6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

Эндоскопия в пульмонологии

ческом бронхите — признаки воспале­ ния слизистой оболочки. При осмот­ ре через бронхофиброскоп видно скудное слизистое отделяемое в усть­ ях сегментарных бронхов, увеличи­ вающееся по мере продвижения эндо­ скопа к периферии. Мелкие брон­ хиальные разветвления часто оказы­ ваются обтурированными плотными сгустками мокроты, удалить которые через узкий просвет бронхофибро­ скопа не представляется возможным. На вскрытии больных, умерших в астматическом статусе, отмечают то­ тальную блокаду бронхов четвер­ того—пятого порядка и их более мелких ветвей.

В этих условиях, когда общеприня­ тая медикаментозная терапия неэф­ фективна, оправдано механическое промывание бронхов среднего и мел­ кого калибра направленным потоком жидкости с аспирацией ее из просвета бронхиального дерева.

Идея промывания мелких бронхов для уда­ ления ит них мокроты принадлежит В. КИпе и М. \У|п1сгпП7 (1915). которые применяли эндобронхиальную лаваж-терапию при •экспериментальной пневмонии у животных. В клинической практике бронхиальный лаваж большим количеством жидкости (от 0,5 до 2 л) впервые произвел О. \/1сеп1е (1929) при бронхоэктазах, гангрене легкого и инород­ ных телах в дыхательных путях. И.А. Тольк

водили промывание бронхов при астмати­ ческом статусе через иптубационную трубку вслепую. Это существенно уменьшало его эффективность мри массивной бронхиальной

жидкости но время бронхоскопии под нар­ козом, отметив, ч I о при бронхиальной астме, неподдающейся терапии, дыхание больного значительно улучшается после удаления из мелких бронхов сгустков мокроты.

К таким же выводам пришли А. Ш с п й п е и соавт. (1967). А. Ншгу (1971), XV. Нейписоавг . (1972). Все авторы, выполнявшие бронхиаль­ ный лаваж через бронхоскоп, единодушно отмечали трудное! и вентиляции ли кнх во время промывания бронхов у больных, находящихся в состоянии астматического статуса. Проблему гипоксии во время брон­ хиального лаважа помогла решить инжекцнонная вентиляция легких [Лукомский Г.И.

459

и др., 1971; ^апйегк К., 1967], позволившая проводить непрерывное и эффективное искус­ ственное дыхание без прекращения эндо­ бронхиальных манипуляций. Проведенные исследования [Бирепберг П. А,. 1975] показали возможность полноценной оксигенации и газообмена в течение всей процедуры промы­ вания бронхов в условиях инжекционной бронхоскопии при самых тяжелых формах астматического статуса.

Техника лаважа бронхов, принятая в клинике, отличается от описанной Н. ТТютряоп и ТО. Ргуог. В условиях инжекционной бронхоскопии под внутривенным барбитуровым нарко­ зом с миорелаксангами выполняют последовательную визуально конт­ ролируемую катетеризацию всех зо­ нальных бронхов обоих легких (доле­ вых и ВУ1) С помощью прямого и изогнутого направителей Фриделя. Катетер диаметром 2—2,5 мм про­ двигают в один из сегментарных бронхов до упора. Рядом с направителем помещают металлический ас­ пиратор, имеющийся в наборе дыха­ тельного бронхоскопа, подводя его конец к устью долевого бронха (рис. 3.88). Шприцем объемом 150 мл или автоматическим шприцем непрерыв­ ного действия, соединенным с валом электромотора, в бронх начинают вводить промывающую жидкость, подогретую до температуры тела.

Одновременно катетер подтяги­ вают до того момента, когда через отсос начнут поступать промывная жидкость и содержимое бронхов. После этого, продолжая промывание, катетер вновь медленно продвигают в глубь бронха, определяя его опти­ мальное положение по свободному поступлению в отсос бронхиального содержимого, что зависит от степени обструкции бронхов. При умеренно выраженной обструкции излишне глубокое расположение катетера ве­ дет к задержке жидкости в мелких бронхах и альвеолах, что нежелатель­ но. При массивной обструкции про­ мывная жидкость с большим коли­ чеством мокроты начинает поступать уже из субсегментарных бронхов и продолжает выделяться по мере даль­ нейшего продвижения катетера. Жид-

460

кость в подобных ситуациях задер­ живается в легких в значительно меньшей степени, поскольку обтурированные мелкие бронхи препят­ ствуют ее проникновению в дистальные отделы респираторного тракта. Катетер при этом можно ввести поглубже. Промыв бронхи одно]! доли, катетер перемещают в другой долевой бронх и все манипуляции повторяю!.

