6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

щает истекающую из плевральной по­ лости жидкость, поэтому лишь в свободное от спаек легкое приходится дополнительно инсуффлировать газ (лучше закись азота во избежание воздушной эмболии).

Через гильзу троакара в плевраль­ ную полость опускают мягкий нако­ нечник аспиратора, удаляют гной и экссудат, а затем вводят оптическую систему торакоскопа и поэтапно осматривают плевральную полость, ее стенки и поверхность легкого. Ориентирами, позволяющими опре­ делить местонахождение торакоско­ па в плевральной полости, служат вертебральпые отрезки ребер, сухо­ жильная поверхность диафрагмы, перламутрово блестящая в лучах источника света, перикард, полуне­ парная вена, висцеральная плевра.

После осмотра плевральной по­ лости выполняют биопсию, исполь­ зуя щипцы, сблокированные с опти­ ческой системой. Подведя инстру­ мент к намеченному объекту, его вначале ощупывают. Затем, раскрыв бранши, откусывают кусочек ткани, при необходимости повторно. Гемо- и аэростаза достигают с помощью диагермокоагуляции.

Перед окончанием торакоскопии накладывают глубокий П-образный мышечно-кожный шов, оставляя тон­ кий силиконовый дренаж, через кото­ рый аспирируют воздух. Дренаж можно оставить па активном разре­ жении для профилактики подкожной эмфиземы и пневмоторакса, которые могут развиться при повторных био­ псиях. Через 1—2 дня дренаж удаля­ ют и затягивают провизорно нало­ женный шов.

Ф и б р о т о р а к о с к о п и я . П о сравнению с торакоскопией жестким прибором фиброторакоскопия — бо­ лее щадящий метод эндоскопии, так как в этом случае отсутствует болез­ ненное давление на выше- и нижеле­ жащие ребра при неизбежном смеще­ нии троакара во время смены поло­ жения телескопа в процессе торако­ скопии. Методика фиброторакоскопии проста: после премедикации и

анестезии мягких тканей в четвертом либо пятом межреберье по средней или задней подмышечной линии остроконечным скальпелем прони­ кают до париетальной плевры. В окружности прокола накладывают кисетный шов. Фиброскоп, смазан­ ный анестезирующим гелем, про­ водят вглубь раны, перфорируя плевру, после чего кисетный шов затягивают. Аспирируют экссудат и при необходимости дополнительно вводят воздух. Осматривают плев­ ральную полость и производят биопсию.

Отметим, что для проведения фиброторакоскопии без троакара необ­ ходимо наличие податливой тонкой париетальной плевры. При ригидной грудной стенке и рубцовых наложе­ ниях на плевре провести фиброскоп в плевральную полость без предвари­ тельного торакоцентеза не удается. В этих случаях целесообразнее при­ менять комбинированную методику. При наличии в плевральной полости достаточно широкого дренажа фиброторакоскоп можно вводить через его просвет.

Для исследования узких щелевидных полостей удобнее использовать фиброторакоскопию, которая по­ зволяет не только рассмотреть стенки полости, но и обнаружить бронхоплевральные свищи.

Неудачи и осложнения. Осложне­ ния при торакоскопии могут быть разделены соответственно этапам ис­ следования. На 112 диагностических торакоскопии, выполненных нами с 1974 г. но декабрь 1980 г., осложнения составили 8,9%. Больше всего было осложнений, связанных с торакоцентезом, — подкожная эмфизема (6), обусловленная плохой герметизацией торакоскопического канала. Ослож­ нениями, связанными с биопсией, могут быть неполноценный гемостаз

(1) и пневмоторакс, сопровождаю­ щийся подкожной эмфиземой (1). Мерами профилактики являются тщательная диатермокоагуляция ле­ гочной ткани и контрольный дренаж плевральной полости. У одной из

370

больных с тотальным плевритом отмечено нарушение сердечной дея­ тельности при повороте на бок, связанное с резким смещением средо­ стения. С тех пор особое значение в профилактике такого рода осложне­ ний мы придаем предварительному опорожнению плевральной полости. Еще у одного больного с канцероматозом плевры возникло вторичное

высокой степени риска исследования.

3.1.3. МЕДИАСТИНОСКОПИЯ

Метод исследования переднего средо­ стения разработан Сагкш в 1959 г. как дальнейшее развитие прескаленной биопсии по Даниэльсу и цервикомедиастинальной биопсии паратрахеальных узлов по Харкену.

