6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

повторно ушивают танталовыми скрепками с помощью аппарата.

После выполнения лечебных мани­ пуляций первоначально иод контро­ лем торакоскопа через задний тубус в плевральную полость проводят дре­ нажную трубку (из силикона), поме­ щают ее в наиболее оптимальном для активного дренажа положении и фиксируют к коже после удаления заднего тубуса из раны.

При необходимости провести брон­ хоскопию одновременно с торако­ скопией (по приведенным выше пока­ заниям) ее выполняют после оконча­ ния эндо торакальных хирургических манипуляций, введения в санирован­ ную полость плевры дренажной труб­ ки и удаления заднего тубуса; при этом передний тубус и торакоскоп с прямой оптикой хирург оставляет в плевральной полости для последую­ щего визуального контроля. Из дыха­ тельных путей больного удаляют интубационную трубку и выполняют

3.79.Торакоскопия. Слущивание фибрина с поверхности лег­ кого с помощью зонда-шабера.

3.80.Торакоскопия. Удаление фибрина с помощью плевродержателя.

3.81. Торакоскопия. Рассечение внутриплеврального сращения с помощью эндоторакальных ножниц.

обзорную бронхоскопию, обращая особое внимание на характер эндо­ бронхита у больного, наличие содер­ жимого в просвете бронхов, анатоми­ ческие особенности долевых и сег­ ментарных бронхов и т.д. После этого проводят тщательное промы­ вание бронхиального дерева (а при необходимости — направленную ка­ тетеризацию бронхов, дренирующих гнойно-деструктивные очаги легких) и. наконец, под контролем торако­ скопа проводят форсированное раз­ дувание оперированного легкого мешком наркозного аппарата. После этого производят окончательную ви­ зуальную ревизию плевральной по-

страненный гнойный деструктивный процесс в легких.

Наряду с этим проведение бронхо­ скопии под наркозом показано при некоторых легочно-плевральных формах острой гнойной деструктив­ ной пневмонии у детей: 1) инфильтра- тивно-деструктивных легочных фор­ мах, осложненных как односторон­ ним, так и двусторонним гнойным плевритом; 2) коллапсе легкого, обу­ словленном: а) сформировавшимися бронхоплевральными сообщениями (с целью «форсированного раздува­ ния» легкого по Н. НаШ, 1959) при одновременном режиме разряжения в плевральной полости; б) неэффектив­ ной аспирацией содержимого из плев­ ры (дефект в аспирационной системе и др.); 3) при необходимости произ­ вести санацию бронхиального дерева во время выполнения хирургических вмешательств в плевральной полости через торакоскоп.

Наряду с общепринятыми аппаратурой и оборудованием, необходимыми для проведе­ ния бронхоскопий под наркозом у детей, при­ меняли: Ц специальное устройство для полу­ чения бронхиального содержимого во время бронхоскопии, которое позволяет произвести забор порций гноя непосредственно в сте­ рильную пробирку с питательной средой (для бактериологических и цитоло! пческих иссле­ дований); 2) катетеры фирмы «ЮГа» различ­ ной длины с диаметром от 0,1 до 0,3 см для эффективной катетеризации гнойно-деструк­ тивных полостей и сопряженных бронхов; 3) специальный конусовидный калиброван­ ный катетер для чрескожной пункции и кате­ теризации трахеи и бронхов. Последний применяют в связи с возникающими иногда техническими фудностями и осложнениями при проведении микротрахсостомии по общепринятой методике (развитие подкож­ ной эмфиземы, «выскальзывание» катетера в просвет трахеи, гематомы и кровотечение из мест пункции и др.).

В нашей практике необходимость проведения бронхоскопии у детей с острой деструкцией легких была обусловлена в первую очередь стрем­ лением оказать ребенку лечебное пособие; получение же диагности­ ческой информации являлось не са­ моцелью, а лишь сопутствовало ле­ чебному бронхо логическому посо­ бию.

