6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

ностическим признаком железистобронхиального свища.

При длительно существующих сви­ щах перфорационное отверстие за­ полняется грануляционной тканью, которая выступает в просвет бронха и почти полностью обтурирует его (рис. 3.66). Не всегда доступны визуальному наблюдению и свищи, расположенные в сегментарных брон­ хах. О их наличии судят по выделе­ нию казеозных масс из соответствую­ щего бронха.

В стадии заживления воспалитель­ ные изменения вокруг свища умень­ шаются и стенка бронха полностью восстанавливается, а перфорационное отверстие затягивается вначале розо­ вым, а затем белесоватым рубчиком. Очень редко наряду с рубцеванием свищевого отверстия развивается гра­ нулема плотное на ощупь опухоле­ видное образование, выступающее в просвет бронха, имеющее цилиндри­ ческую или шаровидную форму, гладкую или бугристую поверхность сероватого цвета. После удаления такой гранулемы у основания ее обнаруживается точечный рубец следствие перфорации.

наблюдаемое у старших детей, для раннего возраста не характерно. Вследствие инфильтрации и выбуха­ ния стенки бронха, разрастания грану­ ляций, выделения казеозных масс и гиперсекреции слизи суживаются ды­ хательные пути и появляются клини­ ческие и рентгенологические признаки нарушения бронхиальной проходи­ мости.

Возникшие вентиляционные нару­ шения в виде долевых и сегментар­ ных ателектазов, несмотря на рано начатую антибактериальную специ­ фическую терапию, у значительного большинства больных заканчивают­ ся фиброзированием соответствую­

щих участков легочной ткани. Соче­ тание противотуберкулезной медика­ ментозной терапии с местным лече­ нием, направленным на восстановле­ ние проходимости бронхов (аспира­ ция секрета, вскрытие и опорожнение свищей, удаление грануляций), эф­ фективно только в ранние сроки, до 2 3 мес с момента развития бронхолегочного поражения. По нашим наблюдениям, исход в фиброз отме­ чен у 35 (34,6%) детей. В то же время из 7 детей, которым бронхоскопия произведена в течение первых 2 мес с момента развития ателектаза, полное его разрешение отмечено у 5 больных. Бронхоскопия при сегментарных ате­ лектазах менее эффективна, чем при долевых, что связано с неблагоприят­ ными анатомическими условиями, затрудняющими доступ и проведение лечебных манипуляций при локализа­ ции туберкулеза за пределами глав­ ных бронхов.

3.2.1.9.Травматические повреждения трахеи и бронхов

Повреждения трахеи и главных брон­ хов встречаются редко. По нашим данным, из 6000 закрытых и прони-

З.бб. Бронхоскопия у ребенка 11 мес. Лимфобронхиалъный свищ на медиальной стенке правого главного бронха: видны гра­ нуляции, закрывающие устье правого главного бронха.

кающих травм груди разрывы брон­ хов встретились в 0,85 %. Между тем, по данным патологоанатом и чески х вскрытий, среди умерших от травм груди разрывы трахеи и главных бронхов выявлены у 7,8 %. Это свидетельствует не только об особой тяжести подобных повреждений, но и об отсутствии в ряде случаев уточнен­ ной диагностики.

Различают прямые и непрямые поврежде­ ния трахеи и бронхов. П р я м ы е р а з р ы в ы являются следствием огнестрельных и ноже­ вых ранений, внедрения отломка ребра или других острых предметов. К прямым следует отнести также разрывы при бронхоскопии, случайные ранения во время интубации трахеи или операции и в результате взрывов наркотических смесей в дыхательных путях при наркозе. В этих случаях не бывает полных отрывов бронхов, форма рапы соответствует форме повреждающего предмета; при взры­ вах наркотических газов образуется продоль­ ная щель в мембранозной части трахеи. В целом прямые разрывы составляют не более 5 % от всех разрывов.

Н е п р я м ы е р а з р ы в ы бронхов наблю­ даются при транспортных травмах и падении с большой высоты, при множественных дву­ сторонних переломах, главным образом трех—пяти верхних ребер. В основном по­ вреждаются главные бронхи, причем правый главный бронх травмируется чаще левого. Рана чаще проходит циркулярно по межхря­ щевому промежутку.

