лейомиомы с нару­ шением кровообращения в нем. Диаг­ ноз устанавливают на основании клинических и лапароскопических данных.

При р а з р ы в е т р у б ы иногда сразу виден дефект на ее серозной оболочке. При полном трубном

аборте иногда можно обнаружить плодное яйцо в виде кусочка ткани темно-вишневого цвета с белесова­ тыми бахромами, свободно лежаще­ го в прямокишечно-маточном про­ странстве. Обнаружение крови в ма­ лом тазе и в латеральных каналах не является абсолютным признаком внематочной беременности, так как она может наблюдаться при апоплек­ сии яичника и разрыве небольших кист яичника. Матка и маточные трубы при этом выглядят неизме­ ненными, но обнаруживается дефект оболочки яичника (рис. 4.18).

Лапароскопическая диагностика рефлюкса крови в брюшную полость

основывается на том, что видны равномерно утолщенные, цианотичные маточные трубы, из фимбриальных отделов которых поступает тем­ ная жидкая кровь.

Точность диагностики как нарушен­ ной, так и развивающейся беремен­ ности составила, по нашим данным, 100%. Таким образом, не отвергая остальные дополнительные методы исследования, лапароскопию (куль­ доскопию) следует считать самым объективным и достоверным мето­ дом диагностики внематочной бере­ менности.

4.3.1.4. Бесплодие

Наиболее частой причиной бесплодия являются изменения функционально­ го и морфологического состояния маточных труб. Кроме того, к бес­ плодию приводят склерокистозные и поликистозные изменения яичников, обусловливающие ановуляцию. Раз­ нообразие видов женского бесплодия,

4.17. Лапароскопия. Внематоч­ ная беременность с локализа­ цией в трубном углу матки.

4.18.Лапароскопия. Апоплек­ сия яичника.

4.19.Лапароскопия, хромосальпингоскопия. Метиленовый си­ ний в брюшной полости.

трудность его выявления обусловли­ вают необходимость искать новые, более эффективные методы диаг­ ностики и лечения. В связи с этим широко применяют эндоскопические методы исследования [Грязнова И.М., 1972; Гаджиев Н.С., Гаджиева Н.Г., 1978, и др.].

При кульдоскопии хорошо видны оба яичника, их поверхность, наличие мелких кист. Однако выявление уве­ личения яичников без знания их морфологической структуры еще не позволяет установить диагноз склерокистозных яичников [Тау1ог Р.Л. и соавт., 1963; Бескровная Н.И., 1972]. Кульдоскопия позволяет визуально уточнить проходимость маточных труб и выявить наличие перитубарных спаек с помощью хромогидротубации [Мацуев А.И., 1979].

Судить о характере изменений маточных труб при спаечном процес­ се в малом тазе при кульдоскопии не представляется возможным. В подо­ бных случаях большая роль отводит­ ся лапароскопии с хромосальпингоскопией в сочетании с биопсией яичников, которая не только позволя­ ет уточнить диагноз и прогнозиро­ вать развитие заболевания, но и решить вопрос о возможности прове­ дения реконструктивных операций на трубах. При комплексном обследо­ вании женщин с бесплодием неясной этиологии необходимо применять рентгенологические и эндоскопиче­ ские методы исследования с хромосальпингоскопией и биопсией яични­ ков.

4.3.2.Диагностические манипуляции при лапароскопии

Наиболее часто при лапароскопии производят следующие диагности­ ческие манипуляции в брюшной по­ лости: хромосальпингоскопию и био­ псию яичников.

4.3.2.1. Хромосальпингоскопия

В качестве красителей можно исполь­ зовать метиленовый синий и раствор

индигокармина. Перед лапароско­ пией после соответствующей обра­ ботки наружных половых органов, влагалища и шейки матки под конт­ ролем глаза с помощью ложкообраз­ ных зеркал на шейку матки надевают колпачок, а зонд вводят в цервикаль­ ный канал. Колпачок подбирают в соответствии с размером шейки мат­ ки. С помощью шприца отсасывают воздух для обеспечения герметизации между колпачком и шейкой матки. После этого предварительного этапа врач проводит лапароскопию. При осмотре органов малого таза обра­ щают внимание на величину, форму, положение и серозный покров матки, положение, длину, общий вид и форму маточных труб, состояние фимбриальных отделов, наличие и выраженность спаечного процесса в малом тазе, величину, размеры, поверхность и выраженность рельефа яичников, наличие фолликулов, жел­ того и белого тел.