Особенно информативна бронхо­ скопия при абсцедируюших формах острой гнойной деструкции, позволяя выявить резко выраженные воспали­ тельные изменения устьев содруже­ ственных бронхов, их сужение и отек, наличие гнойного отделяемого из просвета, иногда на их поверхности видны грануляции со склонностью к кровоточивости. При коллабированном легком эндоскопическая картина характеризуется сужением просвета и устьев пораженных бронхов, их сме­ щением и наличием умеренно выра­ женного эндобронхита.

Бронхоскопия имеет наибольшее значение как эффективный метод лечебного дренажа бронхов при ле­ гочных формах острой деструктив­ ной пневмонии у детей. Начиная с 1974 г. в клиники применяют методы направленной катетеризации пора­ женных бронхов, чрез бронхиальной пункции патологических очагов и длительного трансбронхиального дренажа их с помощью микротрахеостомии.

При наличии обильной экссудации у ряда больных, особенно у детей первого года жизни, вместо повтор­ ных бронхоскопий под наркозом применяют постоянный чрескожный дренаж с помощью микротрахеостомии. Длительное дренирование по­ лостей распада в легких у детей через микротрахеостому осуществляют под контролем бронхоскопа путем чрескожного прокола трахеи толстой иглой между ее вторым и третьим кольцами и введения через нее тонко­ го катетера по методу Сельдингера. Под контролем бронхоскопа и рент­ геновского экрана с помощью брон­ хоскопических щипцов плавно вводят катетер в бронх, дренирующий гной­ ный очаг в легком. Если патологи­ ческий фокус в легком представлен локальным очагово-деструктивным процессом без четко сформированной полости, то дистальный конец кате­ тера фиксируют на этом уровне, закрепляя его проксимальный отдел на шее с помощью липкого пластыря. В случаях, когда в легком имеется уже

452

сформировавшийся абсцесс или мно­ жественные, сообщающиеся между собой полости распада, микроирри­ гатор продвигают в их просвет. После выполнения микротрахеостомии необходимо строго соблюдать режим стерильности, чтобы предот­ вратить развитие гнойного воспале­ ния мягких тканей шеи.

Через катетер-микроирригатор с помощью инфузионной системы осу­ ществляют капельное введение лекар­ ственных препаратов, обеспечиваю­ щих санацию гнойных очагов и восстановление проходимости брон­ хов (4 % раствор гидрокарбоната натрия с протеолитическими фермен­ тами и антибиотиками, подобранны­ ми с учетом чувствительности выде­ ленных штаммов микробов). Повтор­ ные инстилляции их проводят в режиме 8 10 капель в минуту в течение 30—40 мин, затем микроир­ ригатор подключают к аспирационной системе. Подобные инстилляции у больных острой деструктивной пневмонией предпочтительно осуще­ ствлять 2—3 раза в течение суток. Длительность сохранения чрескожно введенного микроирригатора регла­ ментируют по клинико-рентгеноло- гическим данным, при этом учиты­ вают динамику обратного развития острого воспалительного процесса в легких, характер и особенности это­ го регресса. Обычно сроки такого дренирования варьируют от 10 до 14 сут.

Важной задачей в комплексном лечении детей с острой деструкцией легких, осложненной пиоили пиопневмотораксом, является эффектив­ ное расправление коллабированного легкого. С этой целью во время повторных бронхоскопий применяют метод повторных форсированных раздуваний легкого мешком наркоз­ ного аппарата. При наличии бронхо­ плевральных свищей, препятствую­ щих расправлению легкого, при­ меняют различные методы эндобронхиальной окклюзии (см. 3.3.4). Ослож­ нений при проведении бронхоскопии у детей мы не наблюдали.

Руководство по клинической эндоскопии

3.3.4.ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХОПЛЕВРАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ

Бронхоплевральные свищи могут возникать спонтанно в результате гнойн о-некроти ческого расплавления легочной ткани, стенки бронха и висцеральной плевры, разрыва стенки капсулы впутрилегочной кисты или эмфизематозной буллы, баротравмы с повреждением легкого. Реже они являются артифициальными, и при­ чиной их обычно бывает оперативное вмешательство на легком.

