6 курс / Гастроэнтерология / Савельев_В_С_,_Буянов_В_М_Руководство_по_клинической_эндоскопии

группе женщин, которым метрографию производят по поводу беспло­ дия). При гистероскопии синехии в матке имеют вид тяжей бледнорозового цвета, различной длины и толщины, расположенных между стенками матки.

Перегородки в матке также, как

правило, являются случайной наход­ кой при эндоскопии. В наших наблю­ дениях перегородки в матке обнару­ жены у женщин, страдавших беспло­ дием или невынашиванием. Выявить перегородку в матке можно при обзорной гистероскопии. В этом случае можно определить характер перегородки и ее величину, т.е. длину и толщину. Перегородки могут быть поперечными, продольными, длина их различна от 1 до 5—6 см. Иногда перегородки определяются в виде треугольника, основание которого утолщено и находится в дне матки.

Большую ценность гистероскопия представляет для определения в по­ лости матки внутриматочного конт­ рацептива (ВМК). /Длительное пребы­ вание ВМК в полости матки иногда приводит к плотному прикреплению его и даже врастанию в толщу миометра. Удаление ВМК в таких слу­ чаях нередко затруднено, и необходи­ мо точно определить его локализа­ цию. Гистероскопическая картина при наличии ВМК в матке различна и определяется многими факторами: характером спирали (из какого мате­ риала сделана, какова форма), сте­ пенью врастания или плотного при­ крепления.

4.3.4.ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИСТЕРОСКОПИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

Контроль за эффективностью прово­ димой терапии по поводу гипер­ пластических процессов в эндометрии можно осуществлять с помощью гистероскопии, которую проводят в комплексе с другими методами ис­ следования; радиоизотопным иссле­

дованием эндометрия, цитологи­ ческим исследованием аспиратов или смывов из полости матки. Выявление при гистероскопии атрофии эндомет­ рия и отсутствие иролиферативных процессов в эндометрии, установлен­ ное по результатам радиометрии и цитологического исследования аспи­ ратов из полости матки, позволяет отказаться от диагностического вы­ скабливания эндометрия и служит критерием для отмены гормонально­ го лечения. Обнаружение гиперплас­ тического процесса при контрольной гистероскопии после лечения позво­ ляет диагностировать рецидив болез­ ни. Вопрос о дальнейшем ведении больных решается в зависимости от результатов других исследований: определения гормонального фона в организме женщины, радиометрии и цитологического исследования аспи­ ратов, гистологического исследова­ ния соскоба, оценки общего состоя­ ния больного. Отсутствие нарастания выраженности пролиферативных процессов в эндометрии позволяет продолжить гормональную терапию, увеличив дозу препарата, в против­ ном случае необходимо оперативное лечение. Контроль за эффектив­ ностью проводимой терапии можно проводить амбулаторно с примене­ нием гистероскопа с газом. В стацио­ наре для этих целей может быть применен гистероскоп с использова­ нием жидких сред.

Я.В. Бохман (1972), Б.И. Железнов (1973), Е.П. Зайцева (1975), Г.М. Савельева (1979) показали, что атро­ фия эндометрия, сопровождающаяся метроррагией, в период постмено­ паузы нередко может являться фоном, на котором развивается рак эндомет­ рия. Осуществляя контроль за со­ стоянием эндометрия через каждые 3—6 мес (на протяжении 3—5 лет) у больных с атрофией эндометрия, находящихся в периоде постменопау­ зы, у каждой 5-й больной при гистероскопии обнаруживали те или иные гиперпластические процессы в эндометрии. Это свидетельствует о том, что гистероскопия является

4.4.1. ЛЕЧЕБНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

4.4.1.1. Дренирование брюшной полости

В гинекологической практике показа­ нием к дренированию брюшной по­ лости является пельвеоперитонит, обусловленный сальпингитом и адпекситом.

Аппаратура и инструменты. Дре­ нажи и микроирригатор можно вво­ дить через биопсийный канал эндо­ скопа или дополнительные проколы передней брюшной стенки. Для вве­ дения микроирригаторов применяют троакар со стилетом диаметром 2—3 мм, для введения дренажей может быгь использован обычный изогну­ тый троакар (диаметром 7—8 мм), применяемый для лапароцентеза.