Аппаратура. Медиастин оскопи я — хирургическая операция, для прове­ дения которой необходим набор хирургического инструментария (скальпель, кровоостанавливающие зажимы, пинцеты, тупферы, крючки и т.д.), В связи с опасностью развития кровотечения требуется достаточное количество салфеток и тампонов в виде длинной ленты из гемостатической марли.

Осмотр органов переднего средо­ стения производят с помощью мсдиастиноскопа. В современных медиастиноскопах свет подводится с помощью стскловолоконного свето­ вода. Кроме того, имеется вмонтиро­ ванный аспиратор, позволяющий удалять из раны кровь, не закрывая поля зрения. Для расширенной медиастиноскопии используют медиастиноскоп с длинным клинком (до 250 мм) в форме усеченного конуса.

В связи с возможностью ранения крупных сосудов во время медиастиноскопии следует быть готовым к выполнению срочной торакотомии или медиастинотомии. Для этого на отдельном столе необходимо приго­ товить полный комплект соответ­ ствующих хирургических инструмен­ тов и перевязочного материала.

Руководство по клинической эндоскопии

Показания и противопоказания.

Медиастиноскопия п р е д н а з н а ­ чена для биопсии паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов средостения, а при расши­ ренном варианте — и для биопсии бронхопульмональных лимфати­ ческих узлов и легочной ткани с целью: 1) верификации причин внутригрудных адепопатий; 2) выявления метастазов рака легкого в этих же лимфатических узлах для уточнения стадии рака легкого; 3) диагностики поражения лимфатических узлов сре­ достения и легочной ткани при диссемипированных легочных про­ цессах. Изредка при медиастиноскопии можно производить удаление паратрахеальных кист, кистоподобных образований, небольших тимом. Показанием к расширенной медиастиноскопии служит также рак верх­ ней и средней, а иногда нижней трети пищевода.

П р о т и в о п о к а з а н и я м и явля­ ются увеличение щитовидной железы IV—V степени и выраженный синд­ ром верхней полой вены из-за опас­ ности развития массивного венозного кровотечения из расширенных вен.

Подготовка больных, премедика-

ция и анестезия. Медиасгиноскопию выполняют под общим обезболива­ нием с использованием невзрыво­ опасного наркотика, позволяющего применять диа термокоагуляцию. Подготовка больных и нремедикация не отличается от таковых при внутригрудных хирургических операциях.

Методика. Применяют класси­ ческую медиастиноскопию по Карленсу и ее модификации.

М е д и а с т и н о с к о п и я п о К а р ­ ле нсу. Положение больного на спине с валиком под плечами. Не­ посредственно над яремной вырезкой (первый анатомический ориентир) в нижней трети шеи в поперечном направлении производят кожный раз­ рез (рис. 3.23). Платизму вместе с груди нно-подъязычными мышцами тупо раздвигают по белой линии шеи, лишь изредка применяя режущие инструменты. После обязательного

рассечения прстрахеальной фасции обнажают трахею (второй анатоми­ ческий ориентир). Затем в раневой канал вводят указательный палец так, чтобы тыльной стороной он скользил по передней поверхности трахеи, а биение крупных сосудов ощущалось ладонной поверхностью ногтевой фаланги. Качательными движениями пальца расслаива ют паратрахеальную клетчатку и одновременно с паль­ пацией окружающих тканей создают ход для введения медиастиноскопа. Его клинок продвигают вдоль трахеи (рис. 3.24), ориентируясь на ее хорошо видимые кольца. Исчезновение из поля зрения трахеальных колец при правильном направлении медиасти­ носкопа свидетельствует о том, что он достиг бифуркации трахеи (третий анатомический ориентир). Осматри­ вают паратрахеальные области, зону бифуркации трахеи и начальные об­ ласти главных бронхов. При этом особая осторожность требуется при выполнении манипуляций слева из-за интимного прилежания возвратного нерва к левому главному бронху. Обнаруженные лимфатические узлы удаляют целиком и обязательно из разных регионов, избегая «кускования», которое может послужить при­ чиной истечения гноя. Экстирпацию узлов производят как справа, так и слева, что особенно важно для диаг­ ностики контралатерального метастазирования рака легкого. По окон­ чании медиастиноскопии рану заши­ вают наглухо.