3.3.4.1. Временная окклюзия бронхов

Спонтанные бронхоплевральные свищи наблюдаются главным обра­ зом у больных с деструктивными пневмониями при прорыве в плев­ ральную полость сообщающихся с бронхом абсцессов легкого. Роль бронхоскопии при этом осложнении до недавнего времени сводилась к определению долевой или сегмен­ тарной локализации свищей на осно­ вании признаков дренажного бронхи­ та либо путем введения окрашенной жидкости в плевральную полость и к попыткам произвести санацию брон­ хов местнодействующими антибак­ териальными препаратами.

Возможности бронхоскопического лечения периферических бронхоплев­ ральных свищей расширила методи­ ка окклюзии бронхов, предложенная К. К.айп8кт (1965) и модифицирован­ ная В.И. Гераськиным (1974). Ее цель—добиться расправления легко­ го путем временного ателектазирования его отделов, где имеются бронхо­ плевральные свищи. Их герметизация позволяет создать разрежение в плев­ ральной полости, расправить непора­ женные участки легкого и создать условия для развития спаек, фикси­ рующих легкое к париетальной плевре. Эндо бронхиальной пломби­ ровке предшествует поисковая ок­ клюзия бронхов пораженного легко­ го с целью определения бронха, сообщающегося с периферическими

Эндоскопия в пульмонологии

бронхоплевральными свищами. Вве­ дение пломбы в нужный бронх сопровождается прекращением по­ ступления воздуха по дренажу из плевральной полости. Для лечебной окклюзии бронхов применяю! эмуль­ сию из галька и йодолипола или пробки из губчатого вещества — поролона или коллагена (рис. 3.82). Преимущества последнего заклю­ чаются в его способности расса­ сываться в бронхах в течение 10 14 дней, что позволяет обойтись без повторной бронхоскопии [Руденко Т.Г. и др.. 1979].

Методика временной окклюзии бронхов наиболее эффективна в дет­ ском возрасте при остром пиопневмотораксе после стафилококковой деструкции легких. Опыт ее приме­ нения у взрослых невелик [Кабанов А.Н. и др., 1979; Лукомский Г.И. и др.. 1982]. однако позволяет расценить ее как весьма перспективную. П о к а з а ­ ния к окклюзии бронхов через бронхоскоп возникают при спонтан­ ном пневмотораксе, пиопневмотораксе, эмпиеме плевры с деструкцией легочной ткани. И хотя расправление легкого у взрослых наступает значи­ тельно реже, чем у детей, временная окклюзия бронхов оказывается чрез­ вычайно полезной при необходи­ мости срочно ликвидировать гипок­ сию, вызванную сбросом воздуха через широкий бронхоплевральный свищ, уменьшить затекание гнойного содержимого из плевральной полости в бронхиальное дерево, санировать эмпиематозную полость.

3.3.4.2.Прижигание и заклеивание артифициальных бронхоплевральных свищей

Артифициальные бронхоплевраль­ ные свищи развиваются в культе бронха преимущественно после пульмонэктомии, реже после долевой резекции легкого. Периферические свищи могут образоваться после атипичных резекций легкого при несостоятельности механического шва легочной ткани. Большая часть

453

послеоперационных бронхоплевраль­ ных свищей подлежит оперативному лечению. Однако небольшие свищи культи бронха или легочной ткани могут закрыться самостоятельно ли­ бо под действием местного лечения. Его осуществляют через бронхоскоп в виде повторных прижиганий свища раздражающими растворами — нит­ ратом серебра, пиоцидом.

Как показывает наш опыт, весьма эффективна электрокаутеризация, которую можно проводить не только через жесткий бронхоскоп. но и через бронхофиброскоп под местной анес­ тезией. С этой целью применяют точечные гибкие электроды, которые проводят через биопсионный канал эндоскопа (рис. 3.83). Цель таких прижиганий разрушить эпите­

лиальную выстилку свищевою хода, добиться развития реактивного во­ спаления его стенки и развития грануляций, облитерирующих свищ. Прижигания проводят с интервалом в 7—10 дней и в зависимости от размеров свищевого отверстии и реактивности организма больного повторяют до 8—10 раз. Обязатель­ ным условием успешного заживления бронхоплеврального свища является

3.82. Бронхоскопия. Окклюзия бронха: видна пломба из поро­ лона в устье нижнедолевого бронха правого легкого.

