6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

менения при коллагеновых и других системных заболеваниях и более редкие, сравнительно недавно описан­ ные А. ЫеЬо\у и соавт. (1965), — десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП) и легочный альвео­ лярный иротеиноз [Ко$еп $.Н. е! а1., 1958].

Болезнь протекает хронически, основными клиническими симпто­ мами являются прогрессирующая одышка и цианоз, кашель, нередко пальцы имеют вид барабанных пало­ чек. Кашель чаще сухой, но после при­ соединения вторичной инфекции по­ является гнойная или слизисто-гной- ная мокрота. При аускультации не­ постоянно выслушиваются рассеян­ ные трескучие хрипы, характер кото­ рых меняется при наличии вторично­ го инфицирования. Ранним рентгено­ логическим проявлением является тонкая сетчатость, преимущественно в основании легких. С развитием болезни появляются грубые ретику­ лярные и ретикулоподобные измене­ ния на протяжении всех легких. В поздней стадии доминируют пневмосклеротические изменения, которые маскируют процесс, явившийся при­ чиной интерстициальной пневмонии, и заболевание чаще называют прог­ рессирующим идиопатическим легоч­ ным фиброзом.

В ранних стадиях заболевания пневмосклеротические изменения вы­ ражены слишком слабо, чтобы они могли реализоваться на рентгено­ граммах. Клинический диагноз обыч­ но устанавливают методом исключе­ ния, когда никакой этиологической причины интерстициальной пневмо­ нии установить не удается. В анамнезе у таких больных отсутствуют данные о перенесенной реанимации (вдыхание чистого кислорода), профессиональ­ ных вредностях, вызывающих пневмосклероз или экзогенный аллерги­ ческий альвеолит. Нет сведений и о приеме медикаментов, приводящих к развитию продуктивного процесса в легочной ткани, наконец, исключает­ ся возможность инфекционного фак­ тора.

Бронхография неэффективна. В ранних стадиях болезни структура бронхиального дерева не изменена. Выявляемые позднее деформация бронхов различной степени выражен­ ности "и бронхоэктазии являются симптомами пневмофиброза и вто­ ричного нагноительного процесса.

Бронхоскопия, не выявляя ничего специфического, позволяет исклю­ чить банальное нагноение и прочие причины легочного заболевания. Об­ надеживающие результаты при рас­ познавании диффузных пневмоний и особенно выявлении активности ха­ рактеризующего их альвеолита дали проводимые в последние годы иссле­ дования клеточного состава альвео­ лярной жидкости, получаемой с по­ мощью бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) через бронхоскоп [Авцын

А.П. и др., 1982; ОаУ15 О. е1 а1., 1976;

Оое1г О. е* а!., 1976; СЬап Н. е1 а1., 1977]. Установлено, что популяции клеток, полученных при промывании мелких бронхов, соответствуют кон­ центрации и виду клеток в альвеоляр­ ном пространстве и в интерстиции. У лиц контрольной группы в промыв­ ной жидкости преобладают альвео­ лярные макрофаги (до 90 % и более), остальные клетки это лимфоциты (5--6%), альвеолярный эпителий и др. При интерстициальных диффуз­ ных превмониях и прогрессирующем фиброзе цитограмма характеризует­ ся появлением лимфоцитоза с относи­ тельным уменьшением содержания альвеолярных макрофагов [Оа\т$ О. е1 а1., 1976], увеличивается также количество сегментоядерных лейко­ цитов [Сгу$са1 К.О. е* а1., 1978].

Подобные результаты получены нами при изучении альвеолярных промывных вод у 7 детей хронической интерстициальной пневмо­ нией и прогрессирующим диффузным фибро­ зом (табл. 3.8).

Из таблицы видно, что у больных с интерстициальной пневмонией в промывных водах содержалось 2 7 , 8 ± 4 , 5 % лимфоцитов, т.е. в 8 раз больше, чем в группе детей с банальной хронической пневмонией. Для этих больных характерно увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов без лимфоцитоза. Выявлению инфекционного фактора, обусло­ вившего развитие интерстициальной пневмо-

обстоятельство иногда имеет решаю­ щее значение при определении показа­ ний к оперативному вмешательству и его объема. У некоторых больных при бронхоскопии удается диагности­ ровать метастазы опухоли в регио­ нарных лимфатических узлах корня легкого и средостения. Более точным методом диагностики метастати­ ческого поражения лимфатических узлов средостения является медиасти­ носкопия, а отдаленных метастазов в печени и брюшину лапароскопия. Таким образом, показания к операции и выбор объема хирургического вме­ шательства при раке легкого во многом зависят от результатов ком­ плексного эндоскопического исследо­ вания.