Р а с ш и р е н н а я м е д и а с т и н о ­ с к о п и я . В отличие от «классической» медиастиноскопии С. 5ресЫ (!%5), а в дальнейшем более детально Э.И. Альтман и И.Я. Мотус (1982) разра­ ботали и анатомически обосновали вариант расширенной медиастино­ скопии. Вследствие изменений длины и формы клинка медиастиноскопа оказалось возможным, используя спе­ циальные приемы, исследовать не только центральное средостение, но и корни обоих легких.

Для осмотра корня правого легко­ го медиастиноскоп устанавливают на

передней поверхности правою глав­ ного бронха, диссектором отслаи­ вают заднюю полуокружность меж­ долевого ствола легочной артерии от передней части промежуточного бронха и в образованный канал продвигают клинок медиастиноскопа. Слева от промежуточного бронха доступны биопсии бифуркационные лимфатические узлы, а справа бронхопудьмональные, залегающие под верхнедолевым бронхом.

3.23.Положение больного и место разреза при медиасти­ носкопии по Карленсу.

3.24.Положение клинка тора-

Диагноз

Саркоидоз

Силикоз и сил и котуберкупез

Туберкулез

Лимфогранулематоз

Неспецифическая

аденопатия

Метастазы рака

Дли осмотра корня левого легкого клинок медиастиноскопа устанавли­ вают на передней полуокружности левого главного бронха, диссектором расслаивают перибронхиалыгую клетчатку и спереди от бронха отде­ ляют заднюю полуокружность левой легочной артерии, справа — пери­ кард, слева — внутреннюю полуок­ ружность нисходящей аорты. В сфор­ мированный канал продвигают медиастиноскоп для осмотра и расслаи­ вания псрибронхиальной кле гчатки вплоть до проходящей спереди назад легочной артерии и основания верхне­ долевого бронха. Разделив клетчатку между задней поверхностью левого главного бронха и передней поверх­ ностью пищевода, мсдиастиноскоп можно провести вдоль пищевода, производя биопсию параэзофагеальпых лимфатических узлов.

М е д и а с т и н о п л е в р о с к о п и я . Установив клинок медиастиноскопа справа от средней трети трахеи и разделив диссектором клетчатку вплоть до обнажения медиастинальной плевры, ее перфорируют, прони­ кая при отсутствии сращений в плевральную полость. Становится возможной биопсия легочной ткани и лимфатических узлов корня легкого. Острыми кусачками откусывают ле­ гочную ткань, а для гемостаза и аэростаза коагулируют раневую по­ верхность. Через канал медиастино­ скопа в плевральную полость вводят дренаж по Бюлау, который извле­ кают после наложения швов на поверхностные ткани раневого кана­ ла и раздувания анестезиологом лег­ кого. Для плевроскопии слева клинок медиастиноскопа из зоны средней трети трахеи проводят между общей сонной и подключичной артериями, предварительно сформировав канал в рыхлой клетчатке средостения. Осмотру и биопсии доступны верхняя доля и VI сегмент.

Цель медиастиноскопии любого вида — биопсия. Окончательный диагноз устанавливают после гисто­ логического исследования лимфати­ ческих узлов. Однако некоторые

дифференциально-диагностические признаки можно использовать уже во время эндоскопического исследова­ ния (табл. 3.1).

Медиастиноскопию можно при­ менять как самостоятельный метод исследования и в сочетании с бронхо­ скопией, предпочтительно бропхофиброскопией через эндотрахсльную трубку или лапароскопией для реви­ зии органов брюшной полости при раке легкого.

Неудачи и осложнения. Оценивая, как и для всякого эндоскопического метода, соотношение польза -риск, т.е. рассматривая опасность развития осложнений, следует подчеркнуть, что количество осложнений при ме­ диастиноскопии сравнительно неве­ лико. Так, на 1754 медиастиноскопии, включая расширенные, выполненные в легочно-хирургическом отделении 2-й факультетской хирургии клиники 1 Московского медицинского инсти­ тута им. И.М. Сеченова и Свердлов­ ском пульмонологическом центре в период с 1972 по 1979 г., отмечено 22 осложнения, т.е. частота их составила 1,25%. Если же исключить расши­ ренные вмешательства, то на 739 медиастиноскопии, выполненных в 1965—1980 гг., процент осложнений составил 0,67. У двух больных наблю­ далось повреждение левого возврат­ ного нерва и у одного больного раком правого легкого отмечено наиболее грозное осложнение — кровотечение из правой легочной артерии, успешно остановленное путем торакотомии.