Повреждения трахеи и бронхов могут не проникать в просвет воздухоносных путей, ограничиться «размнтием» хрящевого кар­ каса. В этом случае применяют термин «пере­ л о м бронха». Проникающие раны бывают продольными (главным образом в мембра ­ нозной части) и поперечными, или циркуляр­ ными. Наиболее часто наблюдаются цирку­ лярно идущие по межхрящевым промежут­ кам раны различной протяженности, вплоть до полного отрыва главного бронха. Ранения долевых бронхов возникают реже.

В клиническом течении целесооб­ разно выделять ранний, промежуточ­ ный и поздний периоды. Ранний период — первые 48 ч после травмы — характеризуется острыми явлениями: пневмотораксом, дыхательной не­ достаточностью, кровотечением, шо­ ком и симптомами, связанными с повреждением других органов или сочетанной травмой. По миновании острых патофизиологических рас­ стройств начинается промежуточный период, характеризующийся воспа­ лительными реакциями в местах

разрывов, репаративными процесса­ ми, ростом грануляций, т. е. происхо­ дит заживление ран и образование рубцов (в течение приблизительно 30 дней с момента травмы). Затем наступает поздний период, т. е. период формирования последствий разрывов бронхов. К ним относятся бронхиальные свищи, стенозы и пол­ ные окклюзии бронхов. Они способ­ ствуют развитию эмпиемы плевры, ателектазу и деструкции легкого.

Рентгенологическое обследование в раннем периоде позволяет подтвер­ дить наличие подкожной и медиастиналыюй эмфиземы, пневмо- и гемо­ торакса, коллапса легкого. Целесо­ образно использовать томографию.

Основным методом уточненной диагностики разрывов крупных брон­ хов следует считать бронхоскопию. Результаты торакоскопии и медиа­ стиноскопии лишь дополняют дан­ ные, полученные при бронхоскопии. Использование бронхоскопии при всех закрытых травмах груди, сопро­ вождающихся • эмфиземой средосте­ ния, напряженным пневматораксом, подкожной эмфиземой и кровохар­ каньем, позволило нам распознать разрывы бронхов до операции у 6 из 21 больного. О. Ог1апЙ1 и Т. Регтего (1963) при систематическом проведе­ нии бронхоскопий у 250 больных с тяжелыми травмами груди у 3 из них выявили разрывы крупных бронхов.

Значительная травматичность манипуля­ ции, опасность углубления гипоксии и воз­ никновения рефлекторных расстройств при наличии выраженных нарушений дыхания и кровообращения в первые часы после травмы побуждают предварительно предпринять бо ­ лее простые меры для восстановления кардиореспираторного равновесия: декомпрес­ сию средостения н плевральной полости при гипертензивном пневмотораксе и эмфиземе средостения, трахеостомию, искусственную вентиляцию легких.

Бронхоскопия может быть произведена только после выведения больного из тяжелого состояния.

В литературе имеются данные об останов­ ке сердца во время бронхоскопии у 11

больных с разрывами бронхов. В связи с этим бронхоскопию следует выполнять осторож­ но, принимая меры по предупреждению кардиореспираторных нарушений. Показано ис-

Эндоскопия в пульмонологии

пользование инжекционных дыхательных бронхоскопов. При необходимости продол­ жают активную аспирацию из плевральной полости и средостения. Бронхоскопия явля­ ется также лечебным мероприятием. Она позволяет произвести туалет бронхиального крева, а при установленной локализации разрыва имеется возможность разобщить дыхательные пути введением бронхоскопа в неповрежденный бронх. Э т и м достигается состояние определенного гермегизма дыха­ тельных путей. С п о м о щ ь ю искусственной однолегочной вентиляции через бронхоскоп >странястся гипоксия, облегчается проведе­ ние предоперационной подготовки и созда­ ются реальные возможности для выполнения целенаправленной интубации соответствую­ щего бронха на время операции.

Эндоскопическая картина зависит от локализации, характера и разме­ ров раны трахеи или бронхов. Осмотр начинают на стороне повреж­ дения. В просвете дыхательных путей может быть жидкая кровь, кровяные свертки, иногда полностью закупори­ вающие соответствующие участки грахеобронхиального дерева до во­ зникновения ателектазов.

При щ с л е в и д н ы х р а з р ы в а х мембранозной части трахеи и брон­

когда нет диастаза и сохраняется непрерывность дыхательной трубки, рана бронха будет иметь вид щели черного цвета на фоне светло-розовой слизистой оболочки соответствующе­ го отдела трахеобронхиального де­ рева (рис. 3.67 и 3.68). Через эту щель в просвет бронха может поступать кровь или слизь.