Ступенчатая эндобронхиальная биопсия и хромобронхоскопия в выборе объема операции при раке легкого. Непреложным условием он­ кологической операции является рас­ сечение тканей удаляемого органа за пределами распространения опухоли. К сожалению, границу резекции во время операции не всегда легко определить. В последние годы при раке легкого все чаще применяют резекцию легкого и пластику бронхов, составляющие приблизительно 5,5% от всех радикальных вмешательств [Перельман М.И. и др., 1981]. В связи с этим становится ясной необходи­ мость точного предоперационного планирования объема вмешательства. Это тем более важно, что есть веские основания полагать правильной точ­ ку зрения цитированных выше авто­ ров, считающих стандартной опе­ рацией при раке верхнедолевого бронха верхнюю лобэктомию с цир­ кулярной резекцией отрезка главного бронха и наложением анастомоза справа между главным и проме­ жуточным, а слева между главным и нижнедолевым бронхами.

Авторами с т у п е н ч а т о й э н д о - б р о н х и а л ь н о й б и о п с и и , в преддверии вмешательства на легком, следует признать С. К.аЫп и соавт., опубликовавших в 1952 г. первые результаты такого исследования. Од­

нако, как это часто бывает, предложе­ ние было забыто, и лишь в последние годы метод вновь применяют.

С января 1975 по январь 1978 г. нами совместно с З.В. Смирновой выпол­ нено 187 бронхоскопий у 175 больных с верифицированным диагнозом рака легкого, причем в процессе исследо­ вания осуществляли ступенчатую биопсию слизистой оболочки брон­ хов. Наиболее приемлемой оказалась бронхоскопия под общим обезболи­ ванием жестким тубусом с инжек­ ционной вентиляцией, поскольку, вопервых, это довольно длительная процедура, при которой требуется проведение многократных биопсий, а во-вторых, для ее выполнения более удобны жесткие биопсийные щипцы с угловым наклоном режущих браншей. Бронхофиброскоп целесообраз­ нее использовать только в тех слу­ чаях, когда возникает необходимость в осмотре устьев субсегментарных бронхов, биопсии сегментарных бронхов верхних долей либо осмотре ретростеногического отдела бронха.

Из 175 обследованных у 151 был центральный и 24 — периферический рак. Результаты ступенчатой биопсии по протяжению оказались положи­ тельными у 39 (22,28 %) больных, что иногда влияло на выбор характера операции.

При локализации опухоли в верхнем доле­ вом бронхе справа (30 больных) биопсия была проведена на следующих уровнях: правый и левый скаты бифуркации трахеи, стенка правого главного бронха, шпора пра­ вого верхнего долевого бронха. У 7 больных ступенчатая биопсия дала положительный результат: у 3 при биопсии шпоры верхнего долевого бронха (этим больным противопо­ казана типичная лобзктомия, а необходимо проведение циркулярной резекции главного бронха с последующим наложением анастомота). у одного — при биопсии стенки глав­ ного бронха (возможна пульмонэктомия либо анастомоз трахеи с промежуточным бронхом) и у 3 — при биопсии правого ската бифуркации трахеи пульмонэктомия по онко­ логическим критериям сомнительна, при воз­ можности ее выполнения необходима резек­ ция бифуркации трахеи с анастомозом между трахеей и левым главным бронхом .

При локализации опухоли в верхнем долевом бронхе слева (28 больных) биопсия выполнена на следующих уровнях: правый и

левый скаты бифуркации трахеи, стенка левого главного бронха, граница средней н нижней его трети, шпора левого верхнего долевого бронха. У 7 больных результаты биопсии оказались положительными: у 5 при биопсии па уровне средней трети главного бронха (пульмонэктомия с адекватной резек­ цией главного бронха), у 2 — в зоне шпоры верхнего долевого бронха (типичная лобэктомия не показана, при удалении поражен­ ной доли необходима резекция главного бронха с наложением анастомоза).