Чаще всего для промывания брон­ хов используют 0,5% раствор фура­ гина калия (фурагина, растворимого с хлоридом натрия). В раствор для промывания по показаниям добав­ ляют препараты, стимулирующие /3- адренорецепторы. бикарбона г натрия.

глюкокортикоиды, муколитическне средства, эуфнллин. Всего на промы­ вание бронхов обоих легких затрачи­ вают от 0,5 до 1,5 л жидкости, а аспирировать из бронхов удается не более ! /з-'/2 введенного количества. Часть жидкости всасывается сли­ зистой оболочкой бронхов, что способствует регидратации больного, часть задерживается в мелких дыха­ тельных путях, а затем откашли­

Руководство по клинической эндоскопии

вается больным непосредственно по­ сле пробуждения вместе с разжижен­ ной мокротой. Продолжительность вмешательства в зависимости от степени обтурации бронхов и объема сопутствующих исследований состав­ ляет от 10 до 25—30 мин.

Естественно, что лечение тяжелого больного, находящегося в состоянии астматического статуса, не о к а н ч и ­ вается только бронхоскопией. Больпых интенсивно готовят к бронхологическому вмешательству и про­ должают лечение после его оконча­ ния. Основные принципы медикамен­ тозной терапии больных с астмати­ ческим статусом до и после бронхо­ скопии заключаются в применении бропхолитиков, облегчении экспекторации, борьбе с гипоксией и шперкапнией, улучшении деятельности сердечно-сосудистой системы, десен­ сибилизации, коррекции дегидрата­ ции и электролитных расстройств. Лечебный наркоз фторотаном л нсридуральная анестезия позволяют временно улучшить состояние боль­ ных и выиграть время для подготовки к промыванию бронхов. Особенно тяжело больных переводят на искус­ ственную вентиляцию легких, кото­ рую продолжают и после бронхоско­ пии.

С 1976 по 1981 г. в клинике выполнено 324 лаважа бронхов на высоте астматического статуса 1]—111 стадии у 267 больных бронхиальной астмой с тяжелым течением. В состоя­ нии гипокепческой комы или прекомы находились 80 человек. Каждый четвертый лаваж при астматическом статусе был предпринят в экстренном порядке — сразу или в первые часы после поступления больного в реани­ мационное отделение. В искусствен­ ной вентиляции легких в связи с острыми дыхательными расстрой­ ствами нуждались перед проведением лаважа 34 человека.

У больных с выраженным обтурационным синдромом во время лаважа удаляли большое количество мокро­ ты в виде сгустков и слепков бронхов различного диаметра. Длина их до-

стигала у некоторых больных 3—4 см. Классифицируя количество таких слепков и косвенно обрурацию ими бронхов по трем степеням' в группе из 177 больных, можно проследить прямую зависимость величины бронхообтурации от длительности (рис. 3.89) и тяжести (рис. 3.90) астмати­ ческого статуса. После бронхоскопии больные откашливали значительное количество мокроты с остатками введенного раствора. Спустя 1 —6 ч после промывания состояние боль­ шинства больных значительно улуч­ шалось, дыхание становилось более эффективным, показатели газообмена приближались к норме.

Следует подчеркнуть, что не у всех больных удалось купировать астма­ тический статус после первого же промывания бронхов. При массивной обструкции и сохраняющемся затруд­ нении дыхания лаваж бронхов по­ вторяли через I —2 сут. У ряда больных ощутимый результат лече­ ния был отмечен после второго — третьего, а иногда и большего числа лаважеи. Тем не менее у большинства больных промывание бронхов в усло­ виях инжекционной бронхоскопии приводило к выраженному или уме­ ренному, длительному или времен­ ному улучшению состояния. Комп­ лекс лечебных мероприятий, основ­ ным элементом которого был бронхи­ альный лаваж, позволил у 96% больных полностью купировать аст­ матический статус. Не удалось вывес­ ти из астматического статуса 10 (3,7%) больных из 267.