В ряде случаев рана оказывается закрытой сгустком крови или слизи. Сгусток острожно убирают, чтобы убедиться в проникающем характере раны и получить полную ее анато­ мическую характеристику. Кровоте­ чение при разрывах трахеи и бронхов, как правило, не бывает массивным, а расстройства дыхания в условиях бронхоскопии и дренирования груд­ ной полости можно корригировать.

При сомнениях в проникающем характере раны А.А. Червинский (1973) рекомендует через бронхоскоп нанести на этот участок каплю стерильного изотонического раство­

421

ра хлорида натрия. Если эта капля втягивается в дефект стенки или через нее проступают пузырьки воздуха, то подтверждается проникающий харак­ тер ранения. В конце исследования на область повреждения можно налить 2—3 мл 50—70% раствора контраст­ ного вещества (диодон, кардиотраст, урографин) и в последующем произ­ вести бронхографию. Выход конт-

3.67.Бронхоскопия. Щелевидный разрыв главного бронха по межхрящевому промежутку.

3.68.Бронхоскопия. Разрыв мембранозной части левого главного бронха у бифуркации трахеи.

растного вещества в средостение или плевральную полость свидетель­ ствует о наличии сквозной раны

обнаруживается темное пятно клет­ чатки средостения, а периферическая культя может быть не видна. Если диастаза нет. то культи бронха удерживаются окружающими тканя­ ми в сближенном состоянии. Опре­ деляется поперечная темная щель на розовом фоне. Если производят от­ сроченную бронхоскопию, то выяв­ ляются воспалительные изменения вокруг раны, фибринозные налеты, а в более поздние сроки — разрастание грануляций, приводящее к стенозу бронха.

При выраженной эмфиземе средо­ стения нарушается возврат крови по полым венам и может отмечаться сдавление правого сердца «экстраперикардиальная тампонада сердца». В связи с этим в ряде случаев возни­ кает необходимость произвести сроч­ ную декомпрессию средостения. Наи­ более эффективным способом являет­ ся супрастернальная медиастинотомия.

В ходе неотложной медиастинотомии можно использовать медиастиноскопию для диагностики разрывов бронхов и грудною отдела трахеи. Поскольку эти методы диагностики разрывов бронхов еще не проверены ни в эксперименте, ни в клинике, высказаться об их эффективности затруднительно. Однако вполне ло­ гично допустить, что при необходи­ мости можно выполнить супрастернальную медиастиногомию для де­ компрессии средостения, осмотра грудного отдела трахеи, ее бифурка­ ции и доступных участков главных бронхов с помощью медиастино­ скопа.

Для уточненной диагностики раз­ рывов грудной трахеи и крупных бронхов может быть применена то­ ракоскопия. Ее следует производить

при наличии пневмоторакса, если необходимо выполнить дренирова­ ние плевральной полости. Цель тора­ коскопии — уточнить характер внут­ ригрудных повреждений, выявить возможный разрыв легкого, трахеи, бронхов и медиастинальной плевры для установления причины пневмо­ торакса.

Если обнаруживают разрыв меди­ астинальной плевры над непарной веной или другой аорты, то надо предполагать повреждение трахеи, более низкое расположение разрыва позволяет заподозрить повреждение главных бронхов, разрыву долевых бронхов будет соответствовать де­ фект в корне легкого [Червипский А.Л., Селиванов В.П., 1968].

3.2.2.ЭНДОСКОПИЯ

ВДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ И ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ

Начало начал дифференциальной диагностики болезней легких — рент­ генологическое исследование. С его помощью обычно удается выявить тот или иной рентгенологический синдром, расшифровать который по­ могает эндоскопия. В более редких случаях эндоскопию, • в частности бронхоскопию, применяют как пер­ вичный метод обследования, необхо­ димость в проведении которого обус­ ловлена жалобами больного, напри­ мер на кашель, резистентный к терапии, и кровохарканье. Диаг­ ностическое значение другого эндо­ скопического метода — торакоско­ пии — в расшифровке клиникорентгенологических синдромов может быть показано на примере так назы­ ваемого экссу дативного плеврита.