эффективная санация остаточной по­ лости в плевре. Считают, что шовные лигатуры и скобки, оставшиеся в культе бронха, мешают заживлению свища, и их рекомендуют удалять с помощью бронхоскопических экст­ ракторов и ножниц, которыми пересе­ кают лигатуры, прорезывающиеся в просвет бронха в виде петли. Перере­ зав такую петлю, можно удалить лигатуру, потянув за один из ее концов. Опыт показывает, что каутеризация химическими веществами или электрическим током эффективна при свищах, наибольший диаметр которых не превышает 3—4 мм.

За периоде 1976 по 1981 г. в клинике наблюдались 37 больных с послеопе­ рационными свищами главных и долевых бронхов. V 4 из них выявлен

условиях. С уменьшившимися, но не зажившими свищами были выписаны из стационара 4 больных, и лечение у них было прекращений по неза­ висящим от нас обстоятельствам. У 10 больных бронхоскопическое лече­ ние оказалось неэффективным.

В. Р. Белкин (1966) разработал бронхоскопическую методику адге­ зивного лечения послеоперационных свищей бронхиальной культи с ис­ пользованием цианакрплатного клея и различных пластических материа­ лов (полиакриламид, поливинилалкоголь, гель, спонгостан, коллаген), которые применяют в качестве запла­ ты. Для проведения эндоскопических операций с цианакрилатным клеем был разработан специальный набор инструментов (подаватель транс­ плантата, щипцы для трансплантата) с фторопластовым покрытием (рис.

рецидив рака в культе с развитием ее несостоятельности. У 8 больных в связи с большим размером свища нельзя было провести бронхоскопи­ ческое лечение, и они были опериро­ ваны. Каутеризационная терапия проведена у 25 больных, в том числе у 18 с помощью пиоцида и у 7 — бронхофиброскопического электрокаутера. Стойкое заживление свища в сроки от 2 до 5 мес наблюдалось у 11 (44%) больных. В среднем для зажи­ вления свища потребовалось от 5 до 7 прижиганий, больше половины кото­ рых мы выполнили в амбулаторных

Г.И. Лукомский и В.Р. Белкин имели опыт лечения 20 больных с послеопе­ рационными свищами культи бронха, у 7 из которых им удалось заклеить свищ. Основным п о к а з а н и е м к использованию эпдобронхиальной адгезивной методики, по мнению авторов, служит поздняя несостоя­ тельность культи бронха при разме­ рах дефекта, не превышающих 0,4 см в диаметре. Заклеиванию должна предшествовать подготовка свища химическими препаратами, вызываю­ щими разрушение эпителия и разви­ тия свежих грануляций. Непремен­ ным условием прочного приклеива­ ния заплаты является максимальное высушивание области, на которую наносят клей.

Несколько позже аналогичную ме­ тодику начал разрабатывать В. И. Титарепко (1968, 1972), который пред­ ложил оригинальное приспособление с силиконовым покрытием для за­ клеивания свищей через бронхоскоп. В 1972 г. он с успехом применил для эндобронхиальных операций полиуретановый клей, выгодно отличаю­ щийся от цианакрилатных клеев спо­ собностью полимеризации во влаж­ ных условиях. В. И. Титаренко и

Эндоскопия в пульмонологии

соавт. (1978) поделились опытом использования клеев МК-6 и КЛ-3 у 46 больных с бронхоплевральными свищами, развившимися после пульмонэктомий и нижнедолевой резек­ ции легкого. У большей часги из них лечение было начато в течение перво­ го месяца после операции. Надежное закрытие свишд было достигнуто у 12 больных, временный эффект (герме­ тизация культи в течение 6 —20 сут) — у 22, безрезультатным лечение оказа­ лось у 12 больных. Достигнув 26% эффективности лечения, авторы при­ шли к выводу, что результаты заклеи­ вания послеоперационных свищей не превышают эффекта химической каутеризации. Однако достоинством ад­ гезивного метода является сокра­ щение сроков лечения и количества повторных бронхоскопий. Заклеива­ ние, так же как и временная окклюзия, может оказаться весьма полезным

455

менной окклюзии соответствующего долевого бронха по методу, предло­ женному В.И. Гераськиным и соавт.