Главные причины смертельных и несмертельных осложнений — непол­ ное устранение бронхиальной об­ струкции, прогрессирование пневмо­ нии, усиление сердечно-легочной де­ компенсации и другие последствия

Количество удаленной при проммвании бронхов мокро п.|, косвенно характеризующее выраженность обтурации бронхов, определили но соотношении! жид­ кой части аспирированного субстрата и шюпюго иащка. При чюм пыделялм три оенени бронхообтурации: I — единичные слепки в аспирате, соотношение его жидкой части и осадка более 20:1; И — значитель­ ное количестпо слепков, соотношение жидкости и осад­ ка 20:I—10:1. III очень большое количество слепков, соотношение жидкой час г к и осадка менее 11) 1.

длительной гипоксии, осложнения при проведении искусственной венти­ ляции легких, усиление бронхоспазма и гипоксии после лаважа. Непосред­ ственно во время вмешательства в связи с нарушениями газообмена и неэффективностью искусственной

I - больные с II степенью обтура­ ции бронхов; 2-с IIIстепенью.

%

100 г

астматического статуса (по стадиям).

1 - больные с II степенью обтура­ ции бронхов; 2-е III степенью.

%

100 г

вентиляции легких умерли 3 больных. Обычно причиной осложнений было не столько само вмешательство, сколько его запоздалое начало у крайне тяжелобольных. Все смертель­ ные исходы приходятся на группу больных, находившихся перед брон­ хоскопией в состоянии гипоксической комы или на грани ее. Это обстоятель­ ство легко объяснимо, так как лаваж бронхов, несмотря на возможности

искусственной вентиляции легких, не­ избежно ведет к временному наруше­ нию соотношения вентиляция — кровоток и к ухудшению оксигенации. Исследования К. Побеге и соавт. (1972) показали, что снижение крово­ тока в промываемом легком, а следо­ вательно, и шунтирование неоксигенированной крови уменьшаются лишь при заполнении жидкостью альвеол и выравнивании гидростатического дав­ ления в них и в легочной артерии. В то же время для уменьшения неблаго­ приятного воздействия вводимой в

бронхи жидкости на сурфактантную систему альвеол следует стремиться ограничивать проникновение промы­ вающего раствора в респираторные отделы легкого, поэтому очень трудно избежать развития той или иной степени шунтирования непосредствен­ но после промывания бронхов.

Другим отрицательным моментом бронхиального лаважа является воз­ можность усиления бропхоспазма в момент пробуждения больного после наркоза. Его причина — механическое раздражение рецепторов бронхиаль­ ного дерева вводимой в него жид­ костью. Добавление к раствору для промывания стимуляторов /3-адрено- рецепторов. введение атропина и эуфиллина, ингаляция фторотана, применение комбинированного обез­ боливания с анестезией слизистой обо­ лочки бронхов 10% раствором ново­ каина, иовокаиновые блокады при­ званы уменьшить раздражение вагусных рецепторов бронхов и предупре­ дить это опасное осложнение, однако полностью устранить его удается не всегда. Усиление бропхоспазма может усугубить гипоксию у крайне тяжело больного и явиться причиной его смерти непосредственно после про­ мывания бронхов.

Учитывая эти обстоятельства, брон­ хиальный лаваж при тяжелом астма­ тическом статусе нельзя рассматри­ вать как неопасное, широкодоступное вмешательство. Его можно при­ менять только в надлежащих условиях и при активном сотрудничестве бронхолога и анестезиолога-реанимато­

лога. Однако лаваж является сред­ ством спасения жизни больных во многих тяжелых ситуациях. Резерв снижения летальности — в своевре­ менном проведении бронхблогического пособия, совершенствовании его методики и дальнейшей разра­ ботке его анестезиологического обес­ печения. Лаваж необходимо прово­ дить не только в тех случаях, когда можно предпринимать любые попыт­ ки спасения больного, находящегося в терминальном состоянии, но задолго до этого, при первых же признаках резистентности к медикаментозной терапии и нарастающей обтурации бронхов. Улучшения результатов ле­ чения больных, находящихся в глу­ бокой гипоксии, возможно, можно добиться, применяя промывание бронхов в условиях экстракорпораль­ ной оксигенации. Первый опыт ис­ пользования подобной комбинации [ЬеГгак Е. ег а!.. 1973] свидетельству­ ет о перспективности этого направле­ ния.