При локализации опухоли в нижних д о л я х (46 больных) биопсия была проведена на следующих уровнях: правый и левый скаты бифуркации трахеи, нижняя треть главного бронха и шпора верхнего долевого бронха одноименной стороны, промежуточный бронх справа или зона перекрестка слева. У ! 3 больных результаты биопсии оказались по­ ложительными: у одного — при биопсии на уровне промежуточного бронха (типичная лобэктомия противопоказана, билобэктомия по онкологическим критериям сомни­ тельна), у 3 — на уровне одноименного ската бифуркации трахеи (стандартная пульмон­ эктомия по онкологическим критериям сом ­ нительна, возможна расширенная пульмон­ эктомия с резекцией бифуркации трахеи и наложением анастомоза трахеи с левым главным бронхом; при оставлении верхней доли н е о б х о д и м о наложение анастомоза между трахеей и верхним главным бронхом), у 4 — на уровне нижней трети главного бронха и у 2 — на уровне перекрестка (и в том, и в другом случае возможна только пульмон­ эктомия), у 3 — на уровне шпоры верхнего долевого бронха (только пульмонэктомия).

При локализации опухоли в средней доле

— ступенчатая биопсия проведена 6 больным на следующих уровнях: правый скат бифур­ кации трахеи, шпора верхнего долевого брон­ ха, шпора среднего долевого бронха и стенка промежуточного бронха. Биопсия оказалась положительной у 5 больных: у 2 — при биоп­ сии на уровне шпоры верхнего долевого бронха (показана пульмонэктомия), у одно ­ го — на уровне шпоры среднего долевого бронха (типичная лобэктомия исключена, показана билобэктомия), у 2 больных из всех биопсированньтх точек была получена ткань с крайним атипизмом клеток.

При локализации опухоли в главном брон­ хе (10 больных) положительный ответ ступен­ чатой биопсии получен у одного, которому биопсию проводили на уровне одноименного ската бифуркации трахеи. У него же при лапа­ роскопии выявлены метастазы в печени, хотя при медиастиноскопии поражения лимфати­ ческих узлов бифуркационной зоны не вы­ явлено.

При локализации опухоли в промежуточ­ ном бронхе (13 больных) результаты биопсии оказались положительными у 2 больных, которым биопсию проводили на уровне ската бифуркации трахеи (пульмонэктомия с резек­

цией карины), и у 3 на протяжении глав­ ного бронха до средней трети (пульмон­ эктомия).

При локализации опухоли в сегментарных бронхах (28 больных) результаты биопсии по протяжению оказались положительными у 2 больных: у одного при биопсин на уровне ската бифуркации трахеи па противополож­ ной стороне и у второго — на уровне шпоры долевого бронха (хирургическое вмеша­ тельство в обоих случаях по онкологическим критериям нецелесообразно).

При локализации опухоли в перифериче­ ских бронхах (14 больных) положительный результат биопсии по протяжению получен у 2 больных, которым биопсия произведена на уровне шпоры долевого бронха (проблема­ тично оправданная лобэктомия).

Совершенно ясно, что вопрос об объеме операций в приведенных вы­ ше примерах не может быть решен однозначно. Необходимо эндоскопи­ чески определить или, скорее, уточ­ нить стадийность процесса и выявить функциональные возможности опери­ руемого. Однако при определении объема операции обязательным должно быть определение распро­ страненности процесса в проксималь­ ном направлении путем ступенчатой биопсии карины вышележащего брон­ ха, одноименного и противополож­ ного скатов бифуркации трахеи и уровня предполагаемого сечения бронха.

Направленность ступенчатой био­ псии может быть повышена путем предварительной хромобронхоскопии. Наблюдения за окраской сли­ зистой оболочки в окружности опу­ холи у 99 больных позволяют нам утверждать, что при стойком окраши­ вании злокачественные клетки встре­ чаются достоверно чаще, чем в интактной зоне, особенно при эпидермоидном раке. Возможно хромобронхоскопию можно будет исполь­ зовать для уточнения места биопсии и определения уровня резекции. Вес изложенное выше свидетельствует о значительной роли бронхоскопии в определении характера лечения и объема оперативного вмешательства при раке легкого.