Количество осложнений, возни­ кающих при расширенной медиасти­ носкопии, не превышает таковое при «классической» медиастиноскопии по Карленсу.

3.1.4. ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИИ У ДЕТЕЙ

Эндоскопические исследования в дет­ ском возрасте принципиально не отличаются от таковых у взрослых, но было бы ошибкой утверждать, чш они не имеют особенностей, без знания которых невозможно провес-

ти квалифицированное обследование ребенка. Необходимо заметить, что, указывая на особенности торакаль­ ной эндоскопии, мы имеем в виду прежде всего исследование дыхатель­ ных путей — ларингограхеобронхоскопию. Она является основным видом эндоскопического исследова­ ния органов грудной полости в детском возрасте.

Анатомо-физиологическис особен­ ности органов дыхания у детей. Специфика эндоскопического иссле­ дования у ребенка определяется преж­ де всего а н а т о м и ч е с к и м и о с о ­ б е н н о с т я м и органов дыхания. Существенное различие между взрос­ лым и ребенком, создающее серьез­ ные трудности при инструменталь­ ном вмешательстве, — это неболь­ шие размеры исследуемых органов. Маленький рот, узкий просвет голо­ совой щели, трахеи и бронхов обу­ словливают определенные техни­ ческие трудности при проведении эндоскопического исследования орга­ нов дыхания. У новорожденных и детей грудного возраста трудности увеличиваются в связи с отсутствием зубов, легко деформирующимся мяг­ ким надгортанником, склонностью слизистых оболочек к повышенной секреции и генерализованному отеку. Выполнять бронхоскопию в таких условиях сложно, исследование имеет большую продолжительность, чем у взрослых, и представляет собой боль­ шую опасность из-за возможных травматических повреждений.

неустойчивость, легкая возбудимость, негативное отношение ко всяким медицинским манипуляциям, со­ здают дополнительные трудности при выполнении эндоскопии у детей. Добиться согласия на исследование можно только у ребенка старше 7—8 лет. Однако и с ними трудно сохра­ нить контакт во время процедуры. Ак­ тивное сопротивление и мышечная гипертензия мешают проведению эн­ доскопии, снижают диагностическую ценность и способствуют травмати-

зации нижних дыхательных путей бронхоскопом.

спечить нормальную функцию внеш­ него дыхания во время эндоброн­ хиальных манипуляций. Характер и объем эндоскопических вмеша­ тельств в определенной степени за­

возрасте. У детей редко встречаются злокачественные новообразования легких и средостения, но зато несрав­ ненно чаще, чем у взрослых, наблю­ даются всевозможные респиратор­ ные нарушения, обусловленные врож­ денными и приобретенными патоло­ гическими изменениями в верхних и нижних дыхательных путях. Труд­ ности дифференциальной диагности­ ки дыхательных расстройств в ран­ нем возрасте вызывают необходи­ мость использовать новые и совер­ шенствовать рутинные технические приемы эндоскопии (оптическая ла­ рингоскопия, трахеоскопия опти­ ческим телескопом без бронхоскопа). По этой же причине редко производят такие вмешательства, как биопсия легких, катетеризация бронхов и транс бронхиальная пункция.

Аппаратура. В настоящее время технически решена проблема эндо­ скопии при небольших размерах органов дыхания. Имеются различ­ ные типы детских бронхоскопов, пол­ ностью отвечающих современным требованиям. Наиболее широкое рас­ пространение получили бронхоскопы Фриделя МОВ-441 (ГДР), бронхо­ скопы фирм «5гог2» и «\Уоа5> (ФРГ)- Все они имеют набор трубок с наруж­ ным диаметром от 3 до 11 мм, что позволяет производить бронхоско­ пию у детей любого возраста, вклю­ чая новорожденных и недоношенных с массой тела менее 1150 г. Нужно помнить, что в бронхоскопах Фри­ деля размеры тубусов указаны по

Эндоскопия в пульмонологии

наружному диаметру, в то время как в бронхоекопах фирм «8югг» и «ХУоЦ» размер трубки соответствует ее внут­ реннему диаметру (табл. 3.2).

вода из стекловолокна и мощных источников света достигается хоро­ шая освещенность исследуемых объектов, несмотря на малые разме­ ры бронхоскопических трубок. В результате создаются хорошие усло­ вия не только для визуального наблю­ дения, но и для фотографирования.