В заключение следует вкратце оста­ новиться на возможностях бронхо­ фиброскопии при массивной обтура­ ции бронхов.

Распространение этого м е ю д а сопровож­ далось появлением сообщений о применении гибкого бронхоскопа в терапии астматиче­ ского состояния [ОгесПе XV. с1 а!.. 1973; Ооой - т а п А., 1973; РаЬег Ь. е! а1.. 1973]. Было вы­ сказано мнение о возможности устранить обтурацию бронхов у больных бронхиаль­ ной астмой путем промывания бронхов через бронхофиброскоп под местной анестезией.

перфузионного соотношения у больных аль­ веолярным протеинозом, которым проводи­ ли промывание бронхов большим количе­ ством жидкости через бронхофиброскоп. На сканограммах, произведенных сразу же после процедуры, отмечалось снижение вентиляции и увеличение перфузии промытых отделов легкого, однако спустя 24 ч вентиляция суще­

ли авторам высказать предположение о целесообразности использования бронхо ­ фиброскопии при астматическом статусе.

Опыт лечебных бронхоскопий у больных бронхиальной астмой не

позволяет нам полностью согласить­ ся с выводами В. ВгасЬ и соавт. Попытки ввести бронхофиброскоп под местной анестезией у больных, находящихся в состоянии астмати­ ческого статуса, ведут к усилению гипоксии даже при дополнительной оксигенации. Плотные слепки мокро­ ты, обтурирующие большую часть мелких бронхов у больных с астмати­ ческим статусом II—III стадии, невоз­ можно удалить через канал бронхо­ фиброскопа. Первый же сгусток плот­ но закупоривает канал, в результате чего приходится прекращать проце­ дуру. Предварительная инсталляция муколитических препаратов также не приводит к успеху из-за слишком большого объема обструкции. Мы применили бронхофиброскоп при по­ пытке ликвидировать обтурацию бронхов лишь у 12 больных с астматическим статусом, но этого было вполне достаточно для того, чтобы полностью отказаться от брон­ хофиброскопии у подобных больных и отдать предпочтение лаважу брон­ хов через жесткий бронхоскоп в условиях искусственной вентиляции легких.

3.3.7.БРОНХОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ АТЕЛЕКТАЗОВ ЛЕГКОГО

Ателектаз, или гиповентиляция, лег­ кого является характерным осложне­ нием у больных, которым произвели операции на легких и органах брюш­ ной полости. Ведущая роль в разви­ тии ателектаза после хирургической операции принадлежит обтурации просвета бронха густой мокротой или кровью. Классические работы Р. СогуПоз и О. В1гпЬаит (1929), С.А. Рейнберга (1946), М.А. Захарьевской и Н.И. Аничкова (1951) позволяют считать доказанным, что в обтурированных и лишенных аэрации участках легкого быстро наступает резорбция воздуха, в просвете альвеол и мелких бронхов скапливаются транссудат, капиллярная сеть переполняется кровью и отмечаются другие морфо­

логические изменения, свидетель­ ствующие о развитии ателектаза.

Возникновению ателектазов во многом способствуют изменения под­ вижности грудной клетки и диафраг­ мы, возникающие после полостных операций и нарушающие вентиляцию соответствующих отделов легкого [Лукомский Г.И., Шухгалтер И.А., 1967; Родионов В.В. и др., 1975]. Не исключена возможность рефлектор­ ных механизмов в развитии ателек­ тазов после торакальных операций [Тонких А.В., 1944; КаШПазЬ Н. е1а!.. 1946] и нарушений сурфактантной системы альвеол под влиянием не­ благоприятных воздействий накроза и операции [Нестеров Е.Н., 1967; Мо4е11 3. е! а1., 1969]. Тем не менее, первично или вторично при послеопе­ рационных ателектазах в просвете бронхов скапливается секрет, мешаю­ щий реаэрации легкого, и роль его непосредственной аспирации под контролем зрения доказана результа­ тами многочисленных бронхоскопий, выполненных у этих больных и способствующих их выздоровлению.