В качестве микроирригатора может быть применена тонкая (диаметром 2 мм) трубка из пол и вин ил хлорида, в качестве дренажей - обычная рези­ новая (диаметр 5—7 мм) или поли­ этиленовая трубка такого же диамет­ ра. На концах дренажных трубок, вводимых в брюшную полость, выре­ зают 4—5 отверстий размером 0,4— 0,5 см вдоль трубки и шириной 0,2—0,3 см (не более % толщины трубки) во избежание отрыва части дренажа при извлечении.

Методика. Микроирригатор вво­ дят в правое подпеченочное простран­ ство, так как чаще всего воспалитель­ ный процесс локализуется справа. Дренажи вводят в наружной трети расстояния от пупка до передних верхних остей подвздошных костей, по наружному краю прямых мышц живота (слева — место наложения пневмоперитонеума). Под контролем

лапароскопа производят пункцию пе­ редней брюшной стенки троакаром со стилетом. Кожа и апоневроз в выбранных точках должны быть рассечены на длину, соответствую­ щую диаметру троакара.

После удаления стилета в просвет металлической гильзы троакара вво­ дят микроирригатор или дренаж. Направление микроирригатора или дренажей изменяют направлением гильзы троакара, а затем манипуля­ тором или биопсийными щипцами введенную трубку укладывают в правый латеральный канал брюшной полости. Правый дренаж распола­ гается обычно в прямокишечноматочном пространстве, а левый — в пузырно-маточном.

Во время введения дренажей и микроирригатора частично уменьщается пневмоперитонеум, и его необходимо периодически восстанав­ ливать. После установления дрена­ жей и контроля за правильностью их положения извлекают лапароскоп и удаляют воздух из брюшной полости. Дренажи фиксируют к коже шелко­ выми либо капроновыми лигатурами и концы трубок закрывают зажимами или лигатурами. Микро ирригатор остается закрытым на все время введения растворов, а дренажные трубки — открытыми. Концы их опущены во флаконы с раствором фурацилина 1:5000 или другим дез­ инфицирующим раствором. Дренажи при нормальной их функции удаляют через 4—5 сут.

Комплексное противовоспалитель­ ное лечение, включающее дренирова­ ние брюшной полости с помощью лапароскопии, избавляет некоторых больных от пробной лапаротомии и оказывает выраженный противово­ спалительный эффект. У больший-

502

коагулированном участке с помощью ножниц. Следует избегать коагуляции и пересечения круглых связок матки, а также наложения на нее металли­ ческих клемм, что является одной из самых распространенных ошибок.

4.4.2. ОПЕРАТИВНАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ

4.4.2.1.Удаление полипов и подслизистых миоматозных узлов

Если удаление образований произ­ водят под контролем зрения, то после дополнительного расширения церви­ кального канала в полость матки необходимо вновь ввести эндоскоп. Через его операционный канал вводят гибкие ножницы, которыми пересе­ кают ножку полипа или вскрывают капсулу подслизистого узла у основа­ ния. После пересечения ножки полипа или вскрытия капсулы узла ножницы извлекают из полости матки, в операционный канал вводят спе­ циальные щипцы, и под контролем зрения образование фиксируют щип­ цами и удаляют вместе с гистероско­ пом при извлечении его. После этого осуществляют контрольную гистеро­ скопию.

При удалении крупных полипов и миоматозных узлов целесообразно применять гистероскоп с использова­ нием жидких сред, так как после дополнительного расширения церви­ кального канала исключается воз­ можность герметичной фиксации адаптера на шейку матки. Газовую гистероскопию при данной операции нельзя использовать также для конт­ роля за тщательностью удаления полипа из-за опасности эмболии.

С помощью гистероскопии у 85 больных (большинство из них репро­ дуктивного возраста) подслизистые узлы удалены тра не церв икал ьным путем. Это позволило молодым жен­ щинам сохранить менструальную и детородную функцию и избежать чревосечения.