Сочетанная медиастино- и лапаро­ скопия при определении операбель-

ногти рака легкого. Инвазия опухоли в паратрахеальные и бифуркацион­ ные лимфатические узлы — обще­ признанное проявление далеко зашед­ шего ракового процесса (III стадия по системе ТЛЧМ). Вовлечение паратра­ хеальных и бифуркационных лимфа­ тических узлов, особенно при нали­ чии перинодального или контралатерального метастазирования, пол­ ностью исключается возможность проведения операции. Продолжи­ тельность жизни 56 больных с мета­ стазами в паратрахеальных и бифур­ кационных лимфатических узлах, на­ ходившихся под нашим наблюде­ нием, в среднем составила 13 мес. Этот факт свидетельствует о том. что метастазы в лимфатических узлах паратрахеальной области с перинодальным ростом и метастазы в бифуркационных лимфатических уз­ лах — веское основание для отказа от оперативного вмешательства. Сле­ довательно, любой планируемой опе­ рации по поводу рака легкого должна предшествовать м е д и а с т и н о ­ с к о п и я .

Однако есть еще один немаловаж­ ный аспект. Приблизительно у !/3 больных, «радикально» оперирован­ ных по поводу рака легкого, на вскрытии обнаруживают метастазы в органах брюшной полости и особен­ но в печени. При анализе материалов вскрытий (Р.М. Евтихов) 100 умер­ ших от рака легкого нам удалось установить, что метастазы рака лег­ кого в печени обнаружены в 33%. Следовательно, необходимо уста­ навливать наличие или отсутствие метастазов до операции, так как предварительное выполнение лапаротомии или, при левостороннем до­ ступе, торакофренолапаротомии сли­ шком обременительно для больных и неоправданно повышает риск опера­ ции.

Сканирование печени, хотя и по­ зволяет установить наличие узлов или, скорее, зон небольшого погло­ щения радиоактивного препарата, но полностью исключает гистологи­ ческую верификацию. Кроме того,

желательно получить информацию и о брюшинном покрове — месте возможной инвазии раковых клеток, поэтому была применена л а п а р о ­ с к о п и я , которую выполняют одно­ моментно с медиастиноскопией, как правило, проводимой под общим обезболиванием.

Два хирурга одновременно по описанной выше методике выпол­ няют медиастино- и лапароскопию. Используя наклоны операционного стола и комбинацию ретро- и ортоградной оптики, удается осмотреть не только париетальную и висцераль­ ную брюшину, верхнюю и отчасти нижнюю поверхности правой и левой долей печени, но и большую часть задней, используя малокалиберный гибкий фиброскоп. Параллельно с помощью медиастиноскопа иссле­ дуют паратрахеальные области, обя­ зательно справа и слева, а также бифуркационные лимфатические уз­ лы.

При необходимости расширить объем исследования выполняют плевромедиастиноскопию для биопсии легочной ткани при подозрении па диссеминацию процесса или паравазальный рост опухоли.

С 1974 по 1981 г. нами выполнена 251 сочетанная медиастино- и лапаро­ скопия. У 19 (7,5%) больных обнару­ жены метастазы рака легкого в печени, в том числе у одного из них — диссеминация по брюшине. Частота положительных медиастиноскопии в этой же серии составила 14,7% (37 больных), причем у 6 больных мета­ стазы были обнаружены как в бифур­ кационных (4 больных) или пара­ трахеальных лимфатических узлах, так и в печени. Все это заставило видоизменить стадийную принадлеж­ ность ракового процесса и избежать напрасной торакотомии.

Осложнений при проведении сочетанных эндоскопических исследова­ ний не было.

По всей вероятности, сочетанная медиастино- и лапароскопия должна быть обязательным методом иссле­ дования, предваряющим определение

Лечебное значение эндоскопических методов несколько уступает их роли в диагностике заболеваний органов грудной клетки. Тем не менее в настоящее время комплексная тера­ пия большинства воспалительных и обструктивных болезней дыхатель­ ной системы вряд ли может считаться полноценной без применения того или иного эндоскопического вмеша­ тельства. Больные с острыми и хрони­ ческими нагноениями легких, кото­ рым показано оперативное лечение, нередко нуждаются в длительной предоперационной подготовке, кото­ рую проводят путем эндоскопической санации гнойных очагов. При разви­ тии осложнений в послеоперацион­ ном периоде часто возникают пока­ зания к проведению лечебной эндо­ скопии. В некоторых случаях эндо­ скопическое лечение играет основную роль и является единственным эффек­ тивным способом лечения больных. Наиболее часто с этой целью исполь­ зуют бронхоскопию, реже — торако­ скопию в ее современных вариантах.