Проведение бронхоскопии, не­ смотря на се эффективность, всегда было сопряжено с затруднениями у больных в раннем послеоперацион­ ном периоде. Наркоз, миоплегия, искусственная вентиляция легких, ин­ тубация жестким тубусом, необходи­ мость специальной укладки больного или транспортировки его в бронхо­ скопический кабинет затрудняли вы­ полнение этой процедуры. Этим объ­ ясняется тот факт, что бронхоскопия всегда стояла на одном из последних мест, и выполняли ее лишь после таких мероприятий, как провокация откашливания, постуральное дрени­ рование, назотрахеальная аспирация,

— процедур, не всегда эффективных и далеко не безразличных для больно­ го, находящегося в тяжелом состоя­ нии. Применение ультразвуковых аэрозолей способствовало существен­ ному снижению количества после­ операционных осложнений бронхообтурационного характера [Родио­ нов В.В. и др., 1976], тем не менее в

отдельных наблюдениях лишь не­ посредственное отсасывание мокро­ ты из просвета бронхов является естественным радикальным спосо­ бом восстановления нарушенной бронхиальной проходимости.

Создание и широкое распространение раз­ личных мотелей [ ибких бронхофиброскопов позволило легко и безболезненно выполнять бронхофиброскопию под местной анес 1езией непосредс1венио у кровати больного [\\'аппег

А.. 1972; ТаЫг А., 1972; Ватте! С. й а1., 1974|. Эю в значительной степени изменило отно­ шение врачей к выполнению бронхоскопии у

вели сравнение результатов н а з о 1 р а \ с а л ы ю й

аспирации вслепую и бронхофиброскопии у больных с ателектазами легких после опера­ ции. Оказалось, что катетер позволяет доста­ точно эффективно у/щлять мокроту из трахеи, главных и нижнедолевых бронхов. Аспира­ ция из верхнедолепых и мелких бронхов остальных отделов легкого оказалась воз­ можной только с п о м о щ ь ю бронхофиброско­ па. 1_. Кеп/ н соавт. (1972), выполняя бронхо ­ фиброскопию у больных в послеоперацион­ ном периоде, отметили частую обгурацию мелких бронхов густой мокроI ой, несмотря на энергичное лечение, включающее гидрата­ цию, иазотрахсальное отсасывание и физио­ терапию.

Анализируя ре1ультаты бронхофиброско-

пического исследования у больных с наруше­ ниями аэрации легких после хирургических вмешательств, С. Вагге! и соавт. (1974) обна­ ружили, что главные и долевые бронхи у них могут быть совершенно свободными, но в перифических бронхиальных разветвлениях имеется значительное количество мокроты. Во всех случаях с п о м о щ ь ю бронхофибро ­ скопа оказалось возможным произвести аспирацию секрета из бронхов вплоть до суб­ сегментарного уровня, особенно после пред­ варительной инстилляции в них муколитических препаратов. Результаты этих наблю­ дений свидетельствуют о преимуществах визуально контролируемого промывания бронхов через бронхофиброскоп при наруше­ ниях вентиляции легких в послеоперацион­ ном периоде.

В последние 5 лет единственно принятым способом восстановления проходимости бронхов и разрешения послеоперационных ателектазов в клинике является трансназальная бронхофиброскопия, выполняемая под местной или комбинированной анестезией непосредственно у постели больного в послеоперационной пала­ те. Опыт лечения 79 больных с

послеоперационными нарушениями проходимости бронхов позволил нам полностью отказаться от применения жесткого бронхоскопа в подобных ситуациях. П о к а з а н и я м и к брон­ хофиброскопии являются рентгено­ логически диагностированный ате­ лектаз легкого или его отделов, аускультативно или рентгенологи­ чески определяемая гиповентиляция легкого и затрудненная экспекторация с задержкой мокроты на фоне ультразвуковой аэрозоль-терапии, лечебной физкультуры и провокации откашливания.

Инсталляция небольших доз (20— 40 мл) раствора фурагина калия и муколитических препаратов (ацетилцистеин, мистаброн, рибонуклеаза) непосредственно перед аспирацией позволяет аспирировать из просвета бронхов даже густую мокроту, осо­ бенно с помощью современных мо­ делей бронхофиброскопов с более широким каналом. Сохранение ак­ тивного откашливания в условиях местной анестезии способствует уда­ лению мокроты из мелких бронхов, недостижимых для эндоскопа. Отме­ чаются преимущества раннего приме­ нения бронхофиброскопии, до разви­ тия рентгенологических признаков ателектаза. Это было показано при анализе результатов лечения сравни­ тельно небольшой группы из 29 человек, наблюдавшихся в клинике в течение 1976—1978 гг. У 8 больных с рентгенологически диагностирован­ ными ателектазами легкого для пол­ ного восстановления бронхиальной проходимости потребовалось выпол­ нить 24 бронхофиброскопии (в сред­ нем по 3 процедуры на каждого боль­ ного). В то же время в группе больных (21 больной), показаниями к бронхо­ фиброскопии у которых явились затрудненная экспекторация и за­ держка мокроты, определяемая лишь физикалыю, в среднем на одного больного пришлось 1,3 бронхофибро­ скопии. Развития ателектазов при своевременно выполненном брон­ хиальном промывании не наблю­ дали.