После визуальной оценки состоя­ ния внутренних половых органов через полый маточный зонд помощ­ ник вводит шприцем 10—15 мл раствора красителя. При проходи­ мости маточных труб в момент введения красителя видно синее окра­ шивание труб, распространяющееся к фимбриальному отделу, а затем кра­ ситель появляется в брюшной по­ лости (рис. 4.19). Если проходимость труб затруднена из-за спаечного про­ цесса вокруг труб в малом тазе, а также вследствие сужения их просвета или при очень большой длине, краси­ тель появляется в брюшной полости только спустя 5—10 мин.

Вторым методом, позволяющим вводить и удерживать краситель в полости матки, является применение двухпросветного катетера с манже­ той, раздуваемой после введения кате­ тера в полость матки (за внутренним зевом).

При непроходимости маточных труб лапа­ роскопическая картина разнообразна. Маточ­ ные трубы могут быть проходимы и не изме­ нены на всем протяжении, но вокруг фимбри­ альных отделов видны плоскостные пери-

492

тубарные спайки, нежные, без сосудов, обра­ зующие замкнутые полости. В таких случа­ ях целесообразно произвести рассечение спаек.

Второй вариант: маточные трубы проходи­ мы на всем протяжении до ампулярного отде­ ла, который запаян, спаечного процесса в малом тазе пет или имеются нежные спайки в небольшом количестве. Освободить ампулярный отдел М Й 1 очных груб и иосстановить их проходимость с п о м о щ ь ю лапароскопии не представляется возможным. Этим больным необходимо рекомендовать оперативное ле­ чение — сальпинголизис. Если трубы непро­ ходимы в интерстициалыюм отделе, а остальные их отделы не изменены, ю в будущем таким больным производят опера­ цию—пересадку ма точных труб.

При третьем варианте непроходимости маточных труб эндоскопическая картина при хромосальпипгоскопии может быть следую­ щей: трубы заполнены красителем до различ­ ных уровней, извиты, деформированы или ретортообрашо утолщены, местами резко сужены, подвернуты обычно кзади, в малом тазе выявляется различной степени выражен­ ности спаечный процесс. Произвести таким больным реконструктивную операцию на маточных трубах не представляется возмож­ ным.

Необходимо помнить, что хромосальпингоскопия не является абсо­ лютным тестом для определения проходимости маточных труб. По данным Т.Я. Пшеничниковой и Д.Г. Ньютона (1980), частота ложных данных при использовании хромосальпингоскопии составляет 44,2 %. При гистеросальпингографии полу­ чены как ложно отрицательные, так и ложно положи тельные данные, при лапароскопии — только ложноотрицательные. Одной из возможных причин этого различия является спазм маточных труб в ответ на введение контрастного вещества при гисте­ росальпингографии без общей анесте­ зии. Второй причиной может быть различная вязкость контрастного ве­ щества и красителей. Ложноотрицательные результаты хромосальпингографии могут быть обусловлены также наличием вязкой слизи в шеечном канале. В этих случаях в момент создания вакуума слизь за­ крывает отверстие зонда и водный раствор красителя не попадает в матку и маточные трубы. В первой фазе менструального цикла, когда в

Руководство по клинической эндоскопии

шейке немного слизи, одна из причин ложноотрицательных результатов практически исключается.

Ложноотрицательные результаты могут быть исключены. Для этого лапароскопию следует проводить в середине первой фазы менструально­ го цикла, обязательно с премедикацией с включением атропина, в сомни­ тельных случаях красители вводят повторно через 5—10 мин.

Лапароскопия для уточнения при­ чин бесплодия и при подозрении на склерокистозные яичники проведена нами у 73 женщин: у 25 с подозрением на склерокистозные яичники и у 48 с подозрением на трубное бесплодие. Во всех наблюдениях сопоставляли рентгенологические и эндоскопи­ ческие данные. У каждой 4-й больной трубы оказались проходимыми. У 18 больных выявлены условия для про­ ведения реконструктивных операций. Только у каждой 5-й больной по данным биопсии и лапароскопии был подтвержден диагноз склерокистозных яичников.