Подготовка больных, премедикация и анестезия. При исследовании небольших по размеру и легко рани­ мых органов дыхания избежать их травмирования позволяют неподвиж­ ность больного, полное расслабление скелетной мускулатуры и подавление глоточно-гортанных рефлексов. Та­ кие условия обеспечивает современ­ ный многокомпонентный наркоз с миорелаксантами, для проведения которого приспособлены все назван­ ные выше детские бронхоскопы. Это значительно облегчило выполнение эндоскопического исследования у де­ тей и свело до минимума опасность травматических повреждений дыха­ тельных путей.

Клиническая проверка различных методов многокомпонентного нарко­ за при 6000 бронхоскопиях, выпол­ ненных нами в течение последних 15 лет, показала, что в детской практике

375

наиболее целесообразно применять ингаляционный наркоз с внутривен­ ным введением миорелаксантов. В качестве анестетика используют смесь кислорода, закиси азота и фторотана. Такой наркоз легко управляем, а поскольку фторотан расслабляет мускулатуру, у детей раннего воз­ раста нередко удастся ограничиться разовой инъекцией релаксантов. После прекращения подачи газонар­ котической смеси дети быстро про­ буждаются, «вторичный» сон обычно не наступает. Это облегчает наблюде­ ние за ними в палате и позволяет использовать методику при проведе­ нии бронхоскопий в амбулаторных условиях даже у детей раннего воз­ раста. Мы выполнили такие бронхо­ скопии у 160 детей в возрасте от 4 мес до 3 лет (200 исследований) и никаких осложнений не наблюдали.

На протяжении всего исследования адекватный газообмен обеспечивает­ ся непрерывной управляемой венти­ ляцией. У детей в отличие от взрослых из-за указанных выше особенностей физиологии дыхания требуется осо­ бая техника проведения управляемой вентиляции, которую осуществляют квалифицированные анестезиологи по типу вдувания, ритмичным сжа­ тием дыхательного мешка. При этом следует учитывать возрастной дыха­ тельный объем и частоту дыхания, в связи с чем вентиляцию необходимо проводить в соответствующих пара­ метрах. Классический метод искус­ ственной вентиляции обеспечивает полноценный газообмен при условии герметичности дыхательного конту­ ра. Разгерметизация его при эндо­ бронхиальных манипуляциях всегда сопряжена с трудностями в поддер­ жании адекватного газообмена. Осо­ бенно чувствительны к нарушению непрерывности вентиляции новорож­ денные и грудные дети. Исключение апноэ при эндобронхиальных мани­ пуляциях стало возможным при ис­ пользовании инжекционного метода искусственной вентиляции, предло­ женного К. Запа'егз (1967) и в после­ дующем модифицированного [Лу-

376

комский Г.И. и др., 1971; Вайсберг Л.Л. и др., 1976; Мап1е1 К., Ви1епагюЧ X, 1974].

Бронхоскопы фирм «Згогг» и «\Уо1Г» позволяют не только применять клас­ сический метод искусственной венти­ ляции при герметичном дыхательном контуре, но и осуществлять инспек­ ционную искусственную вентиляцию при постоянно открытом визирном окне бронхоскопа. Технические усло­ вия инжекции различны в зависи­ мости от возраста ребенка и величины сопротивления дыхательных путей.

Как показали проведенные нами в течение 1975—1976 гг. специальные исследования при выполнении 130 бронхоскопий у детей в возрасте от 4 мес до 14 лег, адеква гная легоч­ ная вентиляция д о о игаегся при создании

Руководство по клинической эндоскопии

составляет 1:3, соответственно и частота вентиляции уменьшается до 18 24 циклов в минуту. Коррекция технических условий инжекции требуется также при введении опти­ ческих телескопов в тубусы небольшого диаметра (4 5 мм), что сопровождается значительным сопротивлением па выдохе.

В условиях инжекционной вентиля­ ции с января 1975 г. по июнь 1980 г. проведено 3000 бронхоскопий у 870 детей в возрасте от 1 мес до 14 лет, одному новорожденному бронхоско­ пия проведена по поводу трахеопищеводпого свища через 6 ч после рождения. Продолжительность эндо­ бронхиальных манипуляций с ис­ пользованием оптических телескопов у детей раннего возраста при экстрак­ циях инородных тел, вскрытии и

РН рС02 Р О ;

-101-

впутритрахеального давления до 12 20 см вод.ст. при частоте вентиляции, соответствен­ но но!растным нормам, от 24 до 30 циклов в минуту. Отношение времени вдоха к времени выдоха 1:2. Рабочее давление, подаваемое на вход инжекционной иглы, составляет 2.0— 2,5 атм.