Важными условиями безопасного проведения бронхофиброскопии у больных в послеоперационном пе­ риоде являются целенаправленно по­ добранная лремедикация, тщатель­ ная и экономная анестезия, дополни­ тельная оксигснация и мониторное наблюдение за сердечной деятель­ ностью и гемодинамикой во время исследования. При соблюдении этих мер безопасности трансназальная бронхофиброскопия не представляет сколько-нибудь существенных за­ труднений, а по своей эффективности превосходит все остальные методы лечения послеоперационных наруше­ ний бронхиальной проходимости.

3.3.8.ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОБРОНХИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Длительная искусственная вентиля­ ция легких (ИВЛ) широко использу­ ется в реаниматологии. При высокой квалификации персонала и тщатель­ ном уходе за больными удается в течение многих месяцев непрерывно­ го применения ИВЛ избегать разви­ тия трахеобронхита и обструкции бронхов [Попова Л.М.. 1977]. Тем не менее в широкой реаниматологи­ ческой практике подобные осложне­ ния встречаются довольно часто и представляют собой серьезную опас­ ность для жизни больных [Саттаров С.С., 1977]. Важная роль в предупреж­ дении и лечении бронхиальной об­ струкции у больных во время дли­ тельной ИВЛ, проводимой через интубационную трубку или трахеостому, принадлежит туалету трахеобронхиального дерева, эффектив­ ность которого существенно возра­ стает, если его выполняют под визуальным контролем. Между тем возможности современной эндоско­ пии, облегчающей диагностику и лечение осложнений ИВЛ, до сих пор недостаточно используют в реанима­ тологии.

Сдержанное отношение к бронхо­ скопии у больных, находящихся на ИВЛ, было вполне понятным, пока

для ее выполнения требовалась реинтубация жестким тубусом на фоне углубленного наркоза и миоплегии. Появление гибкой волоконной опти­ ки кардинально изменило положение. Бронхофиброскоп легко провести в трахею через просвет интубационной трубки или т^ахеостомической канюли. Механизм управления по­ зволяет изгибать конец эндоскопа и вводить его под контролем зрения в любой бронх. Через внутренний ка­ нал, диаметр которого в современных моделях достигает 2,6 мм, можно аспирировать содержимое бронхов и вводить лекарственные растворы. С определенными трудностями сопря­ жено лишь поддержание непрерыв­ ной ИВЛ при введенном в дыхатель­ ные пути больного фиброскопе.

Существует несколько способов проведе­ ния ИВЛ во время бронхофиброскопии у иитубированных или трахеостомированлых больных. Для применения одних из них тре­ буются сохранить герметизм системы респи­ ратор — больной, другие можно использовать в условиях разгерметизированного дыхатель­ ного контура. А. ТаЫг (1972), В. Агшкап и

соавт. (1972) используют резиновую диафраг­ му с отверстием в центре, закрывающую одну из ветвей Т-образного коннектора. Бронхо­ скоп проводят через отверстие в диафрагме. Мембрана обжимает тубус и герметизирует

дыхательный контур, не препятствуя про­ движению эндоскопа. Близок к описанному и другой способ [Кспг Ь. е1 а1., 1972; КезсЬеП. XV. с! а1., 1974; ЯНтшсп .1., с! а!., 1974]: на ту же ветвь Т-образного коннектора надевают пластиковый цилиндр с расположенной внут­ ри него надувной манжеткой. Бронхофибро ­ скоп вводят через цилиндр и, раздувая манжетку, герметизируют систему. Недоста­ тком о б о и х вариантов является повышенный сброс I азовой смеси через неплотно раздутую манжетку или отверстие в диафрагме при повышении сопротивления в дыхательных путях больного. При излишне тугой диа­ фрагме или перераздутой манжетке создается достаточная герметичность, но затруднено свободное манипулирование эндоскопом.