Сравнительная характеристика эн­ доскопических методов исследования и гистеросальпингографии в диаг­ ностике женского бесплодия свиде­ тельствует о том, что лапароскопия позволяет более точно оценить осо­ бенности поражения маточных труб и состояние яичников, выраженность спаечного процесса в малом тазе и возможность проведения рекон­ структивных операций на трубах.

4.3.2.2. Биопсия яичников

Биопсию яичников во время лапаро­ скопии необходимо производить: 1) при подозрении на функциональную неполноценность яичников при гор­ мональном бесплодии; 2) для уточне­ ния диагноза склерокистозных яични­ ков; 3) для уточнения гистологическо­ го диагноза при распространенном раковом процессе и туберкулезе гени­ талий; 4) при подозрении на дисгенезию гонад; 5) при подозрении на гормонопродуцируюпгую опухоль яич­ ника.

Перед биопсией необходимо произ­ вести тщательный осмотр внутрен­ них половых органов. Затем выби­ рают участок ткани для взятия биопсии. Для безопасного и эффек­ тивного проведения данной мани­ пуляции необходимо, чтобы яичник, биопсию которого предполагается произвести в данный момент, был хорошо виден, от него необходимо отвести манипулятором прилежащие органы (сальник, петли кишечника и др.). Всем больным, которым пред­ полагается проведение биопсии, вво­ дят маточный зонд с шеечным кол­ пачком. Смещение матки кпереди с помощью этого колпачка под конт­ ролем зрения врача-эндоскописта должен производить помощник. Яич­ ники смещаются кпереди и обычно полностью выводятся в поле зрения.

Следующим этапом биопсии явля­ ется введение биопсийных щипцов через операционный канал лапаро­ скопа и проведение их с сомкнутыми браншами к яичнику. Биопсию необ­ ходимо производить у латерального полюса яичника по его верхнему краю. Эта область менее васкуляризована, что уменьшает опасность кровотечения. Из этих же соображе­ ний при распространенном раковом процессе безопаснее взять распадаю­ щуюся ткань с париетальной брю­ шины. При возникновении кровоте­ чения из дефекта ткани яичника необходимо произвести электрокоа­ гуляцию. Биопсийные щипцы с изо­ лированным корпусом являются од­ ним из электродов, соединенных с генератором тока высокой частоты, который может быть включен в любой момент манипуляции.

Если операционного канала нет, то после предварительного тщательного местного обезболивания в брюшную полость под контролем зрения сле­ дует ввести дополнительный троакар. Место для его введения выбирают с учетом топографии сосудов передней брюшной стенки, и обычно по сред­ ней линии ближе к лону. Через троакар проводят биопсийные щип­ цы. Под контролем зрения раскры-

493

вают бранши щипцов и захватывают ткань яичника (рис. 4.20). Закрыв щипцы, вращательным движением отделяют кусочек ткани. Если захват ткани яичника и манипуляции щип­ цами не удаются из-за подвижности яичника, то его фиксируют с по­ мощью зажима, введенного через манипуляционный троакар.

Если белочная оболочка плотная и гладкая, то биопсийные щипцы со­ скальзывают и биопсию произвести трудно. В этих случаях необходимо предварительно рассечь ткань яични­ ка специальными ножницами на глу­ бину 2 —3 мм, а затем после извлече­ ния ножниц применить биопсийные щипцы. Кусочек ткани должен быть диаметром не менее 2—3 мм, так как для уточнения диагноза необходимо получить как белочную оболочку, так и слой, содержащий примордиальные фолликулы. После проведения био­ псии необходимо наблюдение за участком образовавшегося дефекта ткани яичника в течение 2—5 минут. Обычно отмечается незначительное подтекание крови из раны, которое прекращается самостоятельно.

Противопоказанием к данной ма­ нипуляции является отсутствие усло­ вий для безопасного проведения био­ псии вследствие массивного спаечно­ го процесса в малом тазе.

4.3.3. ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

4.3.3.1. Атрофия и гипертрофия эндометрия

При атрофии эндометрий тонкий, бледный, хорошо просматриваются устья маточных труб, имеющих округлую или щелевидную форму (рис. 4.21).