3.3.1. САНАЦИЯ БРОНХОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ

Значение лечебных бронхоскопий ста­ новится очевидным, если учесть ту роль, которую играет воспаление бронхов в развитии большинства хронических воспалительных забо­ леваний легких. Многолетние иссле­ дования И.Е. Есиповой (1976), Г.И. Непомнящих (1978), Т. НО\УС11 (1951), Ь. ЯеЫ (1963), Н. Оз\уа1с1 (1963) показали, что так или иначе, первично или вторично, бронхиальная система вовлекается в патологический процесс при всех видах бронхолегочного воспаления. При этом прежде всего страдает эвакуаторная, очиститель­

ная функция бронхов, а с увеличением содержимого в дыхательных путях нарушаются вентиляция и газообмен. В связи с этим очевидна необходи­ мость проведения мероприятий, на­ правленных на поддержание и вос­ становление бронхиальной проходи­ мости, а также механизма самоочи­ щения бронхов. Естественно, что эти мероприятия нельзя свести только к проведению бронхоскопии. К ней целесообразно прибегать лишь в тех ситуациях, когда консервативная те­ рапия, общие принципы которой при заболеваниях бронхолегочной систе­ мы описаны Б.Е. Вотчалом (1965), Д. М. Злыдниковым (1969), В. И. Стручковым с соавт. (1973). Н.В. Путовым и Г.Б. Федосеевым (1978), Ь. Соойтап и А. ОЙтап (1960). оказы­ вается малоэффективной, т.е. на той стадии, когда продукция слизи превы­ шает эвакуаторные возможности ды­ хательных путей и развивается обту­ рация бронхов, а затем и нагноение в них.

Лечебный эффект бронхоскопии при хроническом воспалении брон­ хиальной системы зависит от двух основных моментов: аспирации брон­ хиального содержимого и введения лекарственных веществ, оказываю­ щих непосредственное влияние на микрофлору бронхов и разжижаю­ щих мокроту для облегчения ее самопроизвольного удаления. При развитии грануляций и изъязвлений слизистой оболочки в доступных для бронхоскопических инструментов от­ делах бронхиального дерева целесо­ образна их непосредственная обра­ ботка. Однако подобные изменения чаще встречаются при туберкулезе дыхательных путей, поэтому частота применения механического воздей­ ствия в бронхах при их неспецифи-

ческом воспалении относительно не­ высока.

Следует отметить, что так же, как и в диагностике заболеваний легких, правда, в несколько меньшей степени, прогресс бронхоскопических методов лечения в настоящее время обуслов­ лен созданием бронхофиброскопа, превратившего лечебную бронхоско­ пию под местной анестезией в срав­ нительно безопасную процедуру, ко­ торая легко переносится больными. В настоящее время применяют различ­ ные методы и схемы «бронхоскопотерапии». Приведем некоторые из них.

Санационные бронхофиброскопии и внутрибронхиальные инсталляции под местной анестезией. Манипуля­ ции выполняют преимущественно трансназальпым способом, при кото­ ром больной может свободно откаш­ ливаться, сплевывая мокроту и вво­ димые в бронхи лекарственные растворы. После анестезии слизистой оболочки бронхиального дерева и ее осмотра содержимое бронхов удаля­ ют через просвет бронхофиброскопа с помощью вакуум-отсоса, подводя дистальный конец гибкого тубуса непосредственно к скоплениям мок­ роты. Для облегчения аспирации через биопсийный канал в просвет бронхов предварительно вводят 10 мл теплого 1 % раствора калийной соли фурагина (фурагин, растворен­ ный с хлоридом натрия) с добавле­ нием к нему 1—3 мл раствора муколитика (1Ч-ацетил-1--цистеин, мистаброн, мукосольвин).