3.2.2.1. Кашель, резистентный к терапии

Не при каждом пароксизме кашля требуется углубленное обследование, особенно если это был эпизод. Только кашель, длящийся в течение 3 нед,

Эндоскопия в пульмонологии

резистентный к обычной терапии, является показанием к бронхологическому исследованию. При ретро­ спективном изучении 200 историй болезни больных, находившихся под нашим наблюдением с января по декабрь 1978 г. включительно, у кото­ рых общим явилось «начало» бо­ лезни — кашель, резистентный к терапии, установлено, что основной его причиной был рак легкого. Это настораживает.

В таких случаях необходимо эндо­ скопическое исследование, перед ко­ торым проводят рентгенографию легких в двух проекциях.

По типу кашля было выделено две группы больных: первая — с сухим кашлем (81), вторая — с продуктив­ ным кашлем (119). Из 200 больных у 171 выполнена диагностическая брон­ хоскопия для установления причины кашля (табл. 3.3).

Как следует из табл. 3.3, бронхо­ скопические признаки опухолевого процесса (обтурация и сдавление извне) выявляются как при продук­ тивном, так и при сухом кашле, что опровергает существующее мнение о том, что продуктивный кашель сви­ детельствует об отсутствии рака. Верифицированный рентген о бронхо­ скопический диагноз, т. е. оконча­ тельные результаты обследования изученной группы больных, показан в табл. 3.4.

423

Данные табл. 3.4 показывают, что за симптомом кашля, резистентно! о к терапии, чаще всего кроется рак легкого. Следовательно, целенаправ­ ленное бронхологическое исследова­ ние должно быть обязательным ком­ понентом диагностического обследо­ вания длительно кашляющих боль­ ных.

Необходимо наряду с рентгено­ графией легких производить бронхо­ фиброскопии). Эту процедуру легко выполнить в амбулаторных условиях. Причинами кашля, резистентного к терапии, могут быть инородные тела и трахсобронхиальный коллапс мем­ бранозной части трахеи, для устране­ ния которого требуется хирурги­ ческое вмешательство. Особенно чре­ ват последствиями собирательный диагноз «бронхиальная астма». Под ним скрывается все, вплоть до рака или инородного тела.- Больным брон­ хиальной астмой также необходимо произвести бронхоскопию как для установления диагноза, так и для получения содержимого при инфек- ционно-аллер[ ической форме.

424

3.2.2.2.Кровохарканье и легочное кровотечение

В некоторых случаях кровохарканье' становится важнее самой болезни, вызвавшей его и как бы ушедшей на второй план.

Оно превращается в самостоятель­ ную нозологическую форму, для которой предложен термин «гемоф- тиз-болезнь», обозначающий наличие кровохарканья при рентгенонегативных результатах исследования легких. Видимо, суть дела не только во внешнем проявлении болезни, но и в методах верификации диагноза, по­ зволяющих установить истинную природу кровохарканья.

Из 2834 больных, поступивших в легочно-хирургическое отделение с января 1970 по декабрь 1978 г., было 308 (10,8 %) больных с кровохар­ каньем (гемофтизом) и легочным кровотечением (гемоптоэ) — 219 (71,1%) и 89 (28,9%) соответственно. Конечно, это не абсолютно точные данные о частоте кровохарканья и легочных кровотечений, но тем не менее приведенное процентное выра­ жение позволяет в известной степени судить о том, как часто встречаются эти симптомы.

Детальное обследование с приме­ нением всего комплекса рентгенобронхологических исследований с биопсией, позволило установить при­ чины кровохарканья и легочного кровотечения (табл. 3.5).

Представленная таблица отражает эволюцию заболеваний нижних ды­ хательных путей: уменьшение заболе­ ваемости туберкулезом, быстрый рост числа злокачественных опухолей легких, относительную стабилиза­ цию гнойно-деструктивных легочных процессов. Для верификации диагно­

за применяют р е н т г е н о л о г и ч е с к о е

и с с л е д о в а н и е , включающее томогра-

') Понимая известную уел о ни о с п. .деления легочного кровотечения на кровохарканье (гемофш!) и собствен­ но к р о я о 1 е ч е и и е (гемоптоэ). авторы тем не менее при­ держиваются этих общеиринн 11,1х терминов, подразу­ мевая под первым выделение мокроты, окрашенной кроимо или содержащей Прожилки крови, а под вторым откашливание чистой крови.