Гистероскопическая картина при гиперплазии эндометрия бывает раз­ личной и зависит от следующих факторов: характера гиперплазии (обычная или полиповидная), распро­ страненности (очаговая или диффуз­ ная), наличия кровотечения и его длительности.

При о б ы ч н о й г и п е р п л а з и и и отсутствии кровяных выделений эндометрий утолщен, имеет вид скла­ док или гребней различной высоты и цвета — от бледнодо ярко-розового (рис. 4.22). При изменении уровня наполнения полости матки вводимой жидкостью отмечается волнообраз­ ное движение утолщенного эндомет­ рия. Если гистероскопию производят при наличии длительно наблюдаю­ щихся кровяных выделений, то в полости матки, чаще в дне, ближе к устьям маточных труб, определяются бахромчатые кусочки эндометрия бледно-розового цвета. На осталь­ ном протяжении эндометрий тонкий, бледный.

Описанную гистероскопическую картину трудно отдифференцировать от эндометрия в фазе ранней проли­ ферации. Для решения вопроса о целесообразности выскабливания слизистой оболочки матки в таких случаях необходимо учитывать кли­ нические проявления заболевания.

При п о л и п о в и д н о й ф о р м е гиперплазии полость матки на всем протяжении выполнена полиповидными разрастаниями эндометрия бледно-розового или розового цвета. Величина полиповидных разрастаний может быть различной — от 0,1x0,3 до 0,5x1,5 см. Как правило, в дне матки описанные изменения более выражены (рис. 4.23).

Полиповидную гиперплазию эндо­ метрия, особенно если гистероско­ пию производят накануне менструа­ ции, иногда трудно отдифференциро­ вать от эндометрия в фазе секреции, так как гистероскопия не дает пред­ ставления о гистологической струк­ туре образования.

Следовательно, гистероскопические картины при гиперплазии эндомет­ рия, как обычной, гак и полиповид­ ной, могут напоминать нормальный эндометрий в одну из фаз мен­ струального цикла. Это обусловлено анатомическими особенностями эн­ дометрия. В таких случаях для установления диагноза необходимо сопоставлять характер гистероскопи­

ческой картины с клиникой заболева­ ния. Однако ценность гистероскопии как дополнительного метода диаг­ ностики гиперплазии эндометрия от этого не уменьшается. С помощью гистероскопии можно обнаружить патологические изменения в полости матки, определить их локализацию, ликвидировать патологические изме­ нения эндометрия, проконтролиро­ вать тщательность произведенного выскабливания.

4.3.3.2. Полипоз эндометрия

Полипоз эндометрия может наблю­ даться у женщины любого возраста и проявляться в виде как отдельных полипов, так и диффузного пораже­ ния всего эндометрия. Гистероскопи­ ческая картина диффузного полипоза эндометрия ничем не отличается от таковой при полиповидной гиперпла­ зии эндометрия. Диагноз, как прави­ ло, устанавливают при гистологи­ ческом исследовании.

Особое значение гистероскопия имеет дпя диагностики отдельных полипов эндометрия, которые чаще всего встречаются у больных с кровяными выделениями в период постменопаузы. По нашим данным (более 1000 наблюдений), причиной кровяных выделений у % больных, находящихся в периоде постменопау­ зы, были полипы эндометрия; 70% поступивших в анамнезе имели 2—7 диагностических выскабливаний (без гистероскопии) по поводу кровяных выделений. При предыдущих выскаб­ ливаниях результаты гистологи­ ческих исследований свидетельство­ вали о наличии полипа эндометрия или в скудном соскобе находили лишь обрывки атрофичного эндо­ метрия. Эти данные свидетельствуют о том, что при предыдущих выскабли­ ваниях без гистероскопии полипы не удалялись совсем или удалялись только частично. В связи с этим гормональная терапия у этих боль­ ных была неэффективной. Как извест­ но, по гистологическому строению различают несколько форм полипов

эндометрии; фиброзные, железистокистозные, железисто-фиброзные (с преобладанием той или иной ткани) и аденоматозные. Сравнивая гистеро­ скопические картины с результатами гистологических исследований, мы обнаружили различия эндоскопи­ ческих картин при полипах эндомет­ рия в зависимости от гистологиче­ ской структуры.