3.3.5.ИЗВЛЕЧЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ИЗ ТРАХЕИ И БРОНХОВ

Аспирировапные инородные тела мо­ гут вызвать асфиксию, особенно при попадании в гортань или трахею, тяжелый пароксизм кашля, а также обусловить поздние необратимые из­ менения легочной ткани. Различают три вида закупорки бронха инород­ ным телом.

1. С к в о з н а я , и л и ч а с т и ч н а я , з а к у п о р к а . Инородное тело пред­ ставляет собой трубку или оно меньше внутреннего диаметра брон­ ха. Воздух свободно проходит мимо инородного тела при вдохе и выдохе, и в дистальном участке легкого заметных анатомических изменений

руется в вентилируемом этим брон­ хом участке, и развивается обтурационная эмфизема. Вследствие ре­ зорбции воздуха в кровеносных сосу­ дах, элиминации через поры Кона такой вид закупорки обычно не стоек. Вследствие нарастающей обструкции вскоре прекращается инспирация воз­ духа и эмфизема сменяется ателекта­ зом легочной ткани.

3. П о л н а я з а к у п о р к а . Размер инородного тела соответствует диа­ метру бронха или набухшая сли­ зистая оболочка полностью охваты­ вает инородное тело. Воздух при вдохе и выдохе не проникает в вентилируемый участок легкого, а оставшийся в альвеолах воздух резорбируется. Альвеолы запустевают или заполняются экссудатом, разви­ вается ателектаз легочной ткани.

Отсюда и диагностические предпо­ сылки: анамнез — пароксизм кашля, рентгенологическая картина — рентгеноконтрастное инородное тело или ателектаз либо и то, и другое вместе. В любом случае показана диагности­ ческая бронхоскопия, которую после обнаружения инородного тела сразу заменяют лечебной. Следует помнить о том, что не вес инородные тела рентгенокоптрастиы, поэтому отри­ цательное заключение рентгенолога при наличии анамнестических указа­ ний не должно служить препятст­ вием к эндобронхиальной эндоско­ пии.

В большинстве случаев используют бронхоскопию под общим обезболи­ ванием с инжекционной вентиляцией легких жестким бронхоскопом, но у взрослых и детей старшего возраста возможна и бронхофиброскопия под местной анестезией.

Плоские или дискообразные ино­ родные тела извлекают экстракцион­ ными щипцами типа «крокодил». Ими инородное тело захватывают плашмя и подтягивают к бронхоскопу. Вместе с ним, не прекращая искусственной вентиляции легких, инородное тело доводят до уровня гортани, которую следует проходить в переднезаднем направлении. Полые

инородные тела чаще аспирируются гак, что их просвет располагается в поле зрения. Отечная слизистая обо­ лочка может маскировать край ино­ родного тела, поэтому используют легкое туширование адреналином, а затем, захватив «крокодилом» край, извлекают инородное тело вместе с бронхоскопом.

Растительные инородные тела до­ вольно трудно извлечь полностью, так как, разбухая, они легко фрагментируются. Прежде всего их нужно тщательно разглядеть, а затем пло­ скими ложкообразными щипцами, заведя их за экватор инородного тела, извлечь. При раздавливании инород­ ного тела следует прибегнуть к комбинированной бронхоскопии, вве­ дя в ригидный тубус фибробронхоскон, и опять-таки под контролем зрения биопсийными щипцами уда­ лить фрагменты.