При диффузном двустороннем бронхите с обильной гиперсекрецией производят повторные инстилляции названных выше препаратов, вводя их через катетер в устье каждого долевого бронха, а затем аспирируя бронхиальное содержимое под конт­ ролем зрения. В момент введения жидкости больного просят задержать дыхание, а во время се аспирации — откашляться. Во время одной из бронхофиброскопии в зависимости от степени и распространенности эндобронхита бронхи промывают

20—80 мл жидкости. Перед извлече­ нием бронхофиброскопа в просвет бронхов инсталлируют протеолитические ферменты, муколитики и анти­ биотики (с учетом характера эндо­ бронхита и чувствительности микро­ флоры). При наличии гнойной мокро­ ты с ихорозным запахом применяют инстилляции 5—10 мл 0,5—I % раст­ вора диоксидина. У больных с бронхоспастическим компонентом к внутрибронхиалыю вводимым растворам добавляют 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. После процедуры боль­ ного укладывают на 5—7 мин попере­ менно на правый и левый бок, а затем просят его активно откашляться. Курс лечения состоит из 5—20 брон­ хофиброскопии в зависимости от характера патологии и эффекта про­ водимой терапии. Процедуры по­ вторяют через день, а при хорошей переносимости — ежедневно, в том числе и амбулаторно.

Санационные бронхоскопии под наркозом. Процедуру выполняют с помощью жесткого бронхоскопа по общепринятой методике. Начинают с удаления содержимого из видимых отделов бронхов с помощью жестко­ го аспиратора, после чего наиболее пораженные отделы бронхиального дерева промывают 1 % раствором фурагина К, производя повторные инстилляции его по 10— 15 мл с последующей аспирацией. Общее ко­ личество вводимой жидкости колеб­ лется от 40 до 80—100 мл в зависимости от выраженности эндо­ бронхита и количества мокроты. По показаниям, так же как и во время лечебных бронхофиброскопии, в бронхи вводят антибиотики, диоксидин, муколитики, протеолитические ферменты. Процедуры повторяют с интервалом в 2—3 дня. Длительность курсового лечения определяется коли­ чеством бронхоскопий, необходимых для купирования воспалительного процесса — от 3—4 до II —12.

Комбинированная санационная те­ рапия. Производят лечебные бронхо­ скопии под наркозом и бронхоскопии, которые выполняют под местной

анестезией в промежутках между ними. В начале курса лечения эндобронхиальные процедуры проводят ежедневно, а после улучшения состоя­ ния больных и стихания явлений эндобронхита — с увеличивающими­ ся интервалами. В среднем на две-три бронхоскопии, выполняемые под наркозом, приходится пять-восемь бронхофиброскопии. При отсутствии бронхофиброскопа санационные бронхоскопии, которые производят под наркозом, можно с успехом соче­ тать с внутрибронхиальными инстал­ ляциями лекарственных растворов с помощью гортанного шприца [Молодцова В.П., 1978].

Сравнительное изучение эффектив­ ности различных видов бронхоскопи­ ческой терапии у 179 больных с хроническим бронхитом показало, что курсовое лечение с помощью жесткого бронхоскопа под наркозом при негнойных формах заболевания дает положительные результаты в 86,6% случаев, лечебные бронхофиб­ роскопии под местной анестезией и комбинированная терапия столь же эффективны — соответственно 78,4 % и 85,7 %. При гнойных формах хронического бронхита ригидные бронхоскопии приводят к успеху в 73,3% случаев, бронхофиброскопии

— в 86,7%, а их комбинация — в 94,4 %.

Применение бронхофиброскопии дня лечения хронического бронхита позволило интенсифицировать брон­ хоскопическую санацию, изменив схемы лечения, предложенные А. Зошаз (1931) и М.Я. Еловой (1962), которые выполняли бронхоскопии с помощью жесткого инструмента. По всей вероятности, периодичность про­ ведения саиационных бронхоскопий с промежутками в 2—3 дня и более, рекомендованная ранее, объявляется не столько истинной потребностью в таком эпизодическом удалении содер­ жимого бронхов и тем более введе­ нии антибактериальных препаратов, сколько возможностями больных, не выдерживающих более частого по­ вторения «жесткой» бронхоскопии.

Ежедневное внутрибронхиальное вве­ дение антибиотиков и муколитиков в виде аэрозолей в перерывах между бронхоскопиями в некоторой мере возмещает этот недостаток. Однако аэрозоли, даже ультразвуковые, как показывают исследования В.П. Молодцовой (1978), малоэффективны при гнойных бронхитах с выражен­ ной бронхиальной секрецией.