При заболеваниях, сопровождающихся выраженным обструктивпым синдромом (мукопнецидоз. приступы бронхиальной астмы и др.), достаточные экскурсии грудной клетки отмечаю 1ся при внутритрахеалыюм

давлении до 30—60 см вод.ст. Соотношение времени вдоха к времени выдоха меняется и

обработке неполных лимфобронхиальпых туберкулезных свищей достигала 20 -45 мин. Клиническая оценка состояния больных, экскурсий грудной клетки, показателей гемо­ динамики и анализ газового состава крови подтверждают эффективность и безопасность инжекционной венти­ ляции легких при проведении бронхо­ скопии у детей любого возраста (рис. 3.25).

Методика. Существует несколько методов исследования дыхательных путей у детей. Наиболее часто при­ меняют трахеобронхоекопию.

Т р а х е о б р о п х о с к о п и я. Не­ большое поле зрения в тубусе детско­ го бронхоскопа (3— 5 мм) затрудняет ориентацию в горганоглотке, и хоро­ шо осмотреть гортань можно только с помощью ларингоскопа. В связи с этим непосредственно бронхоскопии обязательно предшествует прямая ларингоскопия как первый этап эндо­ скопического исследования нижних дыхательных путей. Она позволяет провести интубацию под контролем зрения без травмы надгортанника и голосовых складок.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста перед ларинго­ скопией необходимо провести реви­ зию зубов: шатающиеся зубы могут привести к незамеченной аспирации. Ларингоскопию у детей первых меся­ цев жизни выполняют иначе, чем у более старших. Ладонью правой руки лоб ребенка оттягивают кзади так, чтобы разогнуть шею. Кончиком среднего пальца правой руки откры­ вают рот и отводят нижнюю челюсть. Левой рукой в правый угол рта вводя! прямой клинок ларингоскопа и пере­ водят его в срединное положение. Затем клинок продвигают до глотки, отжимая корень языка кверху. Подой­ дя к надгортаннику, подхватывают его свободный край шпателем и под­ нимают кверху. После этого откры­ вается вход в гортань и четко видны голосовые складки.

Проведение тубуса через голосо­ вую щель и последующее исследова­ ние трахеи и бронхов осуществляют так же, как и у взрослых. Однако следует подчеркруть, что вследствие узости просвета трахеи и бронхов у [рудных детей требуется особенно четкая ориентация. Интерпретация эндоскопической картины в этих условиях достаточно сложна, поэто­ му обязательно используют увеличи­ тельную лупу или оптические теле­ скопы. Благодаря тому что стенки бронхов в этом возрасте эластичные и

легко смещаются, значительно облег­ чается осмотр верхнедолсвых брон­ хов с помощью прямой оптики.

димости верхних дыхательных путей и трахеи. Важнейшим методом опре­ деления природы этих нарушений является прямая ларинготрахеоско­ пия. Однако, учитывая небольшие размеры исследуемого органа и огра­ ниченные возможности человеческо­ го глаза, ларипготрахеоскопия в том виде, в каком ее обычно применяют", не всегда позволяет выявить патоло­ гические изменения у маленького ребенка. Оптические телескопы, со­ зданные для исследования новорож­ денных и грудных детей, улучшили визуальную диагностику патологи­ ческих процессов в нижних дыхатель­ ных путях. Однако проведение клас­ сической трахеобропхоскопии с вве­ дением тубуса бронхоскопа нежела­ тельно при некоторых врожденных и приобретенных, чаще воспалитель­ ных, сужениях гортани и трахеи. Дополнительная травматизация зоны стеноза может привести к тяжелым нарушениям внешнего дыхания, вплоть до асфиксии.