Гвозди, булавки, скобки и им подобные инородные тела, заканчи­ вающиеся острием, опасны из-за возможности перфорации стенки бронха и даже рядом расположенно­ го сосуда. В связи с этим при их удалении следует защищать клювом бронхоскопа стенку бронха. Для этого клювом тубуса жесткого брон­ хоскопа как бы отдавливают стенку бронха, стремясь вывести острие инородного тела из слизистой обо­ лочки.

Предусмотреть технические детали способов извлечения инородных тел довольно трудно ввиду их различной конфигурации и строения. Однако, приступая к бронхоскопии, желатель­ но подготовить набор щипцов раз­ личных фасонов, которые могут ока­ заться полезными в той или иной ситуации.

Иногда больные не подозревают о наличии у них ранее аспирированного инородного тела. Клинически забо­ левания, развивающиеся через разные промежутки времени, проявляются рецидивирующими пневмониями и даже выраженными нагноительными процессами. На 1100 первичных диаг­ ностических бронхоскопий, выпол-

Эндоскопия в пульмонологии

ненных за последние 1]А года, «немые» (давно аспирированные) инородные тела мы обнаружили у 6 (0,54%) больных, причем эти больные были направлены с диагнозами опухоль легкого (рак?) — 2, хроническая пневмонии — 3, эмпиема плевры — один. Обзорные рентгенограммы не внесли ясности. Только диагности­ ческая бронхоскопия, замеленная за­ тем лечебной, позволила уточнить диагноз.

Как уже было отмечено, бронхо­ фиброскопия при наличии инородных тел имеет свои показания. К ним прежде всего относятся инородные тела, которые невозможно извлечь с помощью жестких инструментов. Так, еще «на заре» развития гибкой брон­ хоскопии ЯН. Цсейа (1974), а вслед за ним Е. Рараггпспас! (1976) удалили через бронхофиброскоп тонкие сто­ матологические сверла, проникнув­ шие слишком глубоко в бронхи и невидимые через жесткий эндоскоп. В.С. Пугачев (1977) с помощью бронхофиброскопа удалил инород­ ное тело из правого верхнедолевого бронха, недоступного для жестких энстракторов. Показания к примене­ нию бронхофиброскопа для удаления инородных тел возникают также в тех случаях, когда они аспирируются больными, у которых имеются не­ преодолимые препятствия или серьез­ ные противопоказания к введению жесткого бронхоскопа либо к наркозу. Удалив с помощью бронхофибро­ скопа инородные тела из бронхов у 300 больных с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, О. Сипапап (1978) по достоинству оценил легкость выполнения и безопасность бронхофиброскопии. Применение гибких экстракторов (рис. 3.85) суще­ ственно расширило возможности бронхофиброскопа при инородных телах в дыхательных путях, и в настоящее время большая их часть может быть извлечена во время бронхофиброскопии, в частности в амбулаторных условиях [Овчинников А.Л. идр., 1983]. Применение бронхо­ фиброскопа ограничено лишь у де­

457

тей в связи с узостью дыхательных путей и особенностями детской психики.

3.3.6.БРОНХОЛОГИЧЕСКОЕ РЕАНИМАЦИОННОЕ ПОСОБИЕ ПРИ АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ

Механизм развития приступа брон­ хиальной астмы, особенно астмати­ ческого статуса, весьма сложен. В его патогенезе немаловажное значение имеет обтурация мелких бронхов густой, трудно отделяемой мокротой, вызванная нарушением функции клеток респираторного эпителия (дискриния) и бронхоспазмом. При тя­ желом астматическом статусе обтура­ ция бронхов нередко с трудом под­ дается медикаментозной терапии. Нарушение эвакуаторной функции бронхов и ослабление экспекторации усугубляют обструкцию бронхов, вы­ зывая резкие нарушения вентиляции, шунтирование неоксигенированной крови и глубокую гипоксию с гиперкапнией.

При физикальном исследовании больных в подобных ситуациях вмес-

3.85. Гибкие экстракторы для удаления инородных тел с по­ мощью бронхофиброскопа фирмы "01утрш" (Япония).