Руководство по клинической эндоскопии

Т А Б Л И Ц А 3.5. Ч А С Т О Т А К Р О В О Х А Р К А Н Ь Я И Л Е Г О Ч ­ Н О Г О К Р О В О Т Е Ч Е Н И Я У Б О Л Ь Н Ы Х С Р А З Л И Ч Н Ы М И З А Б О Л Е В А Н И Я М И Л Е Г К И Х

имел гистологическое подтверждение. Лучше применять сочетание методов, составляющих бронхологический комплекс.

Рентгенологические методы поз­ воляют лишь ориентировочно пред­ положить локализацию источника кровотечения, а бронхоскопия уточ­ няет его природу. Источник кровоте­ чения был обнаружен у 237 (93,31%) из 254 больных, подвергнутых брон­ хоскопии, причем у 17 (6,69%) крово­ точащее место при бронхоскопии не установлено. Чтобы избежать этого, следует использовать методику, пред­ ложенную 3. ЗппоМу и К. ЕШо1 (1973), заключающуюся в последовательном посегментарном промывании брон­ хов изотоническим раствором хлори­ да натрия во время трансназальной бронхофиброскопии. Авторы обнару­ жили источник кровотечения у 66 из 71 больного, причем у некоторых из них локализация кровоточащего участка не соответствовала рентгено­ логически установленной. Мы полу­ чили аналогичные данные. Так, из 23 больных с кровохарканьем и рентгенопегативной картиной у 11 при бронхофиброскопии выявлен рак

главного (2) и сегментарного (9) бронхов.

В исследованиях последних лет установлено, что избыточная сосу­ дистая артериальная сеть часто разви­ вается вокруг туберкулезных рубцов, рядом с бронхоэктазами и псевдотуморозными зонами при пневмокониозах, особенно около остаточных полостей, заполненных аспергиллемами. Вокруг них ги нерва скул яризация достигает наивысшей степени, образуя ангиоматозную сеть из брон­ хиальных и легочных артерий. В связи с этим правомочно включить в арсенал методов диагностики еще один — бронхиальную артериографию, которая, несомненно, позволит свести к минимуму число «идиопатических» кровотечений.

Бронхиальная артериография вне кровохарканья проведена 9 больным, при этом у 6 бронхофиброскопия была безрезультатной, в то время как при ангиографическом исследовании определена зона гиперваскуляризации. При исследовании во время кровотечения (36 больных) бронхофиброскопическое заключение пол­ ностью совпало с анг иографическим у 21 больного, а у 15 отмечено несо­ ответствие полученных данных. Эн­ доскопически не удалось определить долевую принадлежность кровоточа­ щего участка, т.е. выявить двусторонность ангиографически доказанною поражения. В этих случаях гиперваскуляризация обнаружена на стороне, противоположной установленной с помощью бронхофиброскопии.

Для верификации диагноза в пер­ вую очередь должно быть выполнено рентгенологическое исследование, со­ провождаемое бронхоскопией — бронхофиброскопией при кровохар­ канье и ригидной бронхоскопией с инжекционной вентиляцией легких при кровотечении. Ригидная бронхо­ скопия позволяет при сильных крово­ течениях выполнить тампонаду брон­ хов. При отрицательных результатах рентгенологического исследования и бронхоскопии показана артериогра­ фия бронхиальных артерий. Ангио­

графию применяют и в тех случаях, когда намечено проведение искус­ ственной эмболизации с целью гемо­ стаза.

За груднения, возникающие при установлении причин гемофтиза, воз­ можность повторных кровотечений обусловливают необходимость про­ водить обследование таких больных в условиях специализированного ста­ ционара, минуя поликлинический консультативный прием пульмоно­ лога. Более того, учитывая, что часто причиной кровохарканья являются злокачественные опухоли, следует отказаться от проведения длительной гемостатической и пробной противо­ туберкулезной терапии до момента окончательной верификации диагно­ за с помощью бронхоскопии.