Разрешить эти проблемы помогло предложение XV. Тпа1 и соавт. (1970) об интубации трахеи оптикой и проведении ларинготрахеоскопии без бронхоскопа. Они же создали кон­ струкцию специального короткого телескопа с широким поперечным сечением, что позволило производить качественные фотоснимки гортани и трахеи у новорожденных. Сущность метода заключается в том, что во время прямой ларингоскопии, кото­ рую выполняют с помощью ларинго­ скопа Макинтоша, гортань и трахею осматривают оптическим телескопом из набора бронхоскопа или лапа­ роскопа, дистальный конец которого устанавливают у входа в гортань. Естественно, что такая методика эндоскопии потребовала разработки

378

специальных методов анестезии. В настоящее время оптическую ларинготрахеоскопию под наркозом про­ водят с сохранением спонтанного дыхания, при апноэ и непрерывной искусственной инжекционной венти­ ляции легких.

Наркоз начинают с ингаляции через маску газонаркотической смеси закиси азота, фторотана и кислорода. По достижении III ста­ дии наркоза подачу газонаркотической смеси осуществляют через носоглоточный катетер, проксимальный конец которого устанавли­ вают у основания надгортанника на задней стенке 1 дотки. В модификации Мантсля

[Мап1с1 К.. ВшепапаМ '., 1974] вместо о д н о ю через обе ноздри вводят два катетера, соединенных между собой и с наркозным аппаратом тройником — «двойная система» (рис. 3.26). Выполняют прямую ларинго­ скопию, подводя оптический телескоп с прямым направлением осмотра непосред­ ственно к гортани. При этом х о р о ш о видны черпало надгортанные хрящи, представляю­ щие собой симметрично расположенные красные бугорки, и вся внутренняя поверх­ ность гортани, т.е. истинные и ложные голосовые складки н начальная часть трахеи.

3.26. Оптическая ларипготра­ хеоскопия под наркозом по Мантелю.

Руководство по клинической эндоскопии

Голосовые складки белесоватого цвета, они совершают колебательные движения син­ хронно с дыханием. Затем телескоп проводят через голосовую щель и постепенно продви­ гают к бифуркации трахеи. Закончив осмотр трахеи и начальных отделов главных брон­ хов, телескоп извлекают. При необходимости фотографируют исследуемые объекты.

Недостатком такого типа наркоза является то. что он небезопасен, поскольку расслабле­ ние мускулатуры и подавление глоточногортанных рефлексов достигаются углубле­ нием наркоза. В связи с этим данную мето ­ дику используют только в случаях, когда необходимо сохранить спонтанное дыхание для дифференцирования дистонических и органических изменений (ларинготрахеомаляция. парез голосовых складок и пр.).

ривенный наркоз с миорелаксантами по общепринятой методике. После гипервен­ тиляции выполняют ларигноскопию с после­ д у ю щ и м о с м о т р о м юртани и трахеи опти­ ческим телескопом. Однако исследование при апноэ всегда опасно для новорожденных ввиду быстрого возникновения вентиляторпых нарушений газообмена. Кроме того, жесткий лимит времени вызывает большие неудобства при более длительных манипуля­ циях, чем обзорная эндоскопия (биопсия, аспирация, фотографирование).

Задача обеспечения адекватного легочного газообмена во время оптической ларинго­ скопии была успешно решена К. Маше! и

.1. Ви1епапаЧ (1974, 1976), которые предложили использовать искусственную инжекционную вентиляцию.

Л а р и н г о т р а х е о с к о п и я п о д н а р ­ к о з о м с и с к у с с т в е н н о й и н ж е к ц и о н ­ н о й в е н т и л я ц и е й л е г к и х . Применяют ингаляционный или внутривенный наркоз. После введения миорелаксантов и гипервен­ тиляции кислородом через маску под контро­ лем ларингоскопа через голосовую щель в трахею (рис. 3.27) вводят зонд эластичный катетер — с наружным диаметром 2 мм, который фиксируют липким пластырем к щекс ребенка. Проксимальный конец зонда присоединяют к источнику сжатого кислоро­ да через автоматический дыхательный аппа­ рат или приспособление для ручной вентиля­ ции (рис. 3.28). Для того чтобы освободить руки исследующего и иметь возможность свободно выполнять манипуляции в дыха­ тельных путях, ларингоскоп фиксируют при помощи специальной опоры к столу.

Выраженный стеноз гортани и верхнего отдела трахеи является противопоказанием к применению инжекционной вентиляции при ларинготрахеоскоппи оптическим телеско­ пом. Затрудненный выдох может резко повы­ сить давление в альвеолах, что в последую­ щем приведет к их разрыву и развитию пневмоторакса.