Руководство по клинической эндоскопии

4.4.2.2.Бужирование маточных труб

иэлектрокоагуляция эндометриоидных ходов

Манипуляцию производят в условиях развернутой операционной, так как возможна перфорация маточной тру­ бы и может возникнуть необходи­ мость в чревосечении. Перед бужированием маточных труб должна быть проведена гистеросальпингография для установления уровня окклюзии в маточных трубах. Бужирование ма­ точных труб может буть произведено как при газовой, так и жидкостной гистероскопии. Через операционный канал эндоскопа под контролем зре­ ния вводят специальный зонд или полый полиэтиленовый катетер, кото­ рый может быть затем использован для проведения гидротубаций. Диа­ метр зонда и катетера 2 мм. Опти­ ческую трубку эндоскопа устанавли­ вают напротив устья маточных труб на расстоянии 1—2 см от него. Катетер или зонд вводят под контро­ лем зрения в устье маточной трубы и, избегая значительных усилий, про­ двигают в дистальном направлении до препятствия.

Целесообразно сочетать бужиро­ вание маточных труб с лапароско­ пией, так как при этом можно установить не только уровень окклю­ зии, но и ее причину. Если причиной непроходимости маточной трубы является спаечный процесс, то с помощью лапароскопических мани­ пуляторов производят рассечение спаек.

К о а г у л я ц и ю эндометриоидных ходов можно производить только при газовой гистероскопии с исполь­ зованием токов высокой частоты с помощью биполярного электрода. Через операционный канал гистеро­ скопа электрод вводят в полость матки. Током мощностью 40—60 Вт в течение 4—6 с проводят коагуляцию очага эндометриоза. Зона некроза не должна превышать 6 мм.

С тех пор, как 9 мая 1879 г. на заседа­ нии Венского общества врачей М. N1176 впервые произвел цистоскопию, прошло более 100 лет и этот метод не только не утратил своего значения, но и продолжает развиваться, совершен­ ствоваться, являясь основой для раз­ работки различных эндоскопических методов диагностики и лечения в урологии. В настоящее время осмот­ ру бескровным путем доступны все без исключения отделы мочевыводящих путей от ладьевидной ямки мочеиспускательного канала до со­ сочков почечных пирамид лоханки почки.

Использование эндоскопии в уро­ логии обеспечивает высокую точ­ ность диагностики заболеваний по­

чек, мочевых путей, предстательной железы и мочеиспускательного ка­ нала.

Эндоскопический контроль поз­ волил выполнять многочисленные трансуретральные операции: дробле­ ние камней мочевого пузыря и моче­ точника, экстракцию камней мочеточ­ ника, рассечение устья мочеточника при уретсроцеле, биопсию, электро­ резекцию, криодеструкцию, лазер­ ную аппликацию, диатермокоагуля­ цию пораженных участков мочевого пузыря и предстательной железы. Внутренняя уретротомия при стрик­ турах и электрорезекция уретры при ее опухолевом поражении рас­ ширяют лечебные возможности хи­ рургов-урологов.

пического телевидения и видеозаписывающей техники.

Показания и противопоказания.

Показаниями к применению эндо­ скопических методов исследования являются необходимость визуально осмотреть слизистую оболочку мочевыводящих путей для установления или уточнения диагноза, биопсия патологически измененных тканей и проведение лечебных мероприятий.

Уретроцистоскопия была, есть и остается одним из основных методов диагностики в урологии, а при ряде заболеваний (опухоли, язвы, туберку­ лез, рентгенонегативные камни, ци­ стит) она является ведущим диаг­ ностическим методом. Цистоскопия позволяет не только выявить выделе­ ние крови и гноя из устьев мочеточни-

пятствия к введению цистоскопа, произвести внутреннюю уретрото­ мию, продолжить осмотр уретры, выявить определенные виды инфравезикальной обструкции или после­ операционные изменения мочеис­ пускательного канала и избежать его повреждения во время исследования. В связи с этим современную уретро­ скопию следует рассматривать не только как самостоятельную проце­ дуру, по и как часть комплексного уретроцистоскопического исследова­ ния.