Эффект лечения значительно увели­ чивается при сочетании бронхоско­ пий и ежедневных анутрибронхиальных инсталляций лекарственных рас­ творов и в еще большей степени при использовании бронхофиброскопии. Бронхофиброскопия, для проведения которой требуется местное обезболи­ вание и которая мало чем отличается по своему обременяющему воздей­ ствию на больного от внутрибронхиальной инстилляции с помощью гортанного шприца или трапеназальпого катетера, обладает более широ­ кими возможностями, так как поз­ воляет не только направленно вво­ дить лекарственные препараты, но и производить тщательный, визуально контролируемый туалет бронхиаль­ ного дерева. Преимущества выполне­ ния саиационных бронхофиброско­ пии под местной анестезией заклю­ чаются также в том. что возможно активное откашливание больного в момент аспирации содержимого бронхов, в результате чего мокрота удаляется из более глубоких отделов бронхиального дерева. Наконец, бронхофиброскопия под местной анестезией позволяет проводить кур­ сы лечебных бронхофиброскопии амбулаторно или закапчивать в поли­ клинике начатое в стационаре лечение со значительно меньшим риском, чем при использовании общей анестезии.

3.3.2. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕССОВ ЛЕГКИХ

Основное правило гнойной хирур­ гии — своевременное опорожнение очага инфекции тт создание доста­ точного оттока его содержимого — полностью распространяется на лече-

ние абсцессов легкого. Дренирование абсцессов легкого возможно с по­ мощью бронхо- и торакоскопии.

3.3.2.1.Катетеризационное дренирование через бронхоскоп

Значительная часть внутрилегочных абсцессов на определенном этапе начинает дренироваться через один или несколько бронхов, и задача бронхоскопии — улучшить этот дре­ наж. Бронхоскопический дренаж аб­ сцессов легких занимает прочное место среди других методов их ле­ чения. Особенно увеличилась роль бронхоскопии после разработки и со­

вершенствования метода направлен­

ной катетеризации бронхов с по­

мощью жесткого бронхоскопа под наркозом [Рпес1е1 Н., 1961]. Эта методика, которую в настоящее время широко применяют, заключается в следующем. Определив предвари­ тельно с помощью оптического те­ лескопа дренирующий полость аб­ сцесса бронх, в него через жесткий дыхательный бронхоскоп под нарко­ зом вводят рентгеноконтрастный ка-

3.69. Бронхоскопия. Катете­ ризация сегментарного бронха верхней доли правого легкого с помощью оптического управ­ ляемого направителя.

тетер с достаточно широким просве­ том (обычно сердечный катетер № 8 или 9). Введение катетера облегчается при использовании направителей Фриделя или оптического управляе­ мого направителя. выпускаемого фирмой « 81ог2» (рис. 3.69). Дальней­ шее продвижение катетера осуще­ ствляют под рентгенологическим контролем. Проведя конец катетера в полость, аспирируют ее содержимое, промывают антибактериальными растворами и вводят антибиотики и ирогеолитические ферменты.

Следует отметить, что при катете­ ризации абсцессов легкого через бронхоскоп требуются отточенная техника и большая осторожность, но даже при соблюдении этих условий попасть катетером в полость абсцесса и аспирироват ь его содержимое дале­ ко не всегда удается с первого раза. Дренирующий бронх бывает резко отечен, сужен, и может потребоваться несколько повторных бронхоскопий с прицельным туалетом и анемизацией его слизистой оболочки, инсталля­ цией антибиотиков и ферментов, прежде чем удастся разблокировать гнойную полость. Нередко санацион­ ные бронхоскопии способствуют самопроизвольному опорожнению гнойника через бронхи, поэтому В. И. Стручков и С В . Лохвицкий (1972), а также Ь. РаЬег (1976) рекомендуют продолжать лечебные бронхоскопии даже при кажущейся неудаче катете­ ризации, ориентируясь на динамику рентгенологической картины и само­ чувствие больного.

Направленному введению лекар­ ственных препаратов в дренирующий бронх способствует применение бронхофиброскопа. Попытки раз­ блокировать внутрилегочные по­ лости во время бронхофиброскопии описаны А. ХУаппег и соавт. (1973), П. Н а т т е г и соавт. (1978), К. Огеьт и соавт. (1978), Р. АоЧиш и соавт. (1979). Наряду с этим существует мнение, что бронхофиброскопия не проводит к успеху при лечении внутрилегочных абсцессов [Оора1актеьЬпа К., Регпег Р., 1973; Ношпя Е., Ргапаз Р.. 1977].