3.2.2.3. Плевральный выпот

Ретроспективный анализ историй бо­ лезни 222 больных с плевральными выпотами, лечившихся в терапевти­ ческих отделениях Московской го­ родской клинической больница № 61 с 1973 по 1977 г. включительно, пока­ зал наличие значительных труд­ ностей в диагностике так называемых экссудагивных плевритов. Из 222 больных диагноз не был установлен у 25 (11,4%), еще у 29 в историях болезни отсутствовали доказатель­ ства правомочности диагноза. При сопоставлении клинического и пато- лого-апатомического диагнозов 75 умерших больных расхождение диаг­ ноза выявлено у 21. Если учитывать диагностические ошибки как у умер­ ших, так и у выписанных больных, то в общей сложности клинический диаг­ ноз был неточен или не был установ­ лен у 75 (33,7 %) больных. Часто при­ чина плеврального выпота очевидна, например при сердечной недостаточ­ ности, но иногда происхождение выпота неизвестно, а за ясной, па первый взгляд, клинической картиной скрывается серьезное, подчас смер­ тельное заболевание.

Общепринятый диагностический алгоритм у больных с плевральным

выпотом включает анамнестическое, клинико-рентгенологическое и лабо­ раторное исследование. В дополнение

представлены в табл. 3.6. Программа изучения включала общепринятые методы клинико-рентгенологической

исследовании плевральной жидкости были найдены злокачественные или атипичные клетки, но тем не менее характер злокачественного процесса (первичный, вторичный) оставался неясным.

У 10 больных результаты торако­ скопии и гистологического исследо­ вания материала, полученного при биопсии, не внесли ясности. Однако сопоставление результатов этих ис­ следований с клиническими проявле­ ниями заболевания позволило дока­ зать, что причиной плеврита у 4 больных были туберкулез (у 1), лимфогемангиоматоз (у 1), сердечно­ сосудистая недостаточность (у I). реактивный плеврит на фоне панкреа­ тита (у 1). У 6 человек для установле­ ния этиологии плеврита потребова­ лись дополнительные исследования: биопсия периферических лимфати­ ческих узлов для доказательства раковой этиологии выпота (у 2), гинекологическое обследование при синдроме Мейгса (у 1), эхокардиография у больной с сердечно-сосуди­ стой недостаточностью для утверж­ дения наличия тромба в левом пред­ сердии (у I), эхография печени при реактивном плеврите на фоне гепати­ та (у I), стернальная пункция у больного с лимфолейкозом (у 1). У 2 больных с диагностированной при эндоскопии неспецифической эмпие­ мой плевры торакоскопический диаг­ ноз оказался ошибочным, у обоих оказался туберкулез, доказанный позже при гистологическом исследо­ вании резекционных препаратов.

Из 39 больных с гак называемым злокачественным экссудативным плевритом визуально при торако­ скопии диагноз был установлен у 37, а при сочетании торакоскопии с биопсией - у 39, причем диагноз верифицирован гистологически. Сум­ марно у обследованных больных процент положительной диагностики при различных заболеваниях, проя­ вившихся экссудативным плевритом, достиг 87 %, а при опухолевых поражениях — 94%.

Осмотр плевральной полости при

экссудативных плевритах подчас имеет решающее значение в установ­ лении диагноза, окончательная фор­ мулировка которого, естественно, возможна только после гистологи­ ческого исследования материала, по­ лученного при биопсии. Различные эндоскопические симптомы до неко­ торой степени можно было сумми­ ровать применительно к различным формам патологии (табл. 3.7), хотя многообразие причин поражений плевры не позволяет все уложить в схему.

Анализируя данные табл. 3.7, мож­ но четко разграничить видимые эндо­ скопические признаки, присущие во­ спалительным и опухолевым процес­ сам. Для последних характерно на­ личие опухолевидных узлов или высыпаний разной конфигурации. Оценивая возможности торакоско­ пии, нужно подчеркнуть, что она позволяет не только вовремя распоз­ нать злокачественное поражение плевры, по и снять неправильный диагноз, особенно ракового плев­ рита.

3.2.2.4.Диссеминированные процессы в легких

В настоящее время известно около 130 изученных интерстициальных па­ тологических процессов, развиваю­ щихся в легких, но лишь у 30% больных можно установить их при­ чину [Сгуз1а1 К . С, 1978]. Выявлены такие причинные факторы, как токси­ ческие, инфекционные, аллергические, медикаментозные воздействия, по­ ражения легких грибами и простей­ шими. У остальных 70% больных с интерстициальной патологией наблю­ даются так называемые первичные интерстициальные пневмонии неиз­ вестной этиологии. Среди них разли­ чают определенные нозологические единицы, из которых наиболее часто встречаются идиопатический прог­ рессирующий легочный фиброз (из­ вестный также как криптогенный фиброзирующий альвеолит или бо­ лезнь Хаммена—Рича), легочные из-

2

3

13