Ф и б р о з н ы е п о л и п ы эндомет­ рия при гистероскопии определяются в виде единичных бледных образова­ ний округлой или овальной, реже продолговатой формы, чаще неболь­ шого размера — от 0,5 х 1,0 до 0,5 х 1,5 см. На поверхности образования сосуды не просматриваются. Распо­ лагаются фиброзные полипы, как правило, в дне матки, ближе к устью маточной трубы (рис. 4.24).

фиброзных бывают большего разме­ ра — от 0,5x1,0 до 5 - 6 см. Определяются чаще в виде единич­ ных образований, но можно обнару­ жить одновременно несколько поли­ пов. Форма полипов разнообразная: продолговатая, конусовидная, непра­ вильная (с перемычками). Поверх­ ность у большинства железистокистозных полипов гладкая, ровная. Однако иногда над поверхностью полипов выступают кистозные обра­ зования с тонкой стенкой и прозрач­ ным содержимым.

Цвет описанных полипов бледнорозовый, бледно-желтый, сероваторозовый. Нередко верхушка полипов бывает темно-багрового или синюш­ но-багрового цвета. По поверхности полипа просматриваются сосуды в виде капиллярной сети.

А д е н о м а т о з н ы е п о л и п ы эндометрия чаще всего локализуются ближе к устью маточной трубы и, как правило, бывают небольшого разме­ ра — 0,5 х 1,0 и 0,5 х 1,5 см. Они тусклые, серые или сочно рыхлые. Однако аденоматозные изменения могут определяться в ткани желе- зисто-кистозных полипов. В этих случаях по гистероскопической кар­

тине невозможно определить вид полипа.

Характерной особенностью поли­ пов эндометрия, независимо от их вида, является изменение их формы при изменении объема вводимой в

полость матки жидкости или газа. Полипы при этом сплющиваются или увеличиваются, при уменьшении дав­ ления они вытягиваются в длину и совершают колебательные движения.

Следует отметить, что ценность гистероскопии для диагностики по­ липов эндометрия заключается не в определении гистологической струк­ туры полипа, а в установлении его локализации, прицельном полном удалении под контролем гистероско­ пии.

А д е н о м а т о з н ы е и з м е н е н и я эндометрия. Гистероскопическая кар­ тина при этой форме патологии эндометрия определяется как видом (атипическая гиперплазия или очаго­ вый аденоматоз), так и степенью выраженности процессов. Очаговый аденоматоз и атипическая гиперпла­ зия эндометрия легкой степени не имеют характерных признаков при гистероскопии и напоминают обыч­ ную железисто-кистозную гиперпла­ зию эндометрия. При тяжелой форме аденоматоза в полости матки (на отдельных участках или на всей поверхности) определяются желе­ зистые полиповидные тусклые раз­ растания желтоватого или сероватого цвета.

По нашим данным, только у половины больных при гистероско­ пии был заподозрен аденоматоз эндо­ метрия. В то же время гистероскопи­ ческие картины обусловливали необ­ ходимость у всех больных провести диагностическое выскабливание и осу­ ществить контроль с помощью гисте­ роскопии. Следует отметить, что при этой форме патологии эндометрия особенно велика роль контрольной гистероскопии. Поскольку аденома­ тоз эндометрия относится к предрако­ вым состояниям эндометрия, то пол­ ное удаление измененного эндомет­ рия имеет большое значение для

Эндоскопия в акушерстве и гинекологии

получения эффекта от проводимой гормональной терапии. Использова­ ние гистероскопии с целью динамиче­ ского контроля при аденоматозе позволяет своевременно диагности­ ровать рецидив заболевания и опре­ делить план дальнейшего лечения, как правило, оперативного.

4.3.3.3. Рак эндометрия

Гистероскопическая картина при раке эндометрия имеет характерные осо­ бенности: в полости матки в зависи­ мости от локализации и распростра­ ненности процесса просматриваются папилломатозные разрастания раз­ личной формы, серого или грязносерого цвета, с участками кровоизлия­ ний и некроза. При изменении объема вводимой жидкости ткань легко рас­ падается, отторгается, крошится, кро­ воточит. По нашим данным, опи­ санная картина в 100% наблюдений позволяет поставить диагноз рака эндометрия (рис. 4.25).