Цистоскопию обязательно включа­ ют в комплекс урологического обсле­ дования женщин и применяют для профилактического осмотра мочево­ го пузыря. Единственным противо­ показанием к цистоскопии у женщин

ков, но и заподозрить ряд заболева­ ний почек и нижних мочевых путей. Следует постоянно помнить о том, что, используя современные цисто­ скопы, каждое исследование целесо­ образно начинать с уретроскопии. Введение цистоскопа в мочевой пу­ зырь необходимо осуществлять не вслепую, а под визуальным контро­ лем мочеиспускательного капала по мере продвижения инструмента. Это позволяет своевременно выявить пре-

является острый цистит. Между тем у мужчин проведение цистоскопии чре­ вато серьезными осложнениями (острый уретрит, простатит, эпидидимит, уретральная лихорадка, трав­ ма мочеиспускательного канала, острая задержка мочеиспускания). В связи с этим применение цистоскопии у мужчин при наличии других диаг­ ностических возможностей в настоя­ щее время должно быть сокращено до минимума.

Противопоказанием к трансурет­ ральным эндоскопическим исследо­ ваниям и операциям, помимо острых воспалительных заболеваний нижних мочевых путей, является невозмож­ ность провести инструмент в мочевой пузырь после безуспешного бужирования или внутренней уретротомии. В этих случаях необходимо провести эндоскоп через промежностную уретростому, а также осуществить осмотр мочевого пузыря с помощью троакарной надлобковой цистоскопии. При современной технике иррига­ ционной цистоскопии наличие интен­ сивной гематурии или пиурии не явля­ ется существенным противопоказа­ нием.

Подготовка больных, премедикация и анестезия. Эндоскопические исследования необходимо проводить на фоне адекватного обезболивания, характер которого зависит от объема и продолжительности вмешательства, пола и общего состояния больного. Уретроскопию и цистоскопию у муж­ чин предпочтительно производить под внутривенным кратковременным наркозом (сомбревин и др.), у женщин применяют парентеральное введение наркотических анальгетиков с седативными препаратами в принятых дозировках. Исключением в данном случае является резкая цистальгия. Продолжительные эндоскопические вмешательства, сочетающиеся с про­ изводством операции, выполняют под масочным, эндотрахеальным наркозом или перидуральной анесте­ зией.

Существенным дополнением к обезболиванию в урологической эн­ доскопии, особенно при кратковре­ менных манипуляциях, является внутриуретральное введение гелей с раствором анестетиков (2% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина, 2% раствор ииромекаина по 20 мл). Они дают анестезирующий эффект, а также способствуют атравматичному и легкому проведению инструмента в мочевой пузырь. Для проведения эндоскопических диагностических ис­ следований и трансуретральных опе­

раций требуются общепринятая са­ нитарно-гигиеническая обработка больного и подготовка его желудоч­ но-кишечного тракта.

Методика. Трансуретральные эн­ доскопические вмешательства произ­ водят на урологическом кресле с фиксацией нижних конечностей на подставках с соблюдением всех пра­ вил асептики и антисептики, как при хирургической операции. Область ис­ следования после обработки раство­ ром антисептика отграничивают сте­ рильным бельем.

У р е т р о с к о п и я . Перед уретро­ скопией нет необходимости опорож­ нять мочевой пузырь, за исключением случаев, когда требуется определить количество остаточной мочи. Это связано с тем, что выделение мочи из тубуса инструмента после его прове­ дения в мочевой пузырь достоверно указывает на правильное расположе­ ние инструмента. Отсутствие выделе­ ния мочи при наполненном мочевом пузыре свидетельствует о недоста­ точно глубоком проведении инстру­ мента по уретре, перфорации уретры или мочевого пузыря. В норме сли­ зистая оболочка уретры при уретро­ скопии должна быть блестящей, влаж­ ной, гладкой (рис. 5.5).