Принципиально иной путь избрали Н.Н. Александров и соавт. (1976). Они отказались от герметизации дыха­ тельного контура и использовали кольцевой конусный коннектор, по­ зволяющий осуществлять вдох по принципу инжекционной вентиляции. Бронхофиброскоп проводят через

просвет конуса, который постоянно остается открытым. Еще более простым и надежным способом явля­ ется методика инжекционной вен­ тиляции с помощью иглы-инжектора, помещенной у наружного отверстия инжекционной трубки или трахеостомической канюли. Исследова] те газов артериальной крови у больных во время бронхофиброскопии через интубационную трубку на фоне ин­ жекционной вентиляции легких пока­ зало ее эффективность. Длительность бронхофиброскопии ограничена лишь при применении узких интубационных трубок с внутренним про­ светом менее 8 мм.

За периоде 1974 по декабрь 1980 г. в реанимационном отделении клиники была выполнена 261 бронхофибро­ скопия у 84 больных, длительно находившихся на ИВЛ. Кроме того, в различных стационарах Москвы, ку­ да мы выезжали для оказания практи­ ческой помощи, было произведено 59 бронхофиброскопии у 24 больных. Наиболее частым показанием к брон­ хофиброскопии служила обтурация бронхов густой, вязкой мокротой, но больные, у которых отсутствует способность к экспекторации, не в состоянии откашлять ее. У ряда больных обтурация бронхов сопро­ вождалась развитием рентгенологи­ чески определяемого ателектаза сег­ мента, доли и даже всего легкого. Во всех наблюдениях бронхофиброско­ пия с аспирацией содержимого брон­ хов позволила устранить обтурацию бронхов и ликвидировать или предот­ вратить ателектаз.

Особенностью эндобронхиального туалета у больных, у которых отсут­ ствует кашлевой рефлекс, является опасность инстилляции больших ко­ личеств жидкости, особенно при на­ личии гнойного содержимого в брон­ хах. Отрабатывая методику бронхо­ фиброскопии у больных, находящих­ ся на ИВЛ, мы пытались промывать бронхи значительным количеством (60—100 мл) 0,1 % раствора фурагина калия, вводя его дозами по 15—20 мл. Частые осложнения в виде усиления

интоксикации, подъема температуры

иразвития пневмоний заставили нас уменьшить дозировку однократных инстилляции до 5 мл, а общее коли­ чество эндобронхиально вводимой жидкости сократить до 20 мл, произ­ водя незамедлительную и максималь­ но тщательную ее аспирацию па фоне энергичного массажа и поколачива- нии грудной клетки больного с поворотами его на бок, противопо­ ложный промываемому легкому. Внутрибронхиальное применение муколитических препаратов за 5—7 мин до бронхофиброскопии и добавление их к инсталлируемому через бронхо­ фиброскоп антибактериальному раст­ вору позволяют удалять из бронхов довольно густую мокроту, а примене­ ние протеолитических ферментов де­ лает возможным расплавление корок

ифибринозных наложений, нередко появляющихся на стенках бронхов при длительной их интубации.

Эффект лечебных бронхофибро­ скопии был детально оценен в группе из 52 больных с постинтубационным трахеобронхитом и обтурацией брон­ хов мокротой на основании клини­ ческих, эндоскопических и рентгено­ логических признаков восстановле­ ния бронхиальной проходимости и уменьшения воспалительных явле­ ний. Результаты эндо бронхиальной терапии приведены в табл. 3.10.

Как видно из таблицы, непосред­ ственный эффект — восстановление проходимости бронхов — отмечен у всех больных с нисходящим трахео­ бронхитом, развившимся в процессе длительной ИВЛ и осложнившимся бронхообтурационным синдромом. После первой бронхофиброскопии эффект наблюдался у 8 из 52 больных, после двух — у 29 из 44, после 3—4 — у 14 из 15. У большей части больных (43) для достижения эффекта потре­ бовалось от 2 до 4 лечебных бронхо­ фиброскопии. Длительный эффект был отмечен лишь у 14 (26,9 %) из 52 больных, и для его достижения у большинства больных пришлось вы­ полнить от 5 до 15 и более лечебных бронхофиброскопии. Следует отме-

тить, что у всех больных, у которых отмечен длительный эффект лечения, санационные бронхофиброскопии выполняли не реже 2 раз в сутки. Таким образом, бронхофиброскопия является надежным способом восста­ новления нарушенной бронхиальной проходимости у больных, находя­ щихся на ИВЛ. В то же время лечение и профилактика эндобронхита у интубированпых и трахеостомированных больных в условиях длительной ИВЛ

— более сложная задача, которую нельзя решить, применяя лишь брон­ хофиброскопию, какой бы эффектив­ ной она не была. Для решения этой чрезвычайно актуальной проблемы необходимы применение комплек­ са разнообразных лечебных меро­ приятий и усилия многих специа­ листов.