Трудности при диагностике и рас­ хождение гистероскопической карти­ ны с гистологическим заключением при раке эндометрия мы наблюдали у больных, у которых злокачественный процесс возникал в ткани полипа эндометрия или гиперплазированного эндометрия. В этих случаях гисте­ роскопическая картина была харак­ терна для основного процесса в эндометрии.

С помощью гистероскопии при раке эндометрия можно установить локализацию процесса (верхняя, сред­ няя, нижняя треть), что имеет важное значение для выбора метода лечения. Гистероскопия позволяет также опре­ делить распространенность процесса по поверхности полости матки.

4.3.3.4. Субмукозная миома матки

Гистероскопия позволяет определить наличие и локализацию даже неболь­ ших узлов, оценить возможность удаления субмукозной миомы матки путем откручивания. При наличии подслизистого узла в полости матки

497

четко определяется образование блед­ ного или бледно-розового цвета с четкими контурами, которое дефор­ мирует полость матки. На поверх­ ности узла могут просматриваться мелкоточечные или обширные крово­ излияния. Сосуды на поверхности миоматозного узла не видны (рис. 4.26). При изменении объема вводи­ мой в полость матки жидкости форма и размеры подслизистых миоматозных узлов не изменяются, что служит основным -отличием подслизистого узла от полипа эндометрия.

Интсрстициально-подслизистые узлы при гистероскопии определяют­ ся в виде выбухания одной из стенок матки (в зависимости от локализа­ ции). Степень выбухания и величина его может быть различной и зависит от величины и характера роста миоматозного узла. Эндометрий над поверхностью узла тонкий, бледный, сосуды не определяются. Контуры образования четкие. Нередко (у каж­ дой 3-й больной) имеется сочетание ги пер пластического процесса и под­ слизистого или интерстициальноподслизистого узла. В этих случаях диагностировать миоматозный узел в матке можно после выскабливания эндометрия при контрольной гисте­ роскопии.

По нашим данным, при сравнении гистероскопии с другими распро­ страненными методами диагностики (зондирование матки, диагности­ ческое выскабливание, радиометрия, гистер осаль пингография) отмечена наибольшая информативность ви­ зуального метода исследования у всех больных с подслизистой и интерсти- циально-подслизистой миомой мат­ ки.

Следовательно, методом выбора при диагностике подслизистой и интерстициально-подсл из истой мио­ мы следует считать эндоскопическое исследование — гистероскопию.

4.3.3.5. Аденомиоз

Гистероскопическая картина при аденомиозе различна и определяется

временем исследования по отноше­ нию к менструальному циклу. Если эндоскопию проводят на 4—5-й день менструального цикла (при продол­ жающихся кровяных выделениях), то на фоне грубого рельефа стенок матки будут просматриваться эндомет­ риоидные ходы (по передней или задней стенке либо ближе к перешейку в зависимости от локализации про­ цесса), из которых вытекает кровь (рис. 4.27).

Аденомиоз при гистероскопии мо­ жет определяться в виде глазков темно-багрового цвета на фоне гру­ бого рельефа стенок. Внутренняя поверхность матки напоминает соты.

Описанная картина чаще наблюдает­ ся у больных, которым гистероско­ пию проводят после прекращения кровяных выделений.

По нашим данным, у 30 % больных имеется сочетание аденомиоза и ги­ перпластического процесса эндомет­ рия. У этих больных выявить адено­ миоз можно только при контрольной гистероскопии после удаления гиперплазированного эндометрия.

При сравнительной оценке значе­ ния гистероскопии и гистеросальпин­ гографии в диагностике аденомиоза нами выявлено преимущество эндо­ скопического исследования. Обследо­ вание больных с подозрением на аденомиоз целесообразно начинать с гистероскопии.

4.3.3.6.Спаечный процесс в полости матки

Синехии в матке чаще являются случайной находкой. В некоторых случаях синехии могут быть заподоз­ рены на основании данных метрографии (особенно это относится к

4.25.Гистероскопия. Рак эндо­ метрия.

4.26.Гистероскопия. Субмукозная миома матки.

4.27.Гистероскопия. Адено­

миоз.