Ц и с т о с к о п и я . Физиологи­ ческая емкость мочевого пузыря составляет около 250 мл. В норме слизистая оболочка бледно-розовато- желтого цвета, под ней виден нежный сосудистый рисунок (рис. 5.6). На задней стенке мочевого пузыря, в области основания Льетодова тре­ угольника на 7 часах по циферблату располагается правое устье, а на 5 часах — левое. -Между ними находит­ ся межмочеточниковая складка. Се­ редина левой боковой стенки соответ­ ствует 3, а середина правой — 9 часам. При осмотре передневерхней стенки мочевого пузыря на 12 часах обна­ руживается воздушный пузырь оваль­ ной формы, который блестит в лучах источника света.

В конце осмотра мочевого пузыря для выяснения пассажа мочи из почек производят х р о м о ц и с т о с к о п и ю :

струмента производят цитологи­ ческое исследование полученного ма­ териала.

Осложнения. Несмотря на кажу­ щуюся простоту и сравнительную малотравмагичность эндоскопи­ ческих методов диагностики, при их применении возможны осложнения, поэтому необходимо неукоснительно придерживаться показаний к исполь­ зованию этих методов, что очень важно для профилактики ошибок и осложнений.

Для профилактики травмы уретры и мочевого пузыря необходимо ис­ пользовать гибкие кондукторы. Про­ ведение инструмента в мочевой пу­ зырь и трансуретральные манипуля­ ции следует выполнять под строгим визуальным контролем, а обучение начинающих специалистов осуще­ ствлять с помощью аппаратов парал­ лельного видения.

5.1.2.ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

Уретроскопия позволяет распознать специфические и неспецифические во­ спалительные процессы, которые ха­ рактеризуются гиперемией слизистой оболочки, инъецированностью ее сосудов, кровоточивостью. При да­ леко зашедших воспалительных про­ цессах обращает на себя внимание матовость слизистой оболочки, со­ вершенно лишенной блеска и влаж­ ности. При лейкоплакии уретры за счет хронического поражения сли­ зистой оболочки на поверхности образуются серовато-белые бляшки вследствие ее кератинизации. Уретра может поражаться как ограниченно, гак и на значительном ее протяжении.

При чрезмерном увеличении препа­ ратами серебра, которые применяют­ ся при лечении заболеваний уретры, предстательной железы, мочевого пузыря, может развиться поражение уретры, называемое аргирозом урет­ ры: слизистая оболочка мочеиспуска­ тельного канала покрыта пятнами синевато-черного цвета неправильной формы, иногда на всем протяжении.

Основной локализацией является зо­ на лакун Морганьи и воспаленных желез Литре. Концентрическое суже­ ние уретры белесого цвета с полной аваскуляризацией и темным точеч­ ным отверстием характерно для

стриктуры уретры.

Первичный рак уретры может протекать под видом уретрита, и только своевременная уретроскопия и биопсия позволяют вовремя устано­ вить правильный диагноз. При урет­ роскопии можно выявить новообра­ зование двух типов: папиллярное, напоминающее цветную капусту, или инфильтрирующее, бугристое, ме­ стами изъязвленное.

Уретроскопия позволяет выявить

полипы и кондиломы, локализую­ щиеся в мочеиспускательном канале. К настоящему времени накоплен большой опыт применения уретро­ скопии в диагностике заболеваний уретры, при которых поражается семенной бугорок. При ирригацион­ ной задней уретроскопии удается обнаружить характерное для адено­ мы предстательной железы увеличе­ ние ее средней и боковых долей (рис. 5.8).

После аденомэктомии при наруше­ нии мочеиспускания в позднем после­ операционном периоде удается обна­ ружить клапаны задней уретры, отор­ ванный семенной бугорок, «предпузырь». При злокачественном пораже­ нии предстательной железы зона се­ менного бугорка с трудом дифферен­ цируется, часто нарушен замыкательный эффект сфинктеров мочевого пузыря, слизистая оболочка грязносерого цвета. При болезни Мариона (обструктивном поражении шейки мочевого пузыря) отмечается кон­ центрическое сужение в области шей­ ки мочевого пузыря при выведении инструмента в заднюю уретру из мочевого пузыря (рис. 5.9).

Характерным для воспалительного процесса в мочевом пузыре являются отек слизистой оболочки, дилатация ее сосудов, наличие петехий. Слизи­ стая оболочка мочевого пузыря крас­ ного цвета с фиброзно-гнойными