Бронхофиброскопия оказалась по­ лезной не только для устранения воспалительных и обтурационных осложнений, но и для предупрежде­ ния вентиляционных нарушений, вы­ званных неправильным положением интубационной трубки. Слишком глубокое проведение трубки сопря­ жено с опасностью выключения из дыхания одного легкого (чаще лево­ го), слишком поверхностное сопро­ вождается травмой голосовых скла­ док раздутой манжеткой и не по­ зволяет создать необходимой герме­ тичности дыхательного контура. В сомнительных ситуациях бронхофиб­ роскопия помогает точно установить причину неудовлетворительной вен­ тиляции и незамедлительно устра­ нить ее.

Фиброскопичсский контроль помо­ гает следить за переносимостью про­ лонгированной интубации, воздер­ жаться от проведения преждевремен­ ной и не упустить срок выполнения необходимой трахеостомии. Наблю­ дения С. 1лпс!Ьо1т (1969) за интубированпыми больными, проведенные с помощью прямой ларингоскопии, а также последующие исследования В. Аплкат и соавт. (1972), выполненные с помощью бронхофиброскопа, сви­ детельствуют о весьма широких пре­ делах переносимости интубации тра­ хеи разными больными во время ежедневной бронхофиброскопии у 5 больных, начиная с первого дня ИВЛ.

зистой оболочки трахеи в об­ ласти манжетки интубацион­ ной трубки в зависимости от длительности интубации.

а - 0 степень изменений слизистой оболочки; б - I степень; в - И сте­

пень; г - III степень.

25 г

20 -

Мы провели исследование наибо­ лее ранимой при длительной интуба­ ции зоны трахеобронхиального дере­ ва — участка трахеи, расположенного под надувной манжеткой. В основу классификации изменений слизистой оболочки трахеи была положена схема В. Апдкат и соавт. (1972), которые выделяли четыре степени визуально определяемых поврежде­ ний слизистой оболочки. Полученные данные схематически представлены в виде графика (рис. 3.91). По мерс увеличения сроков интубации значи­ тельно увеличивается число больных

сизменениями слизистой оболочки II

иIII степени. У 2 больных выра­ женные (II степень) изменения трахсальной стенки в области манжетки были обнаружены уже к концу 1-х суток с момента интубации, когда у большинства больных слизистая обо­ лочка не была изменена (5 больных) или изменена незначительно (18 боль­ ных). На 2-е сутки выраженные изменения слизистой оболочки были отмечены у 7 человек, а на 3-й — у 13. Наряду с этим у 18 больных до 2-х суток изменения слизистой оболочки были незначительными или отсут­ ствовали вовсе. Мал о выраженными

оставались изменения слизистой обо­ лочки у 8 больных и на 3-е сутки с момента интубации, когда у 3 человек появились уже резкие изменения (III степень). И даже на 4-е и 5-е сутки, когда у большей части больных были отмечены выраженные и резко выра­ женные изменения слизистой обо­ лочки, у небольшого числа больных сохранялись признаки лишь незначи­ тельно выраженных изменений. Эти наблюдения позволяют сделать за­ ключение о необходимости тщатель­ ного визуального контроля за состоя­ нием слизистой оболочки трахеи в области надувной манжетки и голо­ совых складок, начиная со 2-го дня интубации, для решения вопроса о сроках проведения трахеостомии. Применение бронхофиброскопа от­ крывает широкие возможности для проведения такого контроля.

Итак, бронхофиброскопия — неза­ менимый метод контроля за положе­ нием трубки в трахее, оценки состоя­ ния слизистой оболочки дыхатель­ ных путей, лечения эндобронхита и восстановления бронхиальной про­ ходимости у больных, нуждающихся в длительной искусственной вентиля­